腰椎单双侧钉棒系统置入内固定与非内固定修复腰椎间盘突出症的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.53.005

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

腰椎间盘突出症：又称腰椎间盘纤维环破裂症，是指腰椎间盘发生退行性变，或外力作用导致椎间盘内外应力失衡，使椎间盘之纤维环破裂，髓核突出于纤维环之外，压迫脊髓(圆锥)、马尾、血管或神经根而产生的腰腿痛综合征。

椎间盘镜手术：对于椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症，过去一些人认为其手术适应证受限制，但随着手术器械的发展及临床医生熟练程度的提高，其手术适应证已不再局限。在应用椎间盘镜过程中通过显示器可以清晰的看见术区解剖结构，减少不必要的损伤，术中可以保留更多的肌肉组织，减少损伤神经根的发生率，并且术中只咬除少量的黄韧带，对脊柱后柱结构损伤很小，最大限度的维持了脊柱的稳定性，术后可以有效的缓解患者症状。

摘要

背景：目前腰椎间盘突出症修复术式多种多样，主要通过摘除椎间盘，解除神经根压迫，以缓解患者症状，主要分为腰椎融合内固定术与非内固定术。

目的：比较腰椎融合内固定术与非内固定术修复腰椎间盘突出症的效果。

方法：回顾性分析563例腰椎间盘突出症手术治疗患者的临床资料，按照修复方式分组，A组为内固定组(348例)，B组为非内固定组(215例)，其中A组又分为单侧内固定组(A1组，107例)及双侧内固定组(A2组，241例)，B组又分为椎间盘镜组(B1组，125例)及单纯开窗减压组(B2组，90例)。记录各组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术费用及手术相关并发症，比较4组术后1，3，6，12个月的目测类比评分、JOA评分及ODI，评估术后12个月Macnab优良率。

结果与结论：①各组术后目测类比评分、JOA评分、ODI均较术前显著改善(P < 0.05)，术后随访1年，4组术后目测类比评分、JOA评分、ODI差异均无显著性意义(P > 0.05)；术后患者Macnab优良率差异无显著性意义(P > 0.05)；②患者术中神经根损伤、出现脑脊液漏及术后感染发生率差异均无显著性意义(P > 0.05)，但患者术后复发率差异有显著性意义(P < 0.05)，B1组术后复发率明显高于其他3组；③患者术中出血量、手术时间、术后住院时间及手术费用差异有显著性意义(P < 0.05)，B1组术中出血量及术后住院天数明显低于其他3组，B2组手术时间及手术费用明显低于其他3组；④结果表明，目前腰椎间盘突出症的修复术式多种多样，无论内固定还是非内固定，在术后短期内均可获得较满意的修复效果，均可作为修复腰椎间盘突出症的有效术式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0003-1546-496X(王化瑾)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 腰椎间盘突出症, 腰椎融合, 内固定, 非内固定, 椎间盘镜, 单纯开窗减压

Abstract:

BACKGROUND: At present, there are many types of surgeries for lumbar disc herniation, mainly removal of intervertebral disc and nerve root compression to lessen patient’s symptoms, containing lumbar interbody fusion with internal fixation and non-internal fixation.

OBJECTIVE: To compare the efficacy of lumbar interbody fusion with internal fixation and non-internal fixation for treating lumbar disc herniation.

METHODS: Clinical data of 563 cases of lumbar disc herniation were retrospectively analyzed. According to repair methods, patients were assigned to internal fixation group (group A; n=348) and non-internal fixation group (group B; n=215). The group A was subdivided into unilateral fixation group (group A1; n=107) and bilateral fixation group (group A2; n=241). The group B was subdivided into microendoscopic discectomy group (group B1; n=125) and decompression group (group B2; n=90). Operative time, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay, operation cost and related complications were recorded in each group. Visual Analogue Scale (VAS) scores, Japanese Orthopaedic Association (JOA) scores and Oswestry Disability Index (ODI) were compared among the four groups at 1, 3, 6 and 12 months after surgery. Macnab clinical efficacy was evaluated after postoperative 12 months.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Postoperative VAS scores, JOA scores and ODI scores were significantly improved in each group (P < 0.05) compared with preoperative scores. Following up 1 year postoperatively, postoperative VAS scores, JOA scores, and ODI scores were not significantly different among the four groups (P > 0.05). There was no significant difference in Macnab clinical efficacy postoperatively (P > 0.05). (2) Intraoperative nerve root injury, cerebrospinal fluid leakage and the incidence of postoperative infection were not significantly different (P > 0.05), but significant differences in postoperative recurrence rate were detected (P < 0.05). Postoperative recurrence of group B1 was obviously higher than that of other three groups. (3) Intraoperative blood loss, operative time, postoperative hospital stay and surgery cost were significantly different (P < 0.05). Intraoperative blood loss and postoperative hospitalization stay of group B1 were obviously lower than other three groups. Operation time and surgery cost of group B2 were obviously lower than the other three groups. (4) These results suggested that the treatment of lumbar disc herniation surgery was varied, including internal fixation and non-internal fixation. Satisfactory results can be obtained in a short period. Both can be used as an effective method for repairing lumbar disc herniation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Lumbar Vertebrae, Intervertebral Disk Displacement, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

王化瑾，张健，盛伟斌. 腰椎单双侧钉棒系统置入内固定与非内固定修复腰椎间盘突出症的比较[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(53): 7939-7945.

Wang Hua-jin, Zhang Jian, Sheng Wei-bin. Lumbar unilateral and bilateral interbody fusion with internal fixation versus non-internal fixation for treating lumbar disc herniation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2016, 20(53): 7939-7945.

图/表（结果） 2

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引言

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。
1.2 时间及地点 于2012年1月至2013年1月在新疆医科大学第一附属医院脊柱外科完成。

1.3 对象 自2012年1月至2013年1月于新疆医科大学第一附属医院脊柱外科行手术治疗的563例腰椎间盘突出症患者的病例资料，男359例，女204例；年龄28-82岁，平均46岁；其中L₃/L₄椎间盘突出11例，L₄/L₅椎间盘突出465例，L₅/S₁椎间盘突出87例。

纳入标准：①均经过半年以上保守治疗无效；②入院前均未行手术治疗；③术前均行腰椎正侧位及过伸过屈位X射线片、腰椎CT及腰椎MRI检查，以及根据患者症状和体征明确诊断为单节段腰椎间盘突出症；④术后患者没有失访；⑤不伴有其他腰椎疾病；⑥对治疗方案知情同意。

排除标准：①伴有基础疾病无法手术；②既往有腰椎手术史；③合并腰椎管狭窄症、腰椎肿瘤、腰椎结核、腰椎滑脱、腰椎骨折病史等其他腰椎疾患。

按照修复手术方式的不同将所有纳入患者分为A、B组，A组348例为融合内固定组，B组215例为非融合内固定组，其中A组又分为单侧内固定组(A1组，107例)及双侧内固定组(A2组，241例)，B组又分为椎间盘镜组(B1组，125例)及单纯开窗减压组(B2组，90例)。

1.4 方法

1.4.1 内固定组方法患者均取俯卧位，腹部悬空，全麻生效后，常规消毒铺巾，A1、A2组患者均取后正中切口，依次切开皮肤、皮下、浅筋膜、深筋膜，A1组剥离患侧竖脊肌，A2组剥离双侧竖脊肌，显露椎板及椎弓根，C型臂透视定位，A1组置入单侧椎弓根螺钉2枚，A2组置入双侧椎弓根螺钉各2枚，A1对患侧进行椎板开窗减压，A2组进行双侧椎板开窗减压，保护好椎管及神经根，彻底切除椎间盘组织，常规取病理，再次检查椎管及神经根减压是否彻底，确认无误后，椎间置入Cage 1枚。A1组连接单侧钉棒系统，A2组连接双侧钉棒系统。大量生理盐水冲洗切口，加压固定并置负压引流管，清点器械无误后，逐层缝合切口，整个手术过程中注意电凝止血。双侧内固定如图1所示，单侧内固定同理。

1.4.2 非内固定组方法

单纯开窗减压组：患者取俯卧位，腹部悬空，全麻生效后，常规铺巾，取后正中切口，依次切开皮肤、皮下、浅筋膜、深筋膜，注意电凝止血，沿棘突剥离椎旁肌，暴露椎板及黄韧带，咬除上下位约1/3椎板，拉开并保护椎管及神经根，显露突出的椎间盘组织，切除髓核组织，彻底减压后冲洗切口，留置引流，依次缝合切口。

椎间盘镜组：患者取俯卧位，腹部悬空，全麻生效后，常规铺巾，C型臂定位确定手术间隙，后正中旁切开1 cm切口，切开皮肤及皮下组织，注意止血，依次插入套筒，固定通道，安装内窥镜，连接显示器，，咬除部分黄韧带及椎板开窗，显露神经根及硬膜囊，神经根拉钩拉开神经根，显露并切除椎间盘组织，减压效果满意后，冲洗水，依次缝合切口。

1.4.3 术后处理术后常规给予预防感染、脱水、保护胃黏膜、调节电解质平衡治疗，嘱患者卧床休息，轴线翻身，麻醉苏醒后，双下肢进行被动功能锻炼。引流管于术后24-72 h可拔除(24 h引流量小于50 mL)。术后1周患者可佩戴腰围下床进行功能锻炼，A组患者需佩戴腰围4周，B组患者需佩戴腰围6周，术后半年内避免重体力活动。

1.5 主要观察指标 记录各组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、手术费用、术中是否损伤神经根、是否出现脑脊液漏、术后是否发生感染、术后是否复发，比较各组患者术后1，3，6，12个月的目测类比评分(0分无痛，10分极痛)、日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分(0分最低，29分最高)以及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI) (0%为正常，越接近100%则功能障碍越严重)。

采用改良Macnab标准评定疗效：①优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复工作和活动；②良：偶有疼痛，主要症状消失，肌力正常，直腿抬高试验(-)，可从事轻体力工作；③可：症状有改善，但仍有疼痛，不能工作；④差：有神经受压表现，需进一步手术治疗。

1.6 统计学分析 所有数据均由Excel 2003录入，应用SPSS 17.0进行统计学处理，计数资料由频数表示，组间比较应用χ²检验，计量资料采用x(_)±s表示，组间比较应用方差分析，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

腰椎间盘突出症是临床上十分常见的一种疾病，随着工作压力的不断增加，其发病年龄越来越年轻化，腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂症，是指腰椎间盘发生退行性变，或外力作用导致椎间盘内外应力失衡，使椎间盘之纤维环破裂，髓核突出于纤维环之外，压迫脊髓(圆锥)、马尾、血管或神经根而产生的腰腿痛综合征。随着医学领域的不断发展，辅助检查技术的不断进步，X射线、CT及MRI的普及，明确腰椎间盘突出症的诊断已经不是困扰临床医生的问题，但腰椎间盘突出症的治疗术式的选择成为临床医生关注的焦点。目前治疗腰椎间盘突出症术式多种多样，主要包括减压、融合及重建脊柱稳定性，新疆医科大学第一附属医院脊柱外科目前主要开展了单侧内固定、双侧内固定、椎间盘镜及单纯开减压窗4项治疗腰椎间盘突出症的术式。

对于腰椎间盘突出症患者，首先要明确该患者是否有手术指征，对于经过3个月以上系统性保守治疗无效、症状加重影响工作和生活，出现麻木、肌肉萎缩或马尾神经综合征或巨大中央型椎间盘突出患者，应考虑手术治疗。那么何时选择内固定手术何时选择非内固定术手术？下面作者将简明介绍新疆医科大学第一附属医院脊柱外科开展的4项修复腰椎间盘突出症的术式。

对于内固定手术，单侧固定与双侧固定到底哪种更好目前仍存在争议，但很多文献报道支持融合内固定术疗效^[1]，主要争论的焦点在于：①单侧固定与双侧固定对于生物力学方面的影响；②选择单侧与双侧固定适应证问题；③对邻近节段的影响；④手术花费及康复时间等问题。Ambati等^[2]认为与单侧内固定相比，双侧内固定增加了腰椎的稳定性，降低了植入物的压力，值得推荐使用。Shen等^[3]认为与双侧内固定相比较，二者融合率、固定失败率及术后并发症发面没有显著差别，但是单侧内固定手术时间短，失血量少，术后住院时间短，这与本文介绍的相符，因此他认为在腰椎内固定术中单侧内固定更值得推荐。Xue等^[4]也同样认为单侧内固定更值得推荐，尤其在术中失血量、手术时间、住院时间及内置物花费发面更具有优势，但并未明确长期效果。Luo等^[5]认为单双侧内固定只是在术中失血量及手术时间有区别，而住院时间，融合率，并发症发生率及优良率并无差异。Zang等^[6]认为，单侧与双侧内固定对于患者的治疗效果相当，尤其在住院时间、融合率、术后并发症发生率及优良率方面，只是单侧内固定减少了术中出血量、手术时间及住院耗费。Tomlinson等^[7]也认为单双侧内固定对患者治疗效果并无明显差异。目前新疆医科大学第一附属医院脊柱外科单双侧内固定短期疗效差异并无显著性意义，都能达到良好的治疗效果，术后患者症状均得到缓解，本文中统计学研究同样证实，但中远期疗效值得进一步观察随访论证，对于邻近节段的影响目前是一个热点话题，Kim等^[8]对265例患者进行10年随访，双侧内固定临椎病的发生率明显高于单侧内固定，对于这个问题，作者下一阶段将做进一步考究证实。

对于非内固定手术，目前新疆医科大学第一附属医院脊柱外科主要开展椎间盘镜及单纯开窗减压手术，单纯开窗减压手术是一种应用比较广泛的传统术式，椎间盘镜手术于国内开展20年来，受到广大骨科同道的青睐，对于椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症，过去一些人认为其手术适应证受限制，但随着手术器械的发展及临床医生熟练程度的提高，其手术适应证已不再局限，椎间盘镜的优势明显，在应用椎间盘镜过程中通过显示器可以清晰的看见术区解剖结构，减少不必要的损伤，术中可以保留更多的肌肉组织，减少损伤神经根的发生率，并且术中只咬除少量的黄韧带，对脊柱后柱结构损伤很小，最大限度的维持了脊柱的稳定性，术后可以有效的缓解患者症状。椎间盘镜手术过程中创伤较小，失血量较少，术后住院时间较短，手术花费较少，可以较早的下地活动。Dewing等^[9]对197例腰椎间盘突出症患者进行了椎间盘镜手术，发现间盘镜手术可以有效的缓解患者术前的下腰痛症状，手术的成功率及尽早返回工作情况均较满意。单纯开窗减压的最大优点是术区视野暴露充分，髓核摘除彻底，对于神经根的压迫松解的也是比较彻底的，但是作者发现，由于单纯开窗减压，并且未进行内固定，破坏了脊柱的稳定性，术后椎体出现塌陷导致腰痛症状复发，Dirksmeier等^[10]认为单纯开窗与椎间盘镜均能达到治疗目的，单纯开窗治疗可以减少术中术后并发症发生率，椎间盘镜近期疗效显著，远期疗效有待进一步观察。这也与本研究结果一致。Wang、Casal-Moro等^[11-12]认为单纯开窗减压失血量少，住院天数短，而术后功能恢复，术后并发症发生率并无区别。Dasenbrock、Nakagawa等^[13-14]也认为椎间盘镜和单纯开窗减压均能缓解患者术前腰腿痛症状，椎间盘镜切口更小，住院天数更短，恢复更快，感染的发生率更低，并且可以应用于肥胖的患者，但是椎间盘镜应用过程中，因视野受限制，有时术中需要变更为开放式手术，增加了手术时间及工作量。从新疆医科大学第一附属医院脊柱外科应用椎间盘镜经验来看，虽然椎间盘镜相对于单纯开窗减压手术优点很多，但患者随访1年后发现行椎间盘镜手术的患者复发率较高，Matsumoto等^[15]对344例患者行椎间盘镜手术，术后平均随访3.6年，发现椎间盘镜术后复发率高于传统手术，并且复发多发生于术后早期阶段，这一观点也支持了作者的论证。

文章表明，无论内固定还是非内固定，在术后短期内均可获得较满意的修复效果，均可作为修复腰椎间盘突出症的有效术式，但对于何时选用内固定术何时选用非内固定术，目前尚无统一的标准，尤其随着微创技术手术适应证的不但扩大，需根据不同患者不同病情具体分析，根据不同医院的医疗水平，术者的手术经验，术者对微创技术掌握的熟练程度以及患者的意愿等来选择具体修复方式，当然微创治疗是首选，不但对患者的损伤程度小，而且住院时间短、花费少、恢复快，随着医疗水平的不断提高，相信微创治疗是以后医疗领域的一种发展趋势，越来越多的手术可以应用微创技术来解决。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程