单髁置换治疗膝关节前内侧单间室骨性关节炎

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.19.020

中国组织工程研究 ›› 2017, Vol. 21 ›› Issue (19): 3080-3087.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2017.19.020

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单髁置换治疗膝关节前内侧单间室骨性关节炎

苏军，孙长英

长治医学院附属和平医院骨科，山西省长治市 046000

出版日期:2017-07-08 发布日期:2017-08-10
通讯作者: 孙长英，博士，主任医师，长治医学院附属和平医院骨科，山西省长治市 046000
作者简介:苏军，男，1981年生，江西省九江市人，2016年毕业，硕士，主治医师，主要从事关节外科方面的研究。
基金资助:
山西省重点研发项目(201603D321064)，项目名称：感染性疾病临床研究——利用基因修饰技术敲除超级细菌耐药基因治疗耐药菌骨感染

Unicompartmental knee arthroplasty treats anteromedial compartment osteoarthritis of the knee

Su Jun, Sun Chang-ying

Department of Orthopedics, the Affiliated Heping Hospital of Changzhi Medical University, Changzhi 046000, Shanxi Province, China

Online:2017-07-08 Published:2017-08-10
Contact: Sun Chang-ying, M.D., Chief physician, Department of Orthopedics, the Affiliated Heping Hospital of Changzhi Medical University, Changzhi 046000, Shanxi Province, China
About author:Su Jun, Master, Attending physician, Department of Orthopedics, the Affiliated Heping Hospital of Changzhi Medical University, Changzhi 046000, Shanxi Province, China
Supported by:
the Key Research and Development Project of Shanxi Province, No. 201603D321064

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

膝关节单髁置换：指仅对膝关节早期单间室骨性关节炎进行单侧病变间室表面置换，用以替代膝关节胫股关节破坏的软骨表面。该手术通过小切口入路置入单髁假体，具有手术创伤少、术后感染、关节僵硬及截肢发生率低，术后无需输血、恢复快、术后关节本体感觉存在等优点。

膝关节单间室骨性关节炎：是一种以关节软骨变性、丢失及关节边缘和软骨下骨骨质生后为特征的慢性退行性疾病，本病多发生于中老年人，病变可累计单间室和多间室，早期以单间室病变为主，内侧间室更为多见的疾病。

摘要

背景：膝关节单髁置换始于20世纪70年代，早期曾由于术后返修率高而一度被关节外科医生所否定。目前治疗膝关节早期单间室骨性关节炎的方法有膝关节单髁置换、全膝关节置换胫骨高位截骨术和腓骨截断术等。经近几年大量的文献报道及回顾性研究证实膝关节单髁置换在治疗膝关节单间室骨性关节炎疗效肯定，并较其他手术方式具有独特的优势。

目的：综述单髁置换治疗膝关节前内侧单间室骨性关节炎适应证、禁忌证、手术曲线、手术过程、技术要点及临床疗效等方面的现状及研究进展。

方法：第一作者检索至2006年3月至2016年9月为止 PubMed数据(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed)及CNKI中国期刊全文数据库(http://www.cnki.net/)，以“Unicompartmental knee arthroplasty, knee， osteoarthritis，clinical application”为英文检索词，“单髁置换，膝关节，骨性关节炎”为中文检索词，总计中英文文献95篇，40篇文献符合纳入标准。

结果与结论：膝关节单髁置换仅对膝关节早期单间室骨性关节炎进行单侧病变间室表面置换，用以替代膝关节胫股关节破坏的软骨表面并具有创伤少、恢复快、并发症少、术后关节本体感觉存在及患者接受度高的优点。但由于其患者选择要求较高，其手术适应证范围较全膝关节置换狭窄而限制其手术的开展；同时全膝关节置换手术技术较成熟，远其疗效肯定。膝关节单髁置换在国内开展相对较晚，开展范围还不是很普遍，其远期临床疗效有待于进一步临床验证。但如果能准确的把握手术适应证，选择合适的患者，精心的术前准备、熟练的手术操作临床效果还是令人满意的。随着假体和器械设计的改进，手术技术的进步膝关节单髁置换应用于膝关节前内侧间室骨性关节炎具有广阔的前景。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-2504-1090(苏军)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 单髁置换, 膝关节, 单间室, 骨性关节炎

Abstract:

BACKGROUND: Unicompartmental knee arthroplasty (UKA) began in the early 1970s, which was once negated due to high postoperative repair rate. The methods for early unicompartment osteoarthritis of the knee include UKA, total knee arthroplasty, high tibial osteotomy and fibular truncation. A large number of retrospective studies and literatures have pointed that UKA is effective for unicompartment osteoarthritis of the knee and holds unique advantages.

OBJECTIVE: To review the status and research progress of UKA for anteromedial compartment osteoarthritis of the knee in view of indications, contraindications, operation curve, operation process and main technical points and clinical efficacy.

METHODS: The first author retrieved the databases of PubMed and CNKI from March 2006 to September 2016 using the keywords of “unicompartmental knee arthroplasty, knee, osteoarthritis, clinical application” in English and Chinese, respectively. A total of 95 literatures were searched, and 40 eligible articles were included in accordance with the inclusion criteria.

RESULTS AND CONCLUSION: Only unilateral lesion (the degenerative cartilage surface of tibiofemoral joint) is replaced in UKA to treat early unicompartment osteoarthritis of the knee, which exhibits less trauma, rapid recovery, few complications, and normal postoperative proprioception of joint and high patient acceptance. Because of its narrow surgical indications, UKA application has been restricted compared with total knee arthroplasty. Indeed, total knee arthroplasty is matureand, and its long-term curative effect is clear. In contrast, UKA is carried out late in China, has not been popularized, and the long-term clinical efficacy remains to be verified further. But if we can accurately grasp the operation indications, choose appropriate patients, make careful preoperative preparation, and master mature skills, the clinical effect will be satisfactory. With the development of prosthesis, equipment design and operation technology, UKA will be prevailed in the treatment of anteromedial compartment osteoarthritis of the knee.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Knee Joint, Osteoarthritis, Prosthesis Implantation, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

苏军，孙长英. 单髁置换治疗膝关节前内侧单间室骨性关节炎[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(19): 3080-3087.

Su Jun, Sun Chang-ying. Unicompartmental knee arthroplasty treats anteromedial compartment osteoarthritis of the knee [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(19): 3080-3087.

图/表（结果） 2

2.1 人工单髁发展过程 膝关节单髁置换诞生于20世纪50年代。初期，先驱Mckeever医生首次介绍了一种Vitallium胫骨平台假体，即通过一底部固定金属片做胫骨平台假体，第一次完成了膝关节半膝置换术，并首次提出了膝关节单髁置换的概念。1958年MacIntosh通过研究发明了一种丙烯酸胫骨平台假体并应用于临床，通过近期随访取得了良好的效果。1968年加拿大外科医生Gunston设计了膝关节内外侧双间室限制性假体，该假体第一次采用了同心圆设计并首次采用了金属和高分子聚乙烯作为假体材料，但因其股骨曲率与胫骨聚乙烯曲率相同，导致假体限制性较高，同时胫骨假体横径狭窄，容易导致假体下沉，早期临床翻修率较高限制了其临床应用^[5]。1974年Goodfellow和Oconnor发明了活动性单髁假体，也就是第一代牛津膝。它由球面的金属股骨髁元件、平坦的胫骨金属平台和中间的聚乙烯半月板衬垫部分组成。1987年二代牛津膝单髁假体(OUKA)问世，分为两种类型即内侧间室型和外侧间室型。第一代和第二代牛津膝假体手术入路同全膝置换一样，需要翻转髌骨。1998年第三代OUKA问世，它仅用于内侧间室，手术通过微创髌旁小切口即可完成假体入路，并根据患者体型分为5种型号，假体有左右之分，第3代牛津膝假体的操作器械也更精细、微创化、以适应微创髌旁入路操作，半月板衬垫也进行了改进以减少撞击和旋转的风险^[6]。研究表明，在患者术后充分活动的状态下二代OUKA应用20年聚乙衬垫烯磨损率极低(平均0.4- 0.6 mm)^[7]。膝关节单髁置换治疗单间室骨性关节炎的效果较前明显提高，内侧平台假体设计(OUKA)的20年生存率可达到91%^[8]。特别是2009年，最新一代的股骨髁双立柱组件牛津膝假体问世，比以往单柱股骨髁假体组件进一步增强了旋转稳定性，并且曲率半径更大，具有适应更高的弯曲度数，表面也更加平整、边缘也更加圆滑极大的减少了对周围软组织的刺激与撞击。同时植入器械也较以往更容易操作^[9]。牛津膝假体由于其独特的设计理念、长期的假体生存率、突显微创等特点而广泛应用于临床，深受骨科医生及患者的认可，为膝关节单髁置换微创化迈出了卓越的一步。

2.2 手术适应证、禁忌证

2.2.1 既往适应证如何正确来把握膝关节单髁置换的手术适应证及禁忌证呢？早在1989年Kozinn等^[10]提出膝关节单髁置换的手术适应证如：年龄≥ 60 岁，体质量< 82 kg，活动量相对较小，膝关节活动度≥ 90°，屈曲挛缩< 5°，内翻畸形≤ 10° 或外翻畸形≤ 15°。手术禁忌证：肥胖、青年和活动水平高、关节疾病(例如类风湿关节炎、绒毛结节性滑膜炎)、对侧间室及髌股关节退行性变、前交叉韧带损伤等。

2.2.2 扩大适应证随着假体设计理念的不断改进，手术技术的进步，外科医生技术、认知能力的增强以及对患者长期随访观察，单髁置换术的适应证不断扩大。多数学者认为年龄、体质量、活动量、髌股关节情况等不应视为膝关节单髁置换的手术禁忌证^[11]。凌晶等^[12]认为如今虽然膝关节单髁置换的适应证在患者体质量和年龄范围上都有所扩大，但不该把年龄、体质量指数作为手术禁忌证来确定。Deschamps等^[13]研究表明现今假体设计理念的改进，髌股关节引起的膝前方疼痛和体质量指数>30 kg/m²也属于膝关节单髁置换的相对禁忌证了。即使患膝关节骨性关节炎或关节坏死的年轻患者接受膝关节单髁置换术后关节疼痛明显得到缓解^[14]；术后高能量活动可能会被活动半月板假体所克服，所以活动量也不该为膝关节单髁置换的禁忌^[14]。研究表明，患者在术后充分活动的状态下2代OUKA应用20年后聚乙衬垫烯磨损率极低(平均约0.4 mm时，最大0.6 mm)^[7]。何川等^[15-16]对50例单髁置换病例不论是放射学发现的髌股关节退变还是术中发现软骨磨损病例与髌股关节相对正常病例相比，临床疗效差异无显著性意义，并认为髌股关节软骨磨损不会影响膝关节单髁置换术后中短期疗效。Beard等^[17]认为术前患者存在膝前方疼痛或具有影像学髌股关节退行性改变者均不应作为膝关节单髁置换禁忌证，所以髌股关节退行性改变可能不是膝关节单髁置换的绝对禁忌证。以往认为前交叉韧带的绝对完整、关节无畸形及外侧间隙软骨面的光滑完整是手术的必备条件。大量文献报道前交叉韧带损伤或缺失者膝关节单髁置换术后失败和返修率均较高，因此前交叉韧带损伤被认为是膝关节单髁置换的绝对禁忌证^[18]。然而Boissonneault等^[19]报道了前交叉韧带完整患者与前交叉韧带损伤患者行膝关节单髁置换后5年临床疗效和假体生存率差异无显著性意义。Gerard等^[20]对628例患者(782髁)进行回顾性研究，其中67例(76髁)合并前交叉韧带缺陷(膝关节前后方向均稳定)通过膝关节单髁置换，并通过2.9-10年随访，平均6年。结果显示2组病例在翻修率、术后6年假体生存率及翻修原因差异均无显著性意义。Gerard等^[20]报道膝关节单间室病变合并前交叉韧带缺陷的病例膝关节单髁置换术后疗效良好，随访结果显示存在缺陷的前交叉韧带缺陷并未影响膝关节单髁置换术后假体的生存率。国内学者彭松等^[21]研究发现，术前MRI或术中发现前交叉韧带存在缺陷的患者，若膝关节不存在前后方向不稳定，前交叉韧带缺陷不应作为固定平台膝关节单髁置换的禁忌证。可见前交叉损伤可能也不是单髁置换术的绝对禁忌证。

2.2.3 关节畸形适应证的改变既往认为膝关节单髁置换并不能矫正关节畸形，膝关节伴严重畸形(屈曲挛缩≥10°，内翻畸形≥ 10° 或外翻畸形≥ 15°)被认为是膝关节单髁置换的禁忌证。Seng等^[22]对膝关节伴严重畸形的53例患者(40例屈曲挛缩≥ 15°，13例内翻畸形 ≥ 15°)患者行单髁置换术，术后结果显示近期疗效满意，假体5年在位率达100%，远期疗效需进一步临床随访评估。

2.2.4 根据OUKA手术适应证总结如下 ①体征：疼痛明显，需关节置换；屈曲挛缩＜15°；②放射征像：内侧间室软骨全层缺损，裸露的骨与骨接触(Ahlback 2，3或4期)；外侧间室保留全层软骨；胫骨平台后部关节面完整；关节内翻畸形(屈曲20°时)可手法矫正；③术中征像：前交叉韧带完整(可忽略滑膜损害和纵行裂开)；外侧间室中央部软骨完好^[6]。

2.2.5 患者选择 ①视诊：关节畸形不明显；②触诊：关节内侧间隙压痛为主；③测量：站立位内翻畸形小于15°，屈曲挛缩小于15°，活动度大于100°；④其他包括韧带受损的检查如：侧方应力实验、抽屉实验、轴移实验、Lachman实验均阴性；⑤影像学检查：包括膝关节负重位前后位像、内外翻应力位像、侧位像等示：(Ahlback 2，3或4期)外侧间室保留完整软骨；应力位像关节内翻畸形屈膝20°可手法矫正等，见图1。

2.3 手术曲线、手术过程和手术要点

2.3.1 手术曲线随着膝关节单髁置换的认识，患者选择的标准化，器械及假体的改进，手术曲线和技巧成为了膝关节单髁置换疗效和减少术后并发症的关键因素。文献报道膝关节单髁置换手术医生需要完成超过25例的手术曲线才能熟练完成该手术，并能明显缩短手术时间、改善术后功能及减少术后并发症等^[23]。而徐明惠等^[24]的研究将114例患者的手术由2名医师随机完成，其中医师Y完成62例(70膝)，医师S完成52例(59膝)。将114例患者分为学习曲线组和成熟组。根将医师Y手术的前25 膝(24例患者) 纳入学习曲线组，后45膝(38例患者) 纳入成熟组。医师S手术的前25膝(23例患者)纳入学习曲线组，后34膝(29例患者) 纳入成熟组。因此学习曲线组共50膝(47例患者)，成熟组共79膝(67例患者)，114例患者随访时间24-92个月，平均(37±13) 个月，末次随访时膝关节纽约特种外科医院评分(hospital for special surgery score，HSS)、关节屈曲角度明显增加，疼痛明显缓解，假体中期生存率为88.2%。成熟组手术时间明显缩短、术后影像学评分及HSS评分均较学习曲线组更高。学习曲线组假体生存率为86.9%，成熟组为98.7%，2组差异无显著性意义。可见膝关节单髁置换相对于全膝关节置换更为精细，技术要求更高，所以需要一定量的手术曲线。

2.3.2 手术过程因目前活动半月板假体应用最为广泛，作者主要以介绍OUKA为主：①假体选择：单髁假体选用(Oxford Phase Ⅲ，美国Biomet公司)；②体位：患者取仰卧体位，大腿根部上止血带，置于大腿托架上，髋关节屈曲约30°，轻度外展，小腿自然下垂膝关节自然屈曲活动度大于135°；③手术过程：膝关节屈膝90°，沿髌骨内侧缘做内侧旁切口远端止于胫骨结节中点(切口长约6-8 cm)，切开皮肤、皮下组织、筋膜达关节囊，在关节囊上方切口延伸进入股内侧肌，切除部分髌下脂肪垫，暴露胫骨平台前部拉开关节囊，探查交叉韧带和侧副韧带的完整性。确定交叉韧带完好后，进行清理骨赘和截骨，用窄骨刀分别凿去股骨内侧缘、股骨内髁后及髁间窝的骨赘，同时切除增生滑膜、内侧半月板等。安装胫骨导向器至于胫骨上，力线杆与胫骨中心线相一致，需始终保持定位杆指向踝关节中心并与胫骨力学平行，安装胫骨截骨器，截骨厚度取决于胫骨内侧平台破坏的程度，一般选择胫骨破坏最深部位下2.0-3.0 mm进行截骨。确定截骨厚度后用钢钉固定截骨导向器于胫骨上。用窄而硬的往复锯插入髁间窝并于前交叉韧带的内侧做胫骨垂直截骨；垂直截骨完毕后在胫骨和内侧副韧带之间用拉钩保护内侧副韧带，用12 mm宽摆锯做平台水平截骨，根据截下的平台骨块大小选择胫骨假体型号。平台截骨完后毕屈膝45°选用5 mm的开口锥于髁间窝前内方1 cm钻孔进入髓腔并插入股骨定位杆，在靠近股骨中线上方钻一直6 mm孔道，并将股骨截骨模块插入股骨钻好的孔中，使用摆锯紧贴截骨模块行股骨后髁截骨，后髁截骨完毕分别很据患者屈曲和伸直间隙情况用不同型号研磨栓插入股骨孔中并用球形蘑菇钻对股骨髁进行多次研磨，研磨完毕后用骨刀修整研磨球形髁后方的骨组织。截骨完毕后安装胫骨试样和股骨试样分别将膝关节屈曲90°和20°测量屈曲间隙和伸直间隙。测量间隙合适后再次清除修整股骨髁前后面的骨组织以减少屈伸膝关节出现活动半月板撞击股骨的风险。最后应用胫骨模板贯穿钉固定胫骨模块于处理好的胫骨平台上，并沿模块上的狭槽用往复锯切割出1 cm深的沟槽。平台处理完毕后，测试假体大小，假体试模再次测试伸直及屈膝间隙合适，膝关节可完全伸直，力线正常，侧向稳定，髌骨轨迹良好，关节囊及切口周围局部浸润注射氨甲环酸、酮咯酸、罗哌卡因等。脉冲冲洗伤口，调和骨水泥并安装相应大小单髁假体及衬垫。伸直位保持至骨水泥固化。再次冲洗伤口后，逐层缝合并包扎伤口。

2.3.3 手术要点膝关节单髁置换的手术要点主要是术中判断、畸形的矫正、恢复下肢立线、准确的截骨、合适的假体选择、标准的假体置放、关节松紧度的把握及防止假脱位等：①术中判断主要是术中前交叉韧带完整性的判断及外侧间隙是否存在骨性关节炎的改变，前交叉完整性缺失将会导致患者术后关节稳定性下降，而合并有外侧间隙骨性关节炎是OUKA失败的首要原因，原则上前交叉韧带完整性改变及存在外侧间隙骨性关节炎应终止膝关节单髁置换改为全膝关节置换；②OUKA术下肢立线主要是恢复内侧副韧带张力而获得正确的下肢立线：其中术前应该通过查体和应力位片判断内侧副韧带功能是否正常；术中尽量避免松解内侧副韧带；平台水平截骨及后髁截骨用特殊拉钩保护好内侧副韧带避免损伤内侧副韧带；③正确适量的截骨：平台截骨主要以截骨面不超过内侧副韧带附着点为标准。而股骨截骨主要是通过伸直间隙和屈曲间隙试模测试来判断；④假体的选择：目前术前的选择方法主要是根据患者的身高体质量来选择。术中平台假体的选择主要是根据平台截骨片的比对选择。股骨髁的选择方法很多种，如术前通过X射线片进行股骨髁的测量；术中匙勺的测量；借助股骨后髁截骨块大小比对等方法，但这些方法的判断不一定绝对准确，需要术者根据这几种情况综合判断。假体选择过大平台超出内侧缘3 mm会刺激内侧关节囊导致患者术后疼痛；假体过小平台只覆盖松质骨面容易导致假体下沉而以致术后早期失败；⑤术中间隙松紧度的把握：通常取屈膝20°来测量伸直间隙，松紧度的判断以试模进出稍有紧张，进出畅通即可，原则上选择宁松勿紧。以确保伸直位达到最佳平衡，切忌避免通过增加垫片厚度来达到平衡或者通过垫片厚度来防止术后脱位。如内侧间隙过紧将会导致关节外侧间隙张力增高继而出现外侧间隙骨性关节炎而导致手术早期失败；⑥预防关节脱位：关节脱位分为前脱位、后脱位、侧方脱位。其中前脱位最常见，主要是见于下肢极度屈曲旋转时。关节脱位的常见原因有：①阻挡撞击主要是增生的骨赘和骨水泥，特别是关节后方的骨水泥和骨赘要清理干净；②屈曲间隙太松和假体活动轨迹异常，最常见的原因假体位置异常包括股骨假体内翻或外翻或者胫骨假体内旋和外旋等原因；③假体的选择不合适，包括假体选择过大或者过小均会导致术后关节脱位.总结膝关节单髁置换的手术要点归纳如下：以恢复内侧副韧带的张力来获得正确的下肢立线；内侧软组织尽可能不要过度松解；避免矫正过度；尽可能的达到屈曲和伸直间隙平衡等。

2.4 临床疗效 常用于治疗老年膝关节骨性关节炎的手术方法通常有膝关节单髁置换、全膝关节置换、胫骨高位截骨术和腓骨截断术等。

2.4.1 膝关节单髁置换和全膝关节置换对于目前膝关节单髁置换和全膝关节置换治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效是目前争论的热点。苏格兰2006年的一项调查研究报道全膝关节置换假体5年在位率约为98%，膝关节单髁置换术后假体5年在位率约为85%^[25]。澳大利亚也做了一项类似的系统回顾性研究数据结果为膝关节单髁置换术后假体5年在位率为85%-95%，而全膝关节置换术后假体5年在位率约为90%^[26]。国内学者梁宁等^[27]的研究结果显示，膝关节单髁置换术后5年假体在位率约为90%，全膝关节置换术后5年假体在位率约为100%。可见膝关节单髁置换近期临床疗效与全膝关节置换相接近。相对于全膝关节置换而言，膝关节单髁置换有以下优点：①切口位于髌骨内侧缘，术中无需外翻髌骨，保留了前后交叉韧带，截骨量少，置入假体量较全膝关节置换少，术后患者关节本体感觉存在；②手术时间相对全膝关节置换短，术中术后出血量少，无需输血；③术后关节功能恢复快，可以及早下床活动，降低了围手术期并发症等；④相对于全膝关节置换减少了住院时间，降低了住院成本，节约了医疗资源。

2.4.2 膝关节单髁置换和胫骨高位截骨术膝关节单髁置换和胫骨高位截骨术均可用于治疗膝关节单间室骨性关节炎的治疗，两者疗效问题最近几年也备受学者们的关注，与胫骨高位截骨术相比，Spahn等^[28]荟萃分析认为胫骨高位截骨术与单髁置换术后12年生存率差异无显著性意义。Nwachukwu等^[29]通过对PearlDiver 数据库的回顾性研究，在单个间室膝关节骨性关节炎治疗中时膝关节单髁置换和胫骨高位截骨术均能获得令人满意的结果。Weale等^[30]报道术后胫骨高位截17年骨生存率仅65%，膝关节单髁置换术后17年生存率88%。胫骨高位截骨术相对于膝关节单髁置换创伤较大，术后不能早期下床负重，以至于围手术期并发症相对较高，膝关节单髁置换因截骨较少，保留了足够的骨量，翻修相对于胫骨高位截骨容易。可见膝关节单髁置换具有胫骨高位截骨术等同的临床疗效，但具有创伤小、恢复快、围手术期并发症少等优点。

2.4.3 膝关节单髁置换与腓骨截断术随着张英泽等^[31]关于膝关节不均匀沉降理论的提出，认为膝关节力线的改变及膝内翻畸形是由于骨质疏松的胫骨平台外侧在腓骨的支撑下，胫骨平台内外侧受力不均发生的不均匀沉降所导致。所以腓骨截断术是治疗膝骨关节炎最近几年的新兴热门话题。虽然腓骨截断术，具有手术创伤少，恢复快，无需置入人工假体、医疗成本较全膝关节置换及膝关节单髁置换低等优点，并能有有效的减轻膝关节前内侧单间室骨性关节炎导致疼痛，术后影像学及解剖学确实能证明腓骨截断术在治疗膝关节骨关节炎的临床疗效^[32-33]。但缺乏大量的临床回顾性研究，远期临床疗效有待于进一步随访验证。膝关节单髁置换相对于腓骨截断术成本高，恢复稍慢，需要置入人工假体及术后并发症多等缺点，但腓骨截断术需截断腓骨，破坏正常的解剖，而导致下肢生物力学改变从而使踝关节稳定性受到影响，并有损伤腓总神经及腓浅神经的可能，并有国内外有大量的回顾性研究及循证医学证据支持膝关节单髁置换治疗早期膝关节单间室骨性关节炎疗效确切。

2.4.4 膝关节单髁置换的优点随着微创单科假体及器械设计理念的改进，手术技术的进步，患者选择的科学合理，近年来经大量临床回顾性研究证实膝关节单髁置换获得了满意的临床效果。膝关节单髁置换是目前治疗膝关节单间室骨性关节炎非常有效的治疗方法，特别适用于年龄较轻且活动度要求高的病例，研究报道，膝关节单髁置换10年、15年假体生存率为分别为94%，91%^[34]。林松等^[35]通过Meta分析表明，膝关节单髁置换与全膝关节置换的返修率和远期优良率并无明显差异，而膝关节单髁置换仅是置换受损的关节间室，并不损伤交叉韧带，创伤更少，对关节活动影响少，术后恢复更快，因而学者们普遍认为膝关节单髁置换术后对关节活动度和功能的改善较全膝关节置换更为显著。米尔阿里木•木尔提扎等^[36]通过多90例膝关节骨性关节炎患者分别通过全膝关节置换及膝关节单髁置换治疗，术后2年膝关节单髁置换组与全膝关节置换组之间的HSS评分差异无显著性意义，而与全膝关节置换组相比，接受膝关节单髁置换的患者具有较好的手术满意度，且假体自我感觉更为良好。可见膝关节单髁置换与全膝关节置换在治疗膝关节骨性关节炎具有等同的近期临床疗效，但单髁置换患者具有更好的满意度和本体感觉存在等优点。由于膝关节单髁置换早期一度因为翻修率高而被冷落，所以远期临床疗效有待于临床随访验证。

2.5 常见手术并发症及其原因分析 几乎全膝关节置换常有的并发症膝关节单髁置换都存在，只是由于膝关节单髁置换较全膝关节置换创伤少，可以早期下床活动，围手术期并发症较全膝关节置换发生率低。膝关节单髁置换常见的术后并发症有下肢深静脉血栓、感染、术后假体松动、对侧间室骨性关节炎、活动半月板假体脱位等，见表1。

2.5.1 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓理论上是全膝关节置换和膝关节单髁置换共同严重的并发症，下肢深静脉血栓脱落如栓塞肺动脉常危及患者生命，也是关节置换术后致死的常见原因。而实际上膝关节单髁置换因其手术创伤小，具有早期下地活动的优点，下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的发病率远较全膝关节置换低。Yang等^[37]对全膝关节置换和膝关节单髁置换进行队列研究发现，其中50例膝全膝关节置换就有1例发生下肢深静脉血栓并发肺栓塞(发病率占2%)，而膝关节单髁置换未见下肢深静脉血栓的发生。Weale等^[38]对全膝关节置换和膝关节单髁置换的随机对照研究显示，在49膝全膝关节置换有5例发生下肢深静脉血栓形成(发病率高达20%)，而膝关节单髁置换组45例中只发生1例深静脉血栓形成(发病率仅2%)。可见下肢深静脉血栓的术后发生率膝关节单髁置换远较全膝关节置换低。下肢深静脉血栓的常见因素有：①患者基础疾病，包括患者本身有下肢血管病变、糖尿病高血压、血脂异常、长期吸烟及心脏瓣膜疾病等危险因素。所以术前合理的患者选择、正确的术前评估、充分的术前准备(包括术前心脏和下肢血管超声检查等)有利于预见和预防下肢深静脉血栓的形成；②术前术后未正确规律的抗凝治疗；③术后患者恐惧疼痛卧床制动时间较长，术后拔出引流管后要积极鼓励患者床上主动活动患肢，早期下床活动，有利于预防下肢深静脉血栓的形成。

2.5.2 感染感染是关节置换的严重的并发症，几乎贯穿关节置换的始终，膝关节单髁置换由于截骨少，关节周围组织和血供破坏较少，置入的人工假体少等原因，假体感染率远远较全膝关节置换低。Jamsen等^[39]报道膝关节单髁置换发生感染率0.34%，而全膝关节置换感染发生率为0.81%。导致膝关节单髁置换感染的危险因素很多，通常有：①患者的自身原因如患者近期(近3个月)有关节内注射和穿刺史、患有糖尿病、长期服用激素或者存在自身免疫破坏性疾病、身体其他部位如牙、皮肤等部位的化脓性感染；②手术操作原因：最为主要是术中操作违反无菌原则导致细菌入侵、手术周围软损伤影响局部血供、手术时间较长切口暴露细菌繁殖等。所以正确患者选择、术前宣教及原发疾病的治疗对预防膝关节单髁置换感染尤为重要，其次术中严格无菌操作、尽可能的较少破坏周围软组织、术中及术后抗生素的合理应用也是预防感染的有效方法。

2.5.3 术后假体松动术后假体松动是膝关节单髁置换手术早期失败的常见原因，膝关节单髁置换假体松动一般以胫骨假体多见。导致假体松动的常见原因有，手术操作原因常见有术中截骨不够准确，特别是胫骨髁研磨不够彻底残留光滑的软骨面，容易影响骨水泥的黏附导致术后股骨假体松动，其中单柱假体较双柱假体更容易出现术后假体松动。其次胫骨假体选择过小也会导致假体下层松动等。

2.5.4 对侧间室骨性关节炎过度矫形导致外侧间室张力增加引起对侧间室骨性关节炎也是膝关节单髁置换手术失败翻修的常见原因之一。研究表明，通过过度矫形5°，对侧正常间室负荷会相应增加50%-100%，其失败率是其他病例的6倍^[40]。常见的原因有：①术前患者选择和评估尤为重要，主要是通过应力实验和应力位片评估内侧副韧带的张力判断内侧副韧带有无挛缩，其次是通过应力位片判断外侧间隙软骨面是否完整；内侧副韧带挛缩和外侧间室软骨面缺损将引起术后早期外侧间室骨性关节炎；②术中过度矫正、通过增加活动垫片厚度来调节间隙平衡及增加活动垫片厚度来预防脱位等均会导致术后外侧间室张力增高而导致外侧间室骨性关节炎。

2.5.5 活动半月板脱位活动半月板脱位是Oxford单髁假体的常见的并发症，关节脱位分为前脱位、后脱位、侧方脱位。其中前脱位最常见，主要是见于下肢极度屈曲旋转时。关节脱位的常见原因有：①关键屈伸间隙不平衡，主要是屈伸间隙松弛，多见于关节周围软组织松解过度，特别是内侧副韧带松解过度；②骨水泥和骨赘撞击，主要是关节后方骨水泥和骨赘未清理干净等；③假体选择不合适，假体选择过小或者过大，半月板轨迹异常等原因均可导致活动半月板脱位。

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单髁置换治疗膝关节前内侧单间室骨性关节炎

Unicompartmental knee arthroplasty treats anteromedial compartment osteoarthritis of the knee

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