两种肘后入路双垂直钢板置入内固定治疗肱骨远端C型骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.27.011

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

双垂直钢板固定：目前临床上使用最常使用的内固定方式之一，与之相对应的是平行放置的双钢板系统。垂直放置的双钢板系统中，桡侧钢板放置于肱骨远端的后外侧骨面，可以起到张力带作用；尺侧钢板放置于肱骨远端内侧骨嵴上，2枚钢板大致垂直。

肱骨远端C型骨折：目前临床对于肱骨远端骨折最常用的分型，按照肱骨远端骨折有无累及肱骨髁上和骨折的粉碎程度分型，将其分为A、B、C三型。C型为完全关节内骨折，C1为肱骨滑车关节面简单骨折，干骺端为简单骨折；C2为肱骨滑车关节面简单骨折，干骺端为粉碎骨折；C3为关节面、干骺端粉碎骨折。

摘要

背景：肱骨远端骨折常为粉碎性且解剖结构特殊，其复位及固定非常困难，何种手术入路处理此骨折更具有优势在目前临床研究中仍存在争议。

目的：对比分析两种肘后入路双垂直锁定钢板内固定修复肱骨远端C型骨折的疗效。

方法：将符合标准的32例肱骨远端C型骨折患者根据手术入路分为2组，尺骨鹰嘴截骨入路组18例，肱三头肌舌肌瓣入路组14例，确定2组患者在年龄、损伤机制、骨折分型等方面差异无显著性意义。对患者的手术时间、术中出血量、住院时间、愈合时间及术后随访功能及并发症的发生情况进行统计，术后1，3，6个月、1年及1年半随访。根据临床检查及影像学检查记录骨折愈合时间及并发症，术后1年采用Mayo评分评价肘关节功能。

结果与结论：①尺骨鹰嘴截骨入路组患者较肱三头肌舌肌瓣入路组手术时间更长、术中出血更多(P < 0.05)，但是预后肘关节屈曲及伸展角度更大(P < 0.05)，术后1年肘关节功能更优(P < 0.05)；②两入路在骨折愈合时间等方面差异无显著性意义(P > 0.05)；③综上，肘后两种入路均能良好显露肱骨远端骨折关节面，双垂直钢板能够有效固定肱骨远端C型骨折。肱三头肌舌肌瓣入路术中损伤更小，尺骨鹰嘴截骨入路预后拥有更好的肘关节功能和更少的并发症。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-1718-0194(李云鹏)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 肱骨远端骨折, 手术入路, 内固定

Abstract:

BACKGROUND: Distal humerus fracture is often comminuted, and is difficult to receive reduction and fixation due to its special anatomical structure. Choosing which surgical approach is still a controversy.

OBJECTIVE: To compare and analyze the curative efficacy of the perpendicular double-locking plating system for the internal fixation of type C distal humerus fractures through two kinds of postcubital approaches.

METHODS: Thirty-two cases of type C distal humerus fractures were enrolled and divided into groups A (osteotomy of olecranon approach) and B (tricep anconeus flap approach). There was no significant difference in the baseline data between two groups. The operation time, intraoperative blood loss, hospital stay, healing time, postoperative follow-up and complications were recorded and analyzed. The patients were followed up at 2 weeks, 1, 3, 6, 12, and 18 months. The healing time and complications were recorded according to radiographs and physical examinations. The Mayo Elbow Performance Score was used to determine the elbow function at 1 year postoperatively.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The group A had a longer operation time and more intraoperative blood loss than those in the group B (P < 0.05), but showed a better elbow flexion and extension degrees, and higher Mayo Elbow Performance Score at 1 year postoperatively (P < 0.05). (2) There was no significant difference in the healing time between two groups (P > 0.05). (3) These results suggest that the articular surface of the distal humerus fracture is displayed well through two approaches, and the perpendicular double-locking plating system for the internal fixation of type C distal humerus fractures is rational. Noticeably, the tricep anconeus flap approach dose little damage to the muscle, while the osteotomy of olecranon approach obtains better elbow function and less complications.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Humeral Fractures, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

李云鹏，赵文志. 两种肘后入路双垂直钢板置入内固定治疗肱骨远端C型骨折[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(27): 4324-4329.

Li Yun-peng, Zhao Wen-zhi. Perpendicular double-locking plating system for the internal fixation of type C distal humerus fractures through two kinds of postcubital approaches [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(27): 4324-4329.

图/表（结果） 1

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引言

材料方法

1.1 设计 回顾性、单中心、非随机对照临床试验。

1.2 时间及地点 于2014年10月至2016年3月在大连医科大学附属第二医院创伤骨科进行。

1.3 材料 文中所使用的肱骨远端内固定系统由山东威高器械有限公司提供，该系统内植物由锁定螺钉、锁定接骨板和及无头空心加压螺钉组成。尺骨鹰嘴截骨内固定时所使用别针钛缆张力带系统由美国爱优公司提供。术中将骨折复位后置入，起到固定骨折的作用。手术使用的所有内固定材料材质均为钛合金，其具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等，较高的强度使植入椎体内的螺钉不容易疲劳断裂。

1.4 对象

纳入标准：①单侧关节外肱骨远端闭合骨折(AO 13-C型)；②受伤肢体在受伤前肘关节功能正常；③年龄≥ 18岁。

排除标准：①陈旧、开放及病理骨折；②有肘关节手术病史；③有严重血管神经损伤。

符合标准并获得随访的的肱骨远端C型骨折患者总计32例，其中采用尺骨鹰嘴截骨入路(A组)18例，肱三头肌舌肌瓣入路(B组)14例。A组患者包括男11例，女7例；年龄18-59岁，平均34岁；AO分型C1型8例，C2型4例；C3型6例。B组患者包括男8例，女4例；年龄19-63岁，平均37岁；AO分型C1型6例，C2型5例，C3型3例。2组患者在年龄、损伤机制、骨折分型等方面差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性(表1)。

1.5 方法

1.5.1 术前准备及手术方法术前均予患者行肘关节正侧位X射线及CT重建检查，手术为伤后4 h到5 d，平均为2.4 d。

2组患者均采用侧卧位，患肢置于胸前，全身麻醉或臂丛麻醉下手术，均采用肘后正中切口(图1)，手术显露肱骨内上髁后尺神经沟，暴露并保护尺神经(图2)。A组：在鹰嘴尖约2 cm 处和尺骨干纵轴垂直的平面行垂直或者“Ⅴ”形截骨(图3)，将肱三头肌和骨块一起向近端翻开，暴露骨折端。B组：显露肱三头肌及其腱部后，在肱三头肌腱部进行舌瓣切口，舌瓣的尖端位于近端，基底位于鹰嘴，切口过程中逐渐形成浅部宽、深部窄的腱膜瓣，而后向下翻转，在肱骨下部正中纵行切开肱骨骨膜，显露骨折断端。骨折复位按照“先关节面后骨折端”原则(图4)，根据骨折情况，先处理肱骨髁间骨折，然后再按处理髁上骨折的顺序进行，2组手术均采用垂直双钢板固定肱骨远端骨折，尺骨鹰嘴截骨采用克氏针钢丝固定(图5)。

1.5.2 术后处理 2组患者术后常规采用非类固醇消炎药物止痛、吲哚美辛预防异位骨化，术后24 h内预防性应用抗生素，术后48 h内根据引流量拔除引流管。术后第2天起，指导A组患者行肘关节主、被动功能锻炼(图6，7)。B组双锁定钢板内固定者，屈肘30°-40°位石膏托外固定，3 周后去除石膏托外固定后行肘关节功能练习。2组功能锻炼以主动活动为主，适当辅以CPM机被动活动。

1.6 主要观察指标 对患者的手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间及术后随访功能及并发症的发生情况进行统计，1，3，6个月、1年及1年半随访。根据临床检查及影像学检查记录愈合时间及并发症，术后1年采用Mayo评分评价肘关节功能。

骨折愈合标准：①局部无压痛及轴向叩击痛；②局部无异常活动；③X射线片示骨折处有连续骨痂且骨折线模糊。

肘关节功能Mayo评分标准：总分100分，包括疼痛45分，运动功能20分，稳定性10分，日常活动25分。优为90分以上，良为75-89分，中为60-74分，差小于60分。

1.7 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料采用独立样本t 检验。计数资料采用χ²检验，检验水准α=0.05。

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讨论

肱骨远端内侧柱和外侧柱支持着肱骨滑车，鹰嘴窝和冠突窝的存在使得肱骨远端中心相对缺乏骨质，其共同构成三角形。肘关节解剖特点增加了肱骨远端骨折的复位及内固定难度，手术入路和内固定物的选择应考虑到这些因素，理想的术野显露和内固定选择可以更加良好的固定及复位，促进早期功能锻炼，最大程度地恢复关节功能。

3.1 结果分析 结果表明，经过尺骨鹰嘴截骨入路治疗与肱三头肌舌肌瓣入路治疗对比，手术时间更长、术中出血更多(P < 0.05)。原因可能是尺骨鹰嘴截骨入路在操作时由于需要鹰嘴截骨及内固定，增加了手术时间，截骨面及肱三头肌的渗血也同时增加。但是纳入统计的尺骨鹰嘴截骨入路组患者预后肘关节屈曲及伸展角度更大(P < 0.05)，原因可能是尺骨鹰嘴截骨入路术后不需要石膏固定，可以早期功能锻炼；而肱三头肌舌肌瓣入路术后仍需石膏外固定数周，拆除石膏后行功能锻炼时肘关节活动度较早期已受限。

在并发症发生方面，因病例较少，无法将两者详细对比，但是作者以为，两入路在软组织感染、医源性尺神经损伤方面应无差异性，但是因肱三头肌舌肌瓣入路术中对软组织剥离较尺骨鹰嘴截骨入路重，故异位骨化发生可能性相应较大，而早期的石膏固定，使得肘关节僵硬可能性也较尺骨鹰嘴截骨入路高，但是仍需进一步研究。

3.2 治疗方式的选择 通过研究内固定治疗的预后情况，大多数的肱骨远端骨折是有必要选择手术治疗的，但是仍有几种情况需要选择保守治疗：没有移位的骨折、不能耐受麻醉的患者、患有阿尔茨海默症的患者。现有临床证据表明，选择手术治疗的患者预后明显比非手术治疗优异^[4]。

通过包含对于75岁以上患者肱骨远端骨折的两项三级研究表明，对于肱骨远端的非手术治疗，大概有3倍的风险得到一个难以接受的结果(相对风险=2.8，95%置信区间= 1.78-4.4)^[5-6]。另一项对于273例手术患者对比47例非手术患者的三级证据也表明，大概有6倍概率发生骨折不愈合(相对风险=5.8，95%置信区间=2.3-14.7)，也有大概4倍的风险发生骨折的延迟愈合(相对风险=4.4，95%置信区间= 1.6-12)^[7]。

总的来说，对于可以耐受麻醉的患者，手术仍然是首选的治疗方法，术后也应辅助早期功能锻炼。而对于无法耐受麻醉的患者，应屈肘60°石膏固定二至三周，拆除石膏后适度的功能锻炼。

3.3 手术入路选择 理论上讲，内侧入路、外侧入路、前侧入路、后侧入路及联合入路均可以用来处理肱骨远端骨折，但是通过临床来讲，通过单一入路可以观察并固定肱骨远端内外侧柱的仅有后侧入路。目前常用的后侧入路包括：尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌舌状瓣入路、肱三头肌劈开入路、肱三头肌两侧入路、肱三头肌肌腱止点横断入路、肱三头肌-肘肌瓣入路、肱三头肌松解入路、肱三头肌旁入路^[8]。目前最常用的两种肘后入路为尺骨鹰嘴截骨入路及肱三头肌舌状瓣入路。尺骨鹰嘴截骨入路对骨折断端及远端关节面显露最好，术后可早期进行功能锻炼，为目前应用最为广泛的入路。但是也存在不足之处，需做一经尺骨鹰嘴关节面的截骨，即人为造成新的“骨折”，并且新“骨折”需进行内固定，有些患者心理不容易接受^[9]。肱三头肌舌状瓣入路的优点为其操作相对简单，不干扰其他骨性结构。相对的不足之处在于对肱骨髁远端关节面显露不够充分，尤其是在C型骨折患者中不易获得解剖复位，或实施内固定操作时空间不够，很多时候手术会干扰肱三头肌的血运和肌肉的神经支配，并且不能早期功能锻炼导致易造成关节僵直^[10]。

Wilkinson在尸体上分析了常见几种入路显露关节面的百分率，尺骨鹰嘴截骨入路为57%，肱三头肌舌形瓣切开入路为45%，纵劈肱三头肌入路为35%^[11]。Dakouré等^[12]的尸体研究也证实几种入路显露关节面的百分率，肱三头肌两侧入路26%，肱三头肌舌形瓣切开入路为37%，尺骨鹰嘴截骨入路为52%。虽然鹰嘴截骨入路对骨折显露较好，但对老年患者可能存在内固定物松动、截骨块延迟愈合或骨不连等并发症，故有学者建议老年患者宜选择肱三头肌入路^[13]。而从术后功能对比来说，肘关节伸直范围、屈曲范围、Mayo评分，尺骨鹰嘴截骨入路均比肱三头肌入路优异，而q-DESH评分两者相近^[14]。

对于65岁以上老年肱骨远端粉碎性骨折的患者，有学者认为传统的切开复位内固定术后多遗留功能障碍，影响生活质量，因此选择全肘关节置换术来改善肘关节功能^[15]。

3.4 是否需要常规前置尺神经 在经后侧入路治疗肘关节的骨折时，尺神经是难以绕过的问题，根据目前的观点，术中首先将尺神经游离出来，并予以牵开加以保护，已不存在争议，但是处理完骨折后是否需将尺神经放回尺神经沟内，或者选择重建尺神经沟将尺神经移位，临床上仍存在较大的争议^[16]。理论上讲，将尺神经前置可避免因为上肢发生严重肿胀、软组织瘢痕化等外界因素造成尺神经压迫症状的发生，但是目前仍有学者认为，如果患者在选择手术之前，不存在尺侧部分麻木等尺神经损伤症状，则术中尺神经前移是没有必要的^[17]。

3.5 内固定方式选择 目前临床上内固定方式多种多样，选择内固定方式时需要兼顾骨折内外稳定性和前后稳定性。儿童多选择克氏针联合螺钉固定，而成年人多选择钉板系统固定。钉板系统主要包括单钢板及双钢板固定，单钢板又包括内侧或外侧钢板及Y形钢板；双钢板包括垂直双钢板及平行双钢板。

对于成年人的肱骨远端C型骨折，单纯内侧或外侧钢板存在强度不够、应力集中、应力遮挡等明显劣势，而且容易发生断板情况，目前临床上已很少应用。相对的，目前多采用的固定方式包括：Y型钢板、垂直双钢板及平行双钢板。Y型钢板因其附合不好、髁上部分无加压、矢状面螺钉短^[18]，且机械性较双钢板有差距^[19]，临床较少应用。但是也有医生研究认为，Y钢板具有轻巧的特点，可以剪切和塑形，适用于任何分型的肱骨远端骨折，而其缺少锁钉的劣势也没有那么明显^[20]。

目前最常用的固定方式仍是垂直及平行双钢板系统，两种钢板又各有优势。垂直双钢板的桡侧钢板应放置于肱骨远端的后外侧骨面，起到张力的带作用；尺侧钢板应放置于肱骨远端内侧骨嵴上^[21]。平行双钢板的尺侧钢板应放置于肱骨远端内侧柱的髁嵴表面，其远端包绕肱骨内髁；而桡侧钢板应放置于外侧柱的外侧，其远端不超过肱骨小头^[22]。在各种内固定方式的稳定性上，平行双钢板固定要强于垂直双钢板固定，两者均比Y形钢板稳定^[23]。

3.6 术后并发症 肱骨远端骨折易发生的并发症较多，主要包括肘关节运动受限或僵硬、骨化性肌炎、异位骨化、关节周围钙化内固定物失效、创伤性关节炎、鹰嘴截骨骨不连、骨筋膜室综合征、骨折愈合障碍、畸形愈合、感染、尺神经麻痹、屈伸肘肌力减弱。本研究患者术后并发症较文献[24-28]更低，可能与术中剥离骨膜较少、病例数较少、术后常规服用吲哚美辛预防异位骨化及早期功能锻炼相关。

3.7 总结

本次研究的优、劣势：对比了两种手术入路双垂直钢板治疗肱骨远端C型骨折；比较详尽记录了治疗结果及主要并发症。劣势：手术并非同一组医生完成，临床经验及个人偏好可能会影响手术疗效；回顾性研究，样本量不够大，随访时间不够长。

个人体会：①尺骨鹰嘴截骨入路和肱三头肌入路固定肱骨远端C型骨折都能达到满意结果。尺骨鹰嘴截骨入路能够更充分显露关节面，获得比较好的肘关节功能；②垂直双钢板固定肱骨远端C型骨折可以达到稳定固定，满足早期功能锻炼要求；③良好的术后效果与医生的个人经验和患者的依从性有关。

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