2.1   参与者数量分析   纳入患者56例，均获得随访24个月，全部进入结果分析。
2.2   全髋关节翻修前后Harris评分   髋关节功能 Harris 评分：术后3，12，24个月Harris评分较术前明显增加，且术前与术后3个月、术前与术后12个月随访、术后 3个月与术后12个月随访两两比较，差异有显著性意义[F(3，165)=8 811.96，P < 0.001]，术后24个月随访评分与术后12个月随访比较，差异无显著性意义(P=0.468 > 0.05)，但评分较术后12个月有改善，见表2。



2.4   送检的标本和病理检查结果   56例患者术中送检的标本和病理检查均不支持关节感染，随访时无感染等并发症发生。56例患者中41例随访时观察其X射线片发现假体位置良好，骨整合成功，未见松动、感染或骨溶解；6例患者显示髋臼植骨区重塑；3例髋臼假体周围仍见透亮线但患者无症状；3例使用Cage的患者Cage固定良好，但患者仍扶拐行走，可能与髋部肌力不足有关；1例患者由于长期卧床不起，骨质疏松严重，术后出现乏力、骨痛等骨质疏松的症状，给予抗骨质疏松的治疗之后，症状消失；1例患者由于有腰椎间盘突出的病史，长时间行走会出现间歇性的跛行，给予保守治疗，腰痛症状缓解；1例患者在随访期间不慎跌倒，出现假体周围骨折，但假体无松动，患者不愿行进一步的固定手术，后给予牵引治疗，骨折畸形愈合，行走跛行，无其它不适。
2.5   典型病例   

例1：患者女性，69岁，以“左侧股骨头置换术后1年半，疼痛3个月，加重10 d”为主诉入院，术中可见髋臼侧骨质硬化、股骨柄固定牢固、标准锥度、更换股骨头，改为全髋关节置换，手术前后X射线片见图1。

例2：患者女性，72岁，以“右髋部疼痛、加重伴活动受限2个月”为主诉于2017-04-02入院。2016年9月因右股骨颈骨折在当地行股骨头置换术，髋臼侧可见髋臼顶骨缺损。设计使用3D打印垫块填补缺损，髋臼用3D打印臼杯，术中可见股骨柄假体稳定，髋臼侧结构性骨缺损，给予3D打印臼杯，安装内衬及金属股骨头。患者手术前后图片见图2。



2.6   骨科植入材料生物相容性   所有患者经全髋关节一期翻修治疗后均未发生致敏反应、刺激性及热源反应等材料宿主反应。

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针对高龄髋部骨折目前主要治疗方法有：闭合复位内固定、人工股骨头置换、人工全髋关节置换，依据相关文献研究报道，人工股骨头置换是治疗高龄髋部骨折的重要技术手段，具有手术时间短、流程简单、出血量少、初次手术费用低、二次手术率低等显著优点，并能有效缩短术后恢复时间，极大改善患者的生活质量。然而随着临床应用病例的增多，人工股骨头置换后的并发症逐渐凸显，髋臼软骨磨损及股骨头中心性突出，1-5年的发生率达到35%左右，5-15年的发生率达到65%左右，早期进行股骨头置换需要翻修的高潮已经来临，因此对于人工股骨头置换后相关并发症的原因进行分析至关重要。河南省中医院关节科自2012年6月至2019年10月共收治人工股骨头置换后因髋臼软骨磨损失败的病例56例(56髋)，一期给予人工全髋关节翻修取得了良好疗效，现报道如下。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1   设计   病例观察，不同观察时间点比较采用重复测量方差分析。
1.2   时间及地点   病例来源于2012年6月至2019年10月收集的因人工股骨头置换后髋臼磨损失败的非感染性病例。
1.3   材料   收集因人工股骨头置换后髋臼磨损失败的非感染性病例56例(56髋)，于河南省中医院关节科对以上病例均进行全髋关节翻修术，其中右髋24例(24髋)，左髋32例(32髋)；男27例，女29例；年龄46-79岁，平均年龄(70.38±4.50)岁，中位年龄71岁；初次人工股骨头置换前均为股骨颈骨折，使用寿命最短者0.5年，最长者10年，平均(6.33±2.01)年，中位使用寿命7年；髋臼骨缺损Paprosky Ⅱ型46例(46髋)，Paprosky Ⅲ型10例(10髋)；术前Harris评分(33.71±1.85)分，目测类比评分(VAS)(6.91±0.67)分。
1.3.1   纳入标准   ①人工股骨头置换后髋臼磨损失败的非感染性病例；②初次人工股骨头置换前均为股骨颈骨折；③Paprosky Ⅱ型，Ⅲ型；④行一期翻修术者；⑤术前均行骨盆正蛙位X射线摄片、CT、ECT检查及红细胞沉降率、C-反应蛋白等检测排除感染；⑥术中所取关节液细菌培养结果均为阴性；⑦接受24个月随访和功能评定；⑧手术均由同一名具有髋膝关节置换资质的主任医师进行主刀；⑨患者对治疗方案均知情同意，并签署知情同意书。
1.3.2   排除标准   ①术后感染；②失访或病历资料不完整者。

该临床研究方案的实施符合河南省中医院的相关伦理要求，医院伦理批件号：kyll20120505，审批时间2012-05-05。
1.4   材料   假体材料介绍见表1。

1.5   方法   
1.5.1   全髋关节翻修   采用腰硬联合麻醉，助手摆放患者体位于健侧卧位，均采用后外侧入路，若初次置换为后外侧切口则尽量沿原切口，依次切开皮肤、皮下瘢痕组织，紧贴股骨大转子后缘切开外旋肌群、关节囊，暴露关节腔，注意止血，清除关节内瘢痕组织，注意保护坐骨神经，脱位髋关节，脱位时切忌暴力，预防术中髋臼及股骨假体周围骨折。股骨柄无松动者，可以选择保留股骨柄进行翻修，安装标准锥度的股骨头，若是锥度不标准，需装原厂家股骨头，如果头臼不匹配，或厂家退市则给予股骨柄远端加长假体进行翻修。进行髋臼翻修时，首先暴露髋臼，可见髋臼软骨磨损，刮除髋臼内纤维增生组织，取增生组织进行细菌培养和病理检查，髋臼锉进行锉磨，直到合适大小，注意髋臼的外展角及前倾角，特别是髋臼前倾角和股骨柄的联合前倾角的大小，确定在安全区间。若髋臼完整即可安装大臼处理。若髋臼为包容性缺损或向臼底内突出的患者，则给予同种异体骨湿骨打压植骨，再造髋臼。若为髋臼结构性缺损，则给予3D打印垫块重建，打压植骨，重建髋臼，从而恢复髋臼的解剖及旋转中心。术中取组织标本送检进行病理检查。
1.5.2   术后处理   所有患者于术后24-48 h拔除引流管，进行多模式镇痛，术后6 h患者即可进行股四头肌的被动和主动锻炼，如等长收缩锻炼、屈髋屈膝锻炼、CPM机(关节恢复器)进行术肢屈伸锻炼。术后2 d开始给予利伐沙班片(10 mg×5片/盒；拜尔医药保健有限公司)口服以预防下肢深静脉血栓。55例术后 2 d拄拐下地活动，1例因骨质疏松症术后5 d后拄拐下地，5 d后所有患者均转入康复科进行康复训练，10-14 d拆线出院，术后1.5个月经X射线片复查假体位置无异常即可弃拐正常活动。
1.5.3   随访评估标准   患者术后3，12，24个月进行Harris及目测类比评分，与术前评分进行统计比较，并给予X射线摄片检查，观察患者术后髋关节假体位置。以后每年随访1次，并与术前评定结果进行分析。Harris评分满分100分，分值越高说明髋关节功能越好。
1.6   主要观察指标   患者翻修术前、术后3，12，24个月Harris评分及目测类比评分比较。
1.7   统计学分析   数据应用 SPSS 22.0 统计学软件进行处理。计量资料用x±s表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析，以 P < 0.05 为差异有显著性意义。文章的统计学方法已经河南省中医院生物统计学专家审核。

3.1   髋臼侧软骨磨损是半髋关节的特有并发症   人工股骨头置换术是解决高龄股骨颈骨折的重要手段之一，失败的主要原因是髋臼的软骨磨损。股骨头置换术后不同类型髋臼磨损的发生率在不同的研究之间存在差异，在术后40个月为3.7%，术后5年随访时为47%[1-3]，且研究发现，使用双极假体时髋臼磨损率明显低于单极假体[4]。

髋臼磨损发生后，髋关节软骨磨损甚则臼底磨穿，股骨头进入盆腔内，从而导致严重的后果。影响髋臼磨损的原因主要分为3类：①患者体质量、日常活动量等；②术中股骨头大小的选择、股骨颈长度、前倾角等；③选择假体本身的材质等。人工股骨头置换术虽然手术时间短、出血少，但是金属大头与髋臼之间存在磨损[5]，金属大头表面的弹性模量明显高于髋臼侧软骨的弹性模量，不同弹性模量的两个物体相互摩擦必将导致弹性模量小的物体受损，致使半髋置换术后髋臼侧软骨磨损；同时正常的髋关节运动时关节润滑主要是液膜润滑，人工股骨头置换术后，金属股骨头对应髋臼，除了人体自身的重力作用、活动量等，还会因假体自身对髋臼的摩擦作用、持续压力存在，金属股骨头就会紧密接触髋臼侧软骨，关节软骨过高的接触压力是引起软骨退变并最终导致骨性关节炎的力学原因，且不同于全髋关节置换的是，人工股骨头置换术后的髋臼磨损多为空洞型缺损或穿透内壁的复合型缺损 [6]。在股骨头大小的选择方面，头臼比大小不易掌握，若比例失调会导致髋臼侧骨磨损，头臼比过小会导致应力集中，磨损臼底；过大导致股骨头不能坐到臼底，磨损髋臼边缘。
3.2   假体质量和材料同样是半髋关节置换术成功与否的关键   假体界面磨损仍然是材料学研究的焦点，翻修病例中一部分患者属于单动一体股骨头，完全是外复合运动，相对于双极假体，在患者术后的日常活动中更易产生髋臼磨损和腹股沟疼痛等症状[7]。由于制作工艺及材料学的因素，早期进行置换的金属股骨头表面亲水性及浸润性均较差，体液不能在表面形成一层薄膜，起不到润滑作用，不能降低摩擦系数，使金属股骨头直接摩擦髋臼，增加软骨磨损。除了假体界面的磨损外，不同假体材料带来的假体周围骨吸收和骨溶解也是不容忽视的问题。目前广泛应用于生物医学行业的金属材料主要有钴铬合金、钴铬钼合金、钛、钽等，尤其钴铬合金广泛应用于关节假体中。根据以往文献研究发现，钴铬合金在假体中的应用所产生的假体周围骨吸收要高于钛，这可能与钴铬合金假体在体内产生了更多的应力遮挡、运动中产生假体-骨界面的过量微动和载荷有关，而陶瓷股骨头已被证明能减少磨损腐蚀和金属从全髋关节置换术锥形表面的释放，可减少假体周围骨吸收[8-9]。此外，关节在活动期间不断刮擦股骨头，可在刮擦中形成磨损颗粒，这种磨损颗粒可以通过激活巨噬细胞诱导假体周围慢性炎症产生，刺激肿瘤坏死因子α、白细胞介素1等促炎细胞因子的分泌和相关基因的表达，进一步刺激破骨细胞，最终导致假体周围骨溶解产生[10]。
3.3   手术技术是人工股骨头置换术成功的关键   髋臼磨损可能与手术技术关系也很大，人工股骨头置换的患者年龄较大，肌肉力量相对较差，进行手术时，关节囊尽量少切除或者不切除，避免臀中肌损伤 [11]。重建外展肌，具备合适的偏心距、准确的股骨头大小、中置的股骨柄及理想的前倾角，这些均影响关节活动度及关节受力情况，对患者术后步态、肢体长短、假体使用寿命等影响都较大 [3，12-13]；评判置换术后髋关节松紧方面，进行头臼牵拉试验不能很好地判断，甚至很多时候股骨头往往装长，肢体装长带来的后果就是头臼之间压力增加，摩擦力增加，髋臼侧软骨磨损加重，肢体不等长；股骨头大小测量尽量采用圆周多直径测量法，力求准确，股骨头过大和过小都会影响软骨磨损。
3.4   严格把握股骨头置换术的适应证   以上翻修的病例中都是由于股骨颈骨折进行的股骨头置换术。患者都很年轻，假体的选择本身就是个问题，随着生活水平的提高，人的寿命都在提高，60岁以上的老年人身体条件都较好，对于身体条件特别差、耐受手术能力较差的患者才考虑进行股骨头置换术，即使80岁以上患者如果患者身体条件不错、骨质条件较好、预其生存寿命较长的话，仍然建议进行全髋关节置换术，目前临床医生一般不以年龄因素作为关节置换的绝对限制因素[3]。股骨颈陈旧性骨折不愈合或者股骨颈已被吸收的患者也并不适合股骨头置换，关节软骨自身没有血管系统，靠滑液弥散吸收营养，交替松弛和压力状态，滑液进入和逸出软骨营养软骨，股骨颈不愈合或者股骨颈吸收的患者多是限制负重或者不负重，髋关节长期得不到应力作用、软骨营养较差、软骨退变，进行股骨头置换、过早磨损或者手术失败是必然的。长期观察发现临床中很多时候由于地区差异，综合性医院专科医院的差异、手术医师的差异等，很多手术医师在适应证选择上做出错误的决定，如年龄偏小、陈旧性股骨颈骨折软骨退变、髋臼发育不良并骨关节炎、强直性脊柱炎并髋关节炎、髋臼骨折并股骨颈骨折等疾病都进行了股骨头置换术，早期和后期并发症较多 [14-15]。由于人工股骨头置换术后易发生髋臼软骨磨损和中心性脱位等相关并发症，引起关节疼痛和手术失败，所以软骨破坏或退变明显者禁用股骨头置换，否则将很快造成髋臼磨穿；选择全髋置换可以减少髋臼磨损的发生率。
3.5   股骨头置换术后臼杯翻修的主要难点   髋臼骨缺损的处理是人工髋关节翻修术的重点与难点，同时也是翻修手术能否成功的关键因素之一。术前需根据患者检查结果判断髋臼骨缺损程度，进而制订合适的翻修计划。在选用材料方面，临床上常采用植骨和增加金属垫块来获得髋臼侧的稳定性，但是植骨的优势有限，仅适用于临床PaproskyⅠ、Ⅱ型的骨缺损，对于更大的骨缺损，植骨难以提供满意的稳定性。对于PaproskyⅢ型的骨缺损，可以使用金属垫块进行填补，金属垫块与人体松质骨相似，具有良好的摩擦系数和弹性模量，可以为骨长入提供良好的条件，恢复髋关节解剖结构，改善髋关节功能[16]。LACHIEWICZ 等[17]对采用金属垫块修复髋臼骨缺损的人工髋关节翻修患者进行5-14年的随访，术后10年92%的患者未发生无菌性松动。
3.6   人工股骨头置换翻修术需制订个体化翻修策略   针对非感染性的人工股骨头置换翻修术，术者需依据术中实际情况进行个体化的局部翻修，除了应考虑患者的年龄、体质、经济状况等，还需尽量减少手术创伤，以最小的手术创伤获得最佳的手术效果，促进患者术后快速康复。在此次研究中，为促进髋臼假体与宿主骨的早日整合及关节稳定，尽量选用涂层较好的Jumbo臼及大直径的股骨头假体；此外，针对股骨柄无松动者，可以选择保留股骨柄进行翻修，进行“保柄翻修”，只需安装标准锥度的股骨头；若是锥度不标准，需安装原厂家股骨头，如果头臼不匹配，或厂家退市则给予剖柄远端加长假体翻修，也可在临床中根据患者具体情况使用3D打印技术进行翻修[18]。在过去的56例人工股骨头置换翻修术后中，给患者采用了同样的个体化翻修方案，在对其进行术后随访过程中，发现患者术后Harris评分、目测类比评分较术前均有明显的改善，患者均恢复良好，手术具有良好效果，但长期随访效果有待进一步研究。
3.7   研究局限性   研究针对人工股骨头置换术后髋臼磨损常见原因进行分析，并依据患者实际情况选取适合的翻修策略进行翻修，取得了不错的临床效果，但是未获得研究内病例的长期随访，存在一定的局限性。
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文题释义：
人工股骨头置换：又称为半髋关节置换，是常用来治疗高龄股骨颈骨折等病变的手术方式。该手术方式相较于全髋关节置换缺少髋臼处理流程，具有手术时间短、术后康复快等优点。
髋臼磨损：指人工股骨头侧与正常髋臼侧接触摩擦，并在日常运动、活动中摩擦产生金属颗粒，从而对髋臼侧软骨进行磨损、甚至出现骨溶解。

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针对高龄髋部骨折目前主要治疗方法有：闭合复位内固定、人工股骨头置换、人工全髋关节置换，依据相关文献研究报道，人工股骨头置换术是治疗高龄髋部骨折的重要技术手段，具有手术时间短、流程简单、出血量少、初次手术费用低、二次手术率低等显著优点，并能有效缩短术后恢复时间，极大改善患者的生活质量。然而，随着临床应用病例的增多，人工股骨头置换术后的并发症逐渐凸显，髋臼软骨磨损及股骨头中心性突出，1-5年的发生率达到35%左右，5-15年的发生率达到65%左右，早期进行股骨头置换需要翻修的高潮已经来临，因此对于人工股骨头置换术后相关并发症的原因进行分析至关重要，文章对人工股骨头置换术后因髋臼软骨磨损失败一期给予人工全髋关节翻修取得了良好疗效的56例（56髋）病例进行了分析。

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