2.1  文献检索结果  共检索出864篇相关文献，软件去重后获得412篇文献，通过阅读摘要排除综述、动物实验、会议记录、护理记录、个案或专家经验、非随机对照试验等文献，共获得穴位注射治疗膝骨关节炎的文献137篇。根据研究限定的纳入及排除标准最终纳入符合标准的文献共16篇^[11-26]，中文文献15篇，英文文献1篇。文献检索流程见图1。

2.2  纳入文献的基本特征  共纳入16篇随机对照试验研究，涉及患者1 287例，其中观察组合计648例，对照组合计639例。此16项研究在临床疗效判定上主要以总体有效率、治愈率、目测类比评分^[27]、WOMAC评分^[28]、Lequesne指数评分^[29]、Lysholm评分^[30]、日本膝关节功能评分7种疗效指标为标准^[31]，而此7项指标均涉及膝关节功能恢复状况，故可认为纳入的各项独立研究疗效判断标准大体一致。临床疗效分级包括临床治愈、显效、有效和无效4级标准，总体有效率作为结局指标包括临床治愈率、显效率及有效率3者之和，见表1。

2.3  纳入研究的质量评价  采用Jadad评分量表(≤2分判定为低质量，≥3分判定为高质量)对纳入的16项研究进行评估，结果显示：1项为高质量研究^[11]，得分为3分，其余15项均为低质量研究^[12-26]，9项研究得分为2分^{[12，14，16，18-21，25-26]}，其余6项研究均为1分^{[13，15，17，22-24]}。8项试验使用随机数字表法^{[11-12，14，16，18-19，25-26]}，1项研究采用抽签法^[20]，其余7项试验只提及了随机字样^{[13，15，17，21-24]}。所有研究皆未提及随访时间，所有研究皆报告了两组之间基线相似性一致。但以上文献均未将原始数据进行呈现，只能通过研究者的总结报告进行评价，使分析存在信息偏倚的可能。由于大部分穴位注射疗法的文献均未对研究人员及受试人员施盲，导致实施性偏倚风险评估大部分为风险较高，见表2，图2，3。

2.4  干预措施比较  在16项试验研究中，观察组分别为穴位注射、穴位注射结合对照组治疗，对照组包括药物口服、药物静滴、关节腔注射、针刺、推拿、理疗等。

2.5  Meta分析结果

2.5.1  总体有效率  14项研究报道了总体有效        率^{[11-13，15-17，19-26]}，异质性检验结果为P=0.51、I²=0%，采用固定效应模型分析，结果显示：观察组总体有效率高于对照组[OR=3.23，95%CI(2.19，4.76)，Z=5.91，P < 0.000 01]，见图4。

2.5.2  治愈率  10项研究皆报道了治愈率^{[11，15-17，19，21-22，24-26]}，异质性检验显示P=0.64、I²=0%，采用固定效应模型分析，结果显示：观察组临床治愈率高于对照组[OR=1.86，95%CI(1.35，2.58)，Z=3.74，P=0.000 2]，见图5。

2.5.3  治疗前后目测类比评分差值  5项研究报道了目测类比评分^{[14，16，18，24，26]}。其差值异质性检验显示P < 0.000 01、I²=96%，采用随机效应模型分析，结果显示：两组降低目测类比评分效果相当[MD=-1.11，95%CI(-2.29，0.07)，Z=1.84，P=0.07]，见图6。

2.5.4  治疗前后WOMAC评分差值  2项研究报道了WOMAC评分^[11，18]。其差值进行异质性检验显示P <  0.000 01、I²=99%，采用随机效应模型分析，结果显示：两组降低WOMAC评分效果相当[MD=-7.56，95%CI (-17.26，2.14)，Z=1.53，P=0.13]，见图7。

2.5.5  治疗前后Lequesne指数评分差值  2项研究报道了Lequesne指数评分^[17，23]。其差值异质性检验显示P=0.15、I²=51%，采用随机效应模型分析，结果显示：两组Lequesne指数评分差值比较差异无显著性意义[MD= -0.46，95%CI(-1.62，0.71)，Z=0.77，P=0.44]，见图8。

2.5.6  治疗前后Lysholm评分差值  2项研究报道了Lysholm评分^[12，16]。其差值异质性检验显示P < 0.000 01、I²=97%，采用随机效应模型分析，结果显示：观察组Lysholm评分差值高于对照组[MD=7.87，95%CI(2.66，13.08)，Z=2.96，P=0.003]，见图9。

2.5.7  治疗前后日本膝关节功能评分评分差值  2项研究报道了日本膝关节功能评分^[14，25]。其差值异质性检验显示P=0.06、I²=71%，采用随机效应模型分析，结果显示：观察组日本膝关节功能评分差值高于对照组[MD=9.16，95%CI(4.18，14.13)，Z=3.61，P=0.000 3]，见图10。

2.5.8  安全性分析  5项研究报道了治疗过程的不良反应事件^{[12-14，19，23]}，纳入总样本量为323例，其中观察组合计154例，不良反应事件4例，占比2.6%，主要表现为局部皮肤瘙痒、皮肤潮红、出汗等；对照组合计169例，不良反应事件3例，占比1.8%，主要表现为皮肤瘙痒、关节肿痛加重等。异质性检验结果显示P=0.23、I²=29%，提示各个研究之间同质性良好，采用固定效应模型合并分析，结果显示：两组不良反应发生率比较差异无显著性意义[OR=1.31，95%CI(0.31，5.57)，Z=0.37，P=0.71]，见图11。

2.6  发表偏倚  图12漏斗图分布并不完全对称，提示此次研究纳入的文献存在发表性偏倚。再结合纳入研究大部分样本量小且质量偏低等特点，提示存在发表性偏倚的可能。除此之外，次次纳入研究文献的结局指标并未完全统一，所有研究均未提及后期随访，这些因素同样是其潜在发表性偏倚的来源。

膝骨关节炎又称为膝关节增生性关节炎、退行性膝关节炎等，是中老年人常见的一种慢性骨关节病，主要病理特点为关节软骨退变、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘软骨下骨增生，进而引起滑膜炎症、半月板损伤、游离体形成及关节外组织炎症等一系列病变，临床症状以膝关节的疼痛、肿胀、变形及活动受限为主^[1]。X射线片检查可见膝骨关节炎有特征性的关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成及软骨下骨变性^[2]，其病因及发病机制尚未完全阐明，除了与性别、年龄、职业、文化程度以及体质、遗传有关外，还与过度运动等因素有关^[3]。西医治疗常规以药物对症治疗为主，药物一般以非类固醇类抗炎药为首选，其可以在一定程度上缓解疼痛，抑制炎症递质反应，但该类药物不能有效阻止膝关节软骨的退变，且长期服用可能对人体消化系统及肝、肾功能造成损害^[4-5]。

目前除药物治疗外，中医针灸疗法在治疗膝骨关节炎上疗效确切、不良反应少且方法多种多样^[6]，既有传统的毫针刺法、灸法、温针灸、刺络拔罐、火针等，也有伴随着西医解剖理论发展起来的穴位注射、电针、针刀等疗法。其中穴位注射疗法既能发挥穴位刺激作用又能起到药物作用，同时兼具操作简便、不良反应少、治疗效果显著的优点，易于被患者所接受，临床应用广泛。近年来有关穴位注射治疗膝骨关节炎的临床报道逐渐增多，其中多数学者认为穴位注射可有效改善膝骨关节炎患者的临床症状，其总有效率多在90%以上^[7]。鉴于目前临床研究质量普遍偏低，同时学术界亦未从循证医学角度论证穴位注射治疗膝骨关节炎的有效性，业内对穴位注射能否成为治疗膝骨关节炎的常规疗法尚无定论。鉴于此，研究通过收集国内外公开发表的穴位注射治疗膝骨关节炎的临床随机对照试验，运用 Cochrane系统评价方法对其进行Meta分析，探讨穴位注射治疗膝骨关节炎的疗效，以期为穴位注射治疗膝骨关节炎提供更多的数据支持和循证医学依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  文献检索  检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、美国医学在线(PubMed)、荷兰医学文献数据库(Embase)及国际循证医学图书馆(Cochrane Library)7大数据库。检索语言为中、英文；检索时间为各数据库自建库以来至2019年5月；采取主题词联合自由词进行检索，中文数据库检索式为：“穴位注射”OR“水针”AND“膝关节炎”OR“膝骨性关节炎”OR“膝关节骨性关节炎”OR“退行性膝关节炎”OR“增生性膝关节炎”OR“膝痛症”OR“骨痹”OR“膝痹”AND“疗效”OR“效果”。英文数据库检索式为(参考MeSH医学主题词)：“Acupoint Injection”or“Acupuncture Point Injection”or “point injection therapy”AND“osteoarthritis，knee”OR“knee osteoarthritis”OR “osteoarthritis of knee”OR“osteoarthritis of knees”OR“Age-related arthritis”OR“Senile osteoarthritis”OR“Gu-bi disorders”AND“Efficacy”OR“Effect”。

1.2  文献纳入标准  

研究对象：参照2001年美国风湿病协会修订的膝骨关节炎诊断标准^[8]，或《中药新药临床研究指导原则》中膝骨关节炎的诊断标准^[9]，明确诊断为膝骨关节炎的患者，其性别、种族、原发病、临床分期均不作限制。

原始资料：国内外公开发表的有关穴位注射治疗膝骨关节炎的随机对照试验研究，发表语言形式为中文或者英文。

干预措施：治疗组为穴位注射或穴位注射联合其他疗法，对照组为不同于穴位注射疗法的其他治疗方法。

文献数据：所纳入的研究须有穴位注射干预在临床使用疗效的完整数据资料，能计算OR值及相应95%CI值。

结局指标：至少有总体有效率、治愈率、目测类比评分、WOMAC评分、Lequenes指数评分、Lysholm评分、日本膝关节功能评分等客观指标中的一项或多项以评定效能情况。安全性结局指标为不良反应发生率。

1.3  文献排除标准  穴位注射为辅助疗法或治疗方法相同只是比较穴位注射不同的药物、剂量、部位的疗效；没有设计对照组的文献；不能提供病例及对照来源的文献；综述文献、个案或专家经验、动物实验、护理记录、会议记录、重复发表的文献；数据不全、采集不科学或使用错误的统计分析方法的文献。

1.4  文献筛选与资料提取  由2名研究生独立检索数据库，运用EndNote软件去除相同文献后，再通过阅读摘要、全文进行筛选，提取数据包括：作者、出版年份、干预措施、效能指标等。然后由2位评审员进行评估。对于存在纳入分歧者均以协商方式解决，如果没有达成协商一致意见，则通过与第3位评审员磋商决定。

1.5  文献质量评价  根据Jadad评分表及Review Manager 5.3软件中偏倚风险评估表的评价标准^[10]，分别评价研究所纳入的文献方法学质量。

Jadad评分量表评分：半随机或准随机试验指采用交替分配病例的方法，如入院顺序、出生日期单双数等方法的得0分，试验仅仅提及了随机分配但没有交待生成随机序列方法的得1分，使用随机数字表法或者通过计算机随机产生的序列得2分；试验提及采用双盲但方法不恰当，如比较片剂与注射剂而未提及使用双伪法的得0分，试验仅提及采用盲法而未描述具体方法的可得1分，试验实施双盲且有具体方法的描述的，同时被认为是合理可行的可得2分；没有提及退出与失访的得0分，针对脱落的病例数目以及其脱落原因作了详细阐述的得1分。该量表总分一共为5分，文献评价总得分1-2分属低质量，3-5分属高质量，0分文献不予纳入。

Review Manager 5.3软件偏倚风险评估：具体包括随机序列生成的过程、是否行分配隐藏、是否对受试对象和实施人员施盲、结果测量是否施盲、是否存在不完整的数据结果、是否存在选择性报告、是否存在其他偏倚因素等7个方面，其中Low risk提示风险较低，Unclear risk提示研究报告中未提供足够信息，风险尚不明确，High risk提示存风险较高。

1.6  数据统计分析  采用Review Manager 5.3统计软件分析，对计数资料(二分类变量)用OR值作为效能指标，对计量资料(连续性变量)用MD或SMD值作为效能指标。若纳入研究同质性良好P > 0.1，可用固定效应模型分析；若纳入研究存在一定程度异质性P < 0.1，则需先用I²衡量其总体异质程度，I² ≥ 25%提示轻度异质，I² ≥ 50%提示中度异质，I² ≥ 75%提示重度异质，采用随机效应模型分析，并通过亚组分析或敏感性分析探讨其异质来源。应用软件绘制的漏斗图分析发表性偏倚。

膝骨关节炎属于传统医学“骨痹”范畴，中医认为肝肾亏虚是膝关节骨性关节炎的发病基础，风寒湿等外邪侵袭，正气虚弱，卫外不固，外邪乘虚而入，从而闭阻筋脉关节气血，不通则痛，导致该病发生。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也”，从病因上明确指出风寒湿三气杂至合而为痹，认为多种外邪的共同作用是痹证发病的条件。《张氏医通》曰：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”，指出肝肾亏虚及风寒湿邪与本病的关系。《灵枢·本脏》曰：“经络者，可以行气血而营阴阳，濡筋骨利关节者也”，表明人体关节活动正常，以血气运行和畅为标志。而穴位注射使药物直接应用于穴位，既发挥了药物作用又能发挥经络传导的作用，通过药物刺激调节人体经络系统，达到濡润筋骨、滑利关节的作用，其治疗该病具有不可替代的优势。

近年有实验研究报道指出，穴位注射威灵仙注射液可抑制基质金属蛋白酶的过度表达，减轻基质金属蛋白酶对关节组织细胞原蛋白的溶解，增加透明质酸分泌，以润滑关节并促进炎症吸收^[32]。现代药理研究表明丹参脂溶性成分以丹参酮类化合物为代表，具有扩张血管、增加组织血流量、改善微循环、抗菌、免疫调节、激素样、抗氧化等多方面的作用^[33]。腺苷钴胺对神经髓鞘中脂蛋白的形成有重要作用^[34]，可使巯基酶处于活性状态，从而参与广泛的蛋白质及脂肪代谢，具有营养神经、修复创伤组织的作用。有研究指出，鹿瓜多肽可促进机体内影响骨形成和吸收的骨源性生长因子的合成，降低骨折局部毛细血管通透性，减少炎性渗出，以达到治疗目的^[35]。邓斌等^[36]认为灯盏细辛注射液从清除氧自由基、减轻炎症反应、降低骨内高压、免疫调节作用等几方面发挥对膝骨关节炎的治疗作用。相关研究表明舒血宁注射液作为银杏叶提取物经加工制成的灭菌水溶液，具有清除氧自由基、拮抗血小板活化因子、扩张血管、改善微循环等作用^[37]。

基于此次Meta分析结果，观察组对于提高膝关节炎患者的总体有效率、治愈率、Lysholm评分、日本膝关节功能评分等4项指标相比对照组有明显的优势(P < 0.05)；而在降低目测类比评分、WOMAC评分及Lequesne指数评分等3项指标与对照组的疗效相当(P > 0.05)。可以认为穴位注射治疗膝骨关节炎的近期疗效确切，能够对膝骨关节炎患者疼痛症状及关节功能发挥积极效应。在不良反应方面，观察组与对照组比较无统计学意义(P > 0.05)，说明穴位注射及其复合疗法与其他治疗方法安全性相当。然而，作者在临床应用穴位注射疗法治疗期间发现少数患者出现晕针、滞针、皮肤过敏等不良反应现象，其可能与穴位注射注射剂量过多及操作不当引起患者过度紧张有关。因此在将来有关穴位注射治疗膝骨关节炎的随机对照试验研究中，应该报道更多与穴位注射疗法治疗安全性相关的细节。由于大部分研究对于穴位注射干预膝骨关节炎的远期随访观察较少，当前尚未能对其远期疗效进行评估。

同时作者还发现，此次次研究纳入文献的各项评分指标中结果异质性均较大，于是以观察组干预方式作亚组分析，将所有研究分为单纯穴位注射、穴位注射结合关节腔注射、穴位注射结合针刺、穴位注射结合药物口服/静滴、穴位注射结合理疗等5个亚组。结果发现，单纯穴位注射疗法在提高治愈率、降低目测类比评分及Leqnesue指数评分方面和对照组比较差异无显著性意义(P > 0.05)，单纯穴位注射疗法在提高治疗效能、缓解疼痛及改善关节功能方面较西医常规疗法无明显优势。其余4组的各项评分指标各有差异，但在总体有效率上较之对照组有统计学意义(P < 0.05)，总体疗效明显优于对照组，提示穴位注射疗法结合其他疗法具有协同增效作用。相当部分文献观察组采用复合药物穴位注射，但是复合药物所取得的良好效果是一种药物的单独优势还是联用后效果更佳，此次研究尚不能明确。因此，对于药物的疗效关系方面未能深入分析。

此篇分析异质性来源主要考虑：①所纳入文献患者的基线资料，如年龄、体质量、病程、疗程等差异较为显著；②穴位注射疗法的注射穴位不同，有循经取穴、辩证取穴、对症取穴、痛点取穴等多种取穴方法；③注射药物多种多样，包括：舒血宁、利多卡因、正清风痛宁、鹿瓜多肽、当归、丹参、胎盘、骨肽、灯盏细辛、维生素B12、腺苷钴胺等注射液；④注射剂量存在差异，每个穴位注射剂量范围在1-4 mL之间。基于以上原因，未能更深层的探讨异质性来源进行亚组分析。

此次Meta分析存在一定局限性：①所纳入文献在分配隐藏和盲法实施方面基本没有进行报道，如何使穴位注射的临床试验设计更具科学性有待进一步探讨。同时文献总体质量偏低，Jadad评分大部分在1-2分之间，这与循证医学要求规范化的试验设计及试验过程仍存在一定差距，各项研究的效能指标并不完全统一。②其次，各项指标的异质性可能扭曲了分析，发表偏倚也可能影响分析^[38]，因为研究收录的均为已发表文献。以上因素均会影响此次研究的代表性和证据强度。综上，研究者应积极探索能够真实、恰当反映穴位注射疗效及统一、客观的膝骨关节炎疗效评价方法，规范试验研究过程，提高文献质量，为穴位注射疗法干预膝骨关节炎的进一步推广和应用提供更多的数据支持。

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文题释义：
穴位注射法：将药液注入穴位使药物直接应用于穴位，既发挥药物作用又能发挥经络传导的作用，通过药物刺激调节人体经络系统，达到舒筋通络的作用。
膝骨关节炎：又称为膝关节增生性关节炎、退行性膝关节炎，是中老年人常见的一种慢性骨关节病，主要病理特点为关节软骨退变、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘软骨下骨增生，进而引起滑膜炎症、半月板损伤、游离体形成及关节外组织炎症等一系列病变，临床症状以膝关节的疼痛、肿胀、变形及活动受限为主。

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基于此次Meta分析结果可以看出，穴位注射治疗膝骨关节炎的近期疗效确切，能够对膝骨关节炎患者疼痛症状及关节功能发挥积极效应。为穴位注射治疗本病提供更多可靠的数据支持和循证医学依据。同时也为进一步深入探索穴位注射的最佳治疗方案和联合治疗策略提供更多的数据支持。

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