1.1  文献检索  由2位研究员分别独立检索文献。检索数据库包括PubMed、Embase、Cochrane Library、Google Scholar、中国知网、万方和维普，检索时间均从建库到2020年2月。中文关键词：肱骨近端骨折、锁定钢板、同种异体、腓骨、疗效。英文关键词：proximal humeral fracture，locking plate，allograft，fibular，efficacy；纳入文献由2位研究员根据纳入和排除标准分别独立筛选，若发生意见分歧，由第3位研究员阅读原文决定。PubMed 检索策略框见图1。

2.1  文献收集及文献特点  通过文献检索到319篇相关文献，去除重复文献后剩余220篇文献，阅读文题和摘要，排除文献后，16篇文献查找全文，根据纳入标准和排除标准，最终12文献纳入研究^[21-32]。具体流程见图2。共958例患者纳入研究，其中男363例，女595例；FA组411例，其中男151例，女260例，Neer分型2部分骨折23例，3部分骨折195例，4部分骨折193例；LP组547例，其中男212例，女335例，Neer分型2部分骨折30例，3部分骨折285例，4部分骨折232例。两组基线资料无显著性差异，具体见表1，2。

2.1  文献收集及文献特点  通过文献检索到319篇相关文献，去除重复文献后剩余220篇文献，阅读文题和摘要，排除文献后，16篇文献查找全文，根据纳入标准和排除标准，最终12文献纳入研究^[21-32]。具体流程见图2。共958例患者纳入研究，其中男363例，女595例；FA组411例，其中男151例，女260例，Neer分型2部分骨折23例，3部分骨折195例，4部分骨折193例；LP组547例，其中男212例，女335例，Neer分型2部分骨折30例，3部分骨折285例，4部分骨折232例。两组基线资料无显著性差异，具体见表1，2。

2.1  文献收集及文献特点  通过文献检索到319篇相关文献，去除重复文献后剩余220篇文献，阅读文题和摘要，排除文献后，16篇文献查找全文，根据纳入标准和排除标准，最终12文献纳入研究^[21-32]。具体流程见图2。共958例患者纳入研究，其中男363例，女595例；FA组411例，其中男151例，女260例，Neer分型2部分骨折23例，3部分骨折195例，4部分骨折193例；LP组547例，其中男212例，女335例，Neer分型2部分骨折30例，3部分骨折285例，4部分骨折232例。两组基线资料无显著性差异，具体见表1，2。

2.2 文献质量及偏倚风险评价  纳入研究的12篇文献中11篇为回顾性队列研究^[21-31]，研究文献质量较高，详见表3。

2.3.1  各组影像学数据比较  纳入研究的文献中有5篇报道了FA组和LP组术后1年与术后即刻肱骨头高度差     值^{[21，23-24，26，30]}。5篇文献行Meta分析提示文献异质性较高(I²=98%)，进行敏感性分析剔除1篇文献后^[30]，异质性明显下降(I²=0%)，采用固定效应模型。最终4篇文献行Meta分析^{[21，23-24，26]}，结果显示术后1年随访FA组的肱骨头高度差值小于LP组(MD=-2.40，95%CI：-2.49至-2.31，P < 0.000 01，I²=0%)，见图3A。

纳入研究的文献中有6篇报道了FA组和LP组术后1年与术后即刻颈干角差值^{[21-24，26，29]}。6篇文献行Meta分析提示文献异质性较高(I²=71%)，行敏感性分析，剔除1篇文献后^[23]，异质性明显下降(I²=45%)，采用固定效应模型。最终5篇献行Meta分析^{[21-22，24，26，29]}，结果显示术后1年随访FA组的颈干角差值小于LP组(MD=-6.14，95%CI：-6.62至-5.67，P < 0.000 01，I²=45%)，见图3B。

2.3.2  各组疼痛及功能评分比较  纳入研究的文献中有5篇报道了FA组和LP组术后1年的目测类比评分^{[21，23，26，30，32]}。5篇文献行Meta分析示异质性I²=0%，采用固定效应模型。结果显示，术后1年FA组的目测类比评分优于LP组(MD=-0.22，95%CI：-0.35至-0.08，P=0.001，I²=0%)，见图4A。纳入研究的文献中有2篇报道了FA组和LP组术后2年的目测类比评分^[27，32]。2篇文献(其中KIM等^[27]原文中根据Neer分型分别进行了3部分和4部分骨折数据的统计分析)行Meta分析示异质性I²=79%，行敏感性分析，去除KIM  等^[27]中4部分骨折后，异质性明显下降(I²=0)，采用固定效应模型。结果显示术后2年FA组的目测类比评分优于LP组(MD=-0.37，95%CI：-0.57至-0.19，P < 0.000 1，I²=0)，见图4B。

纳入研究的文献中有7篇报道了FA组和LP组术后1年CMS评分^{[21，23，26，29，30-32]}。7篇文献行Meta分析提示文献异质性较高(I²=94%)，根据年龄(>65岁和<65岁)、骨折分型、随访时间(>2年和<2年)及中英文文献分别分组，进行亚组分析，均未明显降低文献异质性。再行敏感性分析，剔除3篇文献后^[26，29-30]，异质性明显下降(I²=0%)，采用固定效应模型。最终4篇文献行Meta分析，结果显示术后1年随访FA组CMS评分优于LP组，两组差异有显著性意义(MD=4.12，95%CI：2.18-6.06，P < 0.000 1，I²=0%)，见图5A。纳入研究的文献中有3篇报道了FA组和LP组术后2年的CMS评分^{[24，27，32]}。3篇文献行Meta分析示异质性I²= 17%^{[24，27，32]}，采用固定效应模型。结果显示术后2年FA组的CMS评分优于LP组，两组差异有显著性意义(MD=5.07，95%CI：2.86-7.27，P < 0.000 01，I²=17%)，见图5B。

纳入研究的文献中有5篇报道了FA组和LP组术后1年DSAH评分^{[21，26，29，31-32]}。5篇文献行Meta分析提示文献异质性较高(I²=96%)，根据年龄(>65岁和<65岁)、骨折分型、随访时间(>2年和<2年)及中英文文献分别分组行亚组分析，均未明显降低文献异质性。再行敏感性分析，剔除3篇文献后^[26，31-32]，异质性明显下降(I²=0%)，采用固定效应模型。最终2篇文献行Meta分析^[21，29]，结果显示术后1年随访FA组DSAH评分优于LP组，两组差异有显著性意义(MD=-10.32，95%CI：-13.44至-7.19，P < 0.000 01，I²=0%)，见图6。

2.3.3  各组并发症比较  纳入研究的文献中有10篇报道了FA组和LP组术后总体并发症的发生^{[21-23，25-30，32]}，异质性检测显示I²=0%，采用固定效应模型。结果显示术后FA组的总体并发症少于LP组(OR=0.31， 95%CI：0.20-0.48，P < 0.000 01，I²=0%)，见图7。对纳入文献进行发表偏倚风险分析，漏斗图无提示发表偏倚，见图8。



2.3.3  各组并发症比较  纳入研究的文献中有10篇报道了FA组和LP组术后总体并发症的发生^{[21-23，25-30，32]}，异质性检测显示I²=0%，采用固定效应模型。结果显示术后FA组的总体并发症少于LP组(OR=0.31， 95%CI：0.20-0.48，P < 0.000 01，I²=0%)，见图7。对纳入文献进行发表偏倚风险分析，漏斗图无提示发表偏倚，见图8。

纳入研究的文献中有9篇报道了FA组和LP组术后肱骨头缺血坏死的发生^{[21-23，25-26，28-30，32]}。9篇文献行Meta分析示异质性I²=0%，采用固定效应模型。结果显示术后FA组和LP组肱骨头坏死的发生率差异无显著性意义(OR=0.94，95%CI：0.47-1.88，P=0.86，I²=0%)，见图9。

纳入研究的文献中有9篇报道了FA组和LP组术后肱骨头螺钉切出的发生^{[21-23，25-26，28-30，32]}。9篇文献行Meta分析示异质性为I²=0%，采用固定效应模型。结果显示术后FA组肱骨头螺钉切出的发生率低于LP组(OR=0.25，95%CI：0.11-0.55，P=0.000 6，I²=0%)，见图10。

2.4  GRADE证据质量分级评价  采用GRADEpro3.6软件对结局指标进行证据质量分级评价，根据证据质量分为“高、中、低和极低”共4个等级。文章中肱骨头高度差值、NAS差值、目测类比评分、CMS评分、DSAH评分和并发症的证据等级均为“低”，见表4。

肱骨近端骨折是临床常见骨折，多见于中老年人^[1]。目前临床上常采用Neer分型指导肱骨近端骨折的分型与临床治疗。根据分型可采取不同治疗方式，一般情况下无明显移位可考虑保守治疗，两三部分骨折多采用肱骨近端解剖锁定钢板(proximal humerus locking plate，PHILOS)或肱骨髓内钉治疗^[2-3]，4部分骨折可综合患者年龄、全身情况选择骨折重建或关节置换^[4-5]，也有报道将外支架固定作为闭合性肱骨近端骨折的治疗方案之一^[6]。PHILOS钢板因其优良的生物力学性能，目前已广泛用于临床治疗，具有一定的临床疗效，但由于多数中老年人骨质疏松等原因，常发生肱骨头内翻畸形、复位丢失、术后螺钉切出、肩峰下撞击和骨折不愈合等并发症^[7]。PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折失败的高危因素主要有患者高龄、内翻型骨折、骨折端复位不良、内侧柱无有效支撑和内侧柱粉碎性骨折等^[8]。BARLOW等^[9]研究表明对于>60岁的患者，单纯PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折并发症发生率约44%，失败率约34%，在老年患者和更为复杂的骨折中发生并发症和失效的趋势更大。因此认为肱骨近端内侧柱的有效支撑很有必要，可有效降低并发症的发生，提高关节功能的恢复。

目前为解决肱骨近端骨折内侧柱支撑的问题，学者们提出较多方法用于临床治疗^[10]，各有利弊，仍未达成共识，有待进一步研究。常见方式有肱骨矩螺钉技术^[11]、双钢板技术^[12-13]、骨水泥支撑^[14]、髂骨移植^[15-16]、同种异体腓骨^[17]、同种异体尺桡骨和同种异体股骨头等^[18-19]。其中研究关注到同种异体腓骨取材方便，不牺牲自体供区骨，低免疫原性，组织相容性好，形态适合，方便髓腔置入，不需过多剥离肱骨近端内侧壁。目前国内外关于PHILOS钢板联合同种异体腓骨治疗肱骨近端骨折的研究较多^[20]，但多为回顾性研究，且病例数量较少，其疗效的确切性、腓骨最佳长度、最佳置入方式及远期转归等方面仍存在争议，需进一步研究。

文章检索国内外关于PHILOS钢板联合同种异体腓骨治疗肱骨近端骨折的相关研究，采用Meta分析比较其与单纯PHILOS钢板的治疗效果，为其临床应用寻找更高级别的证据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  文献检索  由2位研究员分别独立检索文献。检索数据库包括PubMed、Embase、Cochrane Library、Google Scholar、中国知网、万方和维普，检索时间均从建库到2020年2月。中文关键词：肱骨近端骨折、锁定钢板、同种异体、腓骨、疗效。英文关键词：proximal humeral fracture，locking plate，allograft，fibular，efficacy；纳入文献由2位研究员根据纳入和排除标准分别独立筛选，若发生意见分歧，由第3位研究员阅读原文决定。PubMed 检索策略框见图1。

1.2  纳入和排除标准

1.2.1  纳入标准  ①研究对象：患者年龄≥50岁，诊断为肱骨近端骨折，Neer分型为2-4部分骨折，无论左侧或右侧，不伴血管神经损伤；②FA组采用PHILOS钢板联合同种异体腓骨治疗，LP组仅采用PHILOS钢板治疗，植入物材质为钛板；③结果指标中至少包括影像学数据、疼痛、功能评分和并发症3者之一；④随访时间至少12个月；④不论是否是随机对照试验(Randomized Controlled Trial，RCTs)，地域不限。

1.2.2  排除标准  ①开放性或病理性骨折；②患者存在胸、肺、脑等严重合并症，不能耐受手术；③原始研究中提供的数据不适用于Meta分析，或经转换后仍不能用于Meta分析。

1.3  数据收集  文献数据收集由2名研究员独立完成，并核对收集数据的正确性，如果出现数据不一致，由第3位研究员查验原文。

研究数据应包括第一作者、出版时间、病例数量、平均年龄、男女比例、致伤原因、受伤至手术时间、骨折Neer分型、随访时间、腓骨置入方式、腓骨长度、骨折愈合时间、肱骨头高度(Height humeral head，HHH)差值、颈干角(neck-shaft angle，NSA)差值、目测类比评分(Visual Analog Scale，VAS)、肩关节功能评分及并发症。肩关节功能评分包括CMS(Constant-Murley)评分和DASH (Disabilities of the Arm，Shoulder and Hand)评分。主要并发症包括肱骨头缺血坏死、肱骨头螺钉切出。

1.4  文献质量评价和风险评估  由2位研究员独立完成文献质量和偏倚风险的评估。对于回顾性队列研究或病例对照研究，采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)评分 (http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.htm)进行文献质量评价；从“选择”“可比性”和“结局”共3个方面进行评价，每项满足高质量以“★”表示。对于随机对照试验，采用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献进行质量评价。评估项目包括：随机分配方法的产生(控制选择偏倚)、分配方案的隐藏(控制选择偏倚)、盲法的实施(实施偏倚)、结果评估的盲法(测量偏倚)、数据的完整性(失访偏倚)、选择性报告(报告偏倚)和其他偏倚。对每一个项目的评价分为“低风险”“不清楚”和“高风险”。

1.5  结局指标  

主要观察指标：肱骨头高度差值、颈干角差值、CMS评分和DASH评分、肱骨头缺血坏死和肱骨头螺钉切出。  

次要观察指标：目测类比评分和总体并发症。

1.6  数据分析与统计方法  采用RevMan 5.2软件进行Meta分析，采用GRADE pro3.0软件(https://sourceforge. net/projects/graderpro/)进行证据等级评定。对于连续性资料，Meta分析结果为平均差(MD)和95%可信区间(95%CI)；对于分类资料，Meta分析结果为比值比(OR)和95%可信区间(95%CI)，P < 0.05表示差异有显著性意义。根据I²指数大小评价数据异质性，当I² > 50%时，通常认为是异质性较大，采用随机效应模型，敏感度分析或亚组分析用于减少异质性。相反，当I² < 50%，认为异质性可以接受，采用固定效应模型。

肱骨近端骨折目前临床多采用PHILOS钢板或肱骨髓内钉治疗，有一定的疗效，尤其是PHILOS钢板临床应用广泛，研究表明其生物力学性能优于非锁定钢板，同时也利于支撑物的置入^[33]。但在肱骨近端骨折内侧柱缺乏支撑的情况下，单纯PHILOS钢板固定易发生肱骨头内翻畸形等并发症，失败率较高。为解决内侧柱支撑的问题，近年来同种异体腓骨植入技术应用于临床治疗^[34-35]。此次Meta分析主要比较了FA组和LP组术后随访的影像学变化、疼痛功能评分和并发症的差异。采用GRADEpro 3.6软件对结局指标进行证据等级评价，主要结局指标的证据等级结果均为低，这可能与纳入文献多为回顾性研究有关，缺乏盲法的实施，可能存在其他偏倚的情况。目前研究中少有随机对照试验，这也是进一步研究的方向。

此次Meta分析结果显示术后1年与术后即刻的肱骨头高度差值和颈干角差值，FA组小于LP组，且差异具有显著性意义，这说明同种异体腓骨有助于减少肱骨头内翻畸形的发生。在术后1年的功能随访中，FA组的目测类比评分、CMS评分、DASH评分均优于LP组，术后2年FA组的CMS优于LP组。目前多数文献报道平均随访时间约1年，少数达2年，因此远期疗效有待进一步随访。在并发症方面，FA组的总体并发症少于LP组，且主要并发症中的肱骨头螺钉切出率也明显下降，这说明同种异体腓骨对于肱骨近端内侧柱的支持起到了良好的作用。但肱骨头缺血坏死的发生两组间差异无显著性意义，因此同种异体腓骨的置入对于降低肱骨头缺血坏死的发生无显著作用，如何减少肱骨头缺血坏死是进一步研究的方向。从以上3方面结局指标分析可知PHILOS钢板联合同种异体腓骨能够有效支撑肱骨近端内侧柱，减少肱骨头内翻及螺钉切出等并发症，减轻疼痛，促进患肢功能恢复。刘炎等^[36]对内侧柱缺乏支撑的肱骨近端骨折进行了生物力学研究，表明PHILOS钢板联合同种异体腓骨行髓内支撑的力学稳定性优于单独应用PHILOS钢板。郭兵等^[37]研究表明PHILOS钢板联合腓骨植骨治疗Neer 4部分骨质疏松肱骨近端骨折可以重建肱骨距，获得良好的稳定性，可有效维持骨折复位，可早期功能锻炼，临床疗效满意。石金柱等^[38]应用同种异体腓骨植入髓腔，术中能够帮助复位、维持复位，再结合锁定钢板固定，术后可以有效维持颈干角的固定。文章的meta分析结果与前期许多学者研究一致。

目前多数学者认为PHILOS钢板联合同种异体腓骨能够有效治疗肱骨近端内侧柱缺乏支撑的骨折^[39-40]，但对于放置同种异体腓骨的长度、方式、形态及远期随访等仍未有定论，有待进一步研究。多数学者报道置入同种异体腓骨的长度为6-8 cm^[22，30]，而张硕等^[29]报道长度为4-6 cm。不同长度对于肱骨内侧柱的支撑作用及后期恢复有无影响仍需进一步研究。沈施耘等^[41]对比研究了腓骨常规竖直放置和斜行放置的生物力学，认为与髓内竖直放置相比，斜行放置在抗内翻稳定性方面并没有明显优势，因此在手术中无需使用更复杂的斜行放置方式。WANG等^[22]回顾性分析了竖直放置和斜行放置在术后1年影像学和功能评分，两者无显著差异。目前关于腓骨放置方式的研究较少，仍需进一步生物力学和临床实验加以验证。有学者认为与肱骨近端髓腔形态匹配的置入物，能起到更好的支撑效果，因此提出了解剖型腓骨髓内支撑^[42]。朱正国等^[43]比较了解剖型腓骨移植物髓内支撑和常规腓骨干移植物髓内支撑的有限元分析，认为解剖型腓骨髓内支撑钢板固定模型力学稳定性更好。对于支撑物形态的研究，有研究认为同种异体股骨头的形态更容易促进移位的肱骨近端骨折复位^[19]，同时也易于与钢板螺钉结合，是一种替代长骨内植骨的方法，并且不需要将超过1 cm的长骨置入肱骨髓腔内，这可能有助于内固定失效后需行关节置换时的髓腔准备。同种异体腓骨置入髓腔后若后期患者需行关节置换，移植物是否会对髓腔造成影响，是进一步研究的方向。

文章存在以下局限性：多数文献都是回顾性研究，缺少盲法，偏倚风险较大；多数研究中未根据Neer分型分别讨论每种分型的治疗情况，仅有少数文献分别讨论了3部分和4部分骨折；缺乏多中心临床研究，样本量小；缺乏远期随访治疗，总体随访时间较短；因纳入研究的质量较低，可能存在偏倚的风险。

目前研究表明肱骨近端解剖锁定钢板联合同种异体腓骨治疗肱骨近端骨折的短期疗效优于解剖锁定钢板，可减少并发症的发生，促进功能恢复，可能成为有效的治疗方式之一。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

肱骨近端骨折：肱骨近端包括肱骨头及大结节、小结节，中老年人骨质疏松及低能量损伤可导致肱骨近端骨折。

同种异体腓骨：取自于人体异体，经过加工处理，去除其免疫原性，保留其骨性结构，可用于移植修复骨缺损，起到支撑作用。

文章检索国内外关于PHILOS钢板联合同种异体腓骨治疗肱骨近端骨折的相关研究，采用meta分析比较其与单纯PHILOS钢板的治疗效果，为其临床应用寻找更高级别的证据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程#br#