不同方式修复老年新鲜股骨颈骨折的对比

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.09.014

摘要/Abstract

摘要：

背景：修复老年人股骨颈骨折以内固定和人工髋关节置换为主，但这些修复适应证的选择及利弊尚存诸多争议。
目的：对比分析闭合复位内固定、切开复位内固定+关节囊减压和全髋关节置换对于老年新鲜股骨颈骨折的修复效果。
方法：回顾性调查分析213例新鲜股骨颈骨折患者的临床资料，根据骨折类型分无移位型(A组)和移位型(B组)；根据修复方式将A组分为闭合复位内固定(A1)、切开复位内固定+关节囊减压(A2)、全髋关节置换(A3)，同理将B组分为B1、B2、B3。随访1-3年，从治疗后并发症、治疗后Harris评分、手术时间、术中出血量、治疗后下地时间、治疗后负重时间方面进行比较分析。
结果与结论：A2组Harris评分显著优于A1、A3组，B2组Harris评分显著优于B1、B3组；B2组股骨头缺血性坏死发生率显著低于B1组。闭合复位内固定、切开复位内固定+关节囊减压手术时间、术中出血量均显著优于全髋关节置换，但术后下地时间、术后负重时间较全髋关节置换差。提示对于绝大多数老年新鲜股骨颈骨折，首选考虑解剖复位，使用可靠的内固定，可优先选用切开复位空芯拉力螺纹钉内固定+关节囊减压治疗，并尽可能在伤后6-12 h内完成。全髋关节置换则应根据患者具体情况与术者经验，按照其适应证综合分析，慎重选用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

关键词: 植入物, 骨植入物, 股骨颈骨折, 切开复位内固定, 闭合复位内固定, 全髋关节置换, 随访研究, 适应证, Harris评分

Abstract:

BACKGROUND: The internal fixation and total hip replacement are two main methods for the treatment of fresh femoral neck fracture in elderly patients. But, the surgical indications and the pros and cons still have a lot of controversies.
OBJECTIVE: To compare the effects of closed reduction and internal fixation, open reduction and internal fixation + joint capsule decompression, and total hip replacement in the treatment of fresh femoral neck fracture in elderly patients.
METHODS: A retrospective study of clinical data among 213 patients with femoral neck fractures was performed. Depending on the type of fracture, the involved patients were divided into non-displacement (A group) and displacement (group B); according to operation methods, the A group was further assigned into closed reduction and internal fixation (A1), open reduction and internal fixation + joint capsule decompression (A2), and total hip replacement (A3); in the same way, the B group was assigned into B1, B2, B3. Patients were followed up for 1-3 years, the operative time, intraoperative blood loss, postoperative ambulation time, postoperative weight-bearing time, postoperative complications, and postoperative Harris scores were compared.
RESULTS AND CONCLUSION: Harris score in A2 group was significantly better than the A1 and A3 groups, Harris score in B2 group was also significantly better than the B1 and B3 groups. The incidence of avascular necrosis in B2 group was significantly lower than that in B1 group. The operative time and intraoperative blood loss in the A1 and A2 groups were significantly better than the A3 group, but postoperative ambulation time and postoperative weight-bearing time were significantly less. For the vast majority of the elderly patients with fresh femoral neck fracture, the preferred treatment is anatomical repositioning using reliable internal fixation, open reduction and hollow tension screw internal fixation + joint capsule decompression is pronounced, and the treatment is suggested to be completed within 6-12 hours after injury. Total hip replacement should be considerably selected based on the specific circumstances of patients, the surgeon experience, and comprehensive analysis of surgical indications.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

Key words: Femoral Fractures, Arthroplasty, Replacement, Hip, Internal Fixators, Follow-Up Studies

中图分类号:

R318

李贵春，王文己. 不同方式修复老年新鲜股骨颈骨折的对比[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(9): 1393-1399.

Li Gui-chun, Wang Wen-ji. Comparison of different ways of repairing fresh femoral neck fracture in the elderly[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(9): 1393-1399.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 纳入213例老年新鲜股骨颈骨折，分两组，各分3亚组，随访时间均超过1年，全部进入结果分析，无脱落。

各组患者分组流程图见图1。

2.2 基线资料比较 各亚组患者年龄、性别、术前常见合并基础疾病等方面差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1，2。

2.3 患者手术时间、术中出血量、术后下地时间、术后负重时间的比较 先行单因素方差分析，再应用SNK法进行两两比较得出：A1、A2、A3组的手术时间、术中出血量差异有显著性意义，A1组少于A2、A3组，且A2组少于A3组；A1组和A2组术后下地时间、术后负重时间比较差异无显著性意义，但均显著长于A3组；B1、B2、B3组的手术时间、术中出血量差异有显著性意义，B1组少于B2、B3组，B2组少于B3组；B1组和B2组术后下地时间、术后负重时间差异无显著性意义，但均显著长于B3组，见表3，4。

2.4 患者术后内科并发症比较 见表5，6，各亚组间术后内科并发症差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.5 术后手术相关并发症比较 见表7，8，B2组术后并发症股骨头缺血性坏死显著低于B1组(P < 0.05)，余各亚组间术后手术并发症差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.6 患者关节功能Harris评分及优良率比较 优良率采用卡方检验、Harris得分先单因素方差分析，再应用SNK法进行两两比较得出：A1、A2、A3组术后髋关节功能优良率差异无显著性意义；A1和A3组Harris得分差异无显著性意义，但均显著较A2组低；B2与B3组术后髋关节功能优良率差异无显著性意义，但均显著优于B1组；B1和B3组Harris得分差异无显著性意义，但均显著较B2组低，见表9，10。

参考文献

[1] 陈孝平,汪建平.外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2013: 676-680.
[2] 杨宗酉,邢欣,张奇.股骨颈骨折治疗关键技术研究进展[J].中华创作杂志,2014,30(2):274.
[3] Frihagen F, Nordsletten L, Madsen JE. Hemiarthroplasty or internal fixation for Intracapsular displaced femoral neck fractures: randomised controlled trial. BMJ. 2007; 335(7632): 1251-1254.
[4] 王满宜,危杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题新概念[J].中华创伤骨科杂志,2003,5(1):5.
[5] 贺良,王满宜.安全治疗高龄骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004, 6(9):992-994.
[6] Schmidt AH, Leighton R, Parvial J, et al. Optimal arthroplasty for femoral neck fractures: is total hip arthoplasty the answer. J Orthop Trauma. 2009;23(6):428-433．
[7] Huang J, Jiang W, Xu R, et al. Primary gastric non-Hodgkin’s lymphoma in Chinese patients: clinical characteristics and prognostic factors. BMC Cancer. 2010; 1(1):358.
[8] Ismail AA, Pye SR, Cockefill WC, et al. Incidence of limb fracture across Europe: results from the European Prospective Osteoporosis Study(EPOS). Osteoporos Int. 2002;13(7):565-571.
[9] 王裕民,胡永成,李欣,等.老年伴有并存症的股骨颈骨折髋关节置换疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2005,16(11): 1215-1218.
[10] 冼敬锋.全髋关节置换术与骨折内固定术治疗中老年股骨颈骨折的疗效分析[J].重庆医学,2013,42(13):1528-1529.
[11] 晓牧.全髋关节置换术和骨折内固定术治疗中老年人股骨颈骨折的疗效[J].中国老年学杂志,2014,34(7):1976-1977.
[12] Russell TA. Techniques in Orthopaedic Trauma. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007.
[13] 危杰,王满宜.股骨颈骨折的内固定手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2003,5(1):64.
[14] 孙彦豹,王静,金宝成,等. 股骨头干三维互动闭合复位技术在股骨颈骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2013, 28(10):908-910.
[15] Yu YX, Ma JZ, Zhu LB, et al. Failure of internal fixation on displaced femoral neck fractures in adults under fifty-fiveyears old. Zhongguo Gu Shang.2012;25(7): 542-545.
[16] 夏胜利,王秀会,王子平,等.股骨颈骨折空心螺钉内固定术中三种不同导针定位方法的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2014, 16(5):444-447.
[17] 杨召,马信龙,张园,等.股骨颈骨折后股骨头坏死的原因分析[J].医学生物力学,2009,5(1):99.
[18] 成人股骨头坏死诊断标准专家共识(2012版) [J].中华骨科杂志,2012,32(6):606-608
[19] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京: 科学技术出社,2005:268-270.
[20] 田敏,崔存宝,王东辰,等.老年股骨颈骨折人工髋关节置换67例临床报告[J].中国矫形外科杂志,2014,22(14):1325-1327.
[21] Ganzer D, Forke L, Irlenbusch U.Two-year follow-up of revision total hip arthroplasty using a ceramic revision head with a retained well-fixed femoral component: a case series. J Med Case Rep. 2014;8(1):434.
[22] Parker MJ, Gurnsamy K. Internal fixation versus arthroplasty forntraeapsular proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4): CD001708.
[23] Parker MJ, Gurnsamy KS, Azegami S. Arthroplasties (with and without bone cement) for proximal femoral fractures in aduhs. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(6):CD001706.
[24] 徐明轩,黄野.老年股骨颈骨折的治疗进展[J].医学综述,2014, 20(14):2591.
[25] 白煜.老年股骨颈骨折两种手术治疗对比分析[D].大连医科大学,2013.
[26] 管伟荣.老年新鲜无移位型股骨颈骨折治疗的临床研究进展[J].当代医学,2014,20(26):362.
[27] Gao H, Liu Z, Xing D, et al. Which is the best alternative for displaced femoral neck fractures in the elderly? A meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2012;470(6):1782.
[28] 朱蓝玉,秦彦国,王艳华,等.老年患者全髋关节置换观念[J].中国老年学杂志,2013,33(8):1945-1946.
[29] Shan L, Shao B, Graham D, et al. Total hip replacement: a systematic review and meta-analysis on mid-term quality of life. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22(3):389-406.
[30] 郭学峰,王裕民.老年股骨颈骨折的治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2014,22(16):1488-1491.
[31] 钱学峰,徐能.经皮空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折[J].中华创伤骨科杂志,2013,15(5):453-454.
[32] 王清富,石峰,陈庄洪,等.影响空心加压螺钉治疗股骨颈骨折骨愈合的因素分析[J].中国中医骨伤科杂志,2013,21(8):34-36.
[33] 卢庆弘.影响空心加压螺钉治疗股骨颈骨折骨愈合的因素分析[J].中国骨伤,2012,28(12):1040-1044.
[34] Wazir NN, Mukundala VV, Choon DS. Early results of prosthetic hip replacement for femoral neck fracture in active elderlpatients.J Orthop Surg. 2006;14(1):43-46.
[35] 骆文勇,黄忠毅,傅军华,等.三种手术方法治疗老年股骨颈骨折126例疗效对比[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(8): 729-730.
[36] 杨洋,林向进.877例髋部骨折患者发病情况及其流行病学特征分析[J].中华流行病学杂志,2014,35(4):446-448.
[37] 危杰,周力,王满宜.股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死的发生及转归[J].中华创伤骨科杂志, 2005,01(25):1-5.
[38] 赵奇,刘世清,明江华.加压空心螺纹钉置入治疗成人股骨颈骨折:内固定失效分析[J].中国组织工程研究,2014,18(44): 7138-7143.
[39] 张庆天.Garden复位指数对空心钉治疗股骨颈骨折预后的影响[J].浙江临床医学,2013,15(1):76-77.
[40] Triantaphillopoulos PG, Panagiotopoulos EC, Mousafiris C, et al. Long-term results in surgically treated acetabular fractures through the posterior approaches. J Trauma. 2007;62(2):378-382.
[41] 罗正亮,尚希福,胡飞,等.全髋关节置换术治疗创伤性股骨头缺血性坏死的疗效分析[J].中华医学杂志,2014,(23):1773- 1776.
[42] 江辉,闫韵飞,赵建宁.3种手术方式治疗中老年股骨颈骨折疗效对比分析[J]. 医学研究生学报,2012,25(7):746-748.

引言

材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2011年6月至2013年6月在兰州大学第一医院骨科完成。

对象：

纳入标准：①患者年龄≥65岁。②通过影像学诊断证实为股骨颈骨折。③均为单侧新鲜闭合性股骨颈骨折。④外伤后6-12 h内行手术治疗(最晚不超过24 h)，术者为资深主任医师。⑤治疗方法为闭合复位AO加压空心螺钉内固定、切开复位AO加压空心螺钉内固定+关节囊减压、全髋关节置换。⑥内固定螺钉达股骨头软骨下5 mm以内。⑦患者对治疗及试验方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：①有明确手术禁忌证。②开放性骨折、陈旧性骨折、病理性骨折。③合并其余骨折或髋关节脱位。④Thomas.A.Russell新鲜股骨颈骨折人工关节置换术绝对适应证^[12]。⑤前下肢肌力异常。⑥有长期激素使用史。

选择2011年6月至2013年6月兰州大学第一医院收拾符合纳入和排除标准要求的病例，共纳入213例，其中男95例，女118例；年龄65-93岁，平均(72.39±6.767)岁。根据骨折类型分为无移位型(A组91例)、移位型(B组122例)；再根据修复方式将A组分为闭合复位内固定组29例(A1)、切开复位内固定+关节囊减压组24例(A2)、全髋关节置换组38例(A3)，将B组分为闭合复位内固定组35例(B1)、切开复位内固定+关节囊减压组41例(B2)、全髋关节置换组46例(B3)。

各亚组患者年龄、性别、术前常见合并基础疾病等方面差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

材料：

髋关节假体：北京春立正达医疗器械有限公司产品，注册证号：国食药监械(准)字2009第3460243号，产品标准：YZB/国5214-2011《髋关节假体》。髋关节假体产品由股骨柄、全髋臼、钛钉组成。其中股骨柄、全髋臼产品表面为微槽面或均匀粗糙面。材料采用符合YY0118-2005的Ti6Al4V钛合金和符合GB/T19701.2-2005的超高分子聚乙烯制造，包装为灭菌包装骨水泥为聚甲基丙烯酸甲酯。

AO加压空心螺钉：苏州欣荣博尔特医疗器械有限公司产品，注册证号：国食药监械(准)字2012第3460259号，产品标准：YZB/国 0394-2012《金属接骨螺钉》。螺纹直径6.5 mm，中心孔径2.1 mm，螺钉长度有75，80，85 mm等不同规格。中空拉力螺钉由钛合金制成，具有良好的生物相容性。

方法：

术前准备：术前均不作皮肤牵引固定或防旋鞋处理，予患者适当内科基础疾病治疗，使患者能够耐受手术。

修复方法：

A1及B1组：术中于“C”型臂透视下行骨科牵引骨折复位及Leadb-ener氏法闭合复位，Garden对线指数在155°-180°之内即认为复位满意^[13-15]。自大转子下做一 2-7 cm的纵形切口，显露大转子及股骨上端。于“C”型臂透视引导下确定在股骨干外侧皮质进针的正确位置，用3.5 mm钻头在外侧骨皮质钻孔，经该孔钻入导针经过骨折线进入股骨颈，达股骨头软骨下0.5 cm处。经“C”型臂确认导针位置正确后，测量导针在骨内的长度，沿导针拧入同样长度的AO加压空心螺钉，同法，呈三角对称平行排例拧入3枚AO加压空心螺钉，并保证偏下方的空心钉通过股骨距。在透视证实骨折复位及固定满意后，分层缝合切口^[16]。

A2及B2组：采用股骨前外侧小切口(Smith-Peterson切口的一部分)，“T”形切开关节囊，清除关节腔内血肿，直视下整复骨折，并使患肢适当外展和内旋，然后用细克氏针暂时固定，以求稳定。以下步骤同于闭合复位内固定术。

A3及B3组：采用Smith-Peterson切口，沿股骨轴“T”型切开关节囊，剪断股骨头圆韧带，取出股骨头，磨锉髋臼，安放髋臼杯，修整股骨，骨水泥固定放置股骨柄，复位，放置骨科引流管，分层缝合切口。

术后处理：常规性抗感染治疗，抗骨质疏松治疗，防栓治疗，康复医师指导下早期功能恢复训练及个体化专业护理。

术后随访：所有患者自受伤入院起，对其手术及术后功能恢复情况进行跟踪随访，随访时间为1-3年。

主要观察指标：分两组比较各自亚组之间患者术后并发症、术后末次随访髋关节Harris评分、手术时间、术中出血量、下地时间、负重时间等各项指标。

术后并发症包括术后内科并发症和手术相关并发症：前者包括下肢深静脉血栓、肺部、泌尿系感染、压疮等，后者包括骨折未愈合、股骨头缺血性坏死、再骨折(内固定术后再骨折、假体周围骨折)、内植物松动(内固定松动、假体松动)、关节活动疼痛、深部感染。

判断标准：

骨折不愈合：术后6-12个月仍可在X射线片上见到清晰骨折线并结合临床症状^[17]。

股骨头缺血坏死：成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)^[18]。

髋关节活动疼痛：术后止痛药物规律治疗2周患肢髋部疼痛不能缓解。

深部感染：术后内固定物或假体周围感染，内科治疗不能缓解。

患肢功能恢复情况采用Harris评分评估^[19-21]，对治疗前后的疼痛、功能、关节活动度及畸形程度4项内容进行评定，评价末次随访时Harris评分优良率，90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，低于70分为差。

统计学分析：应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用x(_)±s表示，率比较采用卡方检验，多组比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用SNK法，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

讨论

3.1 患者对手术的耐受性 股骨颈骨折手术治疗前必需考虑患者手术耐受性问题，老年人术前多合并有循环系统、呼吸系统、内分泌系统，考虑手术耐受性尤为重要^[22-23]。从手术时间、术中出血、人为创伤程度来看，内固定明显优于人工关节置换^[24-26]。

3.2 股骨颈骨折术后一般性问题 应用人工关节置换术治疗老年人股骨颈骨折主要基于两点考虑：①术后患者可尽快活动肢体及部分负重，切利于迅速恢复功能，防止骨折并发症，特别是全身合并症的发生，使老年人股骨颈骨折的死亡率降低。曾被认为是应用人工关节置换的主要理由^[4^，^27-28]。②人工关节置换对于股骨颈骨折后不愈合及晚期股骨头缺血坏死是一次性治疗^[4^，^29-30]。

近年来，随着内固定材料的不断发展及技术的不断提高，随着康复医学的不断发展和临床护理学的不断提高，内固定患者亦可早期活动患肢及部分负重(常于术后3-5 d)，恢复患肢功能，防止全身合并症的发生^[31]。

影响股骨颈骨折术后骨折愈合的因素主要有：骨折的粉碎情况、骨折的复位质量、固定的牢固程度^[13^，^32-33]。老年人髋周肌群退化使其反应迟钝，对外来侵害无快速抵御能力^[34-36]，其主要的创伤机制为跌倒时大转子受到直接撞击及肢体外旋所至，股骨颈骨折创伤较轻微，股骨头原始损伤程度较中青年患者为轻^[13^，^37]。C型臂透视下闭合复位或直视下手法复位可做到解部复位或近似解剖复位，至少可保证Garden对线指数在155°-180°之内^[13^，^38-39]。股骨颈骨折不愈合在无移位型股骨颈骨折中很少发生，本研究结果亦为零。移位型股骨颈骨折术后骨折不愈合率为4%-7%(Barr 4%，危杰4.2%，Cassebaum 7%)^[13]，本研究结果为3.9%。

影响股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死发生的主要因素有：①股骨颈骨折的原始移位程度是决定骨折术后是否发生股骨头缺血坏死的主要因素^[40]。②骨折的复位情况(包括对位和对线)对股骨头缺血坏死及晚期塌陷的发生要很大影响^[41]。③关节囊T形减压可有效解除股骨颈骨折关节囊内出血及凝血块产生的“填塞效应”，改善局部血流灌注降低股骨头缺血坏死的发生^[15^，^42]。④老年人骨质强度低于年轻人，造成骨折的暴力相小，血供破坏的程度相应较轻，股骨颈骨折后股骨头缺血坏死发生率随年龄增长而降低^[37]。也就就是说，早期准确复位、可靠内固定、减少局部血供破坏和改善局部血流灌注能有效减少股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死的发生。目前尚无关于老年人单侧新鲜股骨颈骨折内固定后股骨头缺血坏死发生率的临床统计，部分学者报道总的股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死的发生率为37.2%^[37]，本研究的统计结果，A1组为10%，A2组为4%，B1组为26%，B2组为7%。

需要明确指出的是，股骨头缺血坏死是指在股骨颈骨折的早期，继发于骨折、复位及固定之后股骨头发生的缺血改变，事实上，骨折一旦发生，股骨头血运循环即部分或全部受到破坏；而股骨头晚期塌陷是在股骨颈骨折愈合之后，股骨头血运重建过程中，关节软骨下骨在尚未修复的坏死区域发生的骨折，从面造成股骨头的变形。股骨颈骨折后股股头缺血坏死多于术后5年内发生，股骨头由缺血坏死发展到晚期塌陷平均时间约为11.1个月，其中有13.7%的患者有早期坏死病变停滞现像^[37]。

就此推判本研究晚期股骨头塌陷的发生率可能为：A1组9%，A2组4%，B1组22%，B2组为6%，其中只有不到50%患者因症状而需要进一步治疗^[4]，需要外科再次手术治疗可能不到10%。

3.3 术后Harris评分 股骨颈骨折治疗的最终目的是恢复关节功能，提高患者生活质量，降低致残率、病死率。股骨颈骨折术后髋关节功能是从治疗前后的疼痛、功能、关节活动度及畸形程度4项内容进行评定(Harris评分)，评分越高，说明关节功能越好。总体而论，股骨颈骨折患者内固定治疗之后，如骨折愈合且未发生股骨颈缺血坏死者，其关节功能评分明显高于人工关节置换者^[2]。

本次研究统计结果亦表明，A2与B2组关节功能Harris评分结果优于其余各组，且关节功能Harris评分优良率可达100%。

结论：对于绝大多数老年人新鲜股骨颈骨折，首选考虑解剖复位，使用可靠的内固定，可优先采用“切开复位空芯拉力螺纹钉内固定+关节囊减压术”治疗，并尽可能在伤后6-12 h内完成。全髋关节置换则应根据患者具体情况与手术者经验，按照其适应证综合分析，慎重选用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：