超声弹性成像辅助评价跟骨骨折手术等待期急性深静脉血栓的发生危险

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.03.018

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

超声弹性成像：作为一种新型超声诊断技术，与常规彩色多普勒超声相比，可以检测组织硬度、弹性。根据不同组织间弹性系数不同，在受到外力压迫后组织发生变形的程度不同，将受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像，可以弥补常规超声的不足。由于不同时期血栓弹性系数不同，该技术在血栓分期研究中应用广泛。

摘要

背景：跟骨骨折术前等待期发生深静脉血栓影响骨折预后，因此，对其准确诊断具有重要的临床意义。目前，关于跟骨骨折术前等待期血栓分期研究罕见报道。

目的：利用超声弹性成像技术，对血栓病例进行分期诊断，探究跟骨骨折手术等待期患者深静脉血栓的发生率及其危险因素。

方法：自2008至2015年从青海大学附属医院跟骨骨折住院患者中招募符合标准的研究对象入组，于术前行彩色多普勒超声检查，诊断有血栓形成的患者再行超声弹性成像分期诊断，统计血栓发生率，根据病历记录收集研究对象年龄、性别、体质量指数、吸烟史等因素分布，利用多重Logistics回归分析血栓形成与上述因素相关性。

结果与结论：①最终招募149例跟骨骨折患者，共有22例患者出现下肢深静脉血栓，发生率为14.8%，急性血栓的发生率为9.4%；②多重Logistic回归结果提示，年龄(P=0.009，OR值=1.063，95%可信区间为1.010-1.117)、体质量指数(P=0.019，OR值=1.302，95%可信区间为1.124-1.430)、吸烟史(P=0.017，OR值=5.124，95%可信区间为1.347-18.359)、手术等待期时间(P=0.000，OR值=5.190，95%可信区间为 1.396-19.266)等因素为急性下肢深静脉血栓的危险因素；③结果表明，跟骨骨折手术等待期患者下肢深静脉血栓发生率较高，急性血栓占较大比例。需根据患者年龄、吸烟史、体质量指数以及手术等待期时间等因素评估急性深静脉血栓发生的危险，给予以相应的诊治方案。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-6508-029X(卢仲琳)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 跟骨骨折, 手术等待期, 深静脉血栓, 超声弹性成像

Abstract:

BACKGROUND: Deep vein thrombosis occurred during waiting period before operation affects the prognosis of calcaneal fractures. Therefore, it has important clinical significance for its accurate diagnosis. The staging of thrombosis during waiting period before operation for calcaneal fractures is rarely reported.

OBJECTIVE: To detect the incidence and risk factors of deep vein thrombosis in patients with calcaneal fracture by ultrasound elastography imaging after staging diagnosis of thrombosis.

METHODS: All objects were included in the study from patients with calcaneal fractures waiting for surgery in the Qinghai University Affiliated Hospital between 2008 and 2015. Patients received preoperative duplex ultrasonography. Those with thrombosis received ultrasound elastography. The incidence of thrombosis was calculated. According to medical records, age, sex, body mass index and history of smoking were collected. The correlation between thrombosis and above factors was analyzed by multiple Logistic regression analysis.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) One hundred and forty-nine patients were finally included. Of these, 22 (14.8%) were found to affect deep vein thrombosis in the lower limb. The incidence of acute thrombosis was 9.4%. (2) Multiple Logistic regression analysis suggested that age (P=0.009, OR=1.063, 95% confidence interval (CI) 1.010–1.117), body mass index (P=0.019, OR=1.302, 95% CI 1.124–1.430), history of smoking (P=0.017, OR=5.124, 95% CI 1.347-18.359), and operation waiting time (P=0.000, OR=5.190, 95% CI 1.396–19.266) were risk factors of acute lower extremity deep venous thrombosis. (3) These results suggest that the incidences of preoperative deep vein thrombosis and acute deep vein thrombosis are very high. The risk assessment of acute deep vein thrombosis should be taken according to the patient’s age, smoking history, body mass index, as well as the time waiting for surgery. The corresponding diagnosis and treatment program should be given to patients with thrombosis.

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Key words: Calcaneus, Fractures, Bone, Venous Thrombosis, Ultrasonography, Doppler, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

卢仲琳，曹志强，高国梁，景青玲，张伟，黄永. 超声弹性成像辅助评价跟骨骨折手术等待期急性深静脉血栓的发生危险[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(3): 423-427.

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图/表（结果） 2

2.1 一般资料 根据纳入排除标准，从281例跟骨骨折患者中排除132例患者(多发性创伤患者127例，年龄<18岁患者2例，存在高凝状态患者2例，有溶栓史患者1例)，最终共有149例患者纳入研究，男112例，女37例，平均年龄为(45.9±17.1)岁，平均体质量指数为(25.8±2.1) kg/m²，平均手术等待期时间为(13.5±6.9) d。所有入组研究对象其临床资料以及各项检查均完善。

2.2 下肢深静脉血栓的发生率以及发生部位 所有患者术前使用彩色超声多普勒技术发现有22例患者出现下肢深静脉血栓，发生率为14.8%，男13例，女9例，平均年龄为(52.2±11.7)岁，平均体质量指数为(23.4±3.1) kg/m²。静脉血栓多为末梢部位血栓，其中14例患者为单发血栓，8例发生在腓静脉，1例发生在腓肠肌静脉丛，2例发生在胫后静脉，1例发生在腘静脉，1例发生在股静脉，1例发生在胫前静脉。还有8例患者存在多发性深静脉血栓，其中1例患者存在双侧深静脉血栓(胫后静脉)。所有患者均未出现肺栓塞症状。

2.3 下肢深静脉血栓的分期诊断 根据超声弹性成像结果，结合血栓超声弹性图像以及血栓应变比值，共有14例患者诊断为急性血栓，2例患者诊断为亚急性血栓，其余6例患者诊断为慢性血栓(图1-3)。急性血栓的发生率为9.4%。

2.4 急性下肢深静脉血栓的危险因素分析 多重Logistic回归分析结果提示，对于急性深静脉血栓，年龄、体质量指数、吸烟饮酒史、手术等待期时间等因素为急性深静脉血栓的危险因素。对于年龄因素，经多重Logistic回归分析，与深静脉血栓的发生具有密切关系(P=0.009，OR值= 1.063，95%可信区间为1.010-1.117)。根据多重回归结果，年龄每增加1岁，急性深静脉血栓的发生率要增加0.6%左右。对于体质量指数，经多重Logistic回归分析，与深静脉血栓的发生具有密切关系(P=0.019，OR值=1.302，95%可信区间为1.124-1.430)。吸烟史以及手术等待期时间也是急性深静脉血栓发生的危险因素。其他因素经回归分析，结果无显著性意义，提示与急性深静脉血栓发生无显著关联，见表1，2。

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引言

跟骨骨折是较为复杂的创伤性疾病，手术治疗后也存在较为严重的并发症，其中手术切口愈合不良最为常见，在中国约有20%的跟骨骨折患者术后出现手术切口并发症，其主要原因与软组织肿胀及局部张力过强等因素有关^[1]。为减少软组织肿胀，跟骨骨折术前等待期较其他骨科手术明显延长，通常为伤后7-14 d^[2-3]。在术前等待期，由于患肢位置固定以及严格制动，下肢深静脉回流受阻，故下肢深静脉血栓的发生率也相应提高。

近年来一些研究统计下肢骨折手术深静脉血栓的发生率，发现下肢骨折深静脉血栓及非致命性肺栓塞发生率较低，提出下肢骨折术前排查及防治血栓并非必要^[4-6]。上述研究与临床事实不完全一致，同时尚未见研究报道跟骨骨折术前深静脉血栓发生率及其影响因素，相关研究仍具有必要性及重要临床意义。

跟骨骨折术前血栓分期诊断尤为重要。研究表明深静脉血栓脱落的危险性与其形成时间具有相关性^[7-8]。急性期深静脉血栓治疗以溶栓为主，慢性期深静脉血栓以抗凝、活血等治疗为主。另一方面，对急性期深静脉血栓的危险因素评估研究更具有临床应用价值。超声弹性成像是近年超声医学发展的新技术，对组织的弹性模量分布进行定量估计、成像，可以反映被测生物组织的弹性(或硬度)，有效诊断血栓分期^[9-10]。

作者首先利用彩色多普勒超声观察跟骨骨折术前深静脉血栓的发生以及血栓位置，再利用超声弹性成像技术，对血栓病例进行分期诊断研究，以探究跟骨骨折手术等待期患者深静脉血栓的发生率以及急性血栓发生的危险因素。

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材料方法

1.1 设计 病例分析。

1.2 时间及地点 于2008年1月至2015年1月在青海大学附属医院创伤骨科完成。

1.3 对象 研究方案经患者及家属知情同意，获得青海大学附属医院伦理委员会批准。自2008至2015年，从跟骨骨折住院患者中招募研究对象，根据排除/纳入标准选择对象入组。

纳入标准：①单侧跟骨骨折；②单侧跟骨骨折切开复位内固定术等待期；③年龄大于18岁；④术前行彩色多普勒超声检查以及超声弹性成像检查者。

排除标准：①术前使用下肢静脉泵；②术前固定方式影响血栓；③临床资料及病史不全者；④存在多发性创伤，或者其他影响研究的严重疾病；⑤既往有抗栓治疗史；⑥超声检查图像不清晰或者质量较差无法完成评估。

根据上述标准，从281例患者中排除132例患者，最终共有149例患者纳入研究。

1.4 方法

1.4.1 住院资料以及病史统计根据研究对象的既往就诊记录、入院记录及住院记录，综合各项指标，统计研究对象年龄、性别、体质量指数、吸烟饮酒史、雌孕激素使用史、糖尿病史以及周围血管病史。另外统计研究对象受伤原因、手术等待期时间、张力性水疱的类型(浆液型或者出血型)，AO/OTA分型以及外固定支架的使用情况。

1.4.2 彩色多普勒超声评估下肢深静脉的部位以及发生由2名具有下肢静脉血栓超声检查经验，并经过实时组织弹性成像技术培训的医生独立检测，检测时间点为术前1 d。所有研究对象行彩色多普勒超声检查确诊深静脉血栓。采用彩色超声诊断仪(日本Hitachi)，线阵探头，频率6.5-13.0 MHz。患者取仰卧位，先健侧后患侧，由上而下常规探查股总静脉、股深静脉、股浅静脉、胫前静脉，必要时部分患者还要延及髂总静脉、髂外静脉；俯卧位探查腘静脉、胫后静脉，沿血管走行观察管壁形态、管壁内膜厚度、管腔内有无血栓以及血栓的位置、大小、形态、范围以及血栓的回声特点。

1.4.3 超声弹性成像分期诊断急性期血栓指发生时间距离检测时为2周内的血栓，亚急性期发生时间距离检测时为超过2周但小于3个月的血栓，慢性血栓为超过3个月以上的血栓。将彩色超声诊断仪切换为超声弹性成像模式，行血栓超声弹性成像检查。显示血栓并相对固定探头位置，手持探头在血栓部位做微小运动，使显示屏压力指示条的数字控制在2.0-3.0，感兴趣区域大于血栓面积的两三倍。弹性图像以彩色编码代表不同组织的弹性大小，绿色表示平均硬度，红色表示比平均硬度较软，蓝色表示比平均硬度更硬。急性期血栓一般以红色为主，亚急性期血栓以绿色为主，慢性期血栓以蓝色为主。通过血栓应变比值检测血栓硬度，具体方法如下：选取血栓部位定义为A区，选取血栓周围肌肉组织定位B区，通过超声诊断仪内置测量软件获得A区与B区的弹性应变值，计算B区和A区内组织的应变比值(B/A)。急性期血栓应变比值< 1，亚急性血栓应变比值> 1且< 10，慢性血栓应变比值> 10。结合两种评估方法，判断血栓分期。

1.5 主要观察指标 ①下肢深静脉血栓发生部位；②下肢深静脉血栓发生率；③下肢深静脉血栓的分期诊断结果。

1.6 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件包进行分析，计量资料数据以x(_)±s表示，两两比较采用t 检验；计数资料组间比较及两两比较采用卡方检验。多组计量资料比较时，先进行方差齐性检验，若方差齐，采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，进一步用SNK检验(Student-Newman- Keuls test)进行均数间两两比较。深静脉血栓危险因素相关性分析采用多重logistic回归方法。P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

研究结果提示跟骨骨折手术等待期下肢深静脉血栓发生率为14.8%，其中急性血栓发生率为9.4%。多因素Logistic回归分析结果提示年龄、吸烟史、体质量指数以及手术等待期时间等因素是跟骨骨折手术前深静脉血栓发生的危险因素。

研究筛查出的下肢深静脉血栓发生率为14.8%，这一结果高于既往研究中的发生率^[11-13]，既往研究结果提示下肢损伤中深静脉血栓的发生率为3%到11%，考虑与彩色多普勒超声检查的灵敏度以及特异度较高有关。既往研究中通常以症状为主要观察指标，研究群体以发现阳性症状为主要观察标准，客观性不足。彩色超声多普勒技术是超声医学中重要的技术，其费用相对低廉，检查结果较为直观，可以有效地探查软组织异常以及体液流动情况，对于浅表组织病变具有较高诊断价值^[14]。下肢深静脉血栓的组织厚度以及性质符合彩色多普勒超声检查范围。另一方面，关于跟骨骨折术前深静脉血栓发生情况的研究尚未见报道，跟骨骨折属于下肢损伤，但是由于手术部位存在切口愈合不良等并发症，因此术前等待期较长，与其他下肢损伤有所不同^[15]。由于较长时间的制动及牵引固定，血栓形成倾向更为突出。

研究使用超声弹性成像对跟骨骨折手术等待期下肢深静脉血栓进行分期诊断，在国内尚未见报道。由于急慢性血栓的诊治策略以及危险评估明显不同，因此对血栓的分期诊断尤为重要。对于急性血栓，需要及时进行溶栓、抗凝治疗，必要时需要安放下肢深静脉滤网。而对于慢性血栓患者，以抗凝、活血为主，一般血栓脱落概率较低^[16-17]。正确分期诊断血栓，有助于提高临床诊治效率，合理分配医疗资料，对于患者个体可以提高治疗的精准程度，降低过度治疗产生的不良反应发生率。分级诊断结果提示急性血栓发生率为9.4%，超声筛查出的血栓中急性血栓比例增高，与上述分析较为一致。另一方面，所有彩色多普勒超声确诊的血栓病例，经超声弹性成像进一步证明血栓的存在，上述两种方式联合使用可以有效增加诊断的特异性和灵敏度。

多因素回归结果提示年龄、吸烟史、体质量指数以及手术等待期时间为急性深静脉血栓发生的危险因素。年龄因素是急性深静脉血栓发生的主要原因，这一结论与很多研究结果一致。Goel等^[18]发现，年龄超过40岁为下肢损伤患者深静脉血栓发生的高危因素。Solis等^[19]发现年龄与深静脉血栓具有线性相关性，年龄每增加10岁，深静脉血栓发生率增加6%。发生深静脉血栓的患者其平均年龄较未发生的研究对象高出10岁左右。体质量指数作为衡量体格发育的指标，在成年人中更多的用于评估肥胖状态^[20]，研究结果提示急性深静脉血栓患者其平均体质量指数低于非急性深静脉血栓患者，考虑可能与体质量指数较低患者其相对静脉流速较低有关，在无下肢收缩辅助的情况下，静脉回流主要靠回流血量以及静脉瓣的共同作用^[21-22]，体型较小的患者其回心血量与静脉直径比例较小，静脉回流速度较低。吸烟史是深静脉血栓发生的危险因素，吸烟可以引起血管病变^[23]，影响末梢肢体血管舒缩。手术等待期时间越长，急性深静脉血栓发生可能性越大。与前述讨论的结果较为一致。对于存在上述因素的患者，需要及时评估血栓风险，予以对应治疗。

另外，研究中发现深静脉血栓多数位于患侧，而既往研究提示患侧与健侧的分布概率基本相同，以左侧为主，可能与研究中患者的健侧肢体活动较多，排除了血液高凝状态的研究对象有关^[24]。所有患者中下肢深静脉血栓多发生于腓静脉，临床研究提示下肢深静脉血栓发生在腘静脉等为主，考虑到与以下原因有关。首先，研究对象为跟骨骨折，术前患侧肢体制动，既往研究中多为长期卧床患者，上述研究对象年龄、肢体姿势有差异，血栓形成部位有差异^[25]。其次，静脉结构个体差异较大，本地区人群其特征与既往研究人群存在一定解剖学差异^[26]。

研究存在以下几点不足：首先，选择住院治疗患者作为研究对象，存在一定的选择偏倚；其次，样本量有限，需要在进一步研究中增加多中心大样本研究；③最后，对上述患者进行深入随访研究，明确治疗前后深静脉血栓发生的相关性。

综上所述，研究结果提示跟骨骨折手术等待期下肢深静脉血栓发生率为14.8%，其中急性血栓发生率为9.4%，具有较高的发生率。要根据患者年龄、吸烟史、体质量指数以及手术等待期时间等因素评估急性深静脉血栓发生的危险，对血栓患者予以相应的诊治方案。超声弹性成像作为新型血栓分期诊断技术值得在临床推广应用。

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