经皮骶髂螺钉与重建钢板内固定修复TileC型骶骨骨折的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.31.014

中国组织工程研究 ›› 2014, Vol. 18 ›› Issue (31): 4998-5003.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2014.31.014

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经皮骶髂螺钉与重建钢板内固定修复TileC型骶骨骨折的比较

尹识渊，罗雪峰，沈明荃，谢增如

新疆医科大学第一附属医院急救中心创伤科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054

收稿日期:2014-06-18 出版日期:2014-07-23 发布日期:2014-07-23
通讯作者: 谢增如，硕士，教授，博士生导师，主任医师，新疆医科大学第一附属医院急救中心创伤科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054
作者简介:尹识渊，男，1988年生，四川省资中县人，汉族，新疆医科大学第一附属医院在读硕士，主要从事骨盆、脊柱及四肢骨折研究。

Percutaneous iliosacral screw versus percutaneous reconstruction plate fixation for Tile C sacral fractures

Yin Shi-yuan, Luo Xue-feng, Shen Ming-quan, Xie Zeng-ru

Department of Traumatology, Emergency Center, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Received:2014-06-18 Online:2014-07-23 Published:2014-07-23
Contact: Xie Zeng-ru, Master, Professor, Doctoral supervisor, Chief physician, Department of Traumatology, Emergency Center, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Yin Shi-yuan, Studying for master’s degree, Department of Traumatology, Emergency Center, First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

摘要/Abstract

摘要：

背景：经皮骶髂螺钉内固定与经皮重建钢板内固定是近年来较流行的修复骶骨骨折的微创方法，但因缺少相关循证医学支持，临床上对于选择何种术式存在分歧。
目的：对比经皮骶髂螺钉与经皮重建钢板两种内固定方法修复TileC型骶骨骨折的效果差异。
方法：回顾性分析63例单侧TileC型骶骨骨折患者的临床资料，其中26例行经皮骶髂螺钉内固定，37例行经皮重建钢板内固定。比较两组患者手术时间、术中出血量、切口总长度、X射线暴露次数、骨折愈合时间等方面的差异，并依据Matta标准和Majeed标准评价临床疗效。
结果与结论：63例患者均获得随访，随访时间12-36个月。两组患者在骨折愈合时间方面差异无显著性意义。经皮骶髂螺钉内固定组在术中出血量、切口总长度及临床疗效方面优于经皮重建钢板内固定组，但手术风险更大，对技术要求更高，适合有经验的治疗小组应用；经皮重建钢板内固定在临床疗效方面虽不如经皮骶髂螺钉内固定，但在手术时间、X射线暴露次数方面更优，且操作相对简单，便于基层医院推广。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 骶髂螺钉, 重建钢板, 骶骨骨折, TileC型骨折, 经皮, 微创, 对比研究, 回顾性分析

Abstract:

BACKGROUND: Percutaneous iliosacral screw internal fixation and percutaneous reconstruction plate internal fixation are two kinds of popular minimally invasive surgical methods in recent years. However, due to lack of the support of related evidence-based medicine, it is controversial to choose which kind of surgical methods in the clinic.
OBJECTIVE: To compare the difference for treating Tile C sacral fractures between percutaneous iliosacral screw and percutaneous reconstruction plate.
METHODS: Clinical data of 63 cases of unilateral Tile C sacral fractures were retrospectively analyzed, including 26 cases of percutaneous iliosacral screw internal fixation and 37 cases of percutaneous reconstruction plate internal fixation. The data of operation time, intraoperative bleeding loss, length of incision, X-ray exposure frequency and fracture healing time were compared between both groups. The clinical efficacy was evaluated based on Matta standards and Majeed standards.
RESULTS AND CONCLUSION: All 63 patients were followed up for 12-36 months. No significant difference in union of fracture was detected between both groups. Intraoperative bleeding loss, length of incision, and clinical therapeutic outcomes were better in the percutaneous iliosacral screw internal fixation group than in the percutaneous reconstruction plate internal fixation group. However, percutaneous iliosacral screw internal fixation has greater surgical risk, asks for higher technology compared with percutaneous reconstruction plate internal fixation, and percutaneous iliosacral screw internal fixation suits experienced treatment team. The clinical
therapeutic effects were poorer in percutaneous reconstruction plate internal fixation group than in percutaneous iliosacral screw internal fixation group, but percutaneous reconstruction plate internal fixation has shorter operative time, less X-ray exposure frequency, easier operation, and more convenient to be spread in primary hospitals.

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Key words: sacrum, fractures, bone, fracture fixation, surgical procedures, minimally invasive, internal fixators, comparative study

中图分类号:

R318

尹识渊，罗雪峰，沈明荃，谢增如. 经皮骶髂螺钉与重建钢板内固定修复TileC型骶骨骨折的比较[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(31): 4998-5003.

Yin Shi-yuan, Luo Xue-feng, Shen Ming-quan, Xie Zeng-ru. Percutaneous iliosacral screw versus percutaneous reconstruction plate fixation for Tile C sacral fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(31): 4998-5003.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析按意向性处理，纳入63例单侧TileC型骶骨骨折患者，经皮骶髂螺钉组26例，经皮重建钢板组37例，均获得完整随访，无脱落。

2.2 基线资料比较两组患者在性别构成、年龄、体质量指数及ASA分级等方面的差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3 围手术期数据比较骶髂螺钉组与重建钢板组在手术时间、术中出血量、X射线暴露次数和切口总长度的比较中，差异均有显著性意义(P < 0.001)。骶髂螺钉组手术时间长、X射线暴露次数多，但术中出血量少，切口总长度短(表2)。

2.4 随访骨折愈合及并发症情况两组患者均获得12-36个月随访。骶髂螺钉组平均骨折愈合时间为(14.85±1.74)周，重建钢板组平均骨折愈合时间为(14.11±1.94)个月，组间比较差异无显著性意义(t=1.551，P=0.126)。所有患者均未出现切口感染、内固定物松动、医源性神经损伤等并发症，原存在神经损伤症状的患者未见加重，随访中均有不同程度的恢复。3例患者骶骨残存纵向移位(经皮重建钢板组)，13例患者术后1年骶骨骨折处仍有不同程度的慢性疼痛(经皮骶髂螺钉组4例，经皮重建钢板组9例)。

2.5 Matta标准和Majeed标准评价结果末次随访依据Matta标准，经皮骶髂螺钉组优良率达100%，经皮重建钢板组优良率达95%，且差异有显著性意义(u=3.307，P < 0.001)；依据Majeed标准，经皮骶髂螺钉组优良率达92%，经皮重建钢板组优良率达89%，差异同样有显著性意义(u=3.373，P < 0.001，表3)。

2.6 典型病例

病例1：男，35岁，车祸致左侧骶骨DenisⅠ型骨折，合并左侧耻骨上下支及右侧髋臼骨折，体质量指数27.6 kg/m²，ASA分级Ⅲ级，入院后第7天在全身静脉麻醉下先切开复位重建钢板内固定骨盆前环骨折，再经皮置入骶髂螺钉内固定骶骨骨折。术后随访24个月，骨折愈合时间为14周，未出现明显并发症， Matta标准为优，Majeed标准为89分(图1)。

病例2：女，27岁，车祸致左侧骶骨Denis Ⅱ型骨折，合并右侧耻骨上下支骨折，体质量指数25.1 kg/m²，ASA分级Ⅱ级，入院后6 d在全身静脉麻醉下先切开复位重建钢板内固定骨盆前环骨折，再经皮置入重建钢板内固定骶骨骨折。术后随访15个月，骨折愈合时间为15周，腰骶部久坐后常有隐痛，休息后缓解，无其他并发症，Matta标准为优，Majeed标准为86分(图2)。

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引言

骨盆后环约占骨盆承重的70%，而骶骨是骨盆后环的主要组成部分，向上支撑脊柱，两侧与髂骨相连。骶骨骨折多由车祸和高处坠落的高能量损伤造成^[1]，近年来随着工业和交通的发展，各种高能量创伤所致的不稳定骶骨骨折有逐年增加的趋势。大多数骶骨骨折合并全身多发伤，身体其他部位的明显损伤通常决定了最初的诊断与治疗方案，而骶骨骨折的典型体征在最初检查时常被忽略^[2]。骶骨骨折X射线片检查常漏诊，虽然其确切发病率不详，但估计有30%的病例确诊较晚^[3]。不稳定的骶骨骨折若治疗不当，常导致骨折畸形愈合，甚至出现不可逆神经损伤，其诊断和治疗一直是创伤骨科一个重要而又棘手的问题。

既往针对骶骨骨折的治疗一般采取卧床保守或单纯骶孔减压治疗^[4]，尽管保守治疗可以规避围手术期的相关风险，但患者可能因长期卧床而带来一系列并发症，如下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎、泌尿系统感染及骶尾部压疮等。此外，当发生骨折移位加重、进行性神经功能损害及患者活动时出现持续性疼痛时，均是保守治疗失败的重要指征^[5]。近30年来，随着对骶骨骨折的解剖生理、生物力学、内固定器械和手术技术研究的深入，骶骨骨折治疗的新方法不断出现，不稳定型骶骨骨折需手术治疗已成为越来越多临床医生的共识^[6-7]。

骶骨骨折的类型呈多样性，其分型方法除表示骨折严重程度外，还因体现骨折的特点，为治疗方法提供依据。目前骶骨骨折常用的分型有Denis、Gibbons、Roy-Camille、Schmidek分型等^[1^，^8-10]。Denis分型方法简单、应用广泛，其根据骨折的解剖位置不同将骶骨骨折分为3型：Ⅰ型骨折(占50%)位于骶神经孔的外侧骶骨翼区；Ⅱ型骨折(占34%)经骶神经孔；Ⅲ型骨折(占16%)位于骶神经孔内侧骶管区，横行骨折由于骨折累及骶管，属于Ⅲ型骨折。由于大多数骶骨骨折与骨盆其他部位骨折并存，在TileC型骨盆骨折即旋转与垂直不稳定型骨盆骨折中单侧骶骨骨折也较常见，称之为单侧TileC型骶骨骨折，其治疗方法多样，包括经皮骶髂螺钉固定、经皮重建钢板固定、髂腰固定^[11]、三角固定^[12]、传统后路钢板固定^[13]、骶骨棒固定等。

对于单侧TileC型骶骨骨折，目前国内外多数学者主张同时固定骶骨骨折及骨盆前环，以取得骨盆更好的稳定性^[14-17]，而这相对于只固定骶骨骨折，在内固定强度的要求上更低，同时为应用微创内固定创造了条件。目前经皮骶髂螺钉与经皮重建钢板是两种临床上常用的骶骨骨折微创内固定，虽然两种方法的均疗效确切且应用广泛，但也有不同特点，而目前对于两种术式的对照研究文献资料并不多。文章通过回顾性分析，对新疆医科大学第一附属医院2006年7月至2013年2月由同一治疗小组收治的63例单侧TileC型骶骨骨折患者资料进行分析总结，为两种术式的选择提供参考。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2006年7月至2013年2月在新疆医科大学第一附属医院创伤骨科完成。

对象：

纳入标准：①单侧TileC型骶骨纵行骨折。②闭合性骨折。③术前经牵引骨折完全或基本复位。④无须骶管或骶神经减压。⑤对试验及治疗方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。⑥随访资料完整。

排除标准：①病理性、开放性、陈旧性骨折。②骨骺线未闭合的低龄患者。③伴有严重复合伤或存在限制术后功能锻炼的其他疾病。④存在神经精神疾病或因利益等因素导致随访失真的患者。

纳入2006年7月至2013年2月新疆医科大学第一附属医院收治的单侧TileC型骶骨纵行骨折患者63例，男36例，女27例；年龄19-60岁，平均38岁；均为闭合性骨折，均合并骨盆前环骨折；受伤至手术时间5-23 d。所有病例在入院时均按盲法未选择手术方式，由医院确定每周2个手术日，病例术前准备完善后，均立即安排最近一手术日手术，同一手术日患者均采用同一术式以控制选择偏倚和混杂因素，其中26例行经皮骶髂螺钉内固定，37例行经皮重建钢板内固定。两组患者基线资料比较，在性别构成、年龄、体质量指数及ASA分级等方面的差异无显著性意义(P > 0.05)。

材料：骶髂螺钉为7.3 mm×75 mm/80 mm空心加压螺钉，为常见钛合金材料，具有良好的生物相容性，由苏州欣荣博尔特医疗器械有限公司提供。重建钢板为常见钛合金材料，具有较强韧性，可良好塑形，由辛迪斯(上海)医疗器械贸易有限公司提供。

方法：

治疗方法：

经皮骶髂螺钉组：患者全麻后先取仰卧位，行切开复位重建钢板固定骨盆前环骨折，使髋骨恢复正常解剖位置。切口缝合及包扎后患者改为俯卧位，C形臂透视骨盆正位、出口位、入口位及标准侧位，定位坐骨大切迹最高点和髂后下棘，取坐骨大切迹上方4 cm、髂后下棘前方2.5 cm处为进针点。常规消毒铺巾后做1 cm左右小切口，分离皮下软组织直至髂骨，将内径2.5 mm的套筒插入切口达髂骨，正位和出口位透视，调整套筒使其位于S₁骶孔上缘。以直径2.5 mm导针按垂直于髂骨翼后外侧面、向背侧成45°、向尾侧成5°-15°的夹角缓慢进针，同时应用C形臂反复透视出入口位及正侧位，及时调整进针点及角度，使导针经过髂骨、骶髂关节、骶骨岬达S₁椎体。进针过程要缓慢，确保导针在S₁椎弓根及椎体内。当正位透视导针尖端达中线、标准侧位透视导针尖在S₁椎体前缘时，沿导针拧入一直径7.3 mm空心加压螺钉。

经皮重建钢板组：患者全麻后先取仰卧位，行切开复位重建钢板固定骨盆前环骨折，使髋骨恢复正常解剖位置。切口缝合及包扎后患者改为俯卧位，沿两侧髂后上棘外侧顺髂嵴作分别弧形切口，各长2-4 cm，依次切开皮肤、皮下脂肪层及深筋膜后，显露髂后上棘。将臀肌自髂骨外板向外下方行骨膜下剥离，显露外板。将重建钢板预塑成“M”形，长度以双侧髂骨各能固定2枚螺钉为宜，在患侧将钢板通过深筋膜下隧道送至对侧，钢板两端放置于双侧髂骨背侧，分别拧上螺钉，将重建钢板固定于双侧髂骨上。

术后处理：术后即可翻身活动，如患者一般情况稳定，可适当坐起，每3-5 d换药1次，术后14 d拆线。术后4周坐床边练习双下肢活动，术后6-8周扶拐或助行器不负重下地，每隔2周摄X射线片复查，当确认骨折线模糊时可逐步弃拐开始负重行走。

主要观察指标：

评估方法：观察记录两组患者手术时间(切皮至缝合切口结束时间)、术中出血量、X射线暴露次数、切口长度等围手术期数据。在随访中，对患者的骨折愈合、影像学及临床并发症等情况进行评估；在末次随访时，依据Matta标准和Majeed标准对两种术式进行疗效评定^[18-19]。

Matta标准：骨盆后环分离移位< 4 mm为优，4-10 mm为良，11-20 mm为可，> 20 mm为差。

Majeed标准：疼痛30分、站立36分、坐10分、性功能4分、工作能力20分，共5个方面，100分为满分。> 85分为优，70-85分为良，55-69分为可，< 55分为差。

骨折愈合标准：①局部无压痛，无纵向叩击痛。②局部无异常活动。③X射线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。④功能测定，在解除外固定情况下，上肢能平举1 kg物体达数分钟，下肢能连续徒手步行3 min，并不少于30步。⑤连续观察2周骨折处不变形，则观察的第1天即为临床愈合日期，2，4两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。

统计学分析：由尹识渊医师应用SPSS 19.0统计软件(IBM SPSS公司，美国)进行统计分析，计量数据以x(_)±s表示，计数资料以率表示，计量资料的比较采用t 检验，等级资料比较采用秩和检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

3.1 骶骨骨折微创内固定的优点目前骶骨骨折较主流的内固定方式主要有经皮骶髂螺钉内固定、经皮重建钢板内固定、髂腰内固定、重建钢板内固定等。近年来随着对骶骨骨折治疗研究的深入，髂腰内固定逐渐得到多数学者的肯定和认同^[20-22]，其对脊柱和髂骨进行直接固定，有部分固定方式跨越或绕开骶骨，更适合应用与旋转及垂直均不稳定型复杂骶骨骨折、骶骨“U”形骨折、骶骨“H”形骨折以及骶骨合并腰骶结合部损伤等，但其手术创伤大，腰骶部皮肤软组织菲薄、靠近肛门区易愈合不良及发生感染等问题不容忽视^[23]。经皮骶髂螺钉内固定和经皮重建钢板内固定虽在内固定强度方面不及髂腰内固定，但其手术创伤小、手术时间短、临床疗效确切等优点使其在临床上仍有较广泛的应用，更符合BO理念，其在治疗高龄患者或骶骨骨折合并较严重的骨盆骨折、髋臼骨折及腹盆腔脏器损伤等不能长时间耐受手术的患者时优势更加突出。

3.2 两种术式的特点及疗效对比经皮骶髂螺钉内固定的准确置钉有赖于术前骨折的良好复位，同时受骶骨骨折类型、骶骨结构发育等因素的影响^[24-25]。术中不可对骨折端的过度加压，否则可能导致医源性神经损害的发生^[26]。本文中经皮骶髂螺钉组患者术前经1/5体质量的股骨髁上骨牵引完全或基本复位，于S₁骶孔上缘置入1枚螺钉，无一例出现神经、血管损伤。Reilly等^[27]认为Denis Ⅱ型骨折的最低临床复位标准为骨折移位<10 mm，否则可能导致螺钉置入困难及神经、血管损伤。经皮重建钢板内固定因其间接固定的原理，对骶孔和骶管无加压作用^[28]，故出现血管、神经损伤的概率远低于经皮骶髂螺钉内固定。术中重建钢板易塑形贴服髂骨，生物力学研究表明其固定后加载下应力分布类似于正常骨盆，足以满足临床的稳定需要^[28-29]。

经皮骶髂螺钉内固定是一种直接穿过骶骨断端的中心性固定，而经皮重建钢板内固定是一种跨越骶骨后方形成的桥接固定。本文经皮重建钢板组37例患者中有3例患者骶骨分别残存3.8 mm、6.2 mm、7.1 mm纵向移位，而术后依据Matta标准，经皮骶髂螺钉组优良率达100%，经皮重建钢板组优良率达94.6%，且差异有显著性意义(P < 0.001)，由此说明经皮骶髂螺钉内固定在固定强度上可能优于经皮重建钢板内固定。通过本文的研究表明，虽然皮骶髂螺钉组的手术时间略大于经皮重建钢板组(P < 0.001)，但经皮骶髂螺钉组的术中出血量及切口总长度明显小于经皮重建钢板组(P < 0.001)，总体来说经皮骶髂螺钉组的发生感染的概率要小于经皮重建钢板组，且患者的恢复更快^[30]。此外，两组病例的骨折愈合时间差异无显著性意义(P > 0.05)，这可能与文中两种微创术式均未直接显露骨折端，均未对骨折端的血运造成进一步破坏有关。通过本文的研究还发现经皮重建钢板内固定后残留慢性疼痛概率要大于经皮骶髂螺钉内固定(经皮骶髂螺钉组4例，经皮重建钢板组9例)，这可能与经皮重建钢板内固定的钢板位于腰骶部薄弱的软组织薄之下造成压迫以及复位优良率不及经皮骶髂螺钉内固定有关。

3.3 两种术式的适应证及选择经皮骶髂螺钉内固定和经皮重建钢板内固定可用于治疗单侧的Denis Ⅰ型、DenisⅡ型骶骨骨折和骶髂关节脱位，对于能否用于治疗DenisⅢ型、“U”形骶骨骨折等尚存争议^[31-34]，应慎用。对于固定TileC型骶骨骨折的先后顺序，作者的体会是先固定骨盆前环可使髋骨解剖复位，骶髂关节可随之自然复位，为进一步固定骶骨骨折创造了先决条件，若在固定骨盆前环之前将仰卧位的患者翻动至俯卧位，可能导致骨折移位、骨折刺破血管等损伤加重。但也有学者认为，术中应先处理骶骨骨折，再处理骨盆前环损伤，若先固定骨盆前环，则患侧骶骨断端将以骨盆前环损伤处为旋转中心向上方和前方移位^[35]。经皮骶髂螺钉内固定和经皮重建钢板内固定适用于无须骶管或骶神经减压的病例，存在明显神经粘连、骨块压迫及骶神经通道狭窄的病例为其禁忌证，应考虑行开放的手术的同时予以神经减压^[36]。经皮骶髂螺钉内固定要求术前骨折完全或基本复位，否则S₁螺钉通道峡部可用的三维空间大为减少，造成神经、血管损伤的风险将显著提高^[37]，应慎用。而经皮重建钢板内固定的重建钢板置于骶骨背侧，固定于两侧髂骨，即使术前骨折未能完全或基本复位，其术中神经、血管损伤的概率也很小，仍可安全应用^[38]。经皮重建钢板内固定对明显瘦弱的患者，因其皮下脂肪层菲薄，仰卧时钢板会顶压皮肤产生不适，应慎用。经皮骶髂螺钉内固定组在术中出血量、切口总长度及临床疗效方面优于经皮重建钢板内固定组，但手术风险更大，对技术要求更高，适用于有经验的治疗小组；经皮重建钢板内固定组在临床疗效方面虽稍不如经皮骶髂螺钉内固定组，但在手术时间、X射线暴露次数方面更优，且操作相对简单，便于基层医院推广。经皮骶髂螺钉内固定术中X射线暴露次数要明显多于经皮重建钢板内固定，这对患者和医护人员的健康造成不良影响，如何改进手术技巧及监测设备将是未来的一个研究方向^[39]。经皮骶髂螺钉内固定与经皮重建钢板内固定是近年来临床上较流行的两种微创术式，但关于两种术式的比较研究并不多，且适应证尚不统一、临床疗效尚无定论。

最后必须坦诚的指出，本文因为调查样本量不多，且临床研究存在一些不可避免的混杂因素，对于两种术式的特点及临床疗效评价等还需要进一步采取多中心随机对照研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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经皮骶髂螺钉与重建钢板内固定修复TileC型骶骨骨折的比较

Percutaneous iliosacral screw versus percutaneous reconstruction plate fixation for Tile C sacral fractures

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