1.4  材料  植入物介绍见表1。

复查腰椎X射线片，腰椎CT扫描评估椎间融合情况。测量术前及术后融合节段椎间隙高度、融合节段前凸角、融合节段腰椎活动水平位移和角位移，并进行比较，具体测量方法见图1。

2.2  试验流程图  见图2。

2.3  一般情况  所有患者获24-30个月随访。XLIF组和MIS-TLIF组在性别、年龄、术前临床症状评分、随访时间和融合节段方面差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4  手术时间、术中出血量和并发症  XLIF组手术时间、术中出血量少于MIS-TLIF组(P < 0.05)，见表3。

2.5  术前及术后目测类比评分、Oswestry功能障碍指数和日本骨科协会评分  XLIF组和MIS-TLIF组术后、末次随访目测类比评分、Oswestry功能障碍指数和日本骨科协会评分与术前相比均明显改善，差异有显著性意义(P < 0.05)；术前、术后3个月及末次随访，2组之间比较差异均无显著性意义，见表4。术后2年XLIF组优29例，良4例，可2例，差1例，优良率为92%；MIS-TLIF组优32例，良4例，可3例，差1例，优良率90%，2组优良率比较差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.6  影像学结果  此次研究中XLIF组和MIS-TLIF组均达到椎间融合标准，2组比较差异无显著性意义(P > 0.05)。术前、术后融合节段椎间隙高度和前凸角组内比较差异有显著性意义(P < 0.05)，不同时点XLIF和MIS-TLIF组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。在末次随访时XLIF组和MIS-TLIF组融合节段椎间隙高度分别为(10.8±1.6)mm和(9.1±2.4)mm，前凸角分别为(12.8±5.2)°和(10.1±5.2)°，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表5。

2.7  典型病例  见图3，4。

2.7  典型病例  见图3，4。

腰椎退行性疾病是导致中老年人腰腿痛的常见疾病，临床常见的病种包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、退变性腰椎侧凸等，此类疾病在保守治疗效果欠佳时常需手术治疗^[1]。对合并腰椎不稳的腰椎退性变疾病，腰椎融合术仍然是治疗的金标准^[2]。传统的后路腰椎融合术因其广泛剥离椎旁肌，破坏骨性结构，导致术后长期腰背疼痛，随着微创技术的发展，在Quadrant通道、Pipeline可扩张通道辅助下腰后路经椎间孔椎间融合术可通过肌间隙建立通道，在通道内进行椎管减压、椎间融合及置钉固定，减少肌肉损伤和骨性结构切除，从而减少术后并发症，获得了大量临床应用及良好的临床结果^[3]。近年来作为前、后路腰椎椎间融合的替代方法，侧方小切口椎间融合临床应用逐步增 加^[4]，该入路用拉钩牵引直视下经过腹膜后间隙和腰大肌，抵达腰椎正侧方，避免了腰椎后方结构破坏、硬膜撕裂及前方大血管损伤，通过置入横跨椎体双侧骨骺环的宽大椎间融合器获得椎管间接减压，重建腰椎稳定，矫正矢状面和冠状面失平衡^[5]，在部分腰椎退行性疾病中获得良好的近期临床疗效。与前路腰椎融合和斜外侧椎间融合相比，小切口极外侧入路椎间融合(extreme lateral interbody fusion，XLIF)和微创经椎间孔入路椎间融合(minimally invasive transforamen interbody fusion，MIS-TLIF)因手术技术学习曲线平坦，术中大血管和腹膜损伤风险小^[6-7]，受到患者和手术医师青睐，但二者有不同的入路方式和减压机制，手术所致损伤亦有区别，在矫正腰椎生理曲度和椎间隙高度方面也有不完全相同的生物力学特点^[8-9]。对于同时符合2种手术方式适应证的腰椎退行性疾病患者，选择何种手术方式还未见有系统的对比研究。既往文献对2种手术的近期疗效进行了对比研究^[10]，但对手术节段功能重建的比较尚未见报道。此次研究回顾性分析2016年6月至2017年12月收治的采用XLIF和MIS-TLIF治疗的76例腰椎退行性疾病患者，旨在从手术创伤、临床症状改善、椎间融合情况及术后2年融合节段椎间隙高度和前凸角的矫正方面，比较2种手术方式治疗腰椎退行性疾病的临床特点，为手术方法选择提供一定参考依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  对比观察试验。

1.2  时间及地点  于2016年6月至2017年12月在佛山市三水区人民医院脊柱外科完成。

1.3  对象  收集2016年6月至2017年12月佛山市三水区人民医院脊柱外科收治的采用XLIF和MIS-TLIF治疗的单节段腰椎退行性疾病患者，所有患者对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

  纳入标准：①Ⅰ-Ⅱ度退变性腰椎滑脱，表现为腰痛或伴下肢根性痛；腰椎过屈、过伸侧位X射线片显示腰椎不稳，伴或不伴有轻度包容性椎间盘突出和椎管狭窄；②伴有椎间盘源性腰痛与节段不稳的腰椎间盘突出症，腰痛持续时间大于6个月；③腰椎管狭窄症表现为腰痛伴有下肢根性疼痛或间歇性跛行，影像学表现为包容性椎间盘突出或黄韧带肥厚所致的轻中度中央椎管、侧隐窝狭窄，椎间隙高度丢失所致椎间孔狭窄；④退变性脊柱侧凸表现为腰痛和(或)下肢疼痛麻木，间歇性跛行；⑤经过3个月以上系统保守治疗，疗效差，严重影响生活和工作；⑥L_2-5单节段腰椎退变性疾病。

  排除标准：①Ⅱ度以上腰椎滑脱；②先天性椎管狭窄和骨性椎管狭窄；③纤维环破裂的脱出型椎间盘突出症；④L₅/S₁节段退变性疾病；⑤有腰椎手术史及后腹膜手术史；⑥腰椎外伤、感染、肿瘤；⑦后方关节突关节自发性融合者；⑧严重骨质疏松者(T值<-2.5)。

获得符合纳入标准的患者76例，其中男41例，女35例；年龄38-74岁，平均(58.0±12.0)岁。所有患者术前均行完整影像学检查，包括腰椎正侧位X射线片、过伸过屈位片以及腰椎三维CT及MRI。腰椎间盘突出症18例，腰椎管狭窄症24例，退变性腰椎滑脱症20例，退变性腰椎侧凸症14例。根据治疗方案分为XLIF组(n=36)和MIS-TLIF组(n=40)。2组患者术前一般资料差异无显著性意义，具有可比性。

1.4  材料  植入物介绍见表1。

1.5  方法  2组手术由同一组人员完成。

1.5.1  XLIF组手术方法  采用全身麻醉，右侧卧位，术前C形臂X射线机定位手术节段，在椎间盘中点作长约4 cm横行切口，钝性分离腹肌，进入腹膜后间隙，在腰大肌前1/3处，沿腰大肌纤维走形钝性分离，显露椎间盘，注意避开腰丛神经，用直角拉钩牵开腰大肌，切除椎间盘，处理软骨终板，穿破对侧纤维环，注意保护前后纵韧带，透视评估椎间隙高度及椎体滑脱恢复情况，置入融合器，关闭切口^[11]。再取俯卧位，经皮椎弓根螺钉及连接棒固定(山东威高骨科材料股份有限公司)。

1.5.2  MIS-TLIF组手术方法  采用全身麻醉，俯卧位，在椎旁椎弓根体表投射点作约4 cm纵形切口，经多裂肌和最长肌间隙入路，建立可扩张通道。骨凿凿取部分下关节突和上关节突及椎板，椎板咬骨钳咬除椎板和黄韧带，显露神经根及硬膜囊，探查神经根管，予以充分减压，切除椎间盘，处理软骨终板，在椎间隙打压植入碎骨粒，然后将填满骨粒的单枚椎间融合器斜行置入椎间隙，置入椎弓根钉和连接棒(山东威高骨科材料股份有限公司)，对侧置经皮椎弓根钉和连接棒，关闭手术切口^[3]。

1.5.3  术后处理  术后常规使用抗生素不超过48 h，伤口引流量少于50 mL/d时拔除引流管，术后第2天逐步行下肢功能锻炼。以卧床为主，拔除引流管后支具保护下起床，站立位复查腰椎正侧位X射线片，术后站立位时佩戴支具3个月。

1.6  主要观察指标  观察指标采用盲法评估。记录手术时间、术中出血量及术中、术后并发症。术前及术后3个月、末次随访时，以目测类比评分评估腰痛及下肢痛(0分无痛，10分剧痛)，Oswestry功能障碍指数评估腰痛对日常活动的影响，日本骨科协会评分评估临床疗效。

Oswestry功能障碍指数记分方法：总分=(所得分数÷5×回答的问题数)×100%，分数越高表明功能障碍越严重。

日本骨科协会评分的评估标准：包括主观症状(9分)，临床体征(6分)，日常活动受限度(14分)，总评分最高为29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。

复查腰椎X射线片，腰椎CT扫描评估椎间融合情况。测量术前及术后融合节段椎间隙高度、融合节段前凸角、融合节段腰椎活动水平位移和角位移，并进行比较，具体测量方法见图1。

椎体间骨性融合评定标准^[12]：①完全融合，动力位片上节段间相对活动<3 mm，屈伸度<3°，在融合节段间有连续性骨小梁并接上下椎体；②部分融合，在融合节段椎间隙可见连续性骨小梁形成，但未见骨桥连接于上下椎体；③融合失败，动力位片上节段间相对活动>3 mm，屈伸度>3°，未见连续性骨小梁形成。

1.7  统计学分析  应用IBM SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以x(_)±s表示，组间比较采用独立样本Student t 检验。各组内不同随访时间点的比较采用重复测量方差分析；计数资料采用χ²检验或Fisher精确检验；以P < 0.05为差异有显著性意义。

3.1  XLIF和MIS-TLIF治疗腰椎退行性疾病的手术创伤 XLIF是从正外侧经过腹膜后间隙和腰大肌到达腰椎的一种微创技术，该入路避开了腰椎前方的腹腔及大血管和后方的肌肉、椎管、硬膜囊和神经根。而MIS-TLIF是通过一侧多裂肌和最长肌间隙，在通道辅助下，切除部分上、下关节突，直接显露硬膜囊、神经根及椎间盘的融合方式^[13]。

XLIF与MIS-TLIF相比，不需要剥离腰椎后方肌肉和进入椎管，减少了出血量，缩短了手术时间^[10]。此次研究中，虽然XLIF需要在侧卧位和俯卧位两种体位下进行，但手术时间明显短于MIS-TLIF，主要是因为采用的小切口XLIF可在直视下沿腰大肌走形钝性分离腰大肌直接进入椎间盘，而MIS-TLIF手术时不仅要切除部分上下关节突，还要显露上位出口神经根和下位行走神经根，且椎板和椎静脉丛渗血难以避免，因此手术时间延长，出血量增加^[14]。但XLIF经过腰大肌可能会出现损伤腰丛神经所致的并发症^[15-16]，此次研究中XLIF组有7例出现屈髋无力，大腿前内侧痛觉过敏及感觉麻木，考虑一方面可能是钝性分离及牵拉腰大肌时导致分布在腰大肌的腰丛神经挫伤；另一方面可能是术后腰大肌内血肿刺激所致，直视下操作能避免神经束撕裂及手术器械卡压神经，患者术后2周至3个月完全恢复，未出现永久性损伤。MIS-TLIF发生率仅为10%，且症状轻微，术后恢复快。

3.2  XLIF和MIS-TLIF治疗腰椎退行性疾病的临床疗效  腰椎融合术中椎管减压是获得良好疗效的关键步骤，XLIF通过置入宽大椎间融合器恢复椎间隙的高度来增加中央管容积和椎间孔高度达到间接减压的目的^[17]，从而改善硬膜囊和神经受压及腰椎不稳引发的腰腿疼痛麻木等临床症状^[18]，辅助

后路的经皮椎弓根钉棒固定使腰椎稳定性进一步加强，为临床症状的改善和椎间融合提供了解剖基础。MIS-TLIF从一侧椎间孔直接减压，直视下评估硬膜囊和神经根的松解情况，更加可靠，虽然切除了一侧的部分关节突关节，但脊柱后方韧带复合体完整，加上后路椎弓根钉棒固定，亦能取得良好的临床疗效。此次研究中2组病例术后3个月及末次随访结果明显优于术前，术后2年均完全融合，优良率在90%以上，与采用开放TLIF和MIS-TLIF治疗腰椎退变性疾病的文献报道比较^[19-20]，近期临床疗效一致。XLIF和MIS-TLIF均能显著缓解患者疼痛和提高日常活动能力，且2组差异无显著性意义，临床疗效确切。

3.3  XLIF和MIS-TLIF对腰椎融合节段功能重建的比较  腰椎融合术中对椎间隙高度及融合节段前凸角的矫正对恢复和维持矢状面平衡至关重要，直接影响患者术后日常生活满意程度及融合邻近节段腰椎的退变情况^[21]。腰椎退行性变常表现为椎间隙高度和前凸角变小，前路手术能够置入更大的融合器恢复椎间隙高度，因此理论上更有利于维持腰椎的生理曲度^[22]。XLIF从椎间盘侧方切除，既保留了前后纵韧带维持腰椎稳定，又可以尽量多的切除椎间盘，增加植骨床面积，防止应力集中所致的骨吸收或终板损伤融合器下沉。而TLIF融合器主要位于椎体一侧，且面积较小，恢复腰椎前凸受限，其对前凸的矫正作用取决于后柱短缩的程度。此次研究中2组病例术后均可较好的恢复椎间隙高度和前凸角，XLIF主要凭借融合器植入椎体中间1/3直接撑开椎间隙的生物力学优势，而在MIS-TLIF，作者的体会是植入融合器之前在椎间隙尽可能多地植入自体碎骨粒，置入较大的融合器并适当增加棒弧度达到矫正前凸的作用，2组术后椎间隙高度和融合节段前凸角恢复差异无显著性意义。而在术后2年随访中，XLIF组融合节段前凸角和椎间隙高度明显优于MIS-TLIF组，说明XLIF在维持腰椎融合节段前凸角和椎间隙高度方面更有优势^[5]。椎间隙高度主要取决于融合器的支撑作用，XLIF融合器高度在9-12 mm，宽度可达55 mm，而MIS-TLIF宽度约30 mm，在负重状态下，XLIF融合器应力分散于椎体周围的坚硬的骺环和中间的终板，MIS-TLIF融合器应力集中在终板中央凹陷的骨皮质相对薄弱区，易出现骨吸收后终板下陷^[21]，即使椎间融合，椎间隙高度仍有部分丢失。后路钉棒在术后早期维持融合节段前凸角有一定作用^[23]，随着腰椎活动度的增大导致轴向应力和屈伸剪切应力增加，钉棒易出现松动，后路间接支撑作用逐渐减弱。

此次研究的局限性在于样本量较小，所选病例并非单一疾病，术式的选择不是随机分组，可能存在一定选择偏倚，XLIF无法在L₅/S₁节段实施而未纳入此节段腰椎退行性疾病；手术为同一中心完成，缺乏长期随访。

综上所述，XLIF与MIS-TLIF均可有效治疗腰椎退行性疾病。XLIF在手术时间、术中出血量优于MIS-TLIF，并发症较MIS-TLIF高，但在术后3个月完全恢复，未出现永久性并发症；在维持腰椎融合节段前凸角和椎间隙高度方面XLIF更有优势。2种手术方式在单一病种中的应用及中远期临床疗效值得进一步探讨。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

#br#

文题释义：

小切口极外侧椎间融合：采用腰椎正外侧小切口，在直视下钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌和腹横筋膜，经腹膜后间隙穿过腰大肌到达椎间隙的椎间融合方式，手术在直视下操作，降低了腹膜、腰丛、腹膜后大血管损伤的风险。

微创经椎间孔椎间融合：采用腰后外侧肌间隙入路，在工作通道辅助下切除一侧关节突和椎板到达椎间隙的椎间融合方式，该术式不需广泛剥离腰后路肌肉，避免过度牵拉硬膜囊和神经根，减轻了手术创伤，有利于术后恢复。

#br#

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

小切口极外侧椎间融合：采用腰椎正外侧小切口，在直视下钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌和腹横筋膜，经腹膜后间隙穿过腰大肌到达椎间隙的椎间融合方式，手术在直视下操作，降低了腹膜、腰丛、腹膜后大血管损伤的风险。

微创经椎间孔椎间融合：采用腰后外侧肌间隙入路，在工作通道辅助下切除一侧关节突和椎板到达椎间隙的椎间融合方式，该术式不需广泛剥离腰后路肌肉，避免过度牵拉硬膜囊和神经根，减轻了手术创伤，有利于术后恢复。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程