肾移植术后尿瘘病因68例分析

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.05.005

摘要/Abstract

摘要：

背景：肾移植后并发尿瘘占泌尿系并发症的40%~70%，其尿瘘的可能诱因包括外科因素和内科因素两个方面。
目的：有效减少和避免同种异体肾移植后尿瘘的发生，延长移植肾的存活。
方法：从病因、诊断和处理方面回顾分析68例肾移植患者术后尿瘘的临床资料，其中男47例，女21例，年龄20~58岁，肾移植后尿瘘发生时间为3~31 d，每日漏尿量60~2 000 mL。参照尿道损伤分类标准，按照尿瘘病变程度分为单纯性和复杂性两大类，按照尿瘘的病因及部位分为低位瘘、高位瘘和多发瘘。观察肾移植后尿瘘病例中单纯性和复杂性尿瘘各自发生概率，分析尿瘘的病因。
结果与结论：68例肾移植患者术后尿瘘中，47例为单纯性尿瘘，占69.1%，其中输尿管末端坏死42例，输尿管膀胱吻合口缝合不严4例，伤口感染致吻合口愈合不良1例；复杂性尿瘘21例，占30.9%，其中肾盂瘘2例，输尿管瘘2例，输尿管膀胱吻合口瘘11例，输尿管坏死段大于2 cm 6例。肾移植的任何步骤处理不当都可引起术后尿瘘，术中应根据输尿管血液供应，水肿情况，瘘口大小和输尿管的长度来选择不同的术式，以确保无张力的可靠吻合。发生尿瘘后要根据不同情况及时处理。

关键词: 肾移植, 尿瘘, 病因, 器官移植

Abstract:

BACKGROUND: Urethral fistula following renal transplantation accounts for 40%-70% of urinary complications, owing to surgical and medical factors.
OBJECTIVE: To effectively decrease and avoid attack of urethral fistula after renal transplantation, and prolong the survival of kidney.
METHODS: Clinical data from 68 cases following renal transplantation were retrospectively analyzed at the levels of pathogeny, diagnosis and treatment. There were 47 males and 21 females, aging 20-58 years. Urethral fistula occurred at 3-31 days after renal transplantation, and the amount was 60-2 000 mL per day. Based on the principle of the urethral injury classification method, urethral fistula was divided into simple and complex categories, while according to the fistula site, etiology and extent, urethral fistula was divided into low, high and multiple fistula. Attack rate of simple urethral fistula and complex urethral fistula was detected following renal transplantation so as to analyze the pathogeny of urethral fistula.
RESULTS AND CONCLUSION: Of 68 cases with urethral fistula following renal transplantation, 47 cases (69.1%) were simple urethral fistula, including 42 cases with ureteral end necrosis, 4 cases with lax anastomotic suture of ureter bladder, and 1 case with ureteral anastomotic badness caused by wound infection, and 21 cases (30.9%) were complex urethral fistula, including 2 cases with renal pelvis fistula, 2 cases with ureter, 11 cases with ureterovesical anastomosis region, 6 cases with ureteral necrosis longer than 2 cm. A lot of causes may induce urethral fistula following renal transplantation. The blood stream, edema, size of fistula, length of the ureter, and operative procedures are selected to ensure free of strain. Urethral fistula can be treated on time on the basis of different situations.

中图分类号:

R617

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参考文献

引言

材料方法

讨论

3.1 肾移植后尿瘘的病因 肾移植后尿瘘的可能诱因包括外科因素和内科因素两个方面。
　　外科因素：取肾过程中肾门脂肪保留过少，或术中修肾时肾门脂肪修剪过多，均会导致输尿管末端缺血坏死；若在修肾时不慎血管钳钳夹或刀剪损伤肾盂及输尿管，应考虑是损伤处的组织坏死所致；取肾或修肾过程中直接损伤输尿管，必须将自体输尿管与移植肾输尿管行端-端吻合，而这种吻合引起尿瘘的发生率远大于移植肾输尿管与膀胱吻合者；取肾或修肾时输尿管保留过长、成角、扭曲，由于输尿管下段血供来自于膀胱动脉分支，过长时远端输尿管会缺血坏死；或输尿管剪裁过短，吻合时张力过大，移植肾植入髂窝后吻合口裂开导致漏尿；输尿管膀胱再植处缝合不严，包埋过短，特别是无尿膀胱长期处于“废用”状态的患者，膀胱黏膜薄而脆，肌层薄弱，更易引起吻合口瘘；若肾动脉有较粗的迷走动脉，而移植中结扎肾上、下极的迷走血管未予腹壁下动脉或髂外动脉，开放血循环后可见迷走动脉供应区域的移植肾皮质缺血性坏死，术后则很可能导致肾盏性尿瘘；引流管位置不当，压迫输尿管；输尿管位于精索前面，术后腹胀或组织水肿会抬高精索而牵拉输尿管。
　　内科因素：患者术前严重贫血，导致术后吻合口愈合不良，术后大剂量的皮质激素的应用，组织愈合能力差也容易发生尿瘘。
　　少见病因：移植肾活检明确是急性血管性排斥反应，则应考虑是输尿管长段坏死；急性单纯输尿管排异反应导致输尿管缺血坏死^{[7, 10]} ；伤口感染导致输尿管缺血性坏死、或吻合口裂开而导致漏尿^{[6, 11-12]} 。
3.2 明确尿瘘部位   低位尿瘘还是高位尿瘘，还是多处尿瘘？术前影像学俭查确定尿瘘部位较容易，如彩色多普勒、CT、MRU移植肾泌尿系水成象检查、膀胱造影、移植肾IVU都可清晰显示尿瘘部位及尿液外渗的程度及范围^[13] 。如不能确诊，而临床上高度怀疑尿瘘存在，应立即手术探查^[14-16] ，据文献报道，尿瘘部位绝大多数都发生在低位，即膀胱处或输尿管膀胱吻合口处，发生高位瘘及多处瘘少见^[7]。
3.3 明确是单纯性尿瘘还是复杂性尿瘘   将肾移植后尿瘘分为单纯性和复杂性尿瘘两大类，其目的有二：一是使尿瘘诊断更加细致及规范化；再是选择最佳的治疗方案。肾移植后早期发生的尿瘘大多是单纯性尿瘘，复杂性尿瘘仅是少数，但值得注意的是若肾移植后早期发生的单纯性尿瘘处理不妥，可以转化成复杂性尿瘘。
3.4 治疗方法    如为单纯性低位输尿管膀胱吻合口瘘，膀胱切口漏尿，在尿液流出不多的情况下，可采用伤口留置引流管、膀胱内留置导尿管、输尿管内留置双J管的三管齐下方式，在确保尿液引流通畅的前提下，密切观察伤口引流管尿液漏出量的改变，若逐渐减少，则有望自愈。若尿管留置3~5 d，伤口仍有尿液漏出，则应积极手术探查[17]。对于复杂性尿瘘，建议对这类患者立即手术，如果对这类患者采取保守治疗，势必导致严重感染，移植肾破裂，大出血乃至危及患者生命。对肾移植后复杂性尿瘘采用大网膜包裹可明显提高移植成功率^[18] 。
　　保守治疗：在尿瘘早期，尿液漏出不多时，如考虑瘘口位置来自输尿管膀胱吻合口，可采用留置尿管和伤口引流管，确保引流通畅，密切观察每日伤口引流量，在加强支持治疗和伤口局部理疗基础上，如引流逐渐减少，则有望保守治愈。治疗原则是尿管保留1周，如伤口尿量仍未减少，应立即手术。同时给予白蛋白、脂肪乳营养支持治疗，嘱患者进食高热量、高蛋白、高纤维素、富含多种维生素的食物。
　　手术治疗：手术方式的选择取决于尿瘘的部位及病理程度，若输尿管末端坏死，应彻底切除坏死组织直至输尿管近端色泽正常，创缘渗血良好，将有活力的输尿管与膀胱吻合。若输尿管长段坏死，或肾盂瘘，则与自体输尿管吻合，或经皮肾穿刺造瘘内置支架管引流。对再次或多次尿瘘修补失败者在输尿管膀胱吻合口修补或与自体输尿管吻合后采用带蒂大网膜包绕的方式治疗肾移植后复杂性尿瘘获得一次成功，取得了良好效果。
3.5 预防方法 提高取肾技术，确保供肾质量，保护输尿管血管，输尿管细膜及周围组织应尽可能地保留，避免撕扯、牵拉；修肾时要注意保护肾下极及肾门，肾蒂三角区域；移植肾开放血流后，注意观察输尿管的血供情况，对于活动性出血应结扎，结扎时应不影响远端血供；尽管输尿管膀胱吻合有多种方法，但不同方法之间肾移植后早期尿瘘发生率无明显差异^[19] ，膀胱黏膜下隧道式输尿管膀胱吻合时应注意输尿管远端剪为V型切口，长约1 cm，输尿管应走行于精索后方，输尿管应和膀胱黏膜肌层间断缝合，隧道式包埋长度以2 cm为宜^[20] ；不宜过紧，避免梗阻，在隧道式包埋的外口应将输尿管细膜与浆肌层固定。

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