2.1  参与者数量分析  富血小板血浆组有3例患者因需行关节镜手术治疗半月板损伤而中途退出，透明质酸钠组有2例患者因不能耐受静脉穿刺而中途退出。因此，富血小板血浆组最终有35例患者，透明质酸钠组有36例患者。

2.2  两组基线资料比较  富血小板血浆组和透明质酸钠组患者各项基本资料组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表1。

2.3  试验流程图  见图1。

2.4  治疗效果比较  对于膝关节损伤和骨性关节炎症状系统分级评分，除了运动功能之外，两组患者其他分级评分都有所提高。在治疗后2，4，6个月随访中，两组患者膝关节损伤和骨性关节炎症状系统分级评分差异无显著性意义。双侧膝关节有症状的患者与单侧有症状的患者差异无显著性意义。对于膝关节骨性关节炎分级为Ⅱ级患者，术后4个月随访时，富血小板血浆组患者在膝关节损伤和骨性关节炎症状系统分级表评分中的日常生活活动评分相对于透明质酸钠组有了较大的提高(P=0.040)。术后6个月随访时，富血小板血浆组膝关节骨性关节炎分级为Ⅱ级患者疼痛减轻(P=0.012)，日常生活活动功能提高(P=0.013)，运动功能提高(P=0.021)。对于膝关节骨性关节炎分级为Ⅲ级患者，富血小板血浆组和透明质酸钠组患者的膝关节损伤和骨性关节炎症状系统分级评分差异无显著性意义，见表2。

在治疗后第6个月时，两组患者的可视量化分级评分都有所提高。在最后1次治疗后，富血小板血浆组的可视量化分级评分相对于最初分值减少了50%的患者数高于透明质酸钠组，见表3。

富血小板血浆组患者治疗前HSS评分为(45.6±7.3)分，治疗后2，4，6个月评分分别为(50.3±8.2)，(54.8±7.5)，(64.8±7.9)分。透明质酸钠组患者治疗前HSS评分为(44.5±8.1)分，治疗后2，4，6个月评分分别为(49.8±7.5)，(55.2±8.2)，(65.2±8.4)分。两组比较差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.5  并发症  两组患者关节穿刺后并发症较少且较轻微，差异无显著性意义。富血小板血浆组有9例患者、透明质酸钠组有4例患者出现穿刺部位疼痛，透明质酸钠组有1例患者出现了短暂的膝关节肿胀，并自行消除。

随着人类寿命的延长，骨性关节炎的发病率也越来越 高^[1-2]。骨性关节炎是一种令患者痛苦的慢性疾病，给患者、社区、卫生和社会保健系统带来沉重的负担^[3]。膝关节骨性关节炎是引起膝关节疼痛的一个主要原因，可行人工关节置换，但该手术具有侵袭性且花费较高，另外有些患者由于存在自身基础疾病而不适宜行手术治疗^[4]。各国的专家、学者们都在探索一些可以替代关节置换术的治疗方案，例如自体血液制品和间充质干细胞治疗^[3]、自体血清治疗等^[5]。富血小板血浆是一种血小板超生理性浓度的血液成分，通常通过离心、过滤等不同技术处理自体血液而获得^[6]。富血小板血浆的生理学原理依赖于血小板中含有的高浓度生长因子，如血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子和成纤维细胞生长因子等^[7]，这些生长因子具有多种生物学功能，包括促进上皮细胞和间充质细胞的增殖，促进细胞外基质合成和血管生成^[8-9]，有助于组织的再生与愈合^[10]。在骨折修复和骨愈合过程中，血小板作为生长因子的外源性来源，基于其与骨生长的特殊相关性，可以刺激骨细胞活性^[11]。富血小板血浆直接关节腔内注射治疗可以有效避开生物学屏障，增加组织活性，降低系统性毒性^[3]。其他保守措施，包括关节内注射糖皮质激素和透明质酸，虽然有短期的益处，但在安全性方面有局限性；糖皮质激素甚至可能通过影响关节内软骨而引起进一步的损害。

富血小板血浆可促进组织再生和创面愈合，在骨科、运动医学、皮肤医学、牙科等领域得到了广泛的应用。自体血液制品(如富血小板血浆、自体血清)的优势包括可预期的安全性和直接针对骨关节炎的相关病理生理学。尽管富血小板血浆在膝关节炎的再生潜能和稳定血管生成的地位得到证实，但是其在关节病理中的应用还缺乏对照试验进行充分验证。事实上，富血小板血浆可以减轻疼痛的假设一直存在争论。对于口服抗炎药或镇痛药后持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素、透明质酸钠以及富血小板血浆。关节腔内注射透明质酸可减轻膝骨关节炎患者的疼痛、增加关节功能。骨性关节炎患者受累关节滑液中的透明质酸被活性氧降解，透明质酸浓度降低导致关节黏度下降，抵抗机械力作用的生物学功能产生障碍。人工增加透明质酸浓度有助于患者恢复滑液的黏弹性，还具有抑制炎症反应、抗氧化、抑制血管和组织的增生、促进软骨合成代谢的作用，以及通过屏蔽关节伤害感受器，钝化其对刺激的敏感性，从而减轻和缓解疼痛^[12]。然而，关节腔反复注射可能引起关节感染^[13]。

富血小板血浆治疗可减轻骨性关节炎患者膝关节的疼痛，在临床应用中还需关注它的持续时间、安全性、跨人群有效性，在其大量应用于临床治疗之前，应当进行独立的、前瞻性的随机对照试验。在这种情况下，作者进行了富血小板血浆应用于膝关节骨性关节炎的临床研究。此次研究的最初假设为患者应用富血小板血浆后骨性关节炎症状缓解，对比观察富血小板血浆与透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎的症状改善程度，具有较为重要的实用价值及临床指导意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  设计  前瞻性、随机对照试验。

1.2  时间及地点  2015年1月至2019年1月在淄博市中心医院以及山东大学附属济南市中心医院完成。

1.3  对象

  纳入标准：①患者年龄在39-82岁之间；②膝关节疼痛评分>5分；③关节炎Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级；④血小板计数>150×10⁹ L^-1；⑤乙肝、梅毒、丙肝等检测为阴性。

排除标准：①治疗前3个月同侧膝关节曾行关节腔穿刺注入糖皮质激素、透明质酸钠或其他治疗药物；②膝关节冠状面成角>10°；③关节炎Kellgren-Lawrence分级为Ⅳ级；④肝病、凝血功能障碍、感染、肿瘤患者；⑤妊娠者；⑥有同侧肢体的踝关节或髋关节疾病史；⑦膝关节屈曲运动低于90°或伸展运动低于20°；⑧有抗凝药物治疗史。

2015年1月至2019年1月共有81例患者因膝关节疼痛接受治疗时同意参与临床研究。告知所有患者试验的治疗方法，并符合淄博市中心医院、山东大学附属济南市中心医院的相关伦理要求。患者年龄39-82岁，关节炎Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，可视量化分级评分>5分。对于双膝关节同时疼痛的患者，选择治疗疼痛较为明显的肢体。

有3例患者因患有传染性疾病而未参与到此试验，2例患者因血常规、C-反应蛋白、血沉异常不适合此试验。血液离心采集前2周内，患者不应使用血液制品、输血治疗、抗血栓药物及其他可能影响采集的药物。

1.4  方法   

1.4.1  患者分组情况及富血小板血浆的制备  符合试验标准且同意参加试验的患者76例，随机分配到富血小板血浆组38例，透明质酸钠组38例。每例患者自肘正中静脉通过重力作用抽取150 mL静脉血到专用储存血袋。使用大于17 G的针头可以避免在抽血时对血小板造成损伤^[14]。采集的血液中加入抗凝血柠檬酸、葡萄糖，抗凝血剂与全血的比例为1∶8，轻微晃动，使抗凝血剂与血液充分混合。富血小板血浆组患者的血液用于分离提取富血小板血浆，透明质酸钠组患者的血液用来做常规检测。治疗开始时，富血小板血浆组有3例患者因需行关节镜手术治疗半月板损伤而中途退出，透明质酸钠组有2例患者因不能耐受静脉穿刺而中途退出。因此，富血小板血浆组最终有35例患者，透明质酸钠组有36例患者。

富血小板血浆的制备遵循以往通用的方法^[14-15]，使用离心设备以5 600 r/min的转速，以半自动控制的操作模式进行离心，吸取全部血浆到另一离心管，平衡后以        2 400 r/min的转速离心得到由富血小板血浆和白细胞组成的被膜层，-80 ℃低温保存。整个富血小板血浆的制作过程均需无菌操作。

1.4.2  治疗及随访  富血小板血浆组患者在21 d内接受3次关节穿刺注射富血小板血浆治疗，每次5 mL，富血小板血浆注射前在37 ℃水浴箱内解冻30 min；透明质酸钠组患者在35 d内接受5次关节穿刺注射透明质酸钠，每次25 mg (上海景峰制药有限公司)治疗。两组患者未进行局部麻醉及超声引导。在治疗后第2，4，6个月进行随访，进行以下3项评分：①可视量化分级评分^[16](评估患者对于疼痛的分级，使用一条长约10 cm的移动标尺，有10个刻度，两端分别为0分端和10分端，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。0-2分评定为优，3-5分为良，6-8分为可，>8分为差)。②膝关节损伤和骨性关节炎症状系统分级评分^[17] (包括5个部分，其中疼痛部分有9个问题，症状部分有7个问题，日常生活能力部分有17个问题，运动及娱乐部分有5个问题，膝关节相关生活质量部分有4个问题。每个问题最少为0分，最多为4分。每一部分的评分单独计算后，通过转换公式转换为百分制分数，转换后的百分制分数的0分意味关节该部分功能极差，100分意味着关节该部分功能完全正常，转换公式如下：百分制分数=100-该部分原始分×100/该部分理论上最大分值)。③HSS评分^[16] (评估膝关节功能，主要包括疼痛、功能、关节活动度、肌力、膝关节屈曲畸形、膝关节不稳定性等6个方面，总分100分，优>85分，良70-84分，中60-69分，差<59分)。

两组患者口服布洛芬缓释胶囊镇痛治疗，2次/d，每次0.3 g，治疗后共服用4 d。两组患者的安全评估包括疼痛、是否存在感染、血常规、C-反应蛋白水平、降钙素原水平、是否发生下肢深静脉血栓、膝关节血肿、局部肿胀、股四头肌萎缩、关节活动受限等。

1.4.3  应急预案和并发症处理  患者在注射透明质酸钠或富血小板血浆后，如发生膝关节红肿、疼痛、浮髌征(+)，应紧急停止治疗，抽取关节积液作细菌培养及药敏试验，如存在感染的风险，应根据药敏试验选择合适的抗生素。如细菌培养暂时排除感染，应对红肿膝关节进行冷敷治疗，待所注射药物自行吸收。1周后再次复查关节积液细菌培养及药敏测试。

1.5  主要观察指标  ①可视量化分级评分评估患者的疼痛程度；②膝关节损伤和骨性关节炎症状系统分级评分评估患者的疼痛、症状、日常生活功能、运动功能以及与膝关节有关的生活质量；③HSS评分评估膝关节功能。

1.6  统计学分析  采用SPSS 23.0统计学软件进行Student’s t 检验及Wilcoxon符号秩检验，使用Shapiro-Wilk normality test验证试验数据的正态性。P < 0.05为差异有显著性意义。

骨性关节炎是可以导致老年患者关节疼痛和活动功能障碍的常见疾病。根据骨关节炎的临床表现做出准确的诊断尚有一定难度，而且关节损伤的影像学表现与疼痛的发生率和严重程度之间只存在部分联系，社会心理因素和社会经济因素也会影响此类疾病的评估和治疗。骨性关节炎的治疗应建立在疼痛、症状的评估上，而不是建立在关节损伤或影像学改变的严重程度上。一般的患者可以采取一些简单的治疗措施来减轻疼痛、改善功能，如果简单的治疗措施无效，则应需要进一步的治疗与干预。骨性关节炎的大多数治疗干预只是适当改善患者症状，但这对患者和临床医生来说仍然有一定价值。关节置换可能是唯一一种效果较为明显的治疗方法，但仅适用于少数骨性关节炎晚期和症状较为严重的患者。越来越多的专家认识到骨性关节炎的治疗必须针对每个患者进行单独优化，治疗策略需要定期评估和调整^[18-19]。

以前的基础性研究、临床前研究以及临床研究表明，富血小板血浆对于治疗骨性关节炎有效。一篇关于富血小板血浆的系统性综述表明，富血小板血浆具有抗炎潜能，其对软骨细胞和滑膜细胞具有合成代谢作用，甚至在软骨再生中起生物活性支架的作用。富血小板血浆是一种理想的生物自体血源性产品，当血小板活化时会释放高浓度的血小板衍生生长因子。富血小板血浆可以促进伤口愈合、骨愈合以及肌腱愈合^[20]，此外富血小板血浆还具有抗菌特性，有助于预防感染^[21]。目前制备富血小板血浆方法有很多，可分为富白细胞富血小板血浆和寡白细胞富血小板血浆。

一些临床试验结果表明关节内注射透明质酸钠治疗骨性关节炎可改善患者的疼痛症状^[22]。透明质酸是基质软骨的组成成分，在维持关节稳态中起着重要作用。透明质酸是软骨细胞分泌的一种生物活性成分，通过与软骨基质金属蛋白酶和疼痛递质相互作用，保护软骨免受降解^[23]。在骨性关节炎关节中，滑液中的透明质酸被活性氧降解，导致透明质酸浓度降低，对关节的保护作用减弱。人工增加透明质酸浓度有助于患者恢复滑液的黏弹性，减轻疼痛。透明质酸分子网状结构所具的屏障功能，有效地阻止炎性递质的释放和扩散，减少其对痛觉感受器的刺激。此外，透明质酸也有可能有直接的镇痛作用^[24]。在骨关节炎中，外源性透明质酸注入关节间隙已被证明可以改善内源性透明质酸的特性，有助于关节润滑^[25]。

该研究对比关节腔内注射富血小板血浆与透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎的疗效。对于患者的选择，首先排除Kellgren-Lawrence分级Ⅳ级骨性关节炎患者，此类患者关节腔内注射治疗疗效较差，然后术前进行血清学检查，排除传染性疾病，例如HIV、梅毒、乙肝等。一项研究表明，冷冻不能降低富血小板血浆在组织损伤修复方面的作用^[26]。该研究中冷冻保存的富血小板血浆能够维持基本的生长因子水平并可减轻膝关节骨性关节炎患者的疼痛。应用于每例患者的富血小板血浆都是单次采集，主要成分的比例大体一致，以减少不同个体之间因富血小板血浆成分不同造成的差异。整个操作过程都是按照国家关于血制品使用及移植的严格规程。

治疗后6个月作为最后随访时间，在关节腔内注射富血小板血浆治疗后6个月，患者的疼痛症状能明显减轻。治疗后2，4，6个月随访，富血小板血浆组和透明质酸钠组患者的临床功能评分都有提高。膝关节损伤和骨性关节炎症状系统分级评分表明，相对于透明质酸钠组，富血小板血浆治疗关节炎分级Ⅱ级的患者更有效，在最后1次治疗后，富血小板血浆组的可视量化分级评分相对于最初分值减少了50%的患者数高于透明质酸钠组。

尽管有临床证据表明富血小板血浆治疗骨性关节炎优于透明质酸钠，透明质酸的黏胶性质及其在减轻疼痛和改善滑膜液黏弹性方面的作用是不可低估的。在此背景下，最近的一项研究提出了富血小板血浆与透明质酸钠的联合应用，结果表明富血小板血浆的添加并不会对透明质酸钠的黏弹效果产生不利影响。

该研究对富血小板血浆在实际临床应用有指导性意义。但是，仍需要进一步进行研究来增加临床可用性证据，获取富血小板血浆最佳的血浆成分比例，建立更加成熟的提纯及应用流程，提高其在临床上的使用广度，使越来越多的患者受益于富血小板血浆治疗，进一步降低公共卫生的支出。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：

透明质酸钠：是一种葡聚糖醛酸，广泛存在于胎盘、羊水、晶状体、关节软骨、皮肤真皮层等组织。它是关节腔滑液的主要成分，对关节起润滑作用，可以减少组织间的磨擦，关节腔内注入透明质酸钠的作用：明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，缓解疼痛，增加关节的活动度。 

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程#br#

富血小板血浆一般被认为是血小板的自体血浆悬浮液，其特征是血小板浓度高于生理血液中的血小板浓度，富含活化血小板释放生长因子，它在修复和再生过程中起到重要的作用。高水平的血小板衍生生长因子、转化生长因子β1、血管内皮生长因子、表皮生长因子、胰岛素样生长因子1以及纤维蛋白B等在细胞增殖、趋化、细胞分化中起着至关重要的作用。富血小板血浆作为一种简单、快速、有效、廉价、安全(由于其来源于自体)的产品，一直是骨科领域临床研究的热点，在将来的临床应用有广阔的前景，然而目前关于对比富血小板血浆与透明质酸钠在治疗膝关节炎疗效方面的研究资料较少，在这种情况下，作者进行了富血小板血浆应用于膝关节骨性关节炎的临床研究，具有较为重要的实用价值及临床指导意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程