经皮微创加压空心螺钉内固定治疗年轻股骨颈骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.35.012

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

股骨颈骨折术后并发症：股骨颈骨折术后常见的并发症主要有股骨头缺血坏死、髋内翻、骨不连和内固定的滑脱等。其中股骨头坏死是股骨颈骨折术后最主要以及最为严重的并发症，其影响因素较多，主要与年龄、骨折类型、内固定方法、手术时间和术后早期功能锻炼等均有密切关系，当然与其本身的血液供给也具有重要的联系。

股骨头血液供给：股骨头坏死与其本身的血液供给具有重要的联系，股骨头血液供给仅有2条动脉供应，股骨头上2/3的血液供应由旋股内侧动脉分出的上支持动脉供应，股骨头下1/3的血液供应由旋股内侧动脉分出另一只后下支持动脉供应，独特的血液供应决定了股骨头骨折后易出现缺血性坏死。

摘要

背景：对于年轻股骨颈骨折的患者，螺钉内固定治疗是其主要的治疗方式，如何减少创伤，保护好创伤部位的局部血运，降低术后并发症是学者们共同关心的热点。

目的：观察经皮微创加压空心螺钉内固定修复年轻股骨颈骨折的疗效及其对双下肢长度和髋关节功能的影响。

方法：回顾性分析复旦大学附属上海市浦东医院2009年1月至2012年12月收治的股骨颈骨折患者30例，采用牵引床下透视闭合复位经皮微创加压空心螺钉内固定治疗，作为经皮微创组；选择2006年1月至2009年12月收治的股骨颈骨折患者28例，采用切开复位股方肌骨瓣移植加压空心螺钉内固定治疗，作为肌骨瓣移植组。观察2组的疗效、术中失血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间和并发症发生率，比较术后3个月和1年双下肢长度差和髋关节功能评分。

结果与结论：①2组患者均获得随访，时间24-60个月；②经皮微创组优良率为90%，肌骨瓣移植组为93%，2组差异无显著性意义(χ²=0.007，P > 0.05)；③经皮微创组的术中失血量、手术时间、住院时间明显少于肌骨瓣移植组(P < 0.01)，而2组的骨折愈合时间、并发症发生率及术后3个月、1年双下肢长度差和髋关节功能评分差异无显著性意义(P > 0.01)；④结果提示，牵引床下经皮微创加压空心螺钉内固定修复年轻股骨颈骨折疗效确切，闭合复位满意，创伤小，术后恢复快，适用于各型年轻股骨颈骨折。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-2715-163X(王永安)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 股骨颈骨折, 闭合复位, 加压空心螺纹钉, 内固定

Abstract:

BACKGROUND: Screw fixation is mainly used in the treatment of femoral neck fractures in the youth; therefore, how to reduce surgical trauma, retain sufficient blood supply and reduce postoperative complications becomes so important.

OBJECTIVE: To study the efficacy of minimal invasive percutaneous fixation with cannulated compression screws for young patients with femoral neck fracture and its impact on the length of bilateral lower limbs and hip joint function.

METHODS: Thirty patients with femoral neck fracture admitted in the Shanghai Pudong Hospital Affiliated to Fudan University from January 2009 to December 2012, were selected as experimental group, followed by subjected to minimal invasive percutaneous traction bed-assisted closed reduction with cannulated compression screws. Meanwhile, 28 cases of femoral neck fracture admitted from January 2006 to December 2009, were given open reduction with square muscle grafting and cannulated screw fixation (control group). The efficacy, intraoperative blood loss, operation time, hospital stay, fracture healing time and incidence of complications were observed. Additionally, the length of bilateral lower limbs and Harris hip scores at 3 months and 1 year postoperatively were compared between two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) All patients were followed up for 24-60 months. (2) The excellent and good rate in the experimental and control groups was 90% and 93%, respectively, which showed no significant difference between two groups (χ²=0.007, P > 0.05). (3) The intraoperative blood loss, operation time, and hospital stay in the experimental group were significantly less than those in the control group (P < 0.01); while, the fracture healing time, incidence of complications as well as length of bilateral lower limbs and Harris hip scores at 3 months and 1 year postoperatively did not differ significantly between two groups (P > 0.01). (4) These results suggest that the minimal invasive percutaneous fixation with cannulated compression screws applied in the treatment of young patients with femoral neck fracture exhibits satisfactory efficacy, good reduction, less trauma and rapid postoperative recovery, which is available for all types of young femoral neck fracture.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Femoral Fractures, Internal Fixators, Fracture Fixation, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

王永安，禹宝庆，周建华，敖荣广，瞿卫. 经皮微创加压空心螺钉内固定治疗年轻股骨颈骨折[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(35): 5649-5654.

Wang Yong-an, Yu Bao-qing, Zhou Jian-hua, Ao Rong-guang, Qu Wei. Minimally invasive percutaneous fixation with cannulated compression screw for young patients with femoral neck fracture [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(35): 5649-5654.

图/表（结果） 5

参考文献

[1] Basso T, Klaksvik J, Syversen U, et al. Biomechanical femoral neck fracture experiments--a narrative review. Injury. 2012; 43(10):1633-1639.

[2] 周锦春,郭敦明,王青,等. 股骨颈骨折闭合复位加压螺纹钉内固定术后股骨头坏死多中心多因素相关分析[J]. 中华骨科杂志, 2013,33(5):549-554.

[3] 王辰,马信龙,马剑雄,等. 切开与闭合复位内固定治疗股骨颈骨折并发症的meta分析[J]. 实用医学杂志,2015,31(2):275-278.

[4] Er MS, Eroglu M, Altinel L. Femoral neck stress fracture in children: a case report, up-to-date review, and diagnostic algorithm. J Pediatr Orthop B. 2014;23(2):117-121.

[5] 张寿,孔长庚,邢势,等. 人工股骨头置换治疗高龄转子间骨折与股骨颈骨折：随访比较[J]. 中国组织工程研究,2014,18(53): 8570-8574.

[6] 及宁,孙振辉,江泽华,等. 髋关节置换和内固定修复老年股骨颈骨折再手术及并发症的系统分析[J]. 中国组织工程研究,2014, 18(31):5044-5049.

[7] 张铁山,赵刚,陈杰,等. 切开与闭合复位空心钉内固定治疗移位股骨颈骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2015, 30(2):130-132.

[8] Liu C, Liu M T, Li P, et al. Efficacy evaluation for the treatment of subcapital femoral neck fracture in young adults by capsulotomy reduction and closed reduction. Chin Med J (Engl). 2015;128(4):483-488.

[9] 徐铁英,夏立强,王文英,等. 急诊和择期空心钉固定治疗移位股骨颈骨折的疗效比较[J]. 河北医药,2009,31(12): 1463-1465.

[10] 严邦胜,于洋,黄伟. 探讨股骨颈骨折急诊闭合复位两枚空心钉内固定疗效[J]. 中外医学研究,2011,9(36):122-123.

[11] Zielinski SM, Keijsers NL, Praet SF, et al. Femoral neck shortening after internal fixation of a femoral neck fracture. Orthopedics. 2013;36(7):e849-e858.

[12] Cao L, Wang B, Li M, et al. Closed reduction and internal fixation versus total hip arthroplasty for displaced femoral neck fracture. Chin J Traumatol. 2014;17(2):63-68.

[13] Song KS. Displaced fracture of the femoral neck in children: open versus closed reduction. J Bone Joint Surg Br. 2010; 92(8):1148-1151.

[14] Souder CD, Brennan ML, Brennan KL, et al. The rate of contralateral proximal femoral fracture following closed reduction and percutaneous pinning compared with arthroplasty for the treatment of femoral neck fractures. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(5):418-425.

[15] 李欣,陈仲,杨洪昌. 股骨颈骨折闭合复位的实际效果分析[J]. 中华创伤骨科杂志,2011,13(1):25-28.

[16] 林志红,孙勇飞,吴小山,等. 早期切开复位与闭合复位治疗移位的儿童股骨颈骨折的疗效比较[J]. 中国骨伤, 2012,25(7): 546-548.

[17] 刘恒,曹瑞治. 空心钉治疗股骨颈骨折的闭合复位及置钉技巧[J]. 山西医药杂志,2014,43(13):1577-1579.

[18] 王峰,曾政,王栋. 闭合复位微创手术空心钉内固定治疗股骨颈骨折[J]. 中国临床医生,2014,42(6):56-58.

[19] 王静,孙彦豹,金宝城,等. 股骨头干三维互动闭合复位内固定治疗老年嵌插型股骨颈骨折[J]. 海南医学, 2014,25(10): 1491-1492, 1493.

[20] 严怀宁,张晓峰,潘永飞,等. 闭合复位经皮空心加压螺纹钉治疗老年股骨颈骨折的预后及并发症[J]. 武警医学, 2014,25(4): 357-359.

[21] Stoffel K, Zderic I, Gras F, et al. Biomechanical evaluation of the femoral neck system in unstable Pauwels III femoral neck fractures: a comparison with the dynamic hip screw and cannulated screws. J Orthop Trauma. 2017;31(3):131-137.

[22] Chen C, Yu L, Tang X, et al. Dynamic hip system blade versus cannulated compression screw for the treatment of femoral neck fractures: a retrospective study. Acta Orthop Traumatol Turc. 2017. pii: S1017-995X(16)30237-1.

[23] Zhu XZ, Zheng XY. Metformin prevents nonunion after three-cannulated-screw fixation in displaced femoral neck fractures: a retrospective study. Biomed Res Int. 2016;2016: 5682541.

[24] Zhang YL, Zhang W, Zhang CQ. A new angle and its relationship with early fixation failure of femoral neck fractures treated with three cannulated compression screws. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(2):229-234.

[25] Ye Y, Chen K, Tian K, et al. Medial buttress plate augmentation of cannulated screw fixation in vertically unstable femoral neck fractures: surgical technique and preliminary results. Injury. 2017. pii: S0020-1383(17) 30530-2.

[26] Wang C, Xu GJ, Han Z, et al. Correlation between residual displacement and osteonecrosis of the femoral head following cannulated screw fixation of femoral neck fractures. Medicine (Baltimore). 2015;94(47):e2139.

[27] Lin PP, Kang HG, Kim YI, et al. Minimally invasive surgery for femoral neck fractures using bone cement infusible hollow-perforated screw in high-risk patients with advanced cancer. Surg Oncol. 2015;24(3):226-231.

引言

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 经皮微创治疗的年轻股骨颈骨折患者来源于2009年1月至2012年12月复旦大学附属上海市浦东医院，股方肌骨瓣移植治疗的年轻股骨颈骨折患者来源于2006年1月至2009年12月复旦大学附属上海市浦东医院。

1.3 材料 文中所使用的髋加压空心螺钉由辛迪斯公司提供，直径为6.5 mm，材质为钛合金，具有良好的生物相容性。

1.4 对象 回顾性选择复旦大学附属上海市浦东医院收治的2009年1月至2012年12月年轻股骨颈骨折患者30例，均为新鲜骨折，行牵引床下透视闭合复位经皮微创加压空心螺钉内固定治疗，作为经皮微创组。其中男14例，女16例；年龄25-60岁，平均(45.83±7.42)岁；受伤原因：跌伤19例，车祸5例，坠落伤6例；部位：左髋18例，右髋12例；根据Garden分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例；受伤至手术时间2-24 h，平均(10.21±2.73)h；骨折类型：基底型9例，头颈型8例，头下型2例，经颈型11例。

回顾性选择2006年1月至2009年12月复旦大学附属上海市浦东医院收治的年轻股骨颈骨折患者28例，均为新鲜骨折，行切开复位股方肌骨瓣移植加压空心螺钉内固定治疗，作为肌骨瓣移植组。其中男13例，女15例；年龄25-60岁，平均(45.39±6.98)岁；受伤原因：跌伤16例，车祸6例，坠落伤6例；部位：左髋17例，右髋11例；根据Garden分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型6例；受伤至手术时间2-24 h，平均(10.54±3.86) h；骨折类型：基底型7例，头颈型6例，头下型3例和经颈型12例。

纳入标准：新鲜股骨颈骨折，年龄20-60岁，患者对治疗方案知情同意。

排除标准。酗酒、长期应用激素类药物或本身已经存在股骨头坏死者。

2组患者的年龄、性别、外伤原因、骨折部位、分型、类型和手术时间等一般资料差异无显著性意义，具有可比性。

1.5 方法

1.5.1 术前准备患肢皮肤牵引，予以积极术前准备，24 h内予以手术治疗。

1.5.2 经皮微创组治疗方法麻醉成功后，置患者于骨科牵引床，患肢伸直位，髋关节内旋15°牵引，C臂机透视下给予股骨颈骨折闭合复位，调整髋关节内外旋角度及牵引程度直至骨折完全满意复位。消毒髋部手术区皮肤，铺巾。于大转子外侧缘下约3 cm，经皮于股骨外缘前后位中点，旋入直径2 mm导针1枚，C臂机透视髋关节正侧位导针位置，要求：正位与颈干角平行，并且紧贴股骨距，侧位位于股骨颈前后正中；于导针上方1.0-2.0 cm处旋入2枚导针，透视，要求：正位与第1枚导针平行，侧位与第1枚导针呈品字形夹角，且均位于股骨颈内。骨折复位及导针位置满意后，分别经皮沿导针作约0.5 cm小切口至筋膜层，空心钻钻透股骨外侧皮质，沿各导针旋入直径6.5 mm加压空心螺钉，透视满意。缝合切口。

1.5.3 股方肌骨瓣移植组治疗方法置患者于普通手术床，俯卧位，患侧髋部垫高，选择患髋后侧入路，逐层切开，暴露坐骨神经并保护，显露股方肌止点，于股骨转子后止点周围凿取约3 cm×1 cm×1 cm长方形骨板，连同肌蒂翻开，湿纱布保护。依次切开梨状肌、闭孔内肌、关节囊，暴露股骨颈骨折线，直视下给予复位，于大转子外下约3 cm向内上股骨头中心旋入直径2 mm导针1枚，于此导针前上及后下各0.5 cm处平行旋入2导针，各导针深至股骨头关节面下0.5 cm，位置略偏股骨颈前，C臂机透视髋关节正侧位导针位置满意，空心钻钻透股骨外侧皮质，沿各导针旋入直径6.5 mm加压空心螺钉，透视满意。于股骨颈后方凿取约3 cm×1 cm×1 cm长方形骨槽，牢固嵌入股方肌骨瓣，逐层缝合，放置负压引流管，24 h后拔除。

1.5.4 术后处理术后使患肢呈外展位制动，并进行股四头肌的舒缩锻炼，和踝关节的伸缩练习，术后3 d开始髋关节和膝关节的伸缩锻炼，术后3周扶双拐患肢不负重行走，12周后根据骨折愈合情况扶单柺，部分负重行走。术后6个月弃拐行走，术后18-24个月取出内植物。

1.5.5 疗效评价术后3个月进行疗效评估。髋关节无疼痛，行走无跛行，X射线显示骨折愈合良好为优；髋关节活动正常，在活动时有轻微疼痛，无需口服止痛药物，步态正常，X射线片显示无畸形愈合和股骨头坏死为良；有疼痛和跛行，关节功能明显受限，X射线片有骨不连，股骨头坏死，有创伤性关节炎等为差。优良率=(优+良)/病例总数×100%。

1.5.6 双下肢长度差和髋关节功能评分术后3个月、1年分别进行双下肢长度差和髋关节功能评分。

双下肢长度差：采用Woolson方法进行X射线片测量，采用双侧髋关节伸直内旋正位X射线片，髋部位放置长为10 cm的游标卡尺，通过计算，测定出X射线片的放大倍数，计算出真实值。测量范围为股骨小转子最突出部位至髋臼泪滴下缘之间的距离。

髋关节功能Harris评分：总分100分，其中疼痛程度44分，功能改善47分，关节功能位活动度5分，畸形4分。

1.6 主要观察指标 观察2组患者的疗效、术中失血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间及并发症发生率，术后3个月、1年比较双下肢长度差和髋关节功能评分。

1.7 统计学分析 统计分析采用SPSS 17.0软件包，计量资料以x(_)±s表示，2组比较采用t 检验；计数资料采用率表示，2组比较用χ²或Fisher精确检验。P < 0.05视为差异有显著性意义，检验水准α=0.05。

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讨论

股骨颈骨折是常见病，约占全身骨折的3.58%，由于骨折的不稳定性和股骨头易出现缺血坏死，导致术后骨折延迟愈合或者不愈合的可能，甚至出现股骨头缺血坏死，故股骨颈骨折的治疗成为临床治疗的研究热点^[4-6]。股骨颈骨折的治疗主要是手术治疗，除非患者有明确的手术禁忌证。手术治疗有切开复位内固定治疗和髋关节置换术，究竟采取何种手术方式一直存在争议。有学者根据年龄对股骨颈骨折的手术指征进行界定，对于< 50岁的患者建议采用切开复位和内固定治疗；对于> 70岁的患者建议采用髋关节置换术；而在50-70岁的患者，根据患者个体健康情况和有无骨折疏松等情况选择相应的术式^[7]。近年来髋关节置换术有扩大使用指征的倾向，给社会和家庭带来不必要的经济负担和一些并发症。

本组选择18-60岁的年轻股骨颈骨折患者，均采用内固定治疗，分别采用经皮微创加压空心螺钉内固定和切开复位股方肌骨瓣移植加压空心螺钉内固定治疗，均取得良好的疗效。2组的疗效差异无显著性意义，说明2组手术方式均能达到理想的疗效，与文献报道一致^[8]。经皮微创组术中出血量、手术时间和住院时间明显短于肌骨瓣移植组，说明微创技术的应用，闭合复位后由于骨折部位的血运破坏较少，术中出血明显降低，术后恢复明显较肌骨瓣移植组快，表现住院时间明显缩短。本组选择的是青壮年股骨颈骨折，通常是高能量外伤所致的骨折，多半有合并伤，早期诊断和治疗，并早期进行解剖复位和内固定治疗是提高治愈率的关键。

股骨颈骨折术后常见的并发症主要有股骨头缺血坏死、髋内翻、骨不连和内固定的滑脱等，其中股骨头坏死是股骨颈骨折术后最主要和最为严重的并发症，其影响因素较多，主要与年龄、骨折类型、内固定方法、手术时间和术后早期功能锻炼等均有密切关系，当然与其本身的血液供给具有重要的联系。股骨头血液供给仅有2条动脉供应，股骨头上2/3的血液供应由旋股内侧动脉分出的上支持动脉供应，股骨头下1/3的血液供应由旋股内侧动脉分出另一只后下支持动脉供应，独特的血液供应决定了股骨头骨折后易出现缺血性坏死。本组经皮微创组有2例出现内固定失效，1例螺钉切出，导致最后股骨头坏死；肌骨瓣移植组有2例出现螺钉切出导致骨折不愈合，最终出现股骨头坏死，故内固定置入的方法同样也十分重要。本组患者均在24 h内予以急诊手术，手术时间是影响术后股骨头缺血坏死的重要因素。有学者认为股骨颈骨折应该急诊手术治疗，骨折移位易导致骨折头供应的血管出现牵拉，扭曲和断裂，应早期予以纠正^[9-10]。Zielinski等^[11]发现股骨头骨折后在7-24 h内出现关节囊内压力升高和关节囊内的血液灌注出现障碍，是引起股骨头血液供应障碍的重要因素。本组的股骨头坏死发生率并不高，早期内固定手术可以使骨折端早期得到解剖复位和牢固的内固定，使受损的血液供应得到重新开放，减少髋关节囊内再出血，降低囊内压，减少股骨头坏死的发生率。故股骨头骨折早期手术降低术后并发症尤其重要。术后早期进行循序渐进的功能锻炼对于减少术后并发症同样具有重要作用，主张早活动晚负重这理念，早期负重易引起骨折延迟愈合和不愈合，增加股骨头坏死发生的概率，早期活动能够增加局部的血运循环，促进骨折的愈合，只有骨折端有连续性骨痂才能逐步过渡到部分负重和完全负重。

对于中青年股骨颈骨折，经牵引床下经皮微创加压空心螺钉内固定治疗均得到满意的疗效，与传统的切开复位股方肌骨瓣移植空心螺钉内固定治疗相比，在术后疗效、骨折愈合时间、并发症、术后3个月和1年的双下肢长度差和髋关节功能评分比较差异无显著性意义，但在手术时间、术中出血量和住院时间方面，经牵引床下经皮微创髋加压空心螺纹钉内固定治疗具有显著的优势，主要有以下几个方面^[12-16]：①操作简单，术中出血少，由于微创手术减少了骨折部位的副损伤，3个伤口总共伤口长度不超过1 cm，对软组织损伤小；②在固定时，应用螺纹钉作为引导针定位，在位置良好时，打入螺纹钉，再开钻拧入空心钉，避免了反复置入导针，对股骨头的血运影响较少，空心钉由于对股骨头具有减压作用，对股骨头和股骨颈的干扰比较少；③空心钉的螺纹较宽，对股骨头松质骨的把持度较好，同时在愈合过程中，骨折断端部分吸收，可以持续轴向加压，使骨折断端持续接触加压，有利于骨折的愈合。手术中微创治疗需要注意一些问题^[17-27]：①牵引床引导下迁移尽可能使骨折达到解剖复位，降低畸形愈合和不愈合的概率，是降低术后并发症的重要因素；②术中引导器定位针的位置十分重要，尽可能在股骨颈中间或者稍偏下，在透视时引导针应该在股骨颈的前后中间位，以防引导针引导下螺钉偏离骨质；③3枚空心钉导向针方向固定后，直接用尖刀打开皮肤，皮下，深筋膜和肌肉，导通导针和螺钉进入的通道，减少钝性分离的损伤和出血，减少手术时间；④空心钉置入在股骨颈内应成倒三角形，最理想螺钉置入位置为1枚在股骨颈中心，1枚通过股骨距和1枚接近股骨颈后方皮质，尽量使螺钉与张力骨小梁和压力骨小梁的方向一致，维持三维稳定结构。螺钉不应超过股骨头软骨下5-10 mm为佳。对于骨折较为疏松的患者，空心钉置入时，应加垫圈增大，可以增加外层皮质骨的受力面积，增加稳定性。

总之，牵引床下经皮微创加压空心钉内固定治疗年轻股骨颈骨折疗效确切，闭合复位满意，操作方便，创伤小，术后恢复快，适用于各型年轻股骨颈骨折。

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