髋关节置换围手术期深静脉血栓的防治

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.31.002

摘要/Abstract

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文题释义：

间歇充气加压装置(IPC)：为静脉血栓栓塞症物理预防方法之一，其工作原理为在进行间歇式气动压迫的过程中，充气压力带充气时通过压迫肢体而增强静脉血液的流动，从而有助于预防深静脉血栓和肺栓塞的发生。

深静脉血栓：是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态(尤其是骨科大手术)。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些患者可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。

摘要

背景：一项比较物理联合药物与单独物理或药物预防深静脉血栓形成临床效果的荟萃分析显示，联合预防能够降低深静脉血栓形成发生的危险性。

目的：分析髋关节置换围手术期深静脉血栓预防的有效措施。

方法：采取前瞻性研究，将行髋关节置换后患者350例随机被分为2组，一组应用间歇充气加压装置与标准剂量低分子肝素干预(肝素联合IPC组)；另一组只接受标准剂量低分子肝素干预(低分子肝素组)。观察两组病例在围手术期的深静脉血栓发生率。

结果与结论：①肝素联合IPC组深静脉血栓形成发生率(11%)，低分子肝素组深静脉血栓形成发生率(33%)；肝素联合IPC组深静脉血栓形成发生率明显低于低分子肝素组(P < 0.01)；②两组患者均无症状性肺栓塞发生；③结果表明，应用间歇充气加压装置联合标准剂量低分子肝素抗凝防治深静脉血栓较单纯应用标准剂量低分子肝素效果更好。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-9975-1562(刘剑伟)

关键词: 骨科置入物, 人工假体, 髋关节大手术, 深静脉血栓, 低分子肝素, 间歇充气加压

Abstract:

BACKGROUND: A meta-analysis of the clinical effectiveness of physical therapy combined with drugs versus single physical therapy or drugs for preventing deep venous thrombosis (DVT) has shown that combined therapy can effectively reduce the incidence of DVT.

OBJECTIVE: To explore the effective measures of the prevention of perioperative DVT in hip arthroplasty.

METHODS: This is a prospective study, 350 patients undergoing hip replacement were randomly divided into two groups, followed by given the treatment of intermittent pneumatic compression combined with standard dose of low-molecular-weight heparin (combination group), or only low-molecular-weight heparin (control group). The perioperative incidence of DVT was observed.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The incidence of DVT in the combination group was significantly lower than that in the control group (11% vs. 33.1%, P < 0.01). (2) No symptomatic pulmonary embolism was found in both groups. (3) To conclude, the anticoagulant prevention of DVT using the combination of intermittent pneumatic compression and standard dose of low-molecular-weight heparin is more effective than the use of low-molecular-weight heparin alone.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Hip Joint, Venous Thrombosis, Heparin, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

刘剑伟，蒋卫平. 髋关节置换围手术期深静脉血栓的防治[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(31): 4927-4932.

Liu Jian-wei, Jiang Wei-ping. Prevention of the perioperative deep venous thrombosis in hip arthroplasty [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(31): 4927-4932.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，共纳入350例患者，分为2组，全部病例进入结果分析，无脱落。分组流程图见图1。

2.2 两组患者基线资料比较 两组患者在年龄、性别、伴发内科合并症方面差异无显著性意义(P > 0.05)，见表1。

2.3 两组患者髋关节置换后深静脉血栓形成发生情况 低分子肝素联合间歇充气加压装置组深静脉血栓形成发生20例，发生率为11.4%。低分子肝素组患者发生深静脉血栓形成58例，发生率为33.1%。两组相比差异有显著性意义(P < 0.05)，两组患者均未发生肺栓塞等严重并发症。

2.4 两组患者深静脉血栓分布情况 低分子肝素组58例深静脉血栓形成，包括髂股静脉血栓34例(19.4%)、腘静脉血栓13例(7.4%)及小腿静脉11例(占6.3%)。低分子肝素联合间歇充气加压装置组20例深静脉血栓形成，包括髂股静脉血栓13例(7.4%)、腘静脉血栓4例(2.3%)及小腿静脉3例(占1.7%)。低分子肝素联合间歇充气加压装置组总体深静脉血栓形成发生率、髂股静脉血栓、腘静脉血栓和小腿静脉血栓发生率均明显低于低分子肝素组，差异均有显著性意义(P < 0.01)，见表3。

2.5 髋关节置换后深静脉血栓形成处理 髋关节置换后确诊深静脉血栓形成患者，即停用间歇充气加压装置，将低分子肝素使用治疗剂量100 AxaIU/kg进行抗凝。患者卧床、患肢制动，观察患肢肿胀消退情况，经治疗症状均好转，患肢肿胀消退，皮温正常。患者无症状性肺栓塞发生等严重并发症出现。

2.6 两组患者手术时间及关节置换后引流量比较 低分子肝素联合间歇充气加压装置组手术时间平均为(90.0± 19.14) min，低分子肝素组平均为(86.9±17.09) min，两组比较差异无显著性意义(t=-1.374，P=0.183)。低分子肝素联合间歇充气加压装置组术中失血量平均为(378.55± 121.71) mL，低分子肝素组平均为(395.3± 106.34)mL，两组比较差异无显著性意义(t=0.613，P=0.574)。低分子肝素联合间歇充气加压装置组术后引流量平均为(258.63± 51.31)mL，低分子肝素组平均为(235.3± 36.45)mL，两组比较差异无显著性意义(t=0.425，P=0.321)。

2.7 不良反应 低分子肝素组与低分子肝素联合间歇充气加压装置组术后均未发生消化道、颅内出血等出血事件。无血栓脱落造成局部栓塞肢体坏死、重要器官功能障碍、肺栓塞等并发症。

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引言

骨科大手术包括全膝关节置换、全髋关节置换及髋部周围骨折所行手术，术后常见并发症为深静脉内血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)堵塞管腔。深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结阻塞深静脉管腔，引起的静脉回流障碍性疾病，主要临床表现为患肢肿胀、疼痛和压痛、浅静脉曲张等，严重者患肢皮肤发亮、呈青紫色、伴有水疱或血疱、皮温冰冷、足背动脉及胫后动脉不能扪及搏动^[1]。静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是深静脉血栓形成的三大因素。由于该类患者多为高龄患者，常合并有其他器质性病变，血液处于高凝状态，此外手术本身的创伤、术后卧床及制动患肢等原因，人工全髋关节置换后往往具有较高的血栓形成风险，在不采取预防措施的情况下其发生率可以达到40%-60%，最常见于下肢及下腔静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成^[2-3]。深静脉血栓一旦发生会导致下肢肿痛及表浅静脉的曲张，不及时治疗则栓子会随血流运行最终导致肺栓塞，极大的危害患者的生命安全，因此全髋关节置换术后预防深静脉血栓形成显得尤为重要，关节置换术后深静脉血栓形成的预防问题也愈来愈受到人们的重视。

近年来深静脉血栓形成发病率呈逐年上升的趋势，分析其原因考虑为随着人工关节置换术的广泛开展，深静脉血栓形成检测手段的不断进步尤其是通过彩色多普勒超声定期检查发现很多无明显临床症状的早期深静脉血栓形成病例，以及医生对于深静脉血栓形成了解的不断深入可能是深静脉血栓形成发生率不断增高的原因。鉴于深静脉血栓形成的高发病率及高死亡率，如何避免深静脉血栓形成的发生成为骨科医师共同面临的一个重大难题。

根据现行的国内外骨科大手术血栓预防指南，目前血栓预防措施主要包括基本预防、物理预防和药物预防3种。目前，药物预防被认为是髋、膝关节置换术后预防下肢深静脉血栓形成最有效的方法之一，经典的预防药物是低分子肝素^[4]。

2012年ACCP指南在抗凝药物方面推荐骨科大手术后优先使用常规剂量低分子肝素进行10-14 d的血栓预防治疗。中华医学会骨科学分会2009年也发布了中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，建议有高出血风险的全髋或全膝关节置换及髋部周围骨折患者采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防。

间歇充气加压装置(intermittent pneumatic compression，IPC)在深静脉血栓形成预防中的作用也已经被证实，可以单独或配合抗凝药物联合应用预防关节置换术后深静脉血栓形成形成^[5-6]。一项比较物理联合药物与单独物理或药物预防深静脉血栓形成临床效果的荟萃分析显示，联合预防能够降低深静脉血栓形成发生的危险性。因此，作者通过前瞻性随机对照研究，比较间歇充气加压装置联合低分子肝素与单独应用低分子量肝素抗凝预防术后深静脉血栓形成效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 前瞻性随机对照试验。

1.2 时间及地点 于2012年4月至2016年6月在南宁市第二人民医院骨科研究所完成。

1.3 对象 采取前瞻性研究，选择2012年4月至2016年6月在本院行髋关节置换手术患者350例，按随机数字表法分为2组：肝素联合IPC组(接受间歇充气加压装置与标准剂量低分子肝素治疗)，低分子肝素组(只接受标准剂量低分子肝素治疗)。肝素联合IPC组175例，其中男90例，女85例；平均年龄(62.9±8.15)岁；低分子肝素组175例，其中男79例，女96例；平均年龄(58.4±7.31)岁。

1.3.1 纳入标准 ①2012年4月至2016年6月在本院行髋关节置换患者；②入组患者年龄>50岁；③自愿参与研究；④术前B超检查无深静脉血栓形成者。

1.3.2 排除标准 ①术前存在深静脉血栓形成者；②有活动性出血，近期有自发性颅内出血者；③有采用抗凝药物治疗伴有出血性疾病者；④患有其他可能影响研究结果的患者。

试验方案经医院伦理委员会批准，纳入患者均签属知情同意书。

1.3.3 下肢深静脉血栓形成的超声诊断标准^[7-10] ①管腔内为低回声或无回声；②静脉血管不能被压瘪；③血栓处彩色和脉冲多普勒超声缺乏自主性或激惹性血流或频谱不随呼吸变化；④血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号。

应用低分子肝素抗凝治疗同时观察有无出血性事件发生，包括：全身皮肤黏膜有无出血点、紫癜、牙龈出血、血尿、血便、咯血、脑出血及硬膜外血肿等此外及时复查血常规、凝血功能。

1.4 治疗药品及材料 低分子肝素钙注射液(商品名速碧林，葛兰素史克)。非骨水泥型全髋关节，上海捷迈公司产品。髋臼内衬为聚乙烯材料，股骨头为钴铬钼合金制成，股骨柄为钛合金制成表面涂层采用羟基磷酸三钙制成，均具有良好的生物相容性。

1.5 方法

1.5.1 两组患者处理方法入院后行血常规、肝肾功能、凝血功能及双下肢静脉彩色多普勒超声检查。手术采用全身麻醉，由同一组手术医师行外侧入路髋关节置换。①低分子肝素组患者入院后第1天即开始每天给予皮下注射低分子肝素(速碧林)0.3 mL，手术前1 d停药，术后24 h再次给药至术后14 d；②肝素联合IPC组患者除按上述方法皮下注射低分子肝素外，手术结束后8 h即开始双下肢间歇充气加压装置，连续使用至术后14 d；2次/d，每次1 h。

1.5.2 双下肢静脉彩色多普勒超声检查由超声检查技师在髋关节置换前和置换后第5-10天行双下肢彩色多普勒超声检查，观察深静脉血栓形成形成情况，明确是否发生血栓以及发生部位。用于确诊和除外深静脉血栓形成的标准为加压试验和血管内腔的显影与否。

1.6 主要观察指标 ①手术时间；②髋关节置换过程中失血量；③记录并观察关节置换前血小板、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、三酰甘油、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、总胆固醇；④关节置换后深静脉血栓形成发生情况。

1.7 统计学分析 应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料用x(_)±s表示，组间比较采用t 检验，计数资料用百分数(%)表示，组间差异比较采用χ²检验。以P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

3.1 髋关节置换术后血栓形成 经过多年的临床实践证明全髋关节置换术对股骨头缺血性坏死、严重髋关节骨性关节炎等一系列髋关节疾病是一种行之有效的治疗手段，能够减轻患者痛苦，恢复肢体生理功能，提高生活质量。然而深静脉血栓形成是髋关节置换术后一种较常见且危害较大的并发症，研究发现深静脉血栓形成是多因素共同作用下诱发的疾病，其病因主要为静脉血流滞缓、血管壁异常和血液高凝状态^[11-12]。髋关节置换多为老年患者，术前常合并有高血压、糖尿病等内科疾病，关节疼痛、长期卧床易出现血液高凝状态，术中长时间被动体位、过度牵引或旋转下肢都会在一定程度上对局部血管壁、血管内膜或组织产生损伤，释放组织因子激活外源性凝血途径^[13-16]。此外手术创伤性应激高凝状态，纤溶亢进，导致患侧下肢整体的血液循环瘀阻严重。术后卧床，患肢存在一定程度的活动受限使肢体血流速度减慢，导致局部微环境环境改变及组织缺氧故极易发生深静脉血栓形成^[17-20]。

近年来，随着人们对髋关节置换后下肢深静脉血栓的发病率及危险性的认识和重视程度的逐步增加，业界已达成共识，关节置换术后应进行常规抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓或肺栓塞的发生^[21-25]。术后预防深静脉血栓形成的方法包括药物治疗和物理疗法^[26-27]。药物性预防常使用低分子肝素药剂，物理性预防常使用间歇式充气压力装置。

3.2 单独使用低分子肝素预防血栓形成 目前关节置换术后常规应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成，低分子肝素因为具有较好的抗血栓形成效果，并且患者可以自行注射，使用后未见严重的不良反应，此外其价格低廉，更符合药物经济学。低分子肝素为普通肝素衍生出来的低分子肝素钠盐或钙盐，通过选择性抑制抗凝因子Xa起作用，并且这一抑制功能无需抗凝血酶Ⅲ等辅助因子介入。其具有生物利用度高与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细胞结合少、无需实验室监测，根据体质量调整剂量，出血和血小板减少等副反应少的特点，具有最大的抗血栓作用及最小的并发症等优点^[28-32]。然而围手术期长期使用低分子肝素又会增加术中和术后的出血量，产生并发症的风险也会增加，故一般不推荐手术前使用，术后太晚使用则起不到应有效果^[33-35]。虽然近年来低分子肝素已成为广大骨科医生预防关节置换术后深静脉血栓形成的首选药物，术后进行规范药物预防治疗可以降低深静脉血栓形成发生率，尽管如此关节置换术后深静脉血栓的发生率仍高达10%-20%^[36-37]。

3.3 联合运用间歇充气加压装置与低分子肝素预防血栓形成 机械性预防措施以其安全性、舒适性及对围手术期深静脉血栓形成预防的有效性得到了越来越多的关注^[38]。间歇式充气压力治疗属机械性预防措施，不会引起围术期出血和相关并发症。研究表明：间歇充气加压装置对于深静脉血栓形成的预防和治疗有重要作用^[39-42]，其工作原理是利用机器产生间歇性的压力，作用于下肢静脉，加速静脉血液与淋巴的回流，促进血管壁剪切力的提高，减轻血液淤滞情况，发挥周期性减压、加压作用，让血流产生搏动变化，从而达到预防凝血因子聚集，防止血栓形成的目的。而且不同频次使用间歇充气加压装置对预防关节置换术后下肢深静脉血栓形成的效果相同。然而研究发现髋关节置换术后单独使用间歇充气加压装置预防深静脉血栓形成其效果不如药物性预防，且使用前需进行彩色多普勒超声检查，以掌握下肢深静脉血液的流速和是否已有血栓形成，若超声检查发现有血栓形成的患者则严禁使用间歇充气加压装置预防深静脉血栓，否则会造成血栓脱落引起严重后果^[43-45]。

近年来国内外学者开始尝试联合应用药物与机械加压泵预防深静脉血栓形成并且取得了良好效果。简蔚泓等^[46]回顾性分析95例髋部骨折手术治疗患者的临床资料发现：低分子肝素联合压力泵可明显降低髋部骨折患者围手术期深静脉血栓形成发生率，改善患者的凝血功能和髋关节功能。Kakkos等^[47]的系统性回顾和荟萃分析通过纳入1 399例患者进行6项随机对照试验表明：间歇充气加压装置联合药物抗凝与单纯使用药物抗凝相比，深静脉血栓形成发生率由9.7%降到0.9%(RR=0.17，P < 0.001)。因此得出结论联合应用药物及机械措施可以进一步降低关节置换术后下肢深静脉血栓形成的发生率。

在本组研究中，经过联合应用间歇充气加压装置与低分子肝素预防深静脉血栓形成的分析，发现间歇充气加压装置联合低分子肝素能显著降低总体深静脉血栓形成发生率，并分别降低髂股静脉血栓、腘静脉血栓和小腿静脉血栓发生率。由此证明应用间歇充气加压装置联合低分子肝素能更有效的预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓的形成。作者考虑低分子肝素主要是通过与抗凝血酶结合，催化灭活凝血因子而起到抗凝血预防血栓形成。此外低分子肝素钙能够增强内皮细胞抗血栓作用，而且不干扰血管内皮细胞其他功能，低分子肝素钙不仅可应用于预防血管血栓栓塞性疾病，同时还具有血液稀释作用^[48-51]。而间歇充气加压装置主要是通过对下肢实施周期性的挤压而促进肢体血液循环，减轻组织水肿，防止血液循环瘀阻而起到抗凝血预防血栓形成的作用，二者作用于不同的机制而增强了防治效果。然而目前作者的研究结论尚缺乏大规模、多中心的临床试验来验证，研究数据容易受到多种因素影响，稳定性较差，因此后续研究应进一步加大样本量，进一步对低分子肝素钙联合间歇充气加压装置预防关节置换术后患者下肢深静脉血栓疗效及安全性进行分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程