1.4  材料  根据主刀手术医生的经验及患者实际情况选择最合适患者的假体，32例患者中使用PS表面膝关节置换假体(Zimmer、Biomet)的患者有25例，使用Zimmer LCCK假体的患者有4例，使用Link旋转铰链膝假体的患者有3例，见表1。

2.2  试验流程图  见图1。

2.3  基线资料比较  纳入的病例根据胫股外翻角进行分组，其中轻度畸形组12膝，中度畸形组11膝，重度畸形组9膝。各组患者年龄、性别、患病时间及与体质量指数比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4  疗效评价  术后3年随访KSS临床和功能评分均较术前明显增加，差异均有显著性意义(P < 0.05)；术前不同畸形组别的KSS临床和功能评分比较差异无显著性意义，术后3年不同畸形组别的KSS临床和功能评分比较差异存在显著性意义(P < 0.05)，且轻度畸形组、中度畸形组评分高于重度畸形组。术后3年EQ-5D 量表评分与术前相比明显增加，差异有显著性意义(P < 0.05)；术前不同畸形组别的EQ-5D量表评分比较差异无显著性意义；术后3年不同畸形组别的EQ-5D差异存在显著性意义，且轻度畸形组、中度畸形组较评分高于重度畸形组，见表3。

术后3年WOMAC骨关节炎指数与术前相比明显降低，差异有显著性意义(P < 0.05)；术前不同畸形组别的WOMAC骨关节炎指数比较差异无显著性意义；术后不同畸形组别的WOMAC骨关节炎指数差异存在显著性意义(P < 0.05)，且轻度畸形组、中度畸形组骨关节炎指数要低于重度畸形组。患者置换后膝关节活动度均明显增大，与术前相比差异有显著性意义(P < 0.05)；术后不同畸形组别的膝关节活动度比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

典型病例1：女性，74岁，因“右膝关节疼痛10余年，加重5 d”入院。患者10年前无明显诱因下出现右膝关节疼痛，活动轻度受限，曾在当地医院治疗，当时诊断为“右膝关节退行性变”口服“消炎镇痛药”并关节腔内注射“玻璃酸钠”，症状反复；5 d前因疼痛加重遂入院。查X射线片显示：右膝外翻，右膝关节边缘、胫骨髁间隆突及髌骨后上下角缘骨质增生，关节面硬化，关节间隙不均匀变窄(图2A-C)。KSS临床评分38分，KSS功能评分39分，WOMAC骨关节炎指数65分，EQ-5D量表评分0.54，膝关节活动度93°，股胫角17°。2012-06-03行右侧全膝关节置换，术后5年随访患者膝关节疼痛消失，膝关节功能良好，X射线片提示右膝见金属密度假体影，呈全膝置换术后改变，假体位置可，未见明显松动(图2D-F)。

典型病例2：女性，74岁，因“反复右膝疼痛10余年，加重伴行走困难2年”入院。患者诉10年前无明显诱因出现右膝关节疼痛不适，伴关节活动受限，2008年在广州中医药大学第一附属医院行右膝关节镜手术。2年前无创伤情况下双膝疼痛加重，行走困难遂入院。查X射线片显示：右膝外翻畸形，关节边缘见广泛骨质增生，关节面硬化，关节间隙变窄(外侧尤甚)(图3A-C)。KSS临床评分36分，KSS功能评分38分，WOMAC评分60分，EQ-5D量表评分0.57，膝关节活动度85°。2016-12-27行右侧铰链膝置换术，术后3年随访患者疼痛症状消失，关节功能较术前明显好转，X射线片示右侧铰链膝术后改变，假体位置可，未见明显松动(图3D-F)。

随着国内人口老龄化日趋严重，膝关节晚期疾病已经越来越常见，是导致中老年人致残的主要原因之一。膝关节外翻畸形是类风湿、膝关节退行性变、膝关节发育不良、胫骨平台骨折术后、膝关节周围截骨术后等各种膝关节疾病的晚期严重并发症之一。目前用于评估膝关节外翻畸形的分型众多，比较常用的评估膝关节外翻畸形分型的有SOO分型、Ranawat分型及Krackow分型^[1-3]。人工全膝关节置换是治疗晚期膝关节外翻的最佳手段，极大地改善了膝关节功能，提高患者的生活质量。文献报道膝关节外翻畸形手术在全膝关节置换中占比仅约10%^[4]，然而相对于内翻膝而言，全膝关节置换治疗晚期膝关节外翻畸形难度极大。文献报道原因主要有膝关节外侧副韧带严重挛缩、股骨外髁发育不良、膝关节外侧骨缺损、固定性胫骨外旋、髌骨轨迹不良等^[5]。与膝内翻相比，膝关节外翻畸形的病例较少见，而手术难度大，对手术医生的技术要求比较高，难点尤其在截骨和软组织平衡技术，目前国内外的截骨及软组织平衡技术规范尚不统一。因此，膝关节外翻畸形一直是国内外研究的重点及难点，所以应该给予膝关节外翻畸形足够的重视，术前如何仔细评估骨缺损情况及局部软组织情况，如何设计截骨厚度，术中如何合理截骨及适当松解膝关节外侧软组织是全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形成功的关键。文章对广州中医药大学第一附属医院2010年1月至2016年8月收治的膝关节外翻畸形经全膝关节置换治疗的病例进行回顾性分析，探讨膝关节外翻畸形的手术技巧及全膝关节置换的临床疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性病例分析。

1.2  时间及地点  于2010年1月至2016年8月在广州中医药大学第一附属医院三骨科完成。

1.3  对象  回顾性分析2010年1月至2016年8月广州中医药大学第一附属医院收治的膝关节外翻畸形行初次单侧行全膝关节置换的患者。所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

纳入标准：①外翻角>10°的患者，保守治疗无效；②行初次单侧全膝关节置换；③影像学资料完整者；④术后能按时、按要求返院复诊并配合随访者。

排除标准：①外翻角<10°的患者或合并夏科关节患者；②患有恶性肿瘤患者或合并有严重循环系统、中枢系统的患者；③影像学资料不完整者。

在2010年1月至2016年8月广州中医药大学第一附属医院收治膝关节外翻的50例患者中，外翻角<10°的患者5例，合并夏科关节的患者3例，合并有严重循环系统、中枢系统的患者6例，影像学资料不完整者4例。最终共纳入32例获得3年以上随访的患者，男12例，女20例；年龄45-76岁，平均56.3岁。其中严重膝骨膝关节炎22例，晚期类风湿性关节炎导致膝关节畸形8例，因创伤导致的关节炎2例；合并高血压病11例，冠心病1例。根据膝外翻畸形Keblish分级进行分组^[6]；对患者胫股外翻角进行测量，胫股外翻角5°-7°为正常，<15°为轻度畸形，15°-30°为中度畸形，>30°为重度畸形。

1.4  材料  根据主刀手术医生的经验及患者实际情况选择最合适患者的假体，32例患者中使用PS表面膝关节置换假体(Zimmer、Biomet)的患者有25例，使用Zimmer LCCK假体的患者有4例，使用Link旋转铰链膝假体的患者有3例，见表1。

1.5  方法   

1.5.1  手术方法  ①所有患者手术由同一组人员完成，麻醉(腰硬联合麻醉20例，全麻静吸复麻12例)显效后，患者取侧卧位，常规消毒、铺巾，常规使用止血带止血。②采用膝前侧正中切口，长约15 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，沿髌骨内侧缘弧形切开关节囊，显露关节腔，清除髌下增生脂肪垫，清除交叉韧带和半月板；咬除增生骨赘，松解膝内、外、后侧关节囊。③表面置换选用髓外定位方法：于胫骨前交叉韧带止点为定点，髓外定位胫骨结节和0°后倾胫骨截骨器，调整旋转使定位杆与胫骨轴线平行，与第二跖骨呈一直线，打钉固定，用摆锯切除适当厚度的胫骨平台，测量胫骨平台大小(LCCK及旋转铰链膝假体采用髓内定位方法)。④股骨采用髓内定位进行截骨(使用Link旋转铰链膝假体时注意参照胫骨截骨导向器确定旋转对位)，屈曲膝关节90°，安装股骨力线定位杆和保持6°外翻股骨远端截骨板，先截除股骨远端，测量关节间隙厚度，试模测量股骨大小，在股骨远端画出whiteside line和epicondylar line，确定股骨截骨位置，打枚钉固定，截除股骨前髁、前斜面、后髁、后斜面，移去截骨板。确定髁间线定点，采用髁间窝截骨器截取髁间窝，检查屈伸间隙。⑤采用膝关节假体试模测试膝关节稳定性，检查膝关节内外翻的活动情况，查看髌骨轨迹。⑥于髌骨缘使用电刀清理滑膜，咬骨钳咬除边缘增生骨质，恢复髌骨原有解剖形态，恢复髌骨正常运动轨迹。⑦脉冲冲洗伤口及截骨面擦干，将骨水泥调和并置入胫骨和股骨假体和截骨面上(使用Link旋转铰链膝假体分别在股骨和胫骨髓腔内置入骨水泥栓塞，用骨水泥枪加压注入骨水泥)，安放胫骨和股骨假体，置入衬垫，屈伸膝关节测量膝关节活动(使用Link旋转铰链膝假体注意假体的旋转对位包括股骨和胫骨假体，复位膝关节屈膝位安装防脱位垫片并拧入防脱位螺钉)。再次脉冲生理盐水反复冲洗膝关节，放置负压引流管1条。

1.5.2  术后处理  ①术后引流管放置24-48 h，根据引流量情况拔除；②术后12 h开始口服利伐沙班(Bayer Pharma AG，H20181081)抗凝至术后2周，术后6 h始行踝关节主动屈伸以及患肢肌肉等长收缩锻炼；③术后预防性使用抗生素48 h，根据患者手术切口及术后炎症指标的情况，适当调整抗生素使用时间；④麻醉苏醒后嘱患者行踝泵锻炼，促进血液循环，预防下肢深静脉血栓；⑤术后根据情况下地功能锻炼，拍摄膝关节正侧位及双下肢全长X射线片；⑥术后两三周拆线。

1.6  主要观察指标  术后1，3，6，12个月及以后每年随访1次，对结局评价者实施盲法。采用膝关节协会评分(knee society score，KSS)、西安大略和麦克马斯特大学(Western Ontario and McMaster University，WOMAC)骨关节炎指数及EQ-5D量表评价置换前后随访膝关节功能恢复情况^[7-8]。 术后每次随访拍摄膝关节正侧位、双下肢全长正位X射线片，观察膝关节假体位置、感染、骨吸收、脱位及松动情况，同时术前及术后随访测量股胫角及膝关节活动度。

1.7  统计学分析  采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以x(_)±s表示，2组间比较采用t 检验(正态分布数据)或秩和检验(非常态分布数据)；多组间比较采用单因素方差分析(正态分布)，当方差齐时采用SNK法，方差不齐时采用Dunnett’s T3法。P < 0.05认为差异有显著性意义。

全膝关节置换是治疗晚期膝关节外翻畸形的最常用的方式。此次研究32例患者中，术前详细规划，术中在精准截骨、充分软组织松解，所有全膝关节置换手术均顺利完成，与术前相比，术后双下肢全长测量股胫角显著减小；随访发现膝关节无论在临床评分还是在功能评分较术前明显提高，表明全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形疗效确切，不仅可以消除患者膝关节疼痛、提高患膝关节功能，同时还可以改善矫正下肢力线。

膝关节外翻畸形的病因众多，根据病因分为骨性畸形和软组织因素^[9]。合适的手术入路对全膝关节置换治疗膝关节外翻的成功至关重要，然而目前对于手术采取髌旁外侧入路还是髌旁内侧入路仍存在争议^[10]。有文献研究表明髌旁外侧入路一方面有利于充分显露外侧间室、松解外侧痉挛组织，另一方面有利于髌骨脱位或半脱位的患者充分松解髌骨外侧支持带，使髌骨两侧的张力更加平衡，优化髌骨活动轨迹，尽可能减少术后髌骨脱位或者半脱位风险的发生^[11]。同时，膝关节周围皮瓣血运的情况也是作为选择手术入路的依据之一。因皮瓣的血供髌骨内侧较外侧好，与内侧入路相比，外侧入路可以直视下松解外侧软组织，同时减少损伤髌骨内、外侧血供，降低髌骨缺血性坏死风险的发生^[12]。然而，大多数医生对于内侧入路较为熟悉，且对于膝关节外翻合并有髌骨半脱位或者脱位者，外侧入路不利于充分暴露膝关节，所以此次研究均采用膝关节内侧入路，所有手术皆能顺利完成，手术时间不长，术后随访未见出现髌骨坏死等并发症。作者认为任何标准途径的手术入路都可以完成全膝关节置换，手术入路的选择取决于术者的经验和习惯以及结合具体患者的实际情况。此次研究中1例患者出现伤口延迟愈合，考虑原因可能与手术缝合伤口时软组织张力较大，局部血运较差有关。所以缝合时应适当减轻软组织张力，以便于术后手术切口的愈合。由于膝关节周围结构复杂，膝关节外翻畸形常常存在膝关节软组织挛缩的情况，因此软组织松解是全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形的必要操作。对于膝关节外翻畸形软组织松解方法，INSALL等^[13]认为应该充分松解膝关节外侧及后方的软组织，一方面在股骨侧松解外侧副韧带，另一方面松解后方关节囊及腘肌腱并在关节线以上横切髂胫束。另外有文献研究发现，由于膝关节外侧结构功能不同引起各结构的挛缩，进一步对屈伸时外侧间隙紧张度产生影响；如果出现屈曲、伸直都紧张时，可适当松解膝关节外侧副韧带、腘肌腱及膝关节关节囊后外侧角；如果经过上述松解仍紧张时可松解腓肠肌外侧头及后方关节囊；如果只有伸直间隙紧张，研究者建议主要松解髂胫束及外侧关节囊；如果只有屈曲间隙紧张，则建议只松解外侧副韧带及腘肌腱^[14]。然而，亦有研究者表示软组织的过度松解容易出现膝关节假体的不稳，加速膝关节磨损的同时也可能出现膝关节脱位。AGLIETTI等^[15]研究表示，全膝关节置换中完全切断外侧副韧带及胭肌腱会增加术后膝关节假体不稳的发生率。此次研究未彻底切断膝关节外侧副韧带，主要考虑腘肌腱对膝关节屈伸活动时提供重要的外旋稳定性，所有在全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形时腘肌腱应尽可能保留。

除软组织平衡外，精准截骨是全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形另一个重要的因素。文献研究表明，股骨远端截骨应与下肢机械轴垂直^[16]，实践表明截骨时外翻角应与术前规划时在影像学资料上测量的相一致^[17]。膝关节外翻畸形的患者常发现有股骨外髁发育不良的情况，股骨外髁骨缺损；当股骨外髁骨缺损相对较小时，一般可选用螺钉支撑联合骨水泥填充技术进行修补股骨外髁骨缺损区域；当股骨外髁存在较大的骨缺损时，可选用CCK假体，增加金属垫块进一步填补骨缺损区域；必要时使用股骨侧延长杆以分散应力。螺钉支撑联合骨水泥填充来进一步修补股骨外髁缺损区疗效相对满意。有研究不提倡使用结构性植骨法来修补股骨外髁缺损区，主要的原因是结构性植骨的溶解吸收可能会再次出现骨缺损，进一步引起膝假体松动^[18-19]。基于胫骨侧截骨而言，膝关节外翻畸形患者的胫骨平台外侧常存在严重的磨损，同时有内侧软组织松弛，当遇到外侧胫骨平台骨缺损的最深处低于正常胫骨平台关节面15 mm以上的患者时，应该以骨缺损较轻侧的胫骨平台的最高点作为胫骨截骨的定位点，尽可能地保留骨量，以维持膝关节关节假体的稳定。全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形是否成功的关键在于截骨位置和截骨量，在精准截骨的前提下，才能更好地恢复下肢力线，改善患者术后的股胫角，提高患者生活质量，提高手术的成功率。此次研究中通过术前详细规划、术中精准测量截骨，术后股胫角较术前明显减小，明显恢复患者下肢力线。

在假体选择方面，有研究表明基于轻度膝关节畸形、软组织良好的患者而言，膝关节假体的限制性越小，长期效果越好^[20-21]。但在特殊情况下(膝关节稳定性不足、胫骨存在大量的骨缺损、骨质发育畸形、伸膝装置断裂的患者)，限制性假体是首选。限制性假体在带来稳定性的同时，也会改变膝关节的生物力学，因此铰链膝等限制性关节假体应谨慎选择。有研究认为大量骨缺损、稳定结构的韧带功能丧失、僵直膝、困难的膝关节翻修、严重的膝关节屈曲挛缩、膝外翻严重畸形等是铰链膝的适应证^[22-23]。此次研究采用PS表面膝关节置换假体(Zimmer、Link、Biomet)的患者有25例，使用Zimmer LCCK假体的患者有4例，使用Link旋转铰链膝假体的患者有3例。

综上所述，在个体化软组织平衡技术及精准截骨的指导下，选择合适的膝关节假体开展全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形的中长期疗效满意。此次研究所有患者均获得良好的膝关节功能，下肢力线恢复，近期随访满意，无严重并发症；然而入选病例数有限，随访时间尚不够长(平均为4.5年)，没有设计随机对照试验，以后的研究工作中应收集更多的临床病例，严格设计随机对照试验。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

膝关节外翻畸形：也称为X型腿，指两足并立，当两侧膝关节紧靠时而双足内踝无法靠拢。是类风湿、膝关节退行性变、膝关节发育不良、胫骨平台骨折术后、膝关节周围截骨术后等各种膝关节疾病的晚期严重并发症之一。

膝关节软组织平衡技术：是指在膝关节置换过程中通过精准截骨、清理骨赘、松解粘连软组织及选择合适假体等一系列措施达到相等矩形的屈伸间隙及内外侧间隙紧张、松弛度适中等目的的技术。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

膝关节外翻畸形：也称为X型腿，指两足并立，当两侧膝关节紧靠时而双足内踝无法靠拢。是类风湿、膝关节退行性变、膝关节发育不良、胫骨平台骨折术后、膝关节周围截骨术后等各种膝关节疾病的晚期严重并发症之一。

膝关节软组织平衡技术：是指在膝关节置换过程中通过精准截骨、清理骨赘、松解粘连软组织及选择合适假体等一系列措施达到相等矩形的屈伸间隙及内外侧间隙紧张、松弛度适中等目的的技术。