锁定钢板治疗跟骨关节内骨折：有预防关节复位丢失的优势

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.15.016

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

锁定钢板：是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，这些孔在带有螺纹头的螺钉拧入后，钢板就成为一种(螺钉)角度固定装置。可同时具有锁定和非锁定孔，以供不同螺钉拧入。任何能够拧入角度固定(稳定)的螺钉、栓的钢板实质上都是锁定钢板。钢板的固定是不依靠骨摩擦力来实现连接，而是完全依靠钢板自身的交锁结构来实现。钢板与骨头表面可以留有一定间隙，消除了钢板与骨重压接触的不良作用，极大改善了血运和骨膜的生长和恢复。与传统钢板的主要生物力学差异是后者依赖于骨-钢板界面的摩擦力来完成钢板对骨的加压。

锁定螺钉：为自攻螺钉，可以不用攻丝或骨钻；钢板与骨皮质间无加压力，对骨膜不产生压力，从而保护骨膜的血运；在手术技术上可以满足微创操作的要求，可以很好地保护骨折局部的血运，进而不需要植骨操作；内固定支架弹性固定，在载荷存在的情况下，骨折块间有应力刺激，这种刺激有利于骨痂形成，有利于骨折愈合。

摘要

背景：跟骨关节内粉碎性骨折的处理相当棘手，治疗不当常遗留足跟痛、创伤性关节炎及扁平足等后遗症，严重影响患肢功能。

目的：比较锁定钢板和普通钢板治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。

方法：跟骨关节内骨折并接受切开复位钢板内固定手术患者76例，94足，根据钢板类型分为普通钢板内固定组和跟骨锁定钢板内固定组。比较2组观察骨折愈合时间、AOFAS评分、疼痛目测类比评分、Bohler角丢失角度及不良反应；并对2组骨质疏松患者bohler角丢失度数进行比较。

结果与结论：①两组患者内固定后骨折愈合时间、AOFAS评分、目测类比评分以差异均无显著性意义(P > 0.05)；②跟骨影像学指标(Bohler角)的比较差异也无显著性意义(P > 0.05)；③相对于普通钢板组，锁定钢板组骨质疏松患者的Bohler角丢失度数较小；④结果提示，锁定钢板与普通钢板治疗跟骨关节内骨折的各项临床指标和影像学指标没有显著差异。对于骨质疏松患者，锁定钢板在预防关节复位丢失方面具有一定优势，但是仍需要大样本的深入研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-8454-3907(刘文虎)

关键词: 骨科植入物, 关节植入物, 跟骨关节内骨折, 普通钢板, 锁定钢板, 骨质疏松

Abstract:

BACKGROUND: Comminuted intra-articular fractures of the calcaneus are difficult to treat, and inappropriate treatment will lead to some sequelae such as talalgia, traumatic arthritis and flatfoot, which do harm to functional recovery.

OBJECTIVE: To compare the clinical efficacy of locking and traditional plates for intra-articular calcaneal fractures

METHODS: Seventy-six patients (94 feet) with intra-articular calcaneal fractures were enrolled, and received open reduction and plate internal fixation. All patients were allotted to two groups based on the fixation materials, including locking plate and traditional plate groups. The healing time, AOFAS scores, Visual Analogue Scale scores, loss of Bohler angle and adverse events were compared between groups. In addition, the loss of Bohler angle of osteoporotic patients was compared between groups.

RESULTS AND CONCLUSION: There were no significant differences in the healing time, AOFAS scores, Visual Analogue Scale scores and Bohler angle between two groups after surgery (P > 0.05). But for osteoporotic patients, compared with the traditional plate group, the loss of Bohler angle was smaller in the locking plate group. These results suggest that the various clinical and radiographic indicators of locking plate and traditional plate for intra-articular calcaneal fractures show no significant differences. For osteoporotic patients, locking plate has certain advantages in preventing loss of joint reduction, but large-size trials are needed.

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Key words: Calcaneus, Fractures, Bone, Internal Fixators, Osteoporosis

中图分类号:

R318

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Liu Wen-hu. Locking plate can prevent the loss of reduction for intra-articular calcaneal fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(15): 2383-2387.

图/表（结果） 1

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引言

材料方法

1.1 设计 对比观察。

1.2 时间及地点 病例来源于2013年1月至2015年12月期间跟骨关节内骨折并接受钢板内固定患者。

1.3 对象 搜集期间本院跟骨关节内骨折患者76例、94足。

诊断标准：跟骨关节内骨折根据临床表现和X射线片进行诊断；骨质疏松的基本X射线表现为非承重区骨小梁稀疏、数量减少；骨的透光度增加；骨皮质变薄，皮质内哈佛管扩大出现皮质内隧道征；骨折。

纳入标准：①移位的跟骨关节内骨折；②均为跟骨闭合性损伤；③受伤前无影响骨代谢及影响跟骨愈合的其他因素；④内固定物选择为跟骨普通钢板或锁定钢板；⑤患者对治疗均知情同意。

排除标准：①排除开放性损伤者；②跟骨关节内骨折行微创手术、克氏针内固定者。

剔除标准：对已被选入本临床研究，属于以下情况之一者，作为剔除病例。①不符合纳入标准，或符合排除标准者；②病历记载不完整或影像资料不全者。

76例患者采用跟骨普通钢板内固定病例38例，46足，均为高处坠落伤；采用跟骨锁定钢板内固定病例38例，48足，均为高处坠落伤。

1.4 材料 普通钢板和锁定钢板为国产威高公司产品，材质均为钛合金。普通钢板为三翼状：前翼、后翼、斜翼；锁定钢板为近椭圆状；外观见图1。

1.5 方法

1.5.1 内固定方法在腰硬联合麻醉下，常规使用止血带，若单侧跟骨取侧卧位，以便于术中透视跟骨的侧位及轴位，若为双侧跟骨则取仰卧位。取跟骨外侧L形切口，切开皮肤及皮下组织，注意保护腓肠神经。显露骨折端及距下关节，用斯氏针撬拨纠正后关节面即外侧骨块的移位，恢复跟骨高度、宽度及Bohler角，如缺损严重，可采用自体骼骨或人工骨植骨，尽量复位跟骨后关节面，复位外侧壁骨折块，然后置入跟骨普通钢板或锁定钢板，透视满意后逐层缝合切口，常规放置负压引流管引流，敷料加压包扎。术后常规应用抗生素24 h，防止术后感染。24 h开始主动进行足趾和踝关节的活动，2周后扶拐下地活动，但不负重，内固定后1，3，6个月分别复查X射线片，对骨折复位情况、骨折术后稳定性及骨折愈合情况进行评估决定下地负重时间。

1.5.2 评估标准骨折愈合标准进行评定：①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异常活动；③X射线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；④拆除外固定后，下肢不扶拐能在平地连续行走3 min，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。

1.6 主要观察指标 观察骨折愈合时间、AOFAS评分^[8]、疼痛目测类比(VAS)评分、Bohler角丢失角度及不良反应。

1.7 统计学分析 利用SPSS18.0软件进行数据分析。计数资料以率(%)表示，两组间比较采用χ²检验；计量资料以x(_)±s表示，两组间比较采用两独立样本的t 检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 普通钢板与锁定钢板治疗跟骨骨折的生物力学研究对比 目前，国内外许多学者已经对跟骨关节内骨折普通钢板与锁定钢板进行了生物力学研究，并进行对比。Redfem等^[9]在尸体模型标本上利用轴向加压模拟出sandersⅡ型跟骨骨折，并应用锁定钢板及普通钢板固定骨折端后进行生物力学测试，发现差异无统计学意义。Karl Stoffel等^[10]对骨质疏松患者跟骨关节内骨折应用跟骨锁定板和传统AO钢板固定进行生物力学对比研究，利用轴向加压方法造成跟骨骨折模型，分别用跟骨锁定钢板和传统AO钢板系统固定^[11]，进行20-200 N的循环加载试验及屈服实验，并测量不可逆位移、最大负荷及最终位移，结果显示在循环加载实验中跟骨锁定接骨板有着明显小的不可逆位移，在屈服实验中跟骨锁定接骨板有着更大的最大负荷，表明对骨质疏松的跟骨关节内骨折的固定效果锁定接骨板优于传统AO钢板系统。

3.2 跟骨关节内骨折普通钢板与锁定钢板的临床疗效对比分析 近年来，随着跟骨锁定钢板的出现，有许多学者研究了跟骨锁定钢板的临床疗效。目前关于跟骨普通钢板与锁定钢板的临床疗效的比较资料尚不足。有学者曾研究跟骨普通钢板加植骨与锁定钢板治疗sandersⅢ型跟骨骨折的临床疗效对比^[12-13]，结果提示两种治疗方式的疗效基本是一致的。张国柱等^[14]用外置解剖型跟骨锁定钢板治疗12例闭合性单侧跟骨骨折患者，结果示外置锁定钢板具有创伤小、感染率低、关节面复位满意且固定可靠及随访效果好等优点。通过外置式锁定钢板对比分析现有内固定材料治疗sandersⅡ型跟骨骨折的临床疗效及并发症，结果示外置式锁定钢板治疗sandersⅡ型跟骨骨折固定可靠^[14-16]，损伤小，术后并发症较少，可行早期功能锻炼。本研究通过随访分析普通钢板与锁定钢板的临床疗效，结果示术后愈合时间、AOFAS评分和目测类比(VAS)评分以及跟骨影像学指标方面均无统计学意义，即普通钢板与锁定钢板在临床疗效方面无明显差异，原因可能为虽然解剖型锁定钢板能够通过锁定螺钉提供支架稳定作用，但对于跟骨骨折后复位的维持，以及在临床疗效方面，与普通钢板相比没有明显差异^[17-19]。这可能和没有正确选择适应症，以及没有正确的应用锁定钢板有关。更好的发挥锁定钢板在跟骨骨折中的作用需要进一步研究。

3.3 跟骨关节内骨折普通钢板与锁定钢板的选择及使用注意事项 跟骨关节内骨折的钢板内固定治疗强调术中直视下解剖复位后关节面的平整，维持其稳定性，重建跟骨Bohler角及Gissane角，予以坚强内固定，并尽早行关节的功能锻炼，从而促进关节液的循环，激活软骨的修复机制，最大限度地减少并发症发生^[20-22]。在内固定治疗跟骨关节内骨折方面，跟骨前部、后关节面和跟骨结节这三处为关键固定点^[23-24]。在后关节面的固定上，考虑跟骨骨折中载距突部位骨折块极少发生移位，将后关节面固定在载距突上和内侧壁较完整的骨折块上能获得较稳定的固定^[25-27]。只有达到3个定点牢固固定，外侧壁及关节面的塌陷往往可得到较好的整体复位和支撑，术中良好的复位和牢靠的固定是取得良好疗效的保证^[28-29]。关于跟骨关节内骨折普通钢板与锁定钢板的选择，目前尚无明确界定，本研究支持理论为，普通钢板与锁定钢板对于跟骨骨折的临床疗效无明显差异，对于绝大多数患者选择普通钢板即可，但对于骨质疏松严重的患者采用跟骨锁定钢板固定是较理想的选择。

3.4 应用跟骨锁定钢板的手术技巧及注意事项 本研究未发现大多数患者中跟骨锁定钢板的临床疗效优势，可能与没有正确使用锁定钢板有关。使用跟骨锁定钢板应注意如下要点，锁定头螺钉无加压作用，不能用于骨折块的复位，因此，在打入锁定头螺钉前，必须先复位骨折块，待复位满意后再行固定，较大的内侧骨块可在锁定螺钉打入前应用拉力螺钉通过钢板上的锁定孔进行固定，跟骨锁定钢板上均为锁定孔，但不必将所有孔均打入锁定螺钉，视骨折情况多点固定即可，其余锁定孔内可根据骨折线分布选择性置入非锁定螺钉。跟骨锁定钢板可根据情况适当塑形，使钢板更加贴附于跟骨壁。正确的掌握并使用锁定钢板才能充分发挥锁定钢板的临床优势。

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