首次单侧全髋关节置换中静滴与局部使用氨甲环酸效果比较的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1265

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

氨甲环酸：其结构与赖氨酸高度相似，与纤维蛋白溶酶原赖氨酸结合位点有很强的亲和力，从而抑制纤溶酶作用的发挥，发挥止血作用。

人工髋关节：仿照人体髋关节设计而成，假体柄与股骨髓腔嵌合，假体头在人体关节臼或假体髋臼杯中旋转，实现股骨的前屈、后伸及外展等运动。

摘要

背景：氨甲环酸在全髋关节置换术中的止血效果得到越来越多学者的认可，然而其安全而有效的应用方式一直存在争议。

目的：对比静滴和局部使用氨甲环酸在首次单侧全髋关节置换中的疗效。

方法：检索相关数据库，如Cochrane Library、PubMed、Embase、中国知网、万方数据库等，时间截至2018年11月，所有相关文献均被查找，且查阅纳入文献的参考文献，以求查全。按照纳入及排除标准评价各个研究与此次课题符合程度及其质量，最后对合格的研究行Meta分析。

结果与结论：①经过3名评估者讨论，9篇符合要求的研究(改良Jadad 评分≥ 4)被纳入；②分析后可知，氨甲环酸在降低术后血红蛋白变化量方面，静滴较局部使用有优势[WMD=-4.08，95%CI(-5.99，-2.17)，P < 0.01]；③静滴与局部应用在围术期总失血量[WMD=-26.10，95%CI(-56.96，4.76)，P=0.10]、输血率[RR=0.92，95%CI(0.62，1.35)，P=0.66]、术后下肢深静脉血栓形成风险[RR=1.26，95%CI(0.34，4.65)，P=0.72]、术后肺栓塞发生风险[RR=2.96，95%CI(0.12，71.38)，P=0.50]及切口愈合不良发生率[RR=0.78，95%CI(0.40，1.52)，P=0.47]等方面差异均无显著性意义；④提示相对于局部使用，静滴氨甲环酸能够降低血红蛋白围术期变化量，且不增加术后下肢深静脉形成、肺栓塞及切口愈合不良等风险。因此行首次单侧全髋关节置换时，推荐静滴氨甲环酸的方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0003-3156-2607(鹿战)

关键词: 单侧全髋关节置换, 氨甲环酸, 静滴, 局部使用, 失血量, 输血率, 深静脉血栓, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: The effect of tranexamic acid on hemostasis in total hip arthroplasty has been recognized by more and more scholars. However, its safe and effective application still remains controversial.

OBJECTIVE: To compare the efficacy about intravenous infusion and topical application concerning tranexamic acid in the primary unilateral total hip arthroplasty.

METHODS: Cochrane Library, PubMed, Embase, CNKI and WanFang databases were retrieved for the articles published before November 2018. For discovering all the required literature, all relevant papers and references in the included literature were consulted. All the papers included were strictly assessed by selection as well as exclusion criteria, in order to evaluate their conformity with the project and their quality. Finally, a meta-analysis of eligible studies was conducted.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Nine eligible studies were included (improved Jadad score ≥ 4 points) discussed by 3 researchers. (2) This study showed that intravenous infusion had an advantage over local application [WMD=-4.08, 95%CI (-5.99, -2.17), P < 0.01] on the effect of tranexamic acid reducing the postoperative change of hemoglobin. (2) No significant difference occurred between intravenous infusion and local application in total perioperative blood loss [WMD=-26.10, 95%CI (-56.96, 4.76), P=0.10], transfusion rate [RR=0.92, 95%CI (0.62, 1.35), P=0.66], postoperative risk of deep venous thrombosis in lower extremities [RR=1.26, 95%CI (0.34, 4.65), P=0.72], postoperative risk of pulmonary embolism [RR=2.96, 95%CI (0.12, 71.38), P=0.50] and postoperative incidence of incision complications [RR=0.78, 95%CI (0.40, 1.52), P=0.47]. (4) In summary, tranexamic acid with intravenous infusion can reduce perioperative hemoglobin changes, with no increase in postoperative risk of deep venous thrombosis in lower extremities, pulmonary embolism and poor incision healing. As a result, tranexamic acid in intravenous infusion is recommended when primary unilateral hip arthroplasty is conducted.

Key words: unilateral hip arthroplasty, tranexamic acid, intravenous infusion, topical application, blood loss, transfusion rate, deep venous thrombosis, meta-analysis

中图分类号:

R459.9

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R459.9

鹿战，史俊龙，刘沛东，雷宏伟，杨自权. 首次单侧全髋关节置换中静滴与局部使用氨甲环酸效果比较的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(24): 3931-3936.

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图/表（结果） 3

2.1 文献筛选及纳入 严格遵循上述搜索策略后，共有950篇相关文献，Endnote删除86篇重复研究，排除综述、Meta分析、非随机对照试验837篇，余下的27篇文章进行改良Jadad评分及全文阅读，最终符合要求的高质量试验共计9个^[9-17]，涉及1 088例患者，见图1。

2.2 纳入研究的基本特征 各研究的氨甲环酸静脉滴注与局部应用具体方式、输血指征、改良Jadad评分见表1。

2.3 围术期总失血量 7篇文献描述了静脉滴注组与局部应用组围术期总失血量^{[10-12，14-17]}，其中静脉组共计488例，局部组共计489例。异质性分析可知，I² =34%，选用固定效应模型。Meta分析示，静脉滴注与局部应用氨甲环酸在围术期总失血量方面差异无显著性意义[WMD=-26.10，95%CI(-56.96，4.76)，P=0.10]，即静脉滴注与局部应用氨甲环酸在围术期总失血量方面差异无明显差别，结果详见图2。

2.4 术后血红蛋白变化量 3篇文献描述了静脉滴注组与局部应用组术后血红蛋白变化量^[11，14-15]，静脉组184例，局部组183例。I²=47%，选用固定效应模型。分析可知，2组术后血红蛋白变化量差异有显著性意义[WMD=-4.08，95%CI(-5.99，-2.17)，P < 0.01]，即静脉滴注氨甲环酸可以减少术后血红蛋白变化量，结果详见图3。

2.5 输血率 纳入的9篇文献均应用输血率指标^[9-17]，其中静脉滴注组共541例，局部应用组共543例，异质性分析可知，I²=0%，采用固定效应模型。结果显示，2种方式全髋关节置换后输血率差异无显著性意义[RR=0.92，95%CI (0.62，1.35)，P=0.66]，即静滴与局部使用在输血率上无明显差别，结果详见图4。

2.6 术后下肢深静脉血栓形成风险 描述下肢深静脉血栓风险的文献有9篇^[9-17]，其中有541例静脉滴注，局部应用的患者共543例，异质性分析可知，I²=0%，采用固定效应模型。结果显示，2种方式发生深静脉血栓的风险差异无显著性意义[RR=1.26，95%CI(0.34，4.65)，P=0.72]，即静滴与局部应用在深静脉血栓出现方面无显著差别，结果详见图5。

2.7 术后肺栓塞发生的风险 9篇文献均提及术后肺栓塞的发生与否^[9-17]。静脉滴注组541例，局部应用组543例。结果显示，2组差异无显著性意义[RR=2.96，95%CI(0.12，71.38)，P=0.50]，即静脉滴注与局部应用氨甲环酸在肺栓塞发生率方面无明显差异，结果详见图6。

2.8 切口愈合不良出现率 5篇文献描述了切口愈合不良情况^{[10，13-14，16-17]}，其中静脉滴注组256例，局部应用组259例。因I²=0%，选用固定效应模型。结果显示，2种方式在切口愈合不良出现率上差异无显著性意义[RR=0.78，95%CI(0.40，1.52)，P=0.47]，即静滴与局部使用氨甲环酸在切口并发症方面差异不明显，结果详见图7。

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引言

材料方法

1.1 文献检索 全面搜索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网及万方数据库等，2名研究者在互不干扰的情况下进行，截至2018年11月，选用“主题词+自由词”的策略，英文检索词为“tranexamic acid”“AMCHA” “amchafibrin”“anvitoff”“cyklokapron”“ugurol” “spotof”“THA”“THR”“arthroplasty，replacement，hip”“hip prosthesis implantations”“implantation，hip prosthesis”“prosthesis implantation，hip”“prosthesis implantations，hip”等等，中文检索词为“氨甲环酸”与“全髋关节置换术”等，同时逆行查找有关文献中的参考文献，以求查全。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①随机对照研究且改良Jadad评分≥4分才被纳入；②文献必须包含静脉与局部使用的对比；③患者首次行单侧全髋关节置换术，且基本情况一致，包含年龄及手术方式等；④主要观察指标为：总失血量、术后血红蛋白变化量、术后下肢深静脉血栓形成情况、术后肺栓塞发生率、术后切口愈合不良等。

排除标准：①静脉滴注与局部应用氨甲环酸仅包含其中1种，两者未进行比较；②行二次髋关节手术、仅行股骨头置换等姑息性手术或者双侧髋关节同期置换的研究予以排除；③改良Jadad评分≤3分^[7]；④相关指标报道不全。

1.3 文献筛查与质量评价 2位评价人员根据纳入、排除标准独立筛查各研究，若有分歧，则第3位评价者介入，直到意见统一后，文献才能纳入本次Meta分析。

评价研究的方法学质量同时选用如下2种方式：①Cochrane 手册中对随机对照试验设立的标准；②改良Jadad评分，即：1)随机序列的产生，0-2分；2)随机化隐藏，0-2分；3)盲法，0-2分；4)退出，0-1分。量表改良后，总分为7分，高质量的标准为不低于4分。

1.4 数据提取及统计学分析 2名研究者互不干扰，独立提取数据，若遇分歧，则第3位研究人员介入，最终讨论后决定纳入与排除。数据处理选用RevMan 5.3。选用加权均数差(WMD)与95%可信区间(CI)比较静滴氨甲环酸与局部使用总失血量、术后血红蛋白的变化；2组患者输血率、深静脉血栓情况、肺栓塞出现可能性、切口愈合不良出现率的比较应用相对危险度(RR)及95%CI区分。异质性分析选用χ²检验，P > 0.05和I² < 50%时，运用固定效应模型；反之，则采用随机效应模型^[8]。

讨论

3.1 研究的特点与创新性 氨甲环酸在全髋关节置换术中的止血效果已经得到越来越多学者的认可，Boyle等^[18]的研究结果显示，全髋关节置换中应用氨甲环酸可以减少术后血红蛋白的变化，降低术后输血率，并且不增加下肢深静脉血栓形成的风险。然而，氨甲环酸如何应用才能更有效更安全的发挥作用，一直是人们争议的焦点。国内外已有探索氨甲环酸应用方式的Meta分析，但研究氨甲环酸静滴与局部使用疗效差异的Meta分析较少。作者仅定量分析随机对照试验(改良Jadad评分≥4分)，并且近2年已出现了新的高质量随机对照试验。因此，此次研究更能反映目前的研究情况。

此次研究严格按照Meta流程分析后，得出如下结论：静滴氨甲环酸与局部使用相比，可以减少术后血红蛋白变化量，而围术期总失血量、输血率、术后深静脉血栓形成风险、术后肺栓塞风险及术后切口愈合不良出现率等无显著差异。因此，与局部使用相比，作者更推荐静滴氨甲环酸的方式。

3.2 静脉滴注与局部应用氨甲环酸的有效性的分析 此文的有效性指标包括围术期总失血量、术后血红蛋白变化量及输血率。通过分析可知，与局部应用氨甲环酸相比，静脉滴注可以减少术后血红蛋白的变化[WMD=-4.08， 95%CI(-5.99，-2.17)，P < 0.01]，而在围术期总失血量、输血率等方面两者差异无显著性意义。North等^[15]进行的双盲、随机对照试验支持作者的观点。

从分子构造上讲，氨甲环酸的结构与赖氨酸高度相似，因而与纤维蛋白溶酶原赖氨酸结合位点有很强的亲和力，从而抑制纤溶酶作用的发挥^[19]。也许静脉滴注的方式可使其在体内更好的发挥作用。

3.3 静脉滴注与局部应用氨甲环酸安全性的分析 此文的安全性指标包含深静脉血栓形成、肺栓塞及切口愈合不良出现率，通过分析可知，静脉滴注与局部应用氨甲环酸在安全性方面无明显差异。Zhang等^[20]研究结果显示，2种氨甲环酸应用方式在下肢深静脉血栓及肺栓塞发生率方面差异无显著性意义，与作者的观点一致。

下肢深静脉血栓及肺栓塞是全髋关节置换后严重的并发症。而作为强效抗纤溶药物的氨甲环酸，很多学者担心静脉滴注比局部应用更容易形成下肢深静脉血栓。基于此，此次研究纳入术后“下肢深静脉血栓形成率”及“术后肺栓塞发生率”作为统计分析指标，定量综合后发现，2种氨甲环酸应用方式在术后下肢深静脉血栓形成方面[RR=1.26，95%CI(0.34，4.65)，P=0.72]、肺栓塞发生率方面[RR=2.96，95%CI(0.12，71.38)，P=0.50]差异均无显著性意义，所以，静滴氨甲环酸并不增加深静脉血栓形成及肺栓塞的风险^[21-23]。

3.4 研究的局限性 此次研究存在一定的局限性：①各文献氨甲环酸静滴量、时间，局部使用方式，手术技术等不同可能会影响结果；②不同研究间输血条件、诊断下肢深静脉栓塞与肺栓塞的标准不同可能会对结果造成一定的影响；③此文并未检索“抽屉文件”。基于以上局限性，所以今后还需更多的临床试验对此研究的结论加以验证。

3.5 应用价值 与局部使用相比，静滴氨甲环酸可以减少术后血红蛋白的变化，而在下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及切口愈合不良出现率等方面，2种方式无明显差异。因此作者推荐静滴氨甲环酸的方式。但由于上述的局限性，临床上静脉滴注氨甲环酸的患者仍有可能形成下肢深静脉血栓、发生肺栓塞及切口愈合不良等，因而应密切观察。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程