中药、针刺、灸法和推拿等中医疗法治疗血瘀型腰椎间盘突出症的网状Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.3170

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (17): 2781-2788.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.3170

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中药、针刺、灸法和推拿等中医疗法治疗血瘀型腰椎间盘突出症的网状Meta分析

张冲锋1，李现林2，彭卫兵2，贾宏声1，蔡磊1

1河南中医药大学，河南省郑州市 450000； 2河南中医药大学第一附属医院骨伤科，河南省郑州市 450000

收稿日期:2020-05-13 修回日期:2020-05-16 接受日期:2020-06-12 出版日期:2021-06-18 发布日期:2021-01-08
通讯作者: 李现林，硕士生导师，河南中医药大学第一附属医院骨伤科，河南省郑州市 450000
作者简介:张冲锋，男，1990年生，河南省驻马店市人，汉族，在读硕士，主要从事中医防治脊柱相关疾病的研究。

Treating lumbar disc herniation of blood stasis type with Chinese herbs, acupuncture, moxibustion, and massage: a Bayesian network Meta-analysis

Zhang Chongfeng1, Li Xianlin2, Peng Weibing2, Jia Hongsheng1, Cai Lei1

1Henan University of Chinese Medicine, Zhengzhou 450000, Henan Province, China; 2Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine, Zhengzhou 450000, Henan Province, China

Received:2020-05-13 Revised:2020-05-16 Accepted:2020-06-12 Online:2021-06-18 Published:2021-01-08
Contact: Li Xianlin, Master’s supervisor, Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine, Zhengzhou 450000, Henan Province, China
About author:Zhang Chongfeng, Master candidate, Henan University of Chinese Medicine, Zhengzhou 450000, Henan Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
网状Meta分析：网状Meta分析分为经典频率学派和贝叶斯学派，频率学派发展最早，应用广泛，但近年来因贝叶斯方法引用后验概率，更加符合实际且估计值更加准确，目前越来越多应用贝叶斯的方法进行分析。此外传统Meta只能分析2种干预措施，网状Meta则能分析多种干预措施，对多种不同治疗方法进行疗效评估与排序，同时因其能够进行间接比较，也能弥补部分直接资料缺乏的研究。
腰椎间盘突出症：是临床常见病，其主要临床表现为腰部疼痛，单侧或双侧下肢放射性疼痛，严重者还会出现马尾神经症状。因其发病率高，给患者带来的痛苦大，在临床中常常被关注。

目的：中药、针刺及推拿等中医疗法在治疗腰椎间盘突出症方面有着不可替代的作用，但是由于其治疗方法的多样性且目前研究多为两两比较，尚缺乏多种措施之间的疗效比较。文章运用网状Meta分析方法评价中医疗法治疗血瘀型腰椎间盘突出症的有效率及疼痛缓解情况。
方法：检索中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据期刊论文资源、PubMed、The Cochrane Library英文数据库中有关中医疗法治疗血瘀型腰椎间盘突出症的随机对照试验，检索日期为各数据库建立到2020年2月。由2名研究员根据设定好的标准独立筛选文献、数据提取及质量和风险偏倚评估。应用Stata 14.2软件绘制网状结构图、预测区间图及发表偏倚的比较-校正漏斗图，采用Ge MTC 0.14.3版本软件进行网状Meta分析。
结果：①文章共纳入28个随机对照试验，合计2 508例腰椎间盘突出症患者，涉及中药、针刺、灸法、推拿、西药、针灸、中药+灸法、推拿+灸法、中药+针刺、针刺+推拿、针刺+推拿+中药11种治疗措施；②根据Cochrane偏倚风险工具评价结果，总结得到纳入的28篇文献中有21篇文章评价为高风险，7篇文章评价为不清楚；③网状Meta分析结果显示：在有效率上，其他治疗措施均优于西药，灸法、针灸、中药+灸法、推拿+灸法、中药+针刺、针刺+推拿、针刺+推拿+中药均优于中药，灸法、针灸、推拿+灸法、中药+针刺均优于针刺，推拿+灸法优于推拿；④目测类比评分上，其他治疗均优于西药，中药+灸法、推拿+灸法、中药+针刺、针刺+推拿+中药优于中药；⑤有效率从优到劣依次为推拿+灸法>中药+灸法>针灸>针刺+推拿+中药>中药+针刺>灸法>针刺+推拿>推拿>针刺>中药>西药；⑥目测类比评分从优到劣依次为推拿+灸法>针刺+推拿+中药>中药+灸法>中药+针刺>针灸>针刺+推拿>灸法>推拿>针刺>中药>西药。
结论：根据现有的研究证据显示，推拿+灸法优于其他10种干预措施且从中看出联合疗法多优于单独疗法，故确切的结果仍需要大量的随机对照试验来证明。

https://orcid.org/0000-0002-4923-9499 (张冲锋)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 骨, 腰椎, 椎间盘, 血瘀证, 针刺, 推拿, 中药, 西药, 疼痛, 网状Meta分析

Abstract: OBJECTIVE: Traditional Chinese medicine (TCM), acupuncture, and massage have irreplaceable effects in the treatment of lumbar disc herniation. Currently, although pairwise comparisons are mostly conducted due to the diversity of treatment measures, there is still a lack of comparing the therapeutic efficacy among various measures. In this study, we conducted a Bayesian network Meta-analysis to evaluate the therapeutic efficacy of TCM therapies in patients with lumbar disc herniation of blood stasis type as well as pain relief after treatment.
METHODS: CNKI, VIP, WanFang, PubMed, and the Cochrane Library were searched for randomized controlled trials regarding TCM treatment of blood stasis type lumbar disc herniation. The retrieval date was from inception until February 2020. Two researchers independently selected literature, extracted data and evaluated quality and risk deviation according to the set criteria. Stata 14.2 was used to draw a network structure chart, prediction interval chart and comparison-correction funnel chart of publication bias. Ge MTC version 0.14.3 was used to carry out a network Meta-analysis.
RESULTS: In total, 28 randomized controlled trials were included in this study, with a total of 2 508 patients with lumbar disc herniation. These trials involved 11 treatment measures, including TCM, acupuncture, moxibustion, massage, western medicine, acupuncture and moxibustion, TCM + moxibustion, massage + moxibustion, TCM + acupuncture, acupuncture + massage, acupuncture + massage + TCM. According to the results of Cochrane’s biased risk tool evaluation, 21 of the 28 articles included were evaluated as high risk, and 7 articles were evaluated as unclear. The results of network meta-analysis showed that: in terms of efficiency, other treatment measures are superior to western medicine, moxibustion, acupuncture, TCM + moxibustion, massage + moxibustion, TCM + acupuncture, acupuncture + massage, acupuncture + massage + TCM are superior to traditional Chinese medicine, moxibustion, acupuncture, massage + moxibustion, TCM + acupuncture are superior to acupuncture, and massage + moxibustion is superior to massage. In terms of Visual Analogue Scale score, other treatments are better than western medicine, TCM + moxibustion, massage + moxibustion, TCM + acupuncture, acupuncture + massage + TCM are better than TCM. Efficiency in descending order is as follows: massage + moxibustion > TCM + moxibustion > acupuncture > acupuncture + massage + TCM > TCM + acupuncture > moxibustion > acupuncture + massage > massage > acupuncture > TCM > western medicine. The score of Visual Analogue Scale from the best to the worst is as follows: massage + moxibustion > acupuncture + massage + TCM > TCM + moxibustion > TCM + acupuncture > acupuncture > acupuncture + massage > moxibustion > massage > acupuncture > TCM > western medicine.
CONCLUSION: Existing evidence indicates massage + moxibustion is superior to the other 10 kinds of interventions; therefore, the combination therapy is mostly superior to the single therapy. Exact results should certainly be confirmed by a large amount of randomized controlled trials.

Key words: bone, lumbar vertebrae, intervertebral disc, blood stasis syndrome, acupuncture, massage, traditional Chinese medicine, western medicine, pain, network Meta-analysis

中图分类号:

张冲锋, 李现林, 彭卫兵, 贾宏声, 蔡磊. 中药、针刺、灸法和推拿等中医疗法治疗血瘀型腰椎间盘突出症的网状Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(17): 2781-2788.

Zhang Chongfeng, Li Xianlin, Peng Weibing, Jia Hongsheng, Cai Lei. Treating lumbar disc herniation of blood stasis type with Chinese herbs, acupuncture, moxibustion, and massage: a Bayesian network Meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(17): 2781-2788.

图/表（结果） 13

2.1 文献检索及其筛选流程通过检索中文数据库及英文数据库，结果共检索出文献1 152篇，其中中文文献1 091篇，英文文献61篇，通过逐级筛选最终纳入文献28篇[10-37]。文献筛选的流程及思路如图2。

2.2 纳入文献的质量评价共纳入文献28篇，其中有21篇被评价为高风险，有7篇文章评价为不清楚。评价的依据体现在：纳入的28篇文献中有17篇提及具体的随机方法(其中16篇运用随机数字表法，另一篇运用抽签法)，有11篇提及了随机字样，但是未提及具体何种随机方法；在盲法方面上述28篇文献均未提起，其中有2篇文章运用密闭的信封法提及了分配隐藏[27，35]；纳入的28篇文献中均未提及病例脱落、退出、失访，数据完整，均无法获得研究方案。其结果运用RevMan 5.2软件绘制如图3。最终纳入的文献的基本情况以表格的形式呈现，如表1。

2.3 网络Meta 分析结果
2.3.1 网络结构图图4中a，b分别为有效率和目测类比评分的网状结构图，其中不同颜色的圆圈及对应的数字代表不同的治疗措施，图中圆圈的大小代表用这种治疗措施的人数的多少。从图4中可以看出A和B治疗措施的患者数最多，B和I及B和F这2种方案研究次数较多。图中形成的环，如图1a存在A-B-F，A-B-I，B-D-J共3个三角形闭环，及如图1b中B-F-A-I形成的四环，其代表既有直接比较又有间接比较。

2.3.2 不一致性检验及收敛性评估结果其不一致性通过Node split models进行检验，结果见表2，3，可见图中各比较间P > 0.05，表明此次纳入的研究直接比较与间接比较的不一致性没有显著性意义，说明其一致性较好，宜在一致性模型下进行数据的分析。文章数据在一致性模型下分析，其运算的PSRF接近于1，故说明其收敛性良好，模型较为稳定。

2.3.3 一致性模型下的网状Meta分析结果及疗效排序此次纳入28个随机对照试验，合计2 508个腰椎间盘突出症患者，采用贝叶斯马尔科夫链-蒙特卡罗(Markov Chain Monte Carlo，MCMC)随机效应模型，采用4条链进行模拟，初始值设置为2.5，步长为10，迭代次数设置为800 000次，前200 000用于退火，后600 000次用于抽样，其有效率运算结果如表4，结果解读：其他治疗措施均优于西药，灸法、针灸、中药+灸法、推拿+灸法、中药+针刺、针刺+推拿、针刺+推拿+ 中药优于中药，灸法、针灸、推拿+灸法、中药+针刺优于针刺，推拿+灸法优于推拿，剩余方法比较均无显著性差异。结合一致性模型下得到的排序概率表，见表5，通过直观评估疗效排序，其结果从优到劣依次为推拿+灸法>中药+灸法>针灸>针刺+推拿+中药>中药+针刺>灸法>针刺+推拿>推拿>针刺>中药>西药。

2.3.4 非一致性模型检验结果当纳入的数据在一致性模型下进行运算时，其结果的稳定与否还需要在非一致性模型下进行验证，见表6，7。首先对有效率在非一致性模型下参数的3个非一致性模型因子进行核对，其OR值(95%CI)分别为0.03(-1.06-1.53)，0.02
(-1.03-1.25)和-0.11(-1.88-0.96)，其95%CI包含0；其次非一致性模型的标准差为0.58 (0.03-2.13)，其95%CI包含1，以上结果说明在一致性模型下有效率的结果可靠。接下来对目测类比评分进行核对，在非一致性模型下参数的一个非一致性模型因子进行核对，其分别为0.17 (-1.39-2.27)，其95%CI包含0；其次非一致性模型的标准差为1.01(0.05-2.24)，其95%CI包含1，以上结果说明在一致性模型下目测类比评分的结果可靠。

2.4 文献异质性分析结果预测区间图如图5，6，从图中可以看到有效率及目测类比评分的固定效应模型与随机效应模型结果一致，即均为阳性或者阴性结果，故可以看出其无明显异质性。

2.5 发表偏倚分析运用Stata 14.2软件绘制比较-校正漏斗图，以用来评价是否存在发表偏倚，结果见图7。结果解读：图7a为有效率的比较-校正漏斗图，可见倒置三角中各点以中线为对称轴大致对称，校正辅助线与中线的夹角几乎垂直，说明存在发表偏倚或小样本事件。图7b为目测类比评分的比较-校正漏斗图，可见其大致对称，校正辅助线和中线有一定夹角，可见同样存在发表偏倚或存在小样本事件。

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引言

腰椎间盘突出症(lumbar disc
herniation，LDH)是指椎间盘发生退行性病变后，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征[1]，其主要临床表现为腰部疼痛，单侧或双侧下肢放射性疼痛，严重者还会出现马尾神经症状。LDH是临床常见病和多发病，好发于成年人，其中发生于L4-5及L5-S1的占95%以上。国外的研究显示腰椎间盘突出症发病率为2%-3%，其中35岁以上的女性发病率约占2.5%，男性约占4.8%[2-3]。
当今社会随着人们生活方式和工作方式的改变，许多人群的工作趋于伏案、久坐模式，再加上人们的日常锻炼越来越少，致使腰椎长时间保持一种姿态，加速了腰椎的损伤、退变，同时中国人口老龄化也不断加剧，至此LDH患者也不断增多[4]。当前有关LDH的治疗措施繁多，其中保守治疗方式有西药、中药、针刺、灸法、推拿、牵引和理疗等。然而在保守治疗方面中药、针刺和灸法、推拿那种或如何联合使用效果较佳，目前虽有文献研究，因比较种类较多，文献有限，且结果不一，尚没有形成统一的定论。
目前虽部分文章运用传统Meta分析的方法进行探讨，但因传统Meta分析只能进行两两比较，未涉及多种治疗措施之间的比较。网状Meta分析是传统Meta分析的延伸，其优势是能够对多个干预措施进行疗效评价。故文章利用网状Meta分析方法评估中药、针刺、灸法及推拿一种或几种联合使用时那种方案效果更佳，以便于临床医师和患者选择。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

材料方法

1.1 文献检索策略
1.1.1 检索者由2名研究者根据之前拟定好的流程独立进行检索。
1.1.2 资料库以中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文科技期刊全文数据库(VP-CSJFD)、万方数据期刊论文资源(WANFANG)、PubMed、The Cochrane Library为准。
1.1.3 中英文检索词中文检索词为：“腰椎间盘突出症”and“血瘀证/型”or“气滞血瘀证/型”or“瘀血阻络证/型”；英文检索词为：“intervertebral disc
displacement”or “LDH”and“Blood stasis syndrome”or“Syndrome of qi stagnation and blood stasis”or
“Syndrome of blood stasis blocking collaterals”。
1.1.4 检索时间范围各数据库建库到2020年2月。
1.1.5 文献检索策略检索方式为主题词结合自由词，以PubMed及中国知网为例见图1。

1.2 纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准 ①研究类型为中医辨证血瘀型腰椎间盘突出症的随机对照试验，在随机法、盲法及分配隐藏等方面均不设限制，发表时间为建库到2020年2月；②文献语言限制为中文和英文；③对年龄、性别、种族及病程不做限制，但要求基线可比；④观察组干预措施为中药、针刺、灸法及推拿中的一种或多种，对照组为以上干预措施中的一种或多种或者单独西药(非类固醇类抗炎药)；⑤诊断标准为纳入的文献符合《中医病证诊断疗效标准》(1994或2012版)[5-6]；⑥疗效标准为结局指标包含总有效率或含或不含有目测类比评分。
1.2.2 排除标准 ①重复发表、未找到原文的文献；②综述类、经验总结、理论探讨和病例报告。
1.3 资料提取 ①为保证数据的准确和研究的严谨性，由2位研究者根据原先制定好的标准独立进行相关资料的提取，提取的内容包含纳入的研究作者及年限、基线情况、干预的措施和结局指标并填入Excel表格；资料提取完善后进行整合及相互核对；②将检索到的文献导入NoteExpress通过查重后删除重复的文章，然后由2位研究者通过阅读剩余文献的标题及摘要，将不符合要求的文章删除，如综述和会议论文等；③最后由2位研究者详细阅读第2遍筛选的文献，将诊断标准、结局指标、数据不完整或重复发表的文献删除。若此过程中遇到分歧时则请具有多年循证医学工作经验的第3方专家共同判断。
1.4 文献质量评估对纳入的文献运用Cochrane官方协作网推荐的偏倚风险工具进行公平公正的评估[7]。评价内容包含：①随机分配方法；②分配隐藏；③盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚来源。根据这6个方向对纳入的文献进行评估，其中每项内容均可从低风险、不清楚和高风险3个级别选择评估，其结果最终运用RevMan 5.2软件以偏倚风险图表示，最后根据每个研究的偏倚风险结果若含有一个高风险则对该研究评价高风险，若均为低风险评价该研究为低风险，其他评价为不清楚。
1.5 结局指标主要结局指标：有效率；次要结局指标：目测类比评分。
1.6 统计学分析
1.6.1 软件信息运用国际循证医学协作网提供的软件RevMan 5.2进行偏倚风险的评价。运用Stata 14.2软件绘制网状结构图及发表偏倚的比较-校正漏斗图。
1.6.2 网状Meta分析运用Ge MTC 0.14.3软件对数据进行分析。采用贝叶斯马尔科夫链-蒙特卡罗(Markov Chain Monte Carlo，MCMC)随机效应模型[8]，采用4条链进行模拟，初始值设置为2.5，步长为10，迭代次数设置为800 000次，前200 000用于退火，后600 000次用于抽样。因此次纳入的指标为有效率和疼痛缓解情况，此研究资料分别为二分类变量和连续变量，因此结果分别对应采用比值比(OR)和均数差及95%可信区间(Cl)表示。结果解读，治疗措施下单元格内的数据代表与此对应列治疗措施和行治疗措施之间疗效的OR/MD值及95%Cl值，当95%Cl包含1/0时表明结果无显著性意义，当95%Cl不包含1/0时表明结果有显著性意义；当OR < 1或MD > 0时，则表明行治疗措施优于列治疗措施，反之，则列治疗措施优于行治疗措施。然后再根据概率排序表对干预措施进行分析，以了解各干预措施的优劣。
1.6.3 一致性检验采用点分法模型(node-split model)进行非一致性检验，若P > 0.05，则表明直接比较与间接比较的一致性较好，易选择在一致性模型下进行验证，反之则应在非一致性模型进行验证。软件参数设定好以后，以潜在尺度减少因子(potential scale reduced factor，PSRF)判断迭代效果的收敛性，当PSRF的值接近或等于1(1≤PSRF≥1.05)时，收敛完全，表明该模型的稳定性良好，可进行数据的分析[9]。反之则按extend键进行迭代，直到效果满意。其次若在非一致性模型下运算的非一致性模型因子的95%CI包含0及非一致模型标准差的95%CI包含1则表明运用一致性模型运算的结果稳定可信。
1.6.4 异质性检验运用Stata 14.2软件进行异质性分析，通过绘制预测区间图，分析异质性的情况。预测区间图分别给出了固定效应模型下95%CI及随机效应模型下95%CI，若两则均为阳性或两则均为阴性则认为两则之间无明显异质性，若两则结果相反则说明存在异质性。

讨论

中医古籍并没有腰椎间盘突出症这个名字，其在祖国医学中可归属于“腰痛病”和“痹症”的范畴。在很多文献中有关此病的描述，如《素问•刺腰痛论篇》载 “衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急”。《医学心悟》载“腰痛拘急，牵引腿足”。《诸病源候论•腰脚疼痛候》载“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛”。《丹溪心法•腰痛》曰：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫伤，有痰积”[38]。祖国医学认为本病病位肾，肾为先天之本，肾精亏损、气血不足则筋骨不利为本病的内因。风寒湿邪、跌仆损伤阻滞经络导致气滞血瘀为本病的外因。《中医病证诊断疗效标准》将本病分为瘀血证、湿热证、寒湿证及肝肾亏虚证4个证型进行辩证论证[5]，其中临床中多以血瘀证多见。对该病的保守治疗西医多以非类固醇类抗炎药及神经营养药物为主，然而西药常治标不治本，症状缓解后容易复发，此外其非类固醇类抗炎药对胃肠道的副作用也较大。
近年来中医疗法治疗腰椎间盘突出症取得了一定进展，中药、针刺、灸法和推拿等多种中医疗法安全、绿色且常标本兼治[39]。文章共纳入中药、针刺、灸法、推拿及其联合疗法的11种治疗措施，28个随机对照试验，2 058例患者，评价了有效率和目测类比评分两个结局指标。其网状Meta分析结果显示：在临床有效率方面，其他治疗措施均优于西药，灸法、针灸、中药+灸法、推拿+灸法、中药+针刺、针刺+推拿、针刺+推拿+中药优于中药，灸法、针灸、推拿+灸法、中药+针刺优于针刺，推拿+灸法优于推拿。目测类比评分方面，其他治疗均优于西药，中药+灸法、推拿+灸法、中药+针刺、针刺+推拿+中药优于中药，结合排序结果综合考虑可知推拿+灸法较优。文章结果显示在有效率方面推拿+灸法优于其他治疗且能看出联合治疗常优于单独治疗，无论有效率还是目测类比评分单独应用均排在最后几位。同时在疼痛缓解方面也能得到上述结论，故综合以上结果看出推拿+灸法组合在疗效及疼痛缓解方面优于其他方法且联合应用比单独应用效果好，如谢丽娜等[40]研究也认为推拿联合艾灸能够显著提高腰椎间盘突出症的治疗效果，降低疼痛程度，有效改善患者的腰腿功能。然而也可以看出其排序概率方面差距不大，特别是联合治疗方案之间并没有明显差距，但是都比单独应用及非类固醇抗炎药在有效性及疼痛缓解方面效果明显。由此可以看出对于腰椎间盘突出症临床医师和患者可优先考虑推拿+灸法，尽量避免单用一种疗法，其结果可以在一定程度上指导医生在种类繁多的治疗措施中如何选择，避免盲目，同时也能节省资源，及早治疗疾病。然而因文章纳入的文献质量不高，样本量也相对较少，治疗方法种类较多可能导致一定的异质性，且没有进行GRADE分级，无法给出结果的证据等级，故决策者在应用该结论时也应该谨慎，中医治疗的核心仍然是辨证论证，决策者要综合考虑各方面因素，且不可盲目。
推拿和灸法在中国传统医学中历史悠久，其中推拿治疗腰椎间盘突出症，具有活血化瘀、通经活络的作用。现代研究显示：①可以缓解肌肉的痉挛程度，调整脊柱的顺应性，减轻疼痛；②改善局部血液循环，加快组织修复；③纠正小关节的错位、絮乱及滑膜嵌顿；④松解神经根粘连，促进炎症及水肿吸收及消退，同时也可以促进突出间盘的吸收[11]。李静[41]运用推拿治疗腰椎间盘突出症，结果表明推拿具有改变腰椎间盘突出症患者血液流变学的作用，并且可以调整人体免疫机能絮乱状态。艾灸对经络穴位进行加热刺激，可以起到温经散寒，加强气血运行的作用，从而达到治疗疾病目的[42]。现代医学研究显示，灸法可以刺激内物质活性从而达到抑制P物质和前列腺素等致痛物质，起到缓解疼痛的作用。除此外，灸后毛细血管的通透性增加，灸法可有效改善椎管内外循环，减少炎症物质堆积，从而缓解疼痛达到治疗目的[43]。吕士琦[44]运用灸法治疗腰椎间盘突出症结果也显示其具有消除炎症介质，改善免疫的作用。
此次研究具有一定的局限性：①因纳入的文献只有4篇提及不良反应，故结局指标中未纳入不良反应；②文章纳入的文献质量较低，只有2篇提到了分配隐藏，其他均未提起，在盲法方面所有研究均未提起，导致所纳入的文献质量较低；③因中医疗法较多，不同的组合更多，实际操作复杂，文章只是选取了中药、针刺、灸法、推拿及其之间的联合进行的比较，因此未能展现出中医疗法的多样性，致使网状Meta分析结果的可靠性存在一定的风险；④文章纳入的治疗措施较多，而纳入的文献只有28篇，相对较少，并且中医疗法具有特殊性，其中中药不同类型和剂量、针灸推拿的作用部位、频次和程度等指标可能会导致发表偏倚，对结果造成影响。
综上所述，基于此次纳入的文献情况得到网状Meta分析结果显示，在各种治疗措施中推拿+灸法在有效率及目测类比评分方面改善效好，西药最差，其中也能看出中医联合疗法一般较单一应用要好。因此在临床中医师可优先考虑应用推拿+灸法的治疗方法，同时也方便患者在众多中医疗法中进行选择。提高治疗精确度。然而文章大部分治疗措施之间的比较差异无显著性意义，说明这部分之间疗效无显著差异，其中得到的推拿+针灸优于其他也是根据网状Meta结果及排序概率表得到。除此之外文章有一定的局限性，故决策者在应用此结论时要综合考虑各种因素，谨慎选择。基于此，文章结果仍需要大量高质量随机对照试验证据来验证。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

中药、针刺、灸法和推拿等中医疗法治疗血瘀型腰椎间盘突出症的网状Meta分析

Treating lumbar disc herniation of blood stasis type with Chinese herbs, acupuncture, moxibustion, and massage: a Bayesian network Meta-analysis

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