改良Stoppa入路与髂腹股沟入路治疗骨盆、髋臼骨折的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.19.024

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

髂腹股沟入路手术：具有髋部结构显露充分、伤口隐藏好、外展肌剥离少、异位骨化率低、术后恢复快等优点，但无法直视关节面、操作繁琐，需要过度牵拉神经、血管等重要组织结构，需要解剖腹股沟管及暴露外侧、中间、内侧3个窗口，且对“死亡冠”血管显露非常有限，术中极易发生血管、神经等重要组织损伤，并发症多。

改良Stoppa入路手术：操作简单、切口小、暴露充分、可以充分显露“死亡冠”血管，并在直视下止血，优点颇多。但有腹膜穿孔、腹壁切口愈合不良的缺点，且对于有下腹部外伤手术史者，如剖宫产、膀胱等手术，有增加感染或副损伤的风险。

摘要

背景：骨盆、髋臼骨折常用的手术治疗方式包括髂腹股沟入路及改良Stoppa入路，选择何种入路更为安全有效仍存在争议，需要循证医学证据来评价不同入路方式的优缺点。

目的：比较改良Stoppa入路与髂腹股沟入路治疗骨盆、髋臼骨折的临床疗效。

方法：计算机检索Cochrane library、PubMed、Embase、OVID、中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)及维普中数据库(VIP)建库至 2016年10月间，有关改良Stoppa入路与髂腹股沟入路治疗骨盆、髋臼骨折的随机对照试验。采用RevMan 5.3软件对纳入文献进行合成分析。

结果与结论：①最终纳入了11篇随机对照试验，总共722例患者；②最终Meta分析的结果示：改良Stoppa入路组手术时间、术中出血量、手术切口长度、伤口引流量、住院时间均小于或少于髂腹股沟入路组(P < 0.05)，且临床疗效显著(P < 0.05)；2组在术后并发症、Matta评分方面差异无显著统计学意义(P > 0.05)；③由此可见，改良Stoppa入路是治疗骨盆、髋臼骨折更为安全有效的方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-5084-2386(邵高海)

关键词: 骨科植入物, 关节植入物, 改良stoppa入路, 髂腹股沟入路, 骨盆骨折, 髋臼骨折, Meta分析, 随机对照试验

Abstract:

BACKGROUND: Ilioinguinal approach and modified Stoppa approach are commonly used to treat pelvic and acetabular fractures, but which one is safer and more effective remains controversial, so a meta-analysis is necessary.

OBJECTIVE: To compare the efficacy of modified Stoppa approach and ilioinguinal approach for pelvic and/or acetabular fractures.
METHODS: A computer-based retrieval of Cochrane library, PubMed, Embase, OVID, CNKI, WanFang, CBM and VIP databases was performed for the randomized controlled trials concerning modified Stoppa approach and ilioinguinal approach for pelvic and/or acetabular fractures published before October 2016. Meta-analysis was performed on RevMan5.3 software.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Finally 11 randomized controlled trials were enrolled, including 722 patients. (2) Meta-analysis showed that the operation time, intraoperative blood loss, length of incision, volume of drainage and hospitalization time in the modified Stoppa approach group were significantly less than those in the ilioinguinal approach group (P < 0.05), and the clinical efficacy in the modified Stoppa approach group was significantly superior to that in the ilioinguinal approach group (P < 0.05). But there were no significant differences in Matta scores and postoperative complications between two groups (P > 0.05). (3) To conclude, modified Stoppa approach is safer and more effective for pelvic and/or acetabular fractures.

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Key words: Fractures, Bone, Pelvis, Evidence-Based Medicine, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

陈晓，马坤龙，徐海涛，邵高海. 改良Stoppa入路与髂腹股沟入路治疗骨盆、髋臼骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(19): 3108-3116.

Chen Xiao, Ma Kun-long, Xu Hai-tao, Shao Gao-hai. Modified Stoppa approach versus Ilioinguinal approach for pelvic and/or acetabular fractures: a meta-analysis [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(19): 3108-3116.

图/表（结果） 4

2.1 纳入文献的基线特征 通过计算机与手工检索，共得到753篇文献。阅读文献标题、摘要及全文后，共排除742篇，排除原因包括：①各数据库之间重复文献和重复发表文献454篇；②非临床研究、回顾性研究、队列研究、非随机分组研究、个案报道、综述等288篇；③数据不全的研究0篇。最终纳入11个RCT研究^[29-39]，其中9篇为中文文献^[29-37]，2篇为英文文献^[38-39]。共计722例患者，其中试验组(改良Stoppa入路)359例患者，对照组(髂腹股沟入路)363例患者，纳入文献的基本情况见表1。

2.2 纳入文献的质量评价 采用“Cochrane协作网的偏倚风险评估标准”对纳入的11个研究进行质量评价^[29-38]，纳入研究各种偏倚所占比例见图2，纳入研究质量评价及风险评估见图3。

2.3 Meta分析结果 由于KunLong Ma文献中计量资料均采用均数及其范围表示，经过联系作者本人，从而获得相关指标的均数及其标准差，进行相关统计量合并。

2.3.1 手术时间纳入研究中11篇进行了手术时间比较^[29-38]，其异质性检验显示有显著统计学意义(P < 0.000 01，I²=85%)，故采用随机效应模型进行统计量合并。结果示：改良stoppa入路与髂腹股沟入路2组手术时间相比较差异有非常显著性意义[MD=-46.32，95%CI(-57.84，-34.79)，P < 0.000 01，见图4]；通过检验评估纳入研究的发表偏倚，漏斗图结果显示无发表偏倚(见图5)。

2.3.2 术中出血量纳入研究中10篇进行了术中出血量比较^[29-38]，其异质性检验显示有统计学差异(P < 0.000 01，I²=99%)，采用随机效应模型进行统计量合并。改良stoppa入路与髂腹股沟入路2组术中出血量比较差异有显著性意义[MD=-113.66，95%CI(-166.03，-61.29)，P < 0.000 1，见图6]。

2.3.3 术后并发症纳入研究中有6篇报道了术后并发症^[29^，^33-34^，^37-39]，其异质性检验有统计学差异(P=0.02，I²=62%)，采用随机效应模型进行统计量合并。改良stoppa入路与髂腹股沟入路2组术后总并发症相比较差异无显著性意义[RR=0.62，95%CI(0.27，1.44)，P=0.27，见图7]；对其进行亚组分析，各并发症指标异质性检验均差异无显著性意义(P > 0.05，I²< 50%)，均采用固定效应模型进行合并。其中5篇报道了切口感染，差异无显著性意义[RR=0.53，95%CI(0.18，1.51)，P=0.23]；4篇报道了神经损伤，差异无显著性意义[RR=0.1.71，95%CI(0.66，4.45)，P=0.27]；2篇报道了血管损伤，差异无显著性意义[RR=0.85，95%CI(0.21，3.54)，P=0.83]；2篇报道了髋关节炎发生率，差异无显著性意义[RR=0.88，95%CI(0.34，2.26)，P=0.78]；2篇报道了深静脉血栓发生率，差异无显著性意义[RR=0.60，95%CI(0.08，4.38)，P=0.61]；2篇报道了疝发生率，差异无显著性意义[RR=0.33，95%CI (0.04，3.08)，P=0.33]，详见图8。

2.3.4 住院时间纳入研究中有2篇报道了住院时间^[36^，^38]，其异质性检验无显著统计学意义(P=0.46，I²=0%)，采用固定效应模型进行统计量合并。改良stoppa入路与髂腹股沟入路2组住院时间相比较有统计学意义[MD=-1.71，95%CI(-3.01，-0.41)，P=0.01，见图9]。

2.3.5 临床疗效纳入研究中有7篇报道了临床疗效^[30-32^，^35-36^，^38-39]，其异质性检验有显著统计学差异(P=0.02，I²=60%)，采用随机效应模型进行统计量合并。改良stoppa入路与髂腹股沟入路2组临床疗效相比较差异有显著性意义[RR=1.21，95%CI(1.03，1.42)，P=0.02，见图10]。

2.3.6 切口长度纳入研究中有2篇报道了手术切口长度^[36-37]，其异质性检验有显著统计学差异(P < 0.000 01，I²=98%)，采用随机效应模型进行统计量合并。改良stoppa入路与髂腹股沟入路2组手术切口长度相比较有统计学意义[MD=-6.53，95%CI(-11.82，-1.24)，P=0.02，见图11]。2.3.7 引流量纳入研究中有2篇报道了伤口引流量^[36^，^38]，其异质性检验无统计学意义(P=0.94，I²=0%)，采用固定效应模型进行统计量合并。改良stoppa入路与髂腹股沟入路2组伤口引流量相比较差异有显著性意义[MD=-50.17，95%CI(-65.62，-34.72)，P < 0.000 01，见图12]。

2.3.8 Matta评分纳入研究中有4篇报道了Matta评分^[29^，^37-39]，其异质性检验无统计学意义(P=0.46，I²=0%)，采用固定效应模型进行统计量合并。改良stoppa入路与髂腹股沟入路2组Matta评分相比较差异无显著性意义[RR=1.07，95%CI(0.96，1.20)，P=0.24，见图13]。

参考文献

[1] Laird A, Keating JF. Acetabular fractures: a 16-year prospective epidemiological study.J Bone Joint Surg Br.2005；87(7): 969-973.

[2] Balogh Z, King KL, Mackay P, et al. The epidemiology of pelvic ring fractures: a population-based study. J Trauma.2007;63(5): 1066-1073; discussion 1072-1063.

[3] 柯铁. Stoppa入路联合髂骨螺钉治疗复杂骨盆骨折31例[J].福建医药杂志, 2016, 38(3): 32-34.

[4] 陈明.不稳定型骨盆骨折的手术方式探讨[J].中华创伤骨科杂志, 2013, 15(5): 445-447.

[5] 周东生. 髋臼骨折的治疗进展及思考[J].中国骨伤,2016, 29(4): 293-297.

[6] Guerado E, Cano JR, Cruz E. Fractures of the acetabulum in elderly patients: An update.Injury,2012, 43(SUPPL. 2): S33-S41.

[7] 崔志民. 微创固定治疗不稳定骨盆骨折40例临床研究[J].中外医学研究, 2013, 11(21): 190-191.

[8] 魏帅帅. 新改良Stoppa入路治疗骨盆、髋臼骨折[J].临床骨科杂志, 2012, 15(3): 264-267.

[9] 钱荣勋. 改良Stoppa入路与腹股沟入路行髋臼骨折切开复位内固定术的比较[J]. 实用骨科杂志, 2015, 21(9): 784-788.

[10] Zha GC, Sun JY, Dong SJ. Predictors of clinical outcomes after surgical treatment of displaced acetabular fractures in the elderly.J Orthop Res. 2013;31(4):588-595.

[11] Lao A, Putman S, Soenen M, et al. The ilio-inguinal approach for recent acetabular fractures: ultrasound evaluation of the ilio-psoas muscle and complications in 24 consecutive patients. Orthop Traumatol Surg Res.2014; 100(4):375-378.

[12] Oh H-K, Choo SK, Kim J-J, et al. Stoppa Approach for Anterior Plate Fixation in Unstable Pelvic Ring Injury. Clin Orthop Surg. 2016;8(3):243-248.

[13] Elmadag M, Uzer G, Yildiz F, et al.Safety of modified Stoppa approach for Ganz periacetabular osteotomy: A preliminary cadaveric study. Acta Orthop Traumatol Turc. 2016;50(4): 409-414.

[14] Elmadag M, Guzel Y, Aksoy Y, et al. Surgical Treatment of Displaced Acetabular Fractures Using a Modified Stoppa Approach. Orthopedics.2016;39(2): e340-345.

[15] Bastian JD, Savic M, Cullmann JL, et al. Surgical exposures and options for instrumentation in acetabular fracture fixation: Pararectus approach versus the modified Stoppa. Injury. 2016; 47(3):695-701.

[16] Letournel E. Acetabulum fractures: classification and management.Clin Orthop Relat Res.1980;(151): 81-106.

[17] Matta JM. Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach. A 10-year perspective. Clin Orthop Relat Res.1994;(305):10-19.

[18] Briffa N, Pearce R, Hill AM, et al. Outcomes of acetabular fracture fixation with ten years' follow-up[J]. Journal of Bone and Joint Surgery - Series B.2011;93B(2): 229-236.

[19] Rocca G, Spina M. Anterior combined endopelvic (ACE) approach for the treatment of the acetabular and pelvic ring fractures: A new proposal. Injury. 2014;45 Suppl 6:S9-S15.

[20] Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury.J Bone Joint Surg Am.1996；78(11):1632-1645.

[21] Kothe M, Lein T, Weber AT, et al. [Morel-Lavallee lesion. A grave soft tissue injury]Unfallchirurg.2006；109(1): 82-86.

[22] Cole JD, Bolhofner BR.Acetabular fracture fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach. Description of operative technique and preliminary treatment results. Clin Orthop Relat Res.1994;(305):112-123.

[23] Hirvensalo E, Lindahl J, Bostman O. A new approach to the internal fixation of unstable pelvic fractures.Clin Orthop Relat Res.1993;(297): 28-32.

[24] Shazar N, Eshed I, Ackshota N, et al. Comparison of acetabular fracture reduction quality by the ilioinguinal or the anterior intrapelvic (modified Rives-Stoppa) surgical approaches. J Orthop Trauma. 2014;28(6):313-319.

[25] Andersen RC, O'Toole RV, Nascone JW, et al.Modified stoppa approach for acetabular fractures with anterior and posterior column displacement: Quantification of radiographic reduction and analysis of interobserver variability. J Orthop Trauma. 2010;24(5):271-278.

[26] Sagi HC, Afsari A, Dziadosz D. The anterior intra-pelvic (modified rives-stoppa) approach for fixation of acetabular fractures.J Orthop Trauma. 2010;24(5):263-270.

[27] Archdeacon MT,Kazemi N,Guy P,et al.The modified stoppa approach for acetabular fracture. J Am Acad Orthop Surg. 2011 Mar;19(3):170-175.

[28] Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary?. Control Clin Trials. 1996;17(1): 1-12.

[29] 田维才. 改良Stoppa入路在髋臼及骨盆骨折手术治疗中的应用[J].大家健康(下旬版),2016, 10(8): 111-111.

[30] 王大城. 经改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折的疗效观察[J].中国医药指南, 2013,11(23):103-104.

[31] 艾克白尔•吐逊. 改良Stoppa入路手术用于髋臼骨折中的有效性及可行性[J].中国伤残医学, 2015, 23(18): 47-48.

[32] 任志剑. 经改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折的效果分析[J].中外医学研究, 2015, 13(3): 19-20.

[33] 杨自龙. 改良Stoppa入路方式在骨盆骨折、髋臼骨折治疗中的应用效果探讨[J]. 当代医学, 2015, 21(3): 81-82.

[34] 殷杰. 改良Stoppa入路手术方法治疗骨盆髋臼骨折的临床疗效分析[J].陕西医学杂志, 2015, (9): 1224-1226.

[35] 张景业. 改良Stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折的临床观察[J].当代医学, 2015, 21(33): 32-33.

[36] 张羽. 髂腹股沟入路和改良Stoppa入路治疗髋臼骨折的效果对比[J]. 当代医学, 2015, 21(20): 75-76.

[37] 程培楷. 新型改良Stoppa入路治疗髋臼骨折合并同侧骨盆骨折的临床效果[J]. 牡丹江医学院学报, 2016, 37(3): 84-85.

[38] Ma K, Luan F, Wang X, et al. Randomized, controlled trial of the modified Stoppa versus the ilioinguinal approach for acetabular fractures. Orthopedics.2013；36(10): e1307-1315.

[39] Hammad AS,El-Khadrawe TA.Accuracy of reduction and early clinical outcome in acetabular fractures treated by the standard ilio-inguinal versus the Stoppa/iliac approaches. Injury.2015；46(2): 320-326.

[40] Xu Y,Lin C,Zhang L,et al.Anterograde fixation module for posterior acetabular column fracture: Computer-assisted determination of optimal entry point, angle, and length for screw insertion. Medical Science Monitor. 2016; 22: 3106-3112.

[41] Elmada M, Güzel Y, Ali Acar M, et al.The Stoppa approach versus the ilioinguinal approach for anterior acetabular fractures: A case control study assessing blood loss complications and function outcomes. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(6):675-680.

[42] 李坤. 改良Stoppa入路和髂腹股沟入路治疗髋臼骨折临床疗效的Meta分析[J]. 大连医科大学硕士学位论文,2015.

[43] 王小健, 苏云星, 郭秀生，等. 经髂腹股沟入路与+Stoppa+入路治疗移位型髋臼骨折临床疗效的+Meta+分析[J].中华解剖与临床杂志, 2016, 21(5): 426-431

[44] Nayak SB, Deepthinath R, Prasad AM, et al.A South Indian cadaveric study on obturator neurovascular bundle with a special emphasis on high prevalence of 'venous corona mortis'.Injury.2016;47(7): 1452-1455.

[45] Darmanis S, Lewis A, Mansoor A, et al. Corona mortis: An anatomical study with clinical implications in approaches to the pelvis and acetabulum. Clinical Anatomy.2007;20(4): 433-439.

[46] 王钢. Stoppa入路在骨盆髋臼骨折中的应用及典型病例分析[C].第五届上海国际骨科前沿技术与临床转化学术会议论文集,上海:2011:134,133.

引言

近年来，随着交通行业及建筑业的发展，骨盆、髋臼骨折的发生率日趋升高，据不完全统计，每年髋臼骨折发生率约为3/100 000^[1]，骨盆骨折约为23/100 000^[2]。骨盆、髋臼骨折因其并发症多、致残率及死亡率高^[3]，一经诊断需尽快进行临床干预，目前的处理方式有保守治疗、外固定支架、切开复位内固定治疗等^[4-5]。由于骨盆、髋臼骨折多为高能量损伤所致^[6]，多具有移位明显、不稳定等特征，且为重要的负重枢纽，处理不当极易出现畸形、关节疼痛、功能恢复差等常见并发症^[7-8]。因此，对于这部分骨折，临床上多推荐切开复位内固定手术治疗^[9]，尽可能达到解剖复位，重建骨盆的稳定性，恢复髋臼的功能，最大程度减少相关并发症的出现，以期获得满意的临床疗效^[10]。然而髋臼解剖结构极其复杂，选择何种手术入路方式更为安全有效一直是临床医生需要面对和解决的难题，目前较为常用方式包括髂腹股沟入路及改良Stoppa入路^[11-15]。

髂腹股沟入路一直作为治疗骨盆及髋臼骨折的经典方式^[16]，曾被广泛应用，其解剖复位率为45%-74%^[17-18]，主要优点包括：髋部结构显露充分、不分离外展肌、坐骨神经损伤率低、术后瘢痕易隐藏及恢复快等^[19]；但该入路需解剖髂腰肌、股外侧皮神经、股神经、髂外动静脉及子宫圆韧带或精索等众多重要组织结构，且术中需反复牵拉股外侧皮神经、股神经和髂外血管，易致相应神经麻痹、血管痉挛、静脉栓塞等并发症^[20-21]。为此，Cole等^[22]及Hirvensalo等^[23]对Stoppa手术进行改良，具有显露方便、直视下操作、组织损伤小、复位固定更容易等优点^[24]，解剖复位率高达59%-82%^[25-27]；但亦可出现腹膜穿孔、腹壁切口愈合不良，且对于有下腹部外伤手术史者，如剖宫产、膀胱等手术，有增加感染或副损伤的风险^[19]。

本研究将应用Cochrane Meta分析，对2016年10月以前有关改良Stoppa入路及髂腹股沟入路治疗骨盆、髋臼骨折的文献进行收集与评价，从而为临床选择何种方式提供循证医学证据。

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材料方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入文献标准 ①文献类型属于随机对照试验(RCT)，文种仅限中、英文；②干预对象为经明确诊断诊的骨盆、髋臼骨折患者，年龄、性别、种族、地域不限；③干预措施分别为改良stoppa入路及髂腹股沟入路；④观察指标包含手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间、临床疗效、切口长度、引流量、拔管时间、输血量、Matta评分、Harris评分、影像学结果、Merled评分等中至少一项。

1.1.2 排除标准 ①回顾性研究、队列研究、个案报告等；②结果不完整的研究；③样本量过小(少于20例)的研究；④重复研究：同一团队重复报道。

1.2 检索策略 计算机检索Cochrane library、PubMed、Embase、OVID、中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)及维普中数据库(VIP)(时间截止2016年10月)。中文检索词：“Stoppa入路、髂腹股沟入路、传统入路、骨盆骨折、髋臼骨折、随机对照试验”等；英文检索词：“Stoppa approach，ilioinguinal approac，conventional approach，Pelvic fracture，acetabulum fracture，randomized controlled trial”等。对纳入文献的参考文献、灰色文献进行手工检索，以发现潜在的符合本系统评价纳入标准的研究。检索时间限定为建库至2016年10月，语种仅限中、英文。

1.3 文献筛选和资料提取 根据纳入与排除标准，2名学者独自对初检文献标题、摘要及全文进行阅读并筛选出符合本次评价的文献，交换筛选结果，若存在分歧由双方讨论解决或请第三方协助。提取所纳入文献的第一作者、发表时间、病例数、手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间、临床疗效、切口长度、引流量、拔管时间、输血量、Matta评分、Harris评分、影像学结果、Merled评分等数据。文献检索流程图见图1。

1.4 纳入文献质量评价 由2位学者参照“Cochrane协作网的偏倚风险评估标准”对纳入研究进行质量评价，包括以下几个方面：随机方法的产生；分配方案的隐藏；参与者是否盲法；结果数据完整性；是否选择性报道；其他偏倚来源^[28]。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行统计分析。采用Q检验及I²对各研究之间的异质性进行定性与定量分析：当异质性检验P < 0.10，I²> 50%时，提示各研究之间存在异质性，采用随机效应模型进行分析，反之，当P > 0.10，I²< 50%时，则采用固定效应模型。其中，计量资料采用加权均数差(WMD)及其95%可信区间(CI)表示，计数资料则使用相对危险度(RR)及其95%可信区间(CI)表示，若P < 0.05表明差异有显著性意义。通过漏斗图评估发表偏倚。

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讨论

对于移位型、不稳定型骨盆及髋臼骨折保守治疗效果极差，临床上多采用切开复位手术治疗，而其治疗效果又与手术入路的选择息息相关。自从Cole^[22]及Hirvensalo^[23]等对Stoppa手术进行改良并用于骨盆、髋臼骨折的治疗后，受到广大骨科医师的青睐，而一直以来，髂腹股沟人路是治疗骨盆、髋臼骨折的经典手术人路。为此，学者们进行了大量解剖影像学及临床试验^[24，40-41]，对改良Stoppa及髂腹股沟入路的优缺点进行了比较，以期获得最佳手术方式。本研究主要观察指标包括手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间、临床疗效、切口长度、引流量、拔管时间、Matta评分等。其中手术时间、术中出血量、术后并发症、临床疗效及手术切口长度经异质性检验后存在异质性，采用随机效应模型进行统计分析，其他指标无异质性，故采用固定效应模型进行分析。

Hammand等^[39]的研究采用两种入路方式治疗54例骨盆、髋臼骨折患者，发现尽管改良Stoppa入路比髂腹股沟入路方式手术耗时稍短，但差异无显著性意义(193.839.4，210.6 50.86，P=0.088>0.05)；Ma等^[38]对60例髋臼骨折进行随机分组采用不同入路方式，结果提示改良Stoppa入路平均手术时间为183 min，明显少于髂腹股沟入路方式(平均256 min，P=0.032<0.05)；其他相关研究亦发现两种入路方式手术时间存在明显区别，髂腹股沟入路耗时显著延长。本研究纳入11篇随机对照试验，对两种入路方式治疗骨盆、髋臼骨折手术时间进行评价，数据显示改良Stoppa入路相对与髂腹股沟入路手术耗时明显缩短，差异有非常显著性意义(P < 0.000 01)。这与李坤等^[42]及王小键等^[43]的系统评价或Meta分析结果相符合。Matta等^[17]认为髂腹股沟入路手术无法直视关节面、操作繁琐复杂，需要使用3根橡皮管分别牵开保护精索或圆韧带、股神经、髂外血管及伴行的淋巴管，需要解剖腹股沟管及暴露外侧、中间、内侧3个窗口，进入和关闭切口时间较长，从而极大延长了手术时间。而改良Stoppa入路切口小、操作简便、暴露充分，可以明显减少手术时间。在评价术中出血量方面，共纳入10个研究，结果发现髂腹股沟入路方式术中出血量明显多于改良Stoppa入路，差异有统计学意义(P < 0.000 1)，与王小健等^[43]的Meta分析结论相符合。结合人体解剖特点，“死亡冠”血管为髂外动脉与闭孔动脉之间的耻骨后交通支^[44]，位于耻骨上支或髂耻隆起表面，毗邻髋臼四方体，经闭膜管出盆腔，Darmanis等^[45]报道“死亡冠”血管60%以上直径超过3 mm，且其变异繁多、处理困难，若术中发生该动脉或相应静脉的损伤，将导致难以控制的出血。改良Stoppa入路手术操作简单，不仅有利于“死亡冠”血管的暴露，还可以清晰显示股血管，可以在直视下进行结扎止血^[22]。而髂腹股沟入路对“死亡冠”血管显露非常有限，术中极易发生该血管的意外撕裂而止血困难，此外，若术者经验不足也常造成股动静脉的损伤，势必导致术中出血量明显增多^[46]。然而，李坤等^[42]的Meta分析结果显示，虽然改良Stoppa入路术中出血量较髂腹股沟入路稍少，但差异无显著性意义(P=0.09)，与本次研究结果不符。这可能与李坤等^[42]的Meta分析纳入了大量回顾性研究及非随机对照试验有关。作者有理由认为改良Stoppa入路治疗骨盆、髋臼骨折比髂腹股沟入路手术耗时少、术中出血少。

本Meta分析结果显示，相对于髂腹股沟入路治疗骨盆、髋臼骨折，改良Stoppa入路具有手术切口短、伤口引流量少、住院时间短、临床疗效显著等优点。Elmadag^[41]及王钢等^[46]认为在临床疗效方面，两种入路方式无显著统计学差异。分析原因与非可控性因素有关，如年龄、骨折类型、粉碎程度、合并伤及并发症等方面。考虑Stoppa入路直视下操作、解剖结构相对不繁琐、操作简单、软组织剥离及牵拉少等，根据以上4个指标，改良Stoppa入路优于髂腹股沟入路。

在评价术后总并发症及Matta评分等方面，NachshonShazar等^[24]的研究发现两种手术入路术后并发症差异无显著意义(P=0.215)，改良stoppa入路复位率高与髂腹股沟入路(P=0.026)；李坤^[42]及王钢等^[46]的Meta分析均认为改良Stoppa入路并发症少、复位率高。本研究结果发现2组术后总并发症及复位率均无统计学差异(P > 0.05)，对各研究并发症进行亚组分析，结果亦发现2组病例伤口感染、神经损伤、血管损伤、髋关节炎、深静脉血栓形成及疝发生率相比较均无统计学差异(P=0.23；P=0.27；P=0.83；P=0.78；P=0.61；P=0.33)，这与王小健等^[43]的Meta分析结果相似。造成这种情况的原因可能与李坤及王钢等的研究纳入过多回顾性及非随机对照研究有关，亦可能与本研究纳入文献较少、样本量不足等有关。

本Meta分析所纳入的文献均经过了严格筛选，但尚有一些不足之处：所纳入的11篇文献均未明确描述随机化分配隐藏方案的实施，仅1篇描述了随机方法的产生^[38]，可能导致分析过程中出现主观选择性偏倚和测量性偏倚；纳入的研究中仅KunLong等^[38]使用了盲法，可能出现研究者的主观偏倚或测量性偏倚，也可能导致收集、分析资料时产生偏倚；各研究纳入排除标准不完全一致，例如骨盆骨折、髋臼骨折、移位程度、是否粉碎性等因素，可能对研究产生一定的异质性；由于各纳入研究的评价指标及数据类型不完全相同，使得可以合并分析的指标减少；纳入研究较少，尤其英文文献纳入少，总体样本量小。应当谨慎分析这些小样本的研究所得出的结论，并随时关注相关新文献的发表。

综上，与髂腹股沟入路相比，改良Stoppa入路方式治疗骨盆、髋臼骨折临床疗效显著，能显著缩短手术时间，降低术中出血量，具有手术切口短、伤口引流少、住院时间短等优点，同时二者术后并发症无显著差异性。由此可见，针对手术治疗骨盆、髋臼骨折，改良Stoppa入路是一种更为安全有效的方式，值得临床推广。由于纳入文献相对较少、样本量较小等原因，该结论还需要更多大规模、多中心的高质量随机对照试验来进一步验证。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程