血栓弹力图与传统凝血检查监测围关节置换期的凝血状态

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.48.001

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (48): 7709-7716.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.48.001

• 人工假体 artificial prosthesis • 下一篇

血栓弹力图与传统凝血检查监测围关节置换期的凝血状态

耿玮¹，张志刚¹，皮斌¹，程宇¹，张磊¹，王雪明²，虞秀兰²，周立宇¹，吴贵忠¹，王治栋¹，杨同其¹，徐明¹

苏州大学附属第一医院，¹骨科，²血库，江苏省苏州市 215000

收稿日期:2015-10-17 出版日期:2015-11-26 发布日期:2015-11-26
通讯作者: 徐明，副主任医师，苏州大学附属第一医院，江苏省苏州市 215000
作者简介:耿玮，男，1985年生，江苏省苏州市人，汉族，2009年江苏大学毕业，主要从事骨科临床研究
基金资助:
江苏省自然科学青年基金(BK20130275)

Thrombelastography and conventional coagulation test for monitoring the perioperative coagulation state after joint arthroplasty

Geng Wei¹, Zhang Zhi-gang¹, Pi Bin¹, Cheng Yu¹, Zhang Lei¹, Wang Xue-ming², Yu Xiu-lan², Zhou Li-yu¹, Wu Gui-zhong¹, Wang Zhi-dong¹, Yang Tong-qi¹, Xu Ming¹

¹Department of Orthopedics, ²Blood Bank, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215000, Jiangsu Province, China

Received:2015-10-17 Online:2015-11-26 Published:2015-11-26
Contact: Xu Ming, Associate chief physician, Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215000, Jiangsu Province, China
About author:Geng Wei, Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215000, Jiangsu Province, China
Supported by:
Thrombelastography; Venous Thrombosis; Arthroplasty, Replacement; Tissue Engineering

Funding: the Natural Science Youth Foundation of Jiangsu Province, China, No. BK20130275

摘要/Abstract

摘要：

背景：骨科关节置换后患者处于高凝状态，容易诱发深静脉血栓得到普遍共识。血栓弹力图作为一种新型的监测凝血状态的检查工具，在骨科的临床应用较少，是否能够通过其监测关节置换围置换期患者的凝血状态，指导临床预防深静脉血栓及用药尚无定论。
目的：探讨血栓弹力图实验与常规凝血功能检查的相关性，评价血栓弹力图在监测骨科关节置换围置换期凝血状态中的应用价值。
方法：回顾性分析2014年11月至2015年8月苏州大学附属第一医院收治的关节置换患者204例，分别收集置换前、置换后血栓弹力图、血凝常规、血小板等数据。将血栓弹力图结果分别与传统的凝血检查，即凝血常规、血小板计数等结果进行相关性分析。
结果与结论：膝关节组活化部分凝血活酶时间与反应时间表现出较好的一致性(φ=0.713，Kappa值=0.647)；凝血酶原时间与反应时间有中等程度的相关性，一致性一般(φ=0.392，Kappa值=0.362)；凝集时间与纤维蛋白原有中等程度的相关性及一致性(φ=0.392，Kappa值=0.488)；凝集块形成速率(α角)与纤维蛋白原有中等程度的相关性及一致性，其余参数相关性及一致性差；而髋关节组除了反应时间与活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间有较弱的相关性和一致性外，其余相关性均差。但是也有部分参数的血栓弹力图与凝血常规凝血趋势一致的比例较高，髋关节组凝集时间与纤维蛋白原结论一致的比例占67.6%，凝集块形成速率(α角)与纤维蛋白原结论一致的比例占78.3%。提示血栓弹力图与常规凝血功能检查有一定相关性和一致性。血栓弹力图参数在数据上的趋向性更一致，血栓弹力图可以作为关节置换围置换期监测凝血状态的一种辅助手段。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 血栓弹力图, 全膝关节置换, 全髋关节置换, 传统凝血功能检查, 血小板计数, 纤维蛋白原, 凝血状态, 深静脉血栓, 江苏省自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: There is a general consensus that patients undergoing joint arthroplasty surgery will be in hypercoagulable state and easily to induce deep vein thrombosis. Thromboelastography is a new kind of method to monitor blood coagulation state, but not widely used in orthopaedics. No final conclusion has yet been reached on whether we can guide the clinical prevention of deep vein thrombosis and medication through using thromboelastography to monitor perioperative coagulation state of patients treated with joint arthroplasty.
OBJECTIVE: To investigate the correlation between thromboelastography and routine coagulation functional tests, and evaluate the clinical application value of thromboelastography in monitoring the perioperative coagulation state of patients treated with joint arthroplasty.

METHODS: A total of 204 patients who treated with joint arthroplasty at First Affiliated Hospital of Soochow University from November 2014 to August 2015 were retrospectively analyzed. The thromboelastography, routine coagulation, platelet and other data before and after the replacement were respectively collected. The correlative analysis was conducted between the thromboelastography result and the results of conventional coagulation test, that is, routine coagulation and platelet count.
RESULTS AND CONCLUSION: In total knee arthroplasty group, activated partial thromboplastin time and reaction time showed good consistency (φ=0.713, Kappa value=0.647); Prothrombin time had moderate correlation and general consistency with reaction time (φ=0.392, Kappa value=0.362); Coagulation time and fibrinogen had moderate correlation and consistency (φ=0.392, Kappa value=0.488); Aggregates formation rate (α angle) and fibrinogen had moderate correlation and consistency; the remaining parameters had poor correlation and consistency. In total hip arthroplasty group, there was a weak correlation and consistency between the reaction time, activated partial thromboplastin time and prothrombin time; the other correlations were poor. However, there was a higher proportion of consistent clotting trend between some parameters of thrombelastography and routine coagulation. In total hip arthroplasty group, the consistent proportion of coagulation time and fibrinogen accounted for 67.6%; the consistent proportion of aggregates formation rate (α angle) and fibrinogen accounted for 78.3%. These results suggest that thromboelastography and routine coagulation tests have some correlations and consistency. Thromboelastography parameters have more consistent tendency on the data. Thrombelastography can serve as an auxiliary mean to monitor coagulation state of perioperative joint arthroplasty.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

中图分类号:

R318

耿玮，张志刚，皮斌，程宇，张磊，王雪明，虞秀兰，周立宇，吴贵忠，王治栋，杨同其，徐明. 血栓弹力图与传统凝血检查监测围关节置换期的凝血状态[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(48): 7709-7716.

Geng Wei, Zhang Zhi-gang, Pi Bin, Cheng Yu, Zhang Lei, Wang Xue-ming, Yu Xiu-lan, Zhou Li-yu, Wu Gui-zhong, Wang Zhi-dong, Yang Tong-qi, Xu Ming. Thrombelastography and conventional coagulation test for monitoring the perioperative coagulation state after joint arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(48): 7709-7716.

图/表（结果） 8

2.1 参与者数量分析按意向性处理，共纳入观察对象204例，其中膝关节置换93例，髋关节置换111例；男108例，女96例，观察对象均无脱落。
2.2 基线资料比较膝关节置换组与髋关节置换组比较，两组年龄、身高、体质量、性别、手术时间差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.3 置换前凝血参数对比除最大振幅差异有显著性意义(P=0.01)，其余血栓弹力图参数、凝血常规参数、纤维蛋白原、血小板计数差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.4 置换后凝血参数对比除α角差异有显著性意义(P < 0.05)，其余血栓弹力图参数、凝血常规参数、纤维蛋白原、血小板计数差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

2.5 置换前与置换后各凝血参数比较膝关节组除凝血酶原时间、最大振幅值差异无显著性意义(P > 0.05)，活化部分凝血活酶时间、血小板计数、反应时间值、凝集时间值差异均有显著性意义(P < 0.05)，活化部分凝血活酶时间置换后较置换前延长，血小板计数减少，反应时间值、凝集时间值缩短，见表5。

髋关节组置换前后对比，凝血酶原时间差异无显著性意义(P > 0.05)，活化部分凝血活酶时间、血小板计数、反应时间、凝集时间、最大振幅置换后较置换前减小，α角、纤维蛋白原置换后较置换前增大，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表6。

2.6 血栓弹力图参数与凝血常规参数相关性分析和一致性分析将置换前与置换后各参数对比，如果反应时间、凝集时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间置换后比置换前减小，最大振幅、纤维蛋白原、α角置换后较置换前增大，认为置换后患者凝血状态较置换前有高凝的趋势，反之为低凝趋势，见表7。

根据低凝、高凝趋势变化，分别将反应时间与活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间，凝集时间与纤维蛋白原、血小板计数，最大振幅与纤维蛋白原、血小板计数做卡方检验及Kappa一致性分析。另外，如果两个相关参数同时向高凝方向变化，或同时向低凝方向变化，作者认为这两个参数的结论一致，并统计其所占比例。

膝关节组：反应时间与活化部分凝血活酶时间有强相关性和一致性，φ相关系数=0.713，P < 0.001，Kappa值= 0.647，P < 0.001，反应时间与活化部分凝血活酶时间结论一致的比例占83.9%。反应时间与凝血酶原时间，φ相关系数=0.392，P < 0.001，Kappa值=0.362，P < 0.001，反应时间与凝血酶原时间结论一致的比例占67.7%。凝集时间与血小板计数没有明显的相关性和一致性；凝集时间与纤维蛋白原，φ相关系数=0.392，P < 0.001，Kappa值= 0.488，P < 0.001；α角与血小板计数没有明显的相关性和一致性；α角与纤维蛋白原，φ相关系数=0.440，P < 0.001，Kappa值=0.428，P < 0.001；最大振幅与血小板计数，Kappa值=0.631，P < 0.001；最大振幅与血小板计数，最大振幅与纤维蛋白原，相关性和一致性均差，见表8。

髋关节组：反应时间与活化部分凝血活酶时间没有显示明显相关性及一致性，φ相关系数=-0.113，P > 0.05，Kappa值=-0.104，P > 0.05，反应时间与活化部分凝血活酶时间结论一致的比例占48.6%。反应时间与凝血酶原时间结论一致的比例占62.1%，Kappa值=0.210，P < 0.05，φ相关系数=0.236，P < 0.05，相关性及一致性薄弱。凝集时间与血小板计数，凝集时间与纤维蛋白原统计学分析没有明显的相关性和一致性，但是凝集时间与纤维蛋白原结论一致率达67.6%；最大振幅与血小板计数，Kappa值= 0.175，P < 0.05，φ相关系数=0.220，P < 0.05，结论一致比例占69.4%；最大振幅与纤维蛋白原，Kappa值= 0.149，P < 0.05，φ相关系数=0.149，P < 0.05，结论一致比例占56.7%，见表9。

参考文献

[1] Hartert H. Blutgerinnungsstudien mit der Thrombelastographie, einem neuen Untersuchungsverfahren. J Mol Med. 1948;26(37): 577-583.

[2] Zhou JJ, Xing N, Chen J, et al. Effect of artificial colloids on blood coagulation during shock stage of severe burn injury. Chin Med J. 2013;126(17): 3334-3339.

[3] Salooja N, Perry DJ. Thrombelastography. Blood coagul Fibrinolysis. 2001;12(5): 327-337.

[4] Luddington RJ. Thrombelastography/thromboelastometry. Clin Lab Haematol. 2005;27(2): 81-90.

[5] Sorensen ER, Lorme TB, Heath D. Thromboelastography: a means to transfusion reduction. Nurs Manage. 2005;36(5): 33-34.

[6] Wilson D, Cooke EA, McNally MA, et al. Changes in coagulability as measured by thrombelastography following surgery for proximal femoral fracture. Injury. 2001; 32: 765-770.

[7] Abrahams JM, Torchia MB, McGarvey M, et al. Perioperative assessment of coagulability in neurosurgical patients using thromboelastography. Surg Neurol. 2002; 58(1): 11-12.

[8] Yang Y, Yao Z, Dai W, et al. Changes of thrombelastography in patients undergoing elective primary total knee and total hip replacement with low molecular heparin prophylaxis. J Orthop Surg Res. 2014;9: 52.

[9] Martinelli I, Bucciarelli P, Mannucci P, et al. Thrombotic risk factors: basic pathophysiology. Crit Care Med. 2010;38 (2 suppl): S3-S9.

[10] 邱贵兴,杨庆铭,余楠生.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究[J]. 中华骨科杂志, 2006, 26(12): 819-822.

[11] 余楠生,陈东峰, 关节置换术后静脉血栓栓塞症的若干问题探讨[J].中国骨科, 2005, 1(1): 44-48.

[12] da Luz LT, Nascimento B, Rizoli S. Thrombelastography (TEGW): practical considerations on its clinical use in trauma resuscitation. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013; 21:29.

[13] Trapani LM. Thromboelastography: Current Applications, Future Directions. Open J Anesthesiology. 2013;3(1): 23-27.

[14] Donahue SM, Otto CM, Thromboelastography: a tool for measuring hypercoagulability, hypocoagulability, and fibrinolysis. J Vet Emer Crit Care. 2005;15(1): 9-16.

[15] Martini WZ, Cortez DS, Dubick MA, et al. Thrombelastography is better than PT, aPTT, and activated clotting time in detecting clinically relevant clotting abnormalities after hypothermia, hemorrhagic shock and resuscitation in pigs. J Trauma. 2008; 65(3): 535-543.

[16] Ustuner Z, Akay OM, Keskin M, et al. Evaluating coagulation disorders in the use of bevacizumab for metastatic colorectal cancer by thrombelastography. Med Oncol. 2012;29(5): 3125-3128.

[17] Macafee B, Campbell JP, Ashpole K, et al. Reference ranges for thromboelastography (TEG((R)) ) and traditional coagulation tests in term parturients undergoing caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia. 2012;67(7): 741-747.

[18] Bolliger D, Seeberger MD, Tanaka KA. Principles and practice of thromboelastography in clinical coagulation management and transfusion practice. Transfus Med Rev. 2012;26(1): 1-13.

[19] Sun W, Jeleniowski K, Zhao X, et al. Thromboelastography (TEG)-Based Algorithm Reduces Blood Product Utilization in Patients Undergoing VAD Implant. J Card Surg. 2014;29(2): 238-243.

[20] Tapia NM, Chang A, Norman M, et al. TEG-guided resuscitation is superior to standardized MTP resuscitation in massively transfused penetrating trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(2): 378.

[21] Solbeck S, Meyer MA, Johansson PI, et al. Monitoring of dabigatran anticoagulation and its reversal in vitro by thrombelastography. Int J Cardiol. 2014;176(3): 794-799.

[22] Ben-Ari Z, Panagou M, Patch D, et al. Hypercoagulability in patienti with primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis evaluated by thrombelastography. J Hepatol. 1997; 26: 554-559.

[23] Amirkhosravi A, Bigsby G 4th, Desai H, et al. Blood clotting activation analysis for preoperative differentiation of benign versus malignant masses. Blood Coagul Fibrinolysis. 2013; 24(5): 510-517.

[24] 陈冠伊,欧阳锡林,吴靖辉. 血栓弹力图与常规凝血四项评价临床患者凝血功能的对比研究[J]. 中国实验血液学杂志, 2015, 23(2): 546-551.

[25] Holli Halset J, Hanssen SW, Espinosa A, et al. Tromboelastography: variability and relation to conventional coagulation test in non-bleeding intensive care unit patients. BMC Anesthesiol. 2015;15: 28.

[26] 谭延国,张岩,王芳. TEG血栓弹力图同常规凝血试验的关系及TEG血小板图试验的临床应用[J]. 中国实验诊断学, 2012, 16(1): 81-85.

[27] Kaufmann CR, Dwyer KM, Crews JD, et al. Usefulness of thrombelastography in assessment of trauma patient coagulation. J Trauma. 1997;42(4): 720-722.

[28] Lier H, Krep H, Schochl H. [Coagulation management in the treatment of multiple trauma]. Anaesthesist. 2009;58(10): 1010-1026.

[29] Stahel PF, Moore EE, Schreier SL, et al. Transfusion strategies in postinjury coagulopathy. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22(2): 289-299.

[30] Van Haren RM, Valle EJ, Thorson CM, et al. Hypercoagulability and other risk factors in trauma intensive care unit patients with venous thromboembolism. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(2):443-449.

[31] 罗富荣, 外伤后人工股骨头置换病人围手术期凝血、血小板和纤溶功能的改变及临床意义[D]. 广州：中山大学, 2006: 1-105.

[32] Bajaj SP, Joist JH. New insights into how blood clots: implications for the use of APTT and PT as coagulation screening tests and in monitoring of anticoagulant therapy. Semin Thromb Hemost. 1999;25(4): 407-418.

[33] 方国华,李萍. D一二聚体、纤维蛋白原等指标检测在严重创伤患者术后形成深静脉血栓中的临床价值[J]. 中国医师杂志, 2013, Z1: 11-14.

[34] 张成绩,徐志宏,史冬泉. 血浆D-二聚体和纤维蛋白原对急性下肢深静脉血栓形成的诊断价值[J]. 中华骨科杂志, 2012,32(9): 837-839.

[35] 梁红梅,唐万兵. 手术治疗前后血浆D-二聚体及纤维蛋白原水平的变化[J]. 国际检验医学杂志, 2013, 34(24): 3341-3342.

[36] Pommerening MJ, Schwartz DA, Cohen MJ, et al. Hypercoagulability after injury in premenopausal females: a prospective, multicenter study. Surgery. 2014;156(2): 439-447.

[37] 张恒,林剑浩,李虎. 抗凝时限对髋关节置换术后凝血指标的影响[J].中华医学杂志, 2014,94(7): 525-528.

[38] 姚翔,刘锋.骨水泥反应综合征发生机制的实验研究[J].中华关节外科杂志, 2008, 2(3): 46-49.

[39] 雷光华,陈鑫,李康华. 全髋关节置换术中骨水泥对老年患者凝血功能的影响[J].中国骨科杂志, 2007, 27(10): 736-738.

[40] 尹俊萍,关凤英,苗海敏. 充填骨水泥与人工髋关节置换后的凝血功能[J].中国组织工程研究与临床康复, 2010,14(25): 4665-4668.

引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。
1.2 时间及地点于2014年11月至2015年8月在苏州大学附属第一医院骨科完成。
1.3 材料文中膝关节假体由Smith&nephew公司提供，膝关节假体系统由股骨髁假体、衬垫、胫骨平台假体构成，金属部分材质Ti6Al4V，具有较好的抗氧化性，抗腐蚀性；膝关节衬垫材质为高交联聚乙烯，有较好的耐磨损性。
髋关节假体由Zimmer公司提供，髋关节假体由股骨柄假体、股骨头假体、髋臼假体、髋臼杯衬垫构成，股骨柄材质为Ti6Al7Nb，具有较好的抗氧化性，抗腐蚀性，微孔表面涂层促进骨长入。股骨头假体材质为钴铬钼或氧化锆，有较好的耐磨损性。髋臼杯衬垫材质为高交联聚乙烯。
骨水泥成分为聚甲基丙烯酸甲酯，由Heraeus提供。
1.4 对象纳入204例关节置换患者，其中膝关节置换93例，髋关节置换111例；男108例，女96例；年龄55-90岁，平均73岁；伴有高血压患者45例，糖尿病患者29例，老慢支25例，类风湿关节炎3例。所有入选患者均采用全身静吸复合麻醉，由同一主刀医生完成手术，行全膝关节置换或全髋关节置换，均采用相同修复入路。所有膝关节置换病例术中均使用骨水泥；所有髋关节置换中均未使用骨水泥。
纳入标准：具有全膝关节置换或全髋关节置换的适应证，对置换方案知情同意。
排除标准：有深静脉血栓形成和肺栓塞，使用过抗凝药物，有血液系统疾病，存在活动性的感染、恶性肿瘤，身体状况差恶病质体质等，下肢肿胀或伴有血管病变，伴有其他创伤及骨折，双侧关节同时置换或髋膝关节同时置换病例。
1.5 方法
血凝常规监测：品牌及型号：Sysmex CA1500。抽2.7 mL血液加入蓝色试管(枸橼酸钠抗凝)混匀，3 000 r/min离心5 min，上机检测。
血常规监测：品牌及型号：Mindary BC-6800。抽 2 mL血液加入紫色试管(EDTA-K2抗凝)混匀，上机检测。
血栓弹力图监测(图1)：品牌及型号: Haemoscope，TEG5000。血栓弹力图仪的检测部分主要有两部分组成：探针和试剂杯(图1)。检测开始，试剂杯按照4°45`的角度来回旋转。起初血液样本为液态，运动的中的杯子对探针没有影响，随着血小板的聚集，纤维蛋白的形成，纤维蛋白丝会将动能传递给探针，当血凝块到达一定强度，杯子会带这探针一起转动。而随着纤溶的开始，与探针连接的纤维蛋白丝溶解，探针跟随杯子的运动也随之减弱最终停止。整个过程，针的转动转换成电子信号然后通过电脑收集和分析软件处理，最后描记出血栓弹力图图像[6-7]。

采血：用1根19 G蝶形针吸取样血，最初3 mL弃用。另外吸取4.5 mL血放在蓝瓶盖的聚丙烯试管内(含有0.5 mL 3.2%的枸橼酸钠)，pH值为7.4。封口后上下翻转3次，使血样本与枸橼酸钠混合。开始检测前血样本需放置于室温下至少15 min。
检测：复温高岭土试剂至室温，加1.0 mL血样到试剂中，使其顺壁流下。拧好瓶盖，轻轻颠倒混合5次。先加20 μL 0.2 mol/L氯化钙，再吸取340 μL血到杯中，然后将探针下降至杯中，与杯底有1 mm间隙，开始描记血栓弹力图(图2)。

入院后第2天及置换后第1天清晨抽取空腹血，用于血栓弹力图检测、血凝常规和血小板计数，所有样本均在抽血后2-4 h内测定完毕。本院关节置换后常规使用抗凝药物，一般为置换后第1天下午2点，皮下注射低分子肝素，避免首次抽血结果受抗凝药物干扰。
1.6 主要观察指标
传统凝血检查主要参考值指标：活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、血小板计数、纤维蛋白原。
血栓弹力图主要临床参考值：反应时间、凝集时间、凝集块形成速度(α-Angle)、最大振幅。反应时间是指从血样本开始检测至纤维蛋白开始形成所需要的时间，反映凝血因子的综合作用。凝集时间是指纤维蛋白凝集到一定程度所需的时间，即描记图振幅从2 mm到20 mm所需时间，反映血块织网的速度。凝集块形成速率(α角)是指从血凝块形成点到描记图最大弧度作的切线与水平线的夹角，反映纤维蛋白块形成的速度。最大振幅是指垂直面的最大宽度，反映血凝块的绝对强度，主要表示血小板的聚集功能(具体指标参考值见表1)[8]。

将血栓弹力图结果分别与传统的凝血检查，即凝血常规、血小板计数等结果进行相关性及一致性分析。
φ相关系数用于判断变量间相关程度：0.8-1.0极强相关，0.6-0.799强相关，0.4-0.599中等程度相关，0.2-0.399 弱相关，0-0.199极弱相关或无相关。
Kappa值用于判断变量间一致性程度：Kappa≥ 0.75两者一致性较好；0.75 > Kappa ≥ 0.4两者一致性一般；Kappa< 0.4两者一致性较差。
1.7 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行分析, 所有数据均以x(_)±s表示，膝关节置换组与髋关节置换组各参数对比，采用student-t 检验；血凝常规参数与血栓弹力图参数采用一致性分析。分别统计膝关节组及髋关节组各参数凝血状态趋势变化，将反应时间与凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间，凝集时间、α角与纤维蛋白原、血小板计数，最大振幅与纤维蛋白原、血小板计数进行卡方检验及Kappa一致性分析，以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

手术创伤是导致患者术后出现高凝状态的高危因素，容易发生深静脉血栓。骨科大手术髋膝关节置换患者，由于普遍年龄较大，术后需长期卧床，术中使用骨水泥等原因，其围术期发生深静脉血栓的概率更高，是整个外科手术患者中深静脉血栓事件的高危人群^[9-12]。虽然，大多数临床医生已经认识到骨科大手术后更容易诱发深静脉血栓这一事实，并且在术后予以积极的预防血栓和抗凝处理，但是这些处理常常建立在医生的经验基础，而不是以有效的实验室检查作为依据。常规的凝血检查往往只能作为术前评估出血风险，排除手术禁忌的参考，而不能做为评估患者术后凝血状态，是否有血栓风险的依据。
与传统的凝血检查相比，血栓弹力图是一种新型的检测凝血功能的方法。它可以动态观察凝血过程的变化，包括凝血因子到纤维蛋白开始形成的时间，纤维蛋白与血小板结合的形血凝块形成的时间，血凝块的强度，纤维蛋白溶解的状态等，其结果准确快速，而且能综合地反映患者体内的凝血状态^[13-14]，并且在有些报道中提到，它较传统的凝血检查有更高的敏感性，可以监测出传统凝血检查检测不出的凝血异常[^15]。目前血栓弹力图主要集中应用于冠心病、脑卒中、围手术期、监测抗凝药物使用、创伤救治和输血等过程中凝血和纤溶功能的检测^[16-22]，但在国内外研究中，鲜有将血栓弹力图用于动态监测骨科大手术围术期凝血功能的报道。
本研究结果显示，膝关节组活化部分凝血活酶时间与反应时间值表现出较好的一致性(φ=0.713，Kappa= 0.647)；凝血酶原时间与反应时间有中等程度的相关性，一致性一般(φ=0.392，Kappa值=0.362)；凝集时间与纤维蛋白原有中等程度的相关性及一致性(φ=0.392，Kappa= 0.488)；α角与纤维蛋白原有中等程度的相关性及一致性，其余参数相关性及一致性差；而髋关节组反应时间与活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间有较弱的相关性和一致性，其余参数相关性及一致性差。髋关节组各参数的相关性和一致性较膝关节组要差，但是从血栓弹力图参数与凝血常规参数凝血状态的一致性比例来看，仍能够发现一定的关联性，如：髋关节组凝集时间与纤维蛋白原结论一致的比例占67.6%，α角与纤维蛋白原结论一致的比例占78.3%。总体来说，本研究的结果与其他相关性研究的文献结果一致^[23]，血栓弹力图与凝血常规对应参数有一定的相关性和一致性，但是相关性较其他文献报道的要弱，并且本文中的最大振幅与血小板计数的关联性与其他文献报道的有所出入。在陈冠伊等^[24]的研究报道中，反应时间值与凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间，最大振幅值与纤维蛋白原、血小板计数有较好的相关性及一致性；在Holli Halset等^[25]的研究中报道，最大振幅与血小板计数、纤维蛋白原有较强的关联性，而反应时间与活化部分凝血活酶时间无明显相关性；谭延国等^[26]的研究中，反应时间与凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间显著相关，凝集时间与血小板计数显著相关，α角与纤维蛋白原、血小板计数显著相关，最大振幅与血小板计数显著相关。然而，这些报道均不是针对手术创伤后患者的研究。对于手术患者，手术相当于对患者的又一次创伤打击，情况比其他患者更加复杂，手术当中创伤的程度，术中的出血量，术中补液的选择，术中总补液量及输血量，个体差异，手术难度，手术时间都没有办法控制^[27-30]。手术的过程一方面在刺激凝血；而另一方面术中凝血因子、血小板、纤维蛋白原的丢失、消耗、稀释会给凝血过程带来相反的作用。其次，与血栓弹力图所用的全血不同，活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间所检测样本是全血离心后的血浆，虽然仍包含凝血因子，但缺乏如血小板、白细胞、红细胞等细胞成分，并忽视了血液黏度等物理因素^[31]。虽然反应时间与凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间同样是用来监测凝血因子的功能状态，但是实际用途仍有区别，凝血酶原时间主要反映外源性凝血因子活性/数量(如因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ)，活化部分凝血活酶时间主要反映内源性凝血因子活性／数量(如因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ)，反应时间是反应从凝血因子到开始检测出纤维蛋白原的过程，这些检验本身的原因也会导致结果的不一致^[32]。
同样手术过程也会影响到纤维蛋白原和血小板的变化，纤维蛋白原是在肝脏合成的大分子急性时相蛋白，当发生创伤应激时，肝脏会合成大量纤维蛋白原入血，使血液黏稠度增加，血小板聚集增强^[33-35]。但手术也造成血小板的丢失和消耗，所以在本研究当中可以看到纤维蛋白原增多，血小板减少两种相反的凝血趋势。凝集时间、α角、最大振幅同时受到二者的影响，凝集时间与α角的变化主要受增加的纤维蛋白原水平的影响，受血小板功能影响比较小，而最大振幅受血小板的影响更大。考虑到这些复杂的因素，可能是导致本研究中，两种检验参数相关性和一致性较弱的原因。但是从两两比较相同趋势的比例来看，不论是膝关节组或髋关节组，凝集时间、α角跟纤维蛋白原相同趋势的比例比跟血小板计数相同趋势的比例更高，而最大振幅值与血小板计数趋势协同的比例更高，从中也能看到凝集时间、α角、最大振幅与纤维蛋白原、血小板计数微妙的相关性。
由于本研究主要针对预防术后深静脉血栓，所以纳入标准均是置换前、置换后均无血栓的患者，所以并不能找到一个明确的凝血状态的分界线。同样也是因为这个原因，大多数患者的凝血常规和血栓弹力图的结果都是在正常范围以内，所以只能通过置换前、置换后对比的凝血状态变化趋势来统计这两种试验方法的相关性和一致性，与其他文献报道的统计方法略有不同。另外，凝血状态的变化是一个动态的过程，Pommerening等^[36]的研究中表明，创伤应激后的高凝状态是一个动态变化的过程，最大振幅与α角在创伤后6 h下降，但是随后逐渐增高；而在张恒等[37]的研究中，髋关节置换后35 d机体仍处于高凝状态，纤维蛋白原浓度峰值则出现在致函后第7天，因此患者在术后创伤的恢复过程中，凝血状态呈动态变化，且各参考值达到峰值的时间也不相同，到底应该在术后哪一天抽血最有意义，仍然值得商榷。另外，本研究中发现，髋关节组和膝关节组虽然在各参数对比中差异并无显著性意义，但是在传统凝血检查与血栓弹力图的相关性研究中，膝关节组的相关性和一致性要比髋关节组要好。膝关节置换与髋关节置换是两种完全不同的手术方式，术中出血量，补液量，创伤程度，都有可能造成结果的差异，很遗憾并没有对这些资料进行统计学分析研究。但是本研究中膝关节组与髋关节组有一重要区别是，髋关节组未使用骨水泥，而膝关节组病例均使用骨水泥。术中骨水泥的使用也会对凝血状态造成影响，一些学者认为骨水泥使用时释放的单体被局部组织和血管吸收后，引起组织凝血酶的释放，致使血小板和纤维蛋白聚集^[38]。雷光华等^[39]和尹俊萍等^[40]的研究中，使用骨水泥后，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间缩短，纤维蛋白原增多，机体凝血系统呈高凝倾向。在之前文章中提到，骨科关节置换术后可能出现一个高凝和低凝双重倾向的矛盾状态，而骨水泥的使用使高凝倾向更加明显，从而导致膝关节组的一致性更高，但这种猜想需排除其他的干扰因素，以及进一步的研究验证。
总的来说，本研究显示血栓弹力图与凝血常规有一定的相关性和一致性，但是关系较弱，但是作者发现血栓弹力图表达高凝状态数据的趋向性更一致，虽然这没有统计学的意义。血栓弹力图作为一种新的检测凝血状态的方法，在骨科预防血栓的路上仍有发展空间，接下来可能会结合术后明确血栓的患者，通过血栓弹力图与凝血常规的对比，是否能够细化血栓弹力图参数指标来区别围手术期患者的风险高低。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

血栓弹力图与传统凝血检查监测围关节置换期的凝血状态

Thrombelastography and conventional coagulation test for monitoring the perioperative coagulation state after joint arthroplasty

PDF

可视化

被引次数

摘要/Abstract

引用本文

使用本文

图/表（结果） 8

参考文献

相关文章 15

引言

材料方法

讨论

文章快阅

延伸阅读

编辑推荐

Metrics

本文评价

[1]	王金军, 邓增发, 刘康, 何智勇, 余新平, 梁建基, 李晨, 郭洲洋. 全膝关节置换静脉滴注氨甲环酸联合含氨甲环酸鸡尾酒局部应用的止血效果及安全性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1356-1361.
[2]	张冲, 刘志昂, 姚帅辉, 高军胜, 姜岩, 张陆. 局部应用氨甲环酸减少老年股骨颈骨折全髋关节置换后引流的安全和有效性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1381-1386.
[3]	陈俊名, 岳辰, 何沛霖, 张俊涛, 孙墨渊, 刘又文. 髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定修复高龄股骨转子间骨折效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1452-1457.
[4]	赵中溢, 李勇阵, 陈峰, 季爱玉. 同期双侧全膝关节置换和单髁置换治疗创伤性关节炎的比较[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 854-859.
[5]	袁俊, 杨家福. 局部氨甲环酸浸润在非骨水泥全膝关节置换过程中止血效果的评价[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 873-877.
[6]	刘建友, 贾中伟, 牛佳伟, 曹鑫杰, 张栋, 魏杰. 构建股骨3D数字化模型提出一种新的股骨颈前倾角测量方法[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(24): 3779-3783.
[7]	张振华, 刘姿辰, 禹宝庆. 聚己内酯及其复合材料在组织工程骨构建中的地位与问题[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(22): 3571-3577.
[8]	邓志博, 李埴, 吴亚鸿, 牟嫄, 牟越西, 尹良军. 局部浸润麻醉和股神经阻滞对全膝关节置换后镇痛作用和安全性比较的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(21): 3401-3408.
[9]	靖金鹏, 张玥, 刘效敏, 刘壹. 补阳还五汤预防骨科术后深静脉血栓形成的系统评价及试验序贯分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(20): 3267-3274.
[10]	邓波, 洪海南, 范勇勇, 蔡国平, 冯兴兵, 洪正华. 全膝关节置换全程与仅在安装假体时使用止血带疗效及安全性比较的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2908-2914.
[11]	黄辰宇, 唐成, 魏波, 李佳怡, 李旭祥, 张惠康, 徐燕, 姚庆强, 王黎明. 3D打印手术导板在膝关节内外翻畸形患者全膝关节置换中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2789-2793.
[12]	李尚志, 郑得志, 刘军. 加速康复外科模式下鸡尾酒疗法对全膝关节置换后的早期镇痛[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2794-2798.
[13]	刘金磊, 殷力, 张翼, 王海涛, 李庄严, 夏培格, 乔仁秋. 全膝关节置换装假体前氨甲环酸静滴联合局部鸡尾酒复合氨甲环酸多点注射对失血与疼痛的影响[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2833-2839.
[14]	许辉, 康冰心, 高晨鑫, 赵翅, 徐喜瑞, 孙松涛, 解骏, 肖涟波, 施杞. 推拿治疗膝骨关节炎全膝关节置换后疼痛的有效性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2840-2845.
[15]	刘蓬然, 焦瑞, 陶金, 陈辉, 戴纪杭, 颜连启. 不同界面假体全髋关节置换治疗老年髋关节疾病的比较[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(15): 2347-2351.