Wallis与Coflex两种棘突间动态稳定系统修复腰椎退行性疾病的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.11.027

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

Wallis系统：是由Sénégas等经过长达20余年的设计改进而制成一种腰椎棘突间内固定器。其第1代系统于1986年研制成功，是由2条粗绦纶编织成的束带固定于1个由钛合金制成的间隔器上构成的装置，可置于单个棘突节段或多个节段。第2代系统被正式命名为Wallis系统，2007年8月首次进入国内。其与第l代系统主要区别在于其间隔物的材料换成了聚醚醚酮，其弹性模量与腰椎后方结构更加匹配，可限制腰椎后伸．并承载椎间盘及小关节突的压力。
Coflex系统：是由Paradigm公司开发的一种腰椎棘突间内固定器，为钛合金材料，其中部为一U型结构，具有弹性功能，植入棘突间。使固定节段脊柱在矢状位上有50°-100°的屈伸活动范围，维持脊柱的生理活动。上、下各有两个尾翼，用于固定在棘突上，每个尾翼各有一个孔，可供缝合加强固定。在其生物力学作用上，Coflex系统除具有上述棘突间内固定器的作用外，它在增强脊柱稳定性方面的作用更加完善，并且由于其植入节段旋转中心靠近椎管的特点，增加了旋转的稳定性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-3598-3492(俞兴)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 棘突间动态稳定系统, Wallis, Coflex, 腰椎退行性疾病, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: It is still controversial that interspinous dynamic stabilization system Wallis and Coflex which one can provide better clinical effects for lumbar degenerative disease.

OBJECTIVE: To systematically assess the clinical effectiveness and safety of Wallis and Coflex for lumbar degenerative disease.

METHODS: According to the computer-based online search of PubMed, Embase, Medline, Cochrane Library, CBM, CNKI, Wanfang Database, and VIP, articles published before August 1^st, 2016 were searched. Articles about Wallis comparing with Coflex for lumbar degenerative disease were included; the quality score of methodology was assessed by MINORS. Research data abstracted and synthesized by Review Manager 5.3 were used for meta-analysis.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Six studies were included, and all studies were designed for non-randomized controlled trial. (2) There were no significant statistical differences in Japanese Orthopedic Association, Oswestry disability index, visual analogue scale score, Prolo functional score, segmental lordosis angle, and segment movement degree. Incidence of adverse events was significantlue scale less in the Wallis group than in the Conflex group (P < 0.05). (3) There was no significant difference in clinical efficacy between Wallis and Coflex in the early and mid-term follow-up. We can conclude that Wallis may provide better clinical safety than Coflex.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Lumbar Vertebrae, Intervertebral Disk Degeneration, Meta-Analysis, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

赵赫，俞兴，唐向盛，贺丰，杨永栋，熊洋，胡振国，徐林. Wallis与Coflex两种棘突间动态稳定系统修复腰椎退行性疾病的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(11): 1798-1804.

Zhao He, Yu Xing, Tang Xiang-sheng, He Feng, Yang Yong-dong, Xiong Yang, Hu Zhen-guo, Xu Lin. Meta-analysis on interspinous dynamic stabilization system Wallis versus Coflex for lumbar degenerative disease [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(11): 1798-1804.

图/表（结果） 4

2.1 文献检索结果 如图1所示，最初分别从PubMed、Embase、Medline、Cochrane图书馆、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(Wanfang Database)、维普中文科技期刊数据库(VIP)中获得62篇文献。通过阅读标题与摘要，初步筛选出15篇文献，后通过阅读全文排除不符合纳入标准的文献，再次筛选出8篇文献，最后通读全文，将重复文献及未提供充足数据的文献剔除，最终纳入6篇文献进行Meta分析^[7-12]。6篇纳入文献的筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的质量评价 纳入文献的方法学质量由适用于外科非随机对照干预性研究的MINORS量表评价，2篇文献的研究质量评分均在18分，4篇文献的研究质量评分均在16分，见表1。所有纳入研究均有明确的纳入和排除标准。纳入的6篇研究均为非随机对照试验。由于外科手术临床试验的的特殊性。6篇研究均未进行盲法评估。

2.3 术后疗效比较

2.3.1 JOA评分共4项研究报道了术后14.6，30.4，31.8，64.6个月随访时JOA评分改变情况^[7^，⁹^，^11-12]，纳入患者588例，Wallis组246例，Coflex组342例。各研究间具有统计学异质性(P=0.006，I²=76%)，I²> 50%，故采用随机效应模型进行系统评价。分析结果示，在术后14.6，30.4，31.8，64.6个月随访JOA评分改变时，2组比较差异无显著性意义[WMD=0.41，95%CI(-0.58，1.41)，P=0.41]，见图2。

2.3.2 Oswestry残障指数共4项研究报道了术后14.6，20-25，31.8，64.6个月随访时Oswestry残障指数改变情况^[7-8^，^11-12]，纳入患者588例，Wallis组241例，Coflex组347例。各研究间具有统计学异质性(P=0.01，I²=72%)，I²> 50%，故采用随机效应模型进行系统评价。分析结果示，在术后14.6，20-25，31.8，64.6个月随访Oswestry残障指数改变时，2组比较差异无显著性意义[WMD=-2.41，95%CI(-5.44，0.61)，P=0.12]，见图3。

2.3.3 目测类比评分共5项研究报道了术后14.6，20-25，30.4-31.8，64.6个月随访时目测类比评分改变情况^[7-9^，^11-12]，纳入患者640例，Wallis组266例，Coflex组374例。各研究间具有统计学异质性(P=0.02，I²=67%)，I²> 50%，故采用随机效应模型进行系统评价。分析结果示，在术后14.6，20-25，30.4-31.8，64.6个月随访目测类比评分改变时，2组比较差异无显著性意义[WMD=-0.06，95%CI(-0.41，0.28)，P=0.72]，见图4。

2.3.4 不良事件共5项研究报道了术后随访不良事件情况^[7^，^9-12]，纳入患者756例，Wallis组376例，Coflex组380例。各研究间具无统计学异质性(P=0.24，I²=31%)，I²< 50%，故采用固定效应模型进行系统评价。分析结果示，在术后随访不良事件时，2组比较差异有显著性意义[OR=0.22，95%CI(0.09，0.53)，P=0.000 9]，见图5。

2.3.5 Prolo腰椎功能评分共2项研究报道了术后30.4，64.6个月随访时Prolo评分改变情况^[9^，^11]，纳入患者118例，Wallis组66例，Coflex组52例。各研究间具无统计学异质性(P=0.88，I²=0%)，I²< 50%，故采用固定效应模型进行系统评价。分析结果示，在术后30.4，64.6个月随访Prolo评分改变时，2组比较差异无显著性意义[WMD=0.19，95%CI(-0.21，0.51)，P=0.23]，见表2。

2.3.6 手术节段前凸角共3项研究报道了术后30.4，34.7，64.6个月随访时手术节段前凸角改变情况^[9-11]，纳入患者286例，Wallis组196例，Coflex组90例。各研究间具无统计学异质性(P=0.79，I²=0%)，I²< 50%，故采用固定效应模型进行系统评价。

分析结果示，在术后30.4，34.7，64.6个月随访手术节段前凸角改变情况，2组比较差异无显著性意义[WMD=0.11，95%CI(-0.24，0.47)，P=0.53]，见表2。

2.3.7 手术节段活动度共4项研究报道了术后20-25，30.4，34.7，64.6个月随访时手术节段活动度改变情况^[8-11]，纳入患者170例，Wallis组86例，Coflex组84例。各研究间具有统计学异质性(P=0.003，I²=83%)，I²> 50%，故采用随机效应模型进行系统评价。分析结果示，在术后20-25，30.4，34.7，64.6个月随访手术节段活动度改变情况，2组比较差异无显著性意义[WMD=0.11，95%CI(-0.77，0.98)，P=0.80]，见表2。

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引言

材料方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Embase、Medline、Cochrane图书馆、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(Wanfang Database)、维普中文科技期刊数据库(VIP)中2016-08-01以前的文献。同时手工检索相关参考文献和相关期刊杂志。英文检索词：Wallis，Coflex，non-fusion，interspinous implantation，lumbar spine degenerative disease；中文检索词：Wallis，Coflex，非融合，棘突间内固定，腰椎退行性疾病。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①国内外关于Wallis与Coflex对比治疗腰椎退行性疾病的临床研究试验，语种无限定；②研究对象：年龄为18岁以上；不分性别和种族；经(CT、MRI、X射线)证实为腰椎退行性变如腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症的患者；③随访时间大于1年；④干预措施：试验组采用Wallis术式，对照组采用Coflex术式，其余基础治疗一致。

1.2.2 排除标准 ①其他棘突间动态固定系统对比治疗腰椎退行性疾病的文献；②缺乏对照组疗前疗后的临床试验；③个案报道、文献综述、系统评价、书信及重复发表的文献；④基础医学研究(细胞、动物实验)；⑤术前合并Peget骨病、全身代谢性疾病、严重器质性疾病、精神性疾病、感染、肿瘤等不可控因素的试验研究。

1.3 数据提取 两位研究者独立进行资料提取，如遇分歧，讨论解决或征求第3位研究者意见解决。从研究中提取的效应指标包括：①日本骨科学会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分；②Oswestry残障指数；③腰痛目测类比评分；④下肢痛目测类比评分；⑤Prolo评分；⑥手术节段前凸角；⑦手术节段屈伸活动度；⑧不良事件发生率。

1.4 文献质量评价 根据Karem Slim 2007年制定的适用于外科非随机对照干预性研究的MINORS量表(methodological index for non-randomized studies)对纳入研究进行质量评价。MINORS条目评价用于有对照的研究评价指标一共12条。每一条评分为0-2分，最高分值为24分。0分表示未报道；1分表示报道了但未提供充分的相关信息；2分表示报道了并且提供了充分的相关信息。意见不一致时通过讨论或由第3名研究人员协商解决分歧。

1.5 统计学分析 对所有收集的资料，采用Cochrane国际协作组织提供的Review Manager 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比(OR)或相对危险度(RR)为疗效分析统计量；计量资料采用加权均数差(WMD)或标准化均数差(SMD)，各效应量均以95%区间(CI)表示。采用Q检验和计算I²值定性定量评价各研究间异质性。当P > 0.1，I²≤50%时认为异质性不显著，采用固定效应模型合并数据。当异质性显著时即P ≤ 0.1，I²> 50%时，则采用随机效应模型，尽可能找出异质性来源，并进行亚组分析。如无法找出异质性来源，则采用随机效应模型进行Meta分析。2组间比较，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

根据上述临床试验的结果和Meta分析显示，Wallis与Coflex在早中期对比随访当中两者临床有效性差异无显著性意义，但在临床安全性的分析中发现Wallis较Coflex更优。然而，本系统评价中的试验方法学质量较低，且为小样本试验。由于外科临床试验设计的特殊性，以上纳入文献并未进行随机及隐藏，其他方法学设计的具体描述也十分有限，从而无法精确判断试验是否正确严格的进行。

棘突间动态稳定系统作为腰椎非融合技术的代表被国内外脊柱外科医师给予厚望，但对于两者的安全性孰优孰劣的认识关注较少。棘突间动态稳定系统常见的并发症有：①硬膜囊撕裂脑脊液漏；②神经根损伤；③假体松动、移位、脱落、断裂；④棘突骨折、劈裂、重吸收。上述研究结果显示Wallis与Coflex两者干预措施之间存在的安全性差异有显著性意义，分析原因可能是由于术者对纳入标准中的患者特征及其疾病严重程度存在差异所致，但也不排除术者对两种系统的理解和对手术技术纯熟程度的不同及术者的个人偏好所造成的安全性差异。第1代Wallis系统最早由法国医生Sénégas^[13]于20世纪80年代设计并用于临床，经过20多年的设计改进，第2代Wallis系统在一代基础上改进而成，于2007年8月首次进入国内。二者的主要区别在于其间隔物材料由钛合金更换为聚醚醚酮，其弹性模量于腰椎后方结构更加匹配，可限制腰椎后伸并承载椎间盘及小关节突应力。Sénégas^[13]建议Wallis系统的适应证为：①巨大椎间盘突出髓核切除后椎间盘组织丧失较多；②复发性椎间盘突出；③融合后相邻节段的退行性变；④中度椎间盘退行性变(ModicⅠ期)导致的慢性下腰痛。Coflex的适应证选择与Wallis相似^[14]。随着非融合技术的发展，如今在棘突间动态稳定系统适应证的选择上不同的医师有着不同的标准与见解，从侧面也反应了从事此技术的医师对动态稳定系统的理解更加深刻，且能根据患者实际情况进行诊治。就查阅目前文献报道两种系统在适应证选择上存在扩的趋势，但无论选择Wallis还是Coflex在适应证的把握上仍需谨慎。众所周知，风靡脊柱外科界的融合＋坚强固定可以提供脊柱的即刻稳定性、提高融合率及矫正脊柱失衡，但成功的融合并不等于满意的临床疗效，目前腰椎内固定率已达95%以上，而整体满意度仅30%^[15]。Sénégas^[16]多中心术后10年余随访表明Wallis能够有效预防相邻节段进一步退变，可能是因为Wallis系统吸收了腰椎的部分负荷，分担了椎间盘和关节突的应力，显著减轻特别是椎间盘后半部分的压力。国内研究表明Wallis系统对上位椎间盘的保护作用优于下位椎间盘^[11]。但未发现Wallis与Coflex两者之间对邻近间盘的保护作用差异有显著性意义。Gazzeri等^[17]通过对各类型的棘突减压系统进行2年的随访比较发现，Wallis较Coflex具有更满意的临床疗效，但在安全性上两者相差不大。为防止脊柱不稳及椎体滑脱，并不建议进行3个节段以上的棘突减压系统，而且发现假体的过度撑开、骨骼质量差、身体状态差的患者其与并发症呈正相关。另有学者经过1年随访发现，44例采用Wallis系统的患者中有29例(65.9%)出现了棘突重吸收现象^[18]，经分析发现腰椎前突角≥50°的患者更容易出现棘突重吸收，而且随着患者体质量指数的增大而增加。高棘突重吸收率使得假体植入后处于解剖结构的不稳定状态，形成潜在隐患，导致棘突及假体相关并发症的发生，这要求广大医师在植入假体时角度的选择及根据患者体质特点上选取更优方案。虽然棘突重吸收给医师及患者带来了困扰，但上述研究并未发现其影响患者的短期临床效果，其JOA评分、Oswestry残障指数、目测类比评分治疗前后并未明显改变。但值得注意的是虽然本次研究中JOA评分在总体效应合并量中无统计学意义，但JOA评分早期倾向于Coflex组，随着时间推移其向着更有利于Wallis组的方向倾斜。其余Oswestry残障指数、目测类比评分、Prolo腰椎功能评分、手术节段前凸角、手术节段活动度两者比较差异无显著性意义。

本系统评价中所选用的文献均为中文，经MINORS量表评价后发现各文献质量不高，并且存在一些方法学问题首先，纳入文献的试验研究大多为评分为16分左右的低质量研究；其次，文章纳入的对照研究样本含量偏小，缺乏样本量大，多研究中心的协作性项目，而且未进行随机及盲法；最后，由于能够进行效应量合并的文献偏少，提示可能存在发表偏倚，不除外Meta分析夸大真实治疗可能性；结果的解读仍需谨慎。

综上所述，根据上述临床试验的结果和Meta分析显示，Wallis与Coflex在早中期对比随访当中两者临床有效性无明显差异，但在各个时间点观察临床安全性的分析中发现Wallis较Coflex更优。如何解决腰椎退变和不稳定后的稳定性重建、保留治疗节段椎间隙的正常活动度，同时还能最大限度地减少同定所引起的并发症，是临床治疗腰椎退变引起腰痛及不稳定的研究方向和目标。虽然由于本次研究纳入文献的研究方法学质量较低，且为小样本试验，但能为Wallis与Coflex之间的比较提供循证线索。因此需要进一步的随机、对照、前瞻性的临床研究供科学和更有说服力的依据和结论。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程