2.1  参与者数量分析  将纳入研究的82例老年股骨转子间骨折患者依据术前是否静脉注射氨甲环酸进行分组，试验组和对照组各41例，所有病例数据无丢失，全部进入结果分析。

2.2  试验流程图  见图1。

2.3  两组一般资料比较  经统计学分析，2组患者一般资料差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4  两组失血量比较   通过统计分析，2组显性出血量相差较小，差异无显著性意义(P > 0.05)。2组围术期实际失血总量、术后隐性出血量相差较大，经统计分析差异有显著性意义(P < 0.05)。术后统计试验组输血人数为3例(7%)，对照组为8例(24%)，2组差异有显著性意义(P < 0.05 )，见表3。

2.5   不良反应  2组患者术后2周均无血栓并发症发生。

2.6  植入物与宿主的生物相容性   2组植入物生物相容性均良好，2组患者无过敏、免疫、排斥反应等发生，见表4。

股骨转子间骨折作为髋部骨折中的一种，近年来发病人数呈增加趋势，其主要治疗措施为外科治疗，手术效果相对令人满意。股骨近端防旋髓内钉置入较其他固定方式具有优势，其稳定性和可操作性较高，能够使患者在早期阶段进行适当的体外活动。然而，在实际临床工作中发现这类患者术后恢复并未达到预期，术后复查血常规仍有大量患者出现较为严重的贫血，结合实际分析及学者们的有关研究，这一现象被认为是由隐性失血所致。因此，减少近端防旋髓内钉置入后隐性失血成为急需解决的关键问 题^[1-5]。氨甲环酸作为临床使用较为广泛的止血药，局部和静脉内应用于人工膝、髋关节置换已被证明是安全有效的，但对股骨转子间骨折围术期出血的影响仍鲜有报道，尚无统一的使用标准^[6-7]。文章旨在评估股骨近端防旋髓内钉置入后隐性失血是否受术前静脉滴注氨甲环酸的影响。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性病例分析。

1.2  时间及地点  于2018年7月至2019年7月在广安市人民医院创伤骨科完成。

1.3  对象  选择2018年7月至2019年7月广安市人民医院收治的符合纳入标准的老年股骨转子间骨折患者82例，骨折分型皆为改良Evans Ⅲ型。告知患者手术目的与方法，患者均签署知情同意书，在医院伦理委员会批准下进行手术治疗。

纳入标准：①年龄不低于65岁；②X射线检查诊断为股骨转子间骨折；③术式均为股骨近端防旋髓内钉置入，且均由同一组医师完成：④能收集到患者受伤前较为精确的身高、体质量数据。

排除标准：①长期服用抗凝药物：②治疗期间输入异体血或每日液体输入量大于2 000 mL；③既往有血液系统相关疾病：④合并有严重的心肺、肝肾等内科疾病；⑤全身多发新鲜性骨折，病理性、陈旧性骨折；⑥对止血药物过敏。

1.4  材料  植入物介绍见表1。

1.5  方法

1.5.1  给药方法  根据氨甲环酸在术前是否静脉给药，将选定的病例分为试验组和对照组，每组41例。试验组麻醉诱导时，缓慢静脉注射10 mg/kg氨甲环酸(广州白云山天心制药股份有限公司，批号：20056986)；对照组缓慢注射等量的生理盐水(四川科伦药业股份有限公司，批号：51021156)。记录此手术总持续时长和术中出血量，直至切口闭合，所有患者均根据国内预防骨科手术深静脉血栓形成准则进行抗凝治疗。术后间隔日(第1，3，5天)复查血常规，统计2组输血率(血红蛋白<70 g/L)及术后血栓并发症发生情况。

1.5.2  手术方法  麻醉后将患者以仰卧体位在牵引床进行牵引，正侧位通过X射线机透视。找到适当的透视位置后，进钉点选在大转子顶点，把导针插入并沿导针逐步扩开髓腔。将近端髓内钉轻轻旋转，找到适合的主钉位置后，将置于解锁状态的螺旋刀片打入标注好的髓腔深度，注意逐步锁定螺旋刀片及髓内钉远端。之后再次予以X射线机透视，位置满意后修剪多余组织并逐层缝合将其切口关闭。手术均由同一组医生完成。

1.6  主要观察指标  2组患者的一般资料[包括性别分布、年龄、身高、体质量、术前准备时间(入院至术前时间)、手术持续时间]、术中失血量(包括吸引器引流及术中纱布吸收的血量等)、术前、术后间隔日复查得到的血红蛋白量及红细胞压积、输血率、血栓并发症等均作为主要观察指标的内容(结合临床实际情况，2组病例骨折分型皆为改良Evans Ⅲ型)。

理论总失血量可通过Cross方程来计算^[6]，实际失血总量等于理论总失血量与输血量的和值，隐性失血量等于实际总失血量与显性失血量的差值(2组病例纳入计算的血红蛋白及红细胞压积值为术前1 d及术后第3天复查所得，因术后第3天复查结果较术后第1天及第5天低)。

1.7  统计学分析  所有数据的统计分析均应用SPSS 22.0软件完成。采用卡方检验对计数资料进行比较；计量资料以x(_)±s表示，采用独立样本t 检验进行2组之间的计量资料比较，P < 0.05提示差异有显著性意义。

随着社会趋向性的发展，老年疾病数量呈逐年增加趋势，股骨转子间骨折也逐渐成为不可忽视的一类健康问题。提高伤后患者生活质量，改善预后成为首要考虑问题，如处理不当会导致严重的医疗后果，影响生活质量和死亡率^[8-9]。针对转子间骨折的治疗手段可采取保守治疗或手术治疗。保守治疗时间长，愈合缓慢，长时间躺在床上容易出现并发症，患者死亡率易上升。手术治疗治疗周期短，术后患者早期即可适当加强患肢功能锻炼及康复训练，不易引起卧床并发症，逐渐成为治疗股骨转子间骨折的可靠方式。股骨近端防旋髓内钉由于其生物力学特性，与负生物作用力线相一致，能够承受大部分负荷，特别是在内侧，并有助于骨折愈合，固定更有效，操作更简单，使其相较于其他固定方式更具优势^[10-12]。但手术后发现患者病情恢复常较慢，难以达到预期效果，术后复查血常规可见大量患者出现不同程度的贫血。结合临床实际及相关报道，隐性失血成为其主要原因。2000年SEHAT向全世界首次提出了隐性失血的概念，它被广泛应用于人工膝、髋关节置换术中，发现术中出血量与复查血常规得到的实际出血量相差甚多，究其原因可能是围术期患者的体内失血不仅包括可见的显性失血，还包括隐性失血。合理的控制隐性失血是目前急需解决的重要问题，对患者愈后有很大影响^[13-14]。

结合相关报道及临床研究分析，隐性失血的机制可能有以下几个原因：①从发病人群来讲，股骨转子间骨折常多见于65岁以上老年患者，由于这些患者往往身体较为虚弱、骨骼质量差由于有不同程度的内科疾病，明显降低了造血能力和血液代偿能力^[15]。②股骨转子间骨折在解剖结构上属于髋关节外骨折。骨折断裂面大、血供丰富，由于没有关节囊的束缚，出血量难以控制^[16-17]。③创伤后随着时间的进展，机体从低凝状态可转变为过凝状态，易导致弥散性血管内凝血。同时手术本身也是一种创伤，术中操作过程中极易造成肌肉组织及红细胞破坏，手术创面也会产生组织纤溶酶原激活物，进一步加重循环血量的丢失^[8，18]。④结合相关指导及临床实践，针对股骨转子间骨折患者术前术后均应使用抗凝剂减少深静脉血栓形成风险。抗凝药物的介入可对凝血因子正常运行进行对抗，降低血液凝固的趋势，减少血栓并发症发生风险。但抗凝药物使用不当也会造成创伤后失血增多，加重全身负担。因此抗凝药物的类型、剂量、使用方式是非常关键的，合理使用抗凝药物对减少隐性失血具有积极意义^[19-20]。

大量隐性失血对患者会产生不同程度的影响，具体影响情况可从如下两方面分析：①当患者骨折后失血较多，随着手术的进展及术中出血量的增多，身体压力会引起感官系统的兴奋增加心脏负荷，增加患者的心脏收缩和心率。由于大多数此类骨折发生在老年人身上，并与不同程度的内部疾病有关，而且基本条件较差，因此可能导致潜在的心脏病发作或加剧既往心脏病情，从而造成难以预估的风险及手术意外^[21-23]。从代偿角度讲，循环血量的流失会减少身体不重要器官的血液供应，多余的循环血容量会自动增加至心脏和大脑等重要器官。非重要脏器的血液供应量减少，如不加以控制则可带来难以预估的有害后果^[24-26]。②隐性失血还可以激活体内产生内生致热源的细胞，通过炎症递质加快整个身体的新陈代谢，蛋白质、脂肪等营养物质消耗加速^[27-29]。患者术后由于肢体乏力和切口疼痛等不适，使得术后活动时间减少，易致胃肠蠕动减慢及消化能力下降。营养物质消耗加速及吸收减慢，会使术后康复时间延长，提高卧床并发症的发生概率，对手术后病情的恢复不利^[30-31]。因此，减少术后隐性失血是减少术后贫血、加速患者病情恢复的重要措施。

结合临床实际分析，减少股骨转子间骨折术后隐性失血量控制可从以下几个方面来考虑：①术中在暴露软组织、复位断端、扩髓等方面小心操作，减少组织损伤及出血   量^[32]；②此类患者往往基础体质较差，术前应加强股骨转子间骨折患者术前营养状态及基础疾病治疗^[33]；③依据相关指南及患者实际病情，围术期可选择合理的止血措施，如抗纤溶药物的应用、控制性低压麻醉、局部使用冷盐水等。使用抗纤溶药物如氨甲环酸是止血的一种方法^[34]。许多研究报道指出了氨甲环酸在关节置换手术方面的效果和安全性，可降低出血量，且费用较其他同类止血药物低，但目前对股骨转子间骨折围手术期出血量影响的研究较少，尚无统一的使用标准^[35-36]。目前临床上氨甲环酸常用剂量为10 mg/kg及20mg/kg，10 mg/kg单剂量氨甲环酸静脉注射可使血药浓度在3 h内达到5-10 mg/L，而20 mg/kg的剂量可维持8 h。虽然前者较后者在减少失血量方面能力较弱，但后者可能增加血栓形成的危险，故此次研究采用10 mg/kg剂量。术后早期因为组织纤溶酶原激活物的释放增强，所以在手术后存在几个小时的窗口期，增加了出血的可能性。由于大多数研究都是在不续注或在手术结束时停止输注，是否可以通过持续续注氨甲环酸来克服这一问题目前还不清楚，尚需进一步横向对比，从而寻求最佳的输注剂量及输注时间^[37-38]。经筛选后术前2组病例凝血功能均正常，术后通过失血量分析，在10 mg/kg剂量下静脉输注氨甲环酸较生理盐水凝血药效更强，可显著减少术后隐性出血。由于手术实际操作过程中时间短，氨甲环酸达不到其适宜血药浓度，这可能是2组显性失血量相差不大的原因。相关基础科学研究表明，氨甲环酸具有抑制纤维蛋白溶解仅发生在血栓形成的活跃部位，而对全身血管及凝血参数没有影响，同时其本身不参与纤维蛋白的合成，因此，理论上形成深静脉血栓的风险也不会增加^[39-40]。

综上所述，于麻醉诱导时静脉滴注氨甲环酸能有效减少股骨近端防旋髓内钉置入后隐性失血，且不增加术后血栓形成风险。但由于样本量偏小，在广泛推荐氨甲环酸应用于转子间骨折手术之前，仍需要更多高质量、大型的随机对照研究来关注静脉应用的安全性：后续可做进一步随访，否则无法评估氨甲环酸对血栓栓塞事件发生率的长期影响。

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文题释义：

氨甲环酸：作为止血药物在临床上被应用广泛，抑制活性血管肽中蛋白质的降解，减少毛细血管的渗透性，改善抗血管脆性。与此同时，氨甲环酸积聚于细胞外，可稳定血液成分，达到其止血作用。

股骨近端防旋髓内钉：在具体设计方面加工过的股骨近端防旋髓内固定系统，在原有基础上，令固定更有效、手术操作更简单。术后早期可允许患者适当进行下床活动。

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