2.1  参与者数量分析  依据纳入标准纳入因股骨颈骨折行初次单侧全髋关节置换的患者60例，均得到6个月随访。

2.2  试验流程图  见图2。

2.3  基线资料对比  2组在手术部位、性别比例及年龄方面差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。而超重组手术时间明显长于正常组，差异有显著性意义(P=0.000)，见表2。

2.4  时间-距离参数  2组在步幅、步频及平均步速上差异虽无显著性意义，但超重组步幅(1.08±0.18) m小于正常组(1.35±1.45) m，见表3。

2.5  运动学参数及动力学参数  超重组在髋关节各个面的活动范围均小于正常组，差异有显著性意义(P < 0.05)。

屈髋力矩峰值超重组小于正常组，差异有显著性意义(P=0.011)；伸髋力矩峰值2组差异无显著性意义(P=1.000)，见表4。

2.6  并发症  随访期间2组患者无切口感染及深部组织感染发生，无深静脉血栓、关节假体脱位、松动、下沉及假体周围骨折等并发症出现，无死亡病例。

2.7  典型病例  65岁女性，左侧股骨颈骨折患者全髋关节置换后6个月的三维步态分析曲线见图3。

全髋关节置换在解除患者的疼痛、矫正畸形等方面作用显著，作为治疗终末期髋关节疾病的重要治疗手段，已经得到了广泛的应用，其对缓解疼痛及恢复髋关节功能具有重要意义^[1]。随着物质生活质量的提高，肥胖人群比例逐渐增多。肥胖作为全球性的社会公共卫生问题，其对髋关节和膝关节等人体大关节的危害严重。有学者发现肥胖患者髋臼更深且皮下脂肪层更厚，增加了全髋关节置换的难度，使得手术时间延长，术中出血量也会相应增多^[2-6]。目前曹恒等^[7]发现全髋关节置换术后Harris评分非肥胖组高于肥胖组，并且差异存在显著性意义。BONGERS等^[8]发现肥胖患者全髋关节置换术后感染风险明显高于体质量正常患者，并建议高体质量指数患者术前应适当改善体质量。FOREMAN等^[9]认为肥胖患者如若非手术治疗无效，全髋关节置换仍是行之有效的治疗手段。肥胖虽不会改变全髋关节置换的治疗计划，但相对较低的体质量指数或术前减重的患者拥有更大的手术机会。近年来随着三维步态分析技术的发展和应用越来越广泛，其对细微差别的定量评价具有重要意义。以往对于全髋关节置换后功能恢复的评价，常常使用Harris评分、髋关节伤残和骨关节炎评分、加州大学洛杉矶分校评分等评分量表进行，但这些评分量表常受限于患者的感知及理解能力，无法对细微的差别做出定量评价。而三维步态分析则可以客观测得患者的步态参数，从而对患者全髋关节置换后髋关节功能进行定量分析，此次研究将使用三维步态分析技术对不同体质量指数患者的全髋关节置换后髋关节功能进行评价。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性病例分析。

1.2  时间及地点  2017年1月至2018年6月于大连大学附属中山医院关节外科完成初次全髋关节置换。所有试验参与者均于2017至2019年在大连大学附属中山医院康复医学科行三维步态分析。

1.3  对象  选择因股骨颈骨折行初次单侧全髋关节置换的患者60例。根据公式体质量指数=体质量/身高²(kg/m²)计算所有入选患者的体质量指数值，并依据世界卫生组织提出的分类方式将患者分为超重组(体质量指数≥25 kg/m²)与正常组(体质量指数< 25 kg/m²)，每组30例。其中超重组左髋10例，右髋20例；男13例，女17例；平均年龄(63.00±6.91)岁。正常组左髋14例，右髋16例；男12例，女18例；平均年龄(64.71±3.33)岁。

纳入标准：①初次单侧人工全髋关节置换；②无其他下肢骨关节疾病及手术史；③无严重的心肺疾患；④无神经系统疾病。

排除标准：①有严重心脑血管疾病，不能耐受手术者；②髋关节急慢性感染者；③髋部肿瘤或病理性骨折者；④不接受或无法完成测试者。

所有手术均由同一位经验丰富的医师完成，所有数据采集均由专业医师完成。此次研究通过大连大学附属中山医院伦理委员会审核批准，所有受试者均在检测前被告知检测内容并签署知情同意书。

1.4  材料  髋关节假体介绍见表1。

1.5  方法

1.5.1  手术方法  患者采用连续性硬膜外阻滞，取健侧卧位。前外侧(Watson-Jones)切口入路，长度约10 cm。依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及阔筋膜，显露并分离臀中肌、臀小肌及股外侧肌，显露关节囊。“T”型切开关节囊显露股骨头。于小转子上方约1 cm处截骨，取下股骨头并测量。显露髋臼，髋臼锉清楚髋臼内软骨，与髋臼窝平齐。根据术前模板测量结果选取相应髋臼假体，以合适角度置入夯实并安装相应内衬试模。内收外旋下肢，显露股骨颈，开髓器开髓，髓腔锉扩髓成功后根据术前模板测量置入股骨柄假体。回纳关节，根据试模选取股骨头。试模成功后去下内衬试模，安装内衬及相应股骨头。反复内外旋及屈伸活动关节，各方向均无脱位；关节活动度及紧张度良好。反复冲洗至无明显活动性出血点后氨甲环酸浸泡切口1 min，切口周围软组织内注射鸡尾酒。术后缝合关节囊、臀小肌、臀中肌及阔筋膜，不置引流管。

1.5.2  术后处理   2组患者术后处理方法一致，术后患肢置于外展中立位，穿矫正鞋。术前30 min使用抗生素，抗生素共使用48 h预防感染，术后开始使用利伐沙班常规抗凝治疗。术后24 h所有患者开始循序渐进行股四头肌等长收缩锻炼或关节被动活动锻炼，积极营养支持；预防卧床并发症发生。术后24-48 h鼓励患者于床旁坐起并下地站立。术后康复锻炼均由同一名康复师进行指导。

1.5.3  三维步态分析  三维步态分析均在术后6个月进行，采用意大利BTS SMART-Clinic三维步态分析系统(BTS公司 意大利)进行数据采集。共8个红外摄像头(采集频率200 Hz)；3个BTS VIXTA数字摄像头；4块BTS P-6000测力平台。嘱受试者身着紧身衣裤，测量受试者身高、体质量、髂前上棘间宽、骨盆深度、下肢长度、股骨内外侧髁宽度、内外踝宽度并录入BTS SMART Analyzer软件。根据Davis Protocol将22个直径2 cm的反光球分别贴置于受试者C₇棘突、两侧肩峰、两侧髂前上棘、S₂、两侧股骨大转子、两侧股骨外侧髁、两侧大转子与外侧髁连线中点、两侧腓骨头、两侧外踝、两侧腓骨头与外踝连线中点、两侧第五跖骨头、两侧跟腱止点处^[10]。首先嘱受试者抬头挺胸、目视前方，保持标准姿势站立，使系统记录各标记点的空间测试原点并建立静态模型；再嘱受试者按照日常习惯行走方式及速度行走于长10 m的区域内；往返练习多次。使用红外线摄像头记录标记球运动轨迹，每例受试者选择3组步态参数，使用BTS SMART Analyzer软件进行数据分析，见图1。

1.6  主要观察指标  根据公式体质量指数=体质量/身高² (kg/m²)计算所有入选患者的体质量指数值，并依据世界卫生组织提出的分类方式将患者分为超重组(体质量指数≥25 kg/m²)与正常组(体质量指数<25 kg/m²)。收集患者的手术部位、年龄、性别、身高、体质量、手术时间等临床基本资料。三维步态分析均在术后6个月时采集，主要观察指标包括时间-距离参数(步幅、步频、平均步速)、动力学参数及运动学参数。数据采集过程均由同一位经验丰富的康复医师完成。

1.7  统计学分析  应用SPSS 20.0进行统计学处理，计量资料采用x(_)±s表示，采用t 检验；计数资料采用χ²检验，以P ≤ 0.05为差异有显著性意义。

近20年来三维步态分析发展越来越迅速，应用越来越广泛，在疾病的定量分析、疗效评价以及疾病的康复中都发挥着非常重要的作用。其对预防髋关节疾病的发生、改善全髋关节置换手术效果和患者的快速康复等方面的作用至关重要。全髋关节置换作为终末期髋关节疾病非手术治疗无效时的解决手段，其对肥胖患者依旧具有重要意义。虽然肥胖患者行全髋关节置换没有特殊禁忌证，但作为围术期并发症的危险因素，仍需要术前评估的详尽考量^[11]。体质量越大的患者，相关并发症的发生率越高^[12]。

3.1  体位问题  虽然肥胖患者全髋关节置换技术与标准全髋关节置换相同，但体型问题会使得手术操作难度更大。男性患者通常躯干部分更为肥胖，女性患者则是下肢更为肥胖。此次研究纳入的患者均采用前外侧入路，对于躯干肥胖的男性患者，往往需要更大的体位垫。手术时术者还需确认骨盆在各个平面的位置，以防假体位置不良。下肢肥胖的女性患者在手术暴露、截骨、置入假体及关闭切口方面较体质量正常的患者困难会增加^[13]。

3.2  术中操作  目前很少有对肥胖患者全髋关节置换的结果或肥胖患者与正常体质量患者进行比较的严格研究。SERSHON等^[14]认为体质量指数不影响对假体型号的测量。但肥胖患者的手术显露是一项难题，尤其是在手术区域有大量脂肪沉积时，往往需要更大的手术切口来获得足够的手术视野^[15]。此次研究发现，超重组手术时间较正常组明显延长，更长的手术时间意味着更多的术中出血及更多的软组织损伤^[16]，术后相关并发症发生率也相应增加^[17]。大连大学附属中山医院关节外科采用前外侧入路，术中往往需要部分松解臀中肌、臀小肌及股外侧肌，才能取得良好的髋臼显露。赵巍等^[18]研究发现，患者体质量指数越大，患者需手术时间越长，体质量指数平均每增加1 kg/m²，手术时间会增加0.838 min，而手术时间延长会增加同类手术术后并发症发生率。DUCHMAN等^[19]通过随访99 444例初次关节置换患者发现，初次关节置换手术时间大于120 min患者的总体并发症发生率明显高于手术时间小于120 min的患者；在多变量分析中，手术时间大于120 min是多种并发症的独立危险因素，并且大于120 min的手术时间每增加30 min会进一步增加风险，同时也会增加初次置换术后死亡率。因此，肥胖患者手术时体位的摆放就显得极其重要。全髋关节置换术中对髋臼进行打磨时，避免髋臼柱损伤十分重要，操作时应避免牵开的股骨将髋臼锉推向髋臼前柱。处理股骨近端也应注意扩髓时股骨的内外翻可能，在假体置入时应严格按照标准全髋关节置换原则进行。由于如前所述的术野显露问题，假体置入可能存在困难。髋关节外侧大量软组织的存在可能导致髋臼置入器械放置过于垂直，增加了髋臼杯外展角增大的风险。BRODT等^[20]发现拥有更高体质量指数的患者，髋臼杯位置不良的可能性更大。股骨假体置入时，股骨近端应该合适地显露，保证假体置入时具有足够的视野，避免骨折和假体位置不良的发生。增加的体质量向全髋关节置换假体骨固定界面施加了更多的应力，同时也使得关节面磨损率增加。崔志刚等^[21]回顾性分析418例全髋置换患者，发现全髋关节置换术后10年，肥胖组患者的翻修风险是非肥胖组患者的2.12倍；肥胖组患者因髋臼和(或)股骨假体松动而行翻修手术的风险是非肥胖组患者的2.63倍，并认为全髋关节置换前肥胖会增加术后远期翻修率。因肥胖患者过大的体质量对外展肌群功能不良的耐受程度低，大连大学附属中山医院关节外科在采用前外侧入路时都会仔细修复外展肌群及深筋膜，一般采用多层次缝合来消灭无效腔来保证足够的愈合。

3.3  术后处理及并发症  所有接受全髋关节置换的患者都应当接受某些形式的深静脉血栓预防治疗，因为肥胖是静脉血栓栓塞症发生的危险因素之一。古丽米热·吐尼牙孜^[22]通过20篇病例对照研究的Meta分析发现，肥胖与静脉血栓栓塞症的发生密切相关，可能是引起静脉血栓栓塞症的独立获得性危险因素，肥胖患者术后的并发症主要在于内科疾病的发生及进展。GURUNATHAN等^[23]通过随访964例全髋置换患者发现，正常体质量患者术后各种并发症发现率明显低于超重及肥胖患者，尤其在心脏并发症方面，且手术时间会随着体质量指数增加而延长。ROTH等^[24]通过对9 093例全髋关节置换患者进行随访发现，病态肥胖(体质量指数>40 kg/m²)与术后30 d内再手术率增加有关，且相关性有统计学意义。ADHIKARY等^[25]的研究结果与此观点相类似。PONNUSAMY等^[26]的研究表明肥胖组患者术后3年再手术率及感染率明显高于非肥胖组患者，但2组在Harris评分方面无明显差异。王鹏斌等^[27]则认为肥胖是围术期感染的独立危险因素。同样的问题也出现在膝关节置换患者中，王方兴等^[28]发现肥胖患者型单髁置换术后并发症发生率高于非肥胖患者；甘玉云等^[29]在全膝关节置换后患者膝关节功能的研究中也得到了类似的结论。

3.4  术后功能  肥胖是否会影响全髋关节置换后髋关节功能的恢复存在不同的看法。YEUNG等^[30]认为，虽然超重患者术后评分量表分值明显低于体质量正常患者，但其对手术的满意率和中期生存时间与体质量正常患者相当，并认为术后合理的功能锻炼是恢复髋关节功能的关键。但此次研究发现，超重组患者髋关节各个面活动范围及屈髋力矩峰值均小于正常组患者，且差异有显著性意义。超重组步幅与正常组相比差异虽无显著性意义，但其数值明显小于正常组。FOUCHER等^[31]认为较低的体质量指数与更好的术后功能相关，如关节活动角度、内收力矩峰值和外旋角度峰值等，这与体质量指数更低的患者自我评分量表分数更高这一观点相吻合，作者认同此观点。作者认为肥胖对于全髋关节置换后髋关节功能恢复有一定影响，同时术后及时有效的功能锻炼也是促进髋关节功能恢复的重要因素。

综上所述，肥胖对全髋关节置换后早期髋关节功能恢复有影响。医疗技术的发展使得全髋关节置换的指征进一步放宽，但肥胖对全髋关节置换后早期功能恢复依旧存在一定影响。对于择期手术患者，适宜体育锻炼、合理膳食及维持正常体质量是提高全髋关节置换后效果的有效措施。

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文题释义：

三维步态分析系统：通过对利用摄像机得到的人体运动图像进行图像处理，来进行步态分析的技术及装置。以获取人体在各体态和运动下的生理、病理的力学和数学参数，进行人体各部位和机能检测，所检测的数据经进一步分析计算后可获得人体各部位(特别是关节)的受力状态，以及机械功、代谢能量消耗的情况。

体质量指数：是一个计算值，当需要比较及分析一个人的体质量对于不同高度的人所带来的健康影响时，体质量指数值是一个中立而可靠的指标。

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