一期全髋置换与股骨头置换修复老年股骨颈骨折：髋关节功能与并发症的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.22.019

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

股骨颈骨折：各种年龄段人群均可能发生股骨颈骨折，但以50岁以上的老年人最为多见，女性多于男性。由于常在骨质疏松症的基础上发生，外伤暴力可以较轻。而中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。股骨颈骨折的致残率和致死率均较高，已成为导致老年人生活质量下降或死亡的主要威胁之一。

半髋置换：与全髋置换相比，半髋置换有着手术时间短、手术简单、创伤出血少和手术安全性高等优点，但由于金属股骨头持续研磨髋臼，可引起创伤性关节炎，甚至中心性脱位，髋关节疼痛难忍，严重影响关节功能，最终必需行全髋翻修置换。

摘要

背景：目前对于全髋置换和人工股骨头置换治疗股骨颈骨折的疗效和安全性尚有异议。

目的：系统评价一期全髋关节置换和股骨头置换治疗60岁以上老年股骨颈骨折的疗效及安全性。

方法：按照Cochrane协作网制订的检索策略进行检索，计算机检索PubMed(1966年至2014年12月)、EMbase(1974年至2014年12月)、Cochrane图书馆(2011年第3期)、中国生物医学文献数据库(CBM，1978年至2014年12月)、中国期刊全文数据库(CNKI，1994年至2014年12月)、中文科技期刊全文数据库(VIP，1989年至2014年12月)及万方数据库(1979年至2014年12月)。纳入全髋关节置换及半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的文章21篇，由2名作者独立提取资料，并进行方法学质量评价。如遇分歧，协商解决。对符合纳入标准的研究用RevMan 5.0软件进行Meta分析。

结果与结论：①文献分析：纳入随机对照研究5篇，半随机对照研究 3篇，回顾性队列研究13篇，共计2 250例患者；②Meta分析：一期全髋关节置换和半髋置换治疗老年股骨颈骨折相比较，在置换后脱位率、深部感染率及置换后1年内的死亡率方面差异无显著性意义(置换后脱位率：RR=1.38， 95%CI：0.81-2.34；深部感染率：RR=1.12，95%CI：0.60-2.11；置换后1年的死亡率：RR=0.90，95%CI：0.69-1.18)，半髋置换组的再次置换率比全髋置换高(RR=0.46，95%CI：0.32-0.66)，全髋关节置换组1-4年的患侧髋关节功能Harris评分明显高于半髋关节置换(MD=5.64，95%CI：2.82-8.46)；③结果说明：在身体条件允许的情况下，60岁以上老年股骨颈骨折患者一期行全髋关节置换与半髋置换相比有更好的髋关节功能，而在置换后脱位、深部感染及置换后死亡等并发症方面两者差异无显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0001-5155-0297(叶向阳)

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 股骨颈骨折, 老年, 全髋关节置换, 股骨头置换, 系统评价

Abstract:

BACKGROUND: There are objections to the efficacy and safety of total hip arthroplasty and artificial femoral head arthroplasty in the treatment of femoral neck fracture.

OBJECTIVE: To assess the efficacy and safety of one-stage total hip arthroplasty and femoral head arthroplasty for > 60-year-old patients with femoral neck fractures.

METHODS: According to the search strategy of Cochrane collaboration network, we searched PubMed (1966 to December 2014), EMbase (1974 to December 2014), Cochrane Library (Issue 3, 2011), China Biology Medicine database (1978 to December 2014), China National Knowledge Infrastructure (1994 to December 2014), VIP database (1989 to December 2014), and Wanfang Database (1979 to December 2014). Twenty-one articles on total hip arthroplasty and hemiarthroplasty for elderly femoral neck fractures were included. Two reviewers independently evaluated the quality of the included studies and extracted the data. In case of disagreement, settlement was made by negotiation. Meta-analysis was performed by RevMan 5.0 software in the included studies.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Literature analysis: five randomized controlled studies, three quasi-randomized controlled studies, and thirteen retrospective cohort studies were included, containing 2 250 patients. (2) Meta-analysis: No significant difference in rate of dislocation, deep infection rate and mortality rate in 1 year after replacement was detected between total hip arthroplasty and hemiarthroplasty for elderly femoral neck fractures (dislocation rate: RR=1.38, 95%CI: 0.81-2.34; deep infection rate RR=1.12, 95%CI: 0.60-2.11; mortality rate RR=0.90, 95%CI: 0.69-1.18). Reoperation rate was higher in the hemiarthroplasty group than in the total hip arthroplasty group (RR=0.46, 95%CI: 0.32-0.66). Harris score on the affected side between 1 and 4 years was significantly higher in the total hip arthroplasty group than in the hemiarthroplasty group (MD=5.64, 95%CI: 2.82-8.46). (3) Results suggested that if physical conditions permit, compared with hemiarthroplasty group, femoral neck fractures patients aged > 60 years old in the total hip arthroplasty group had better hip function, but no significant difference was found in dislocation, deep infection and mortality between both groups.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Tissue Engineering, Femur, Hip Joint

中图分类号:

R318

叶向阳，王华磊，赵玉果，王海羽，程省. 一期全髋置换与股骨头置换修复老年股骨颈骨折：髋关节功能与并发症的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(22): 3328-3336.

Ye Xiang-yang, Wang Hua-lei, Zhao Yu-guo, Wang Hai-yu, Cheng Sheng . One-stage total hip arthroplasty versus femoral head arthroplasty for elderly femoral neck fractures: a meta-analysis of hip function and complications[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2016, 20(22): 3328-3336.

图/表（结果） 4

2.1 纳入研究的基本情况 共检索到35篇文献，经阅读后共纳入21篇文献，英文16篇^[4-19]，中文5篇^[20-24]，随机对照试验5篇^[4-5^，¹⁰^，^12-13]，半随机对照试验3篇^[6^，¹⁴^，^16]。

2.2 文献质量评价结果 纳入研究的基本情况及方法学评价详见表1，2。

2.3 Meta分析结果

一期全髋置换和半髋置换治疗股骨颈骨折后脱位率的Meta分析结果：共有16个研究^[4-8^，¹⁰^，¹²^，^15-22^，^24]，结果显示置换后脱位率差异无显著性意义(RR=1.38，95%CI：0.81-2.34)，见图1，表明全髋置换后的脱位率与半髋置换无明显差异，半髋置换脱位率略高于全髋置换。

一期全髋置换和半髋置换治疗股骨颈骨折后深部感染情况的Meta分析结果：共14个研究^[4-8^，^10-12^，¹⁶^，^19-22^，^24]，显示置换后深部感染情况差异无显著性意义(RR=1.12，95%CI：0.60-2.11)，见图2，表明与半髋置换相比，一期行全髋置换并未增加置换后深部感染率。

一期全髋置换和半髋置换治疗股骨颈骨折后再次置换情况的Meta分析结果：共16个研究^[4-10^，¹²^，^14-19^，²²^，^24]，显示置换后再次置换率差异有显著性意义(RR=0.46， 95%CI：0.32-0.66)，见图3，表明全髋置换后的再次置换率明显低于半髋置换组。

一期全髋置换和半髋置换治疗股骨颈骨折1年后死亡情况的Meta分析结果：共12个研究显示置换后1年死亡率^[5-6^，⁸^，¹⁰^，¹²^，¹⁴^，¹⁶^，¹⁷^，^19-20^，²²^，^24]，差异无显著性意义(RR=0.90，95%CI：0.69-1.18)，见图4，表明一期全髋置换和半髋置换后1年的死亡率差异无显著性意义。

一期全髋置换和半髋置换治疗股骨颈骨折患髋关节功能Harris评分情况的Meta分析结果：共3个研究^{[5，13，14]}，显示一期全髋置换和半髋置换治疗股骨颈骨折患髋关节功能Harris评分差异有显著性意义(MD=5.64，95%CI：2.82-8.46)，见图5，表明全髋置换后患侧髋关节功能比半髋置换后的关节功能更好。

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引言

材料方法

1.1 检索策略 参照Cochrane协作网制定的检索策略进行检索，含计算机检索、手工检索及其他检索。计算机检索PubMed(1966年至2014年12月)、EMbase(1974年至2014年12月)、Cochrane图书馆(2011年第3期)、中国生物医学文献数据库(CBM，1978年至2014年12月)、中国期刊全文数据库(CNKI，1994年至2014年12月)、中文科技期刊全文数据库(VIP，1989年至2014年12月)及万方数据库(1979年至2014年12月)。手工检索相关的中英文骨科杂志和学术会议论文汇编。部分文献的详细数据通过E-mail与作者联系获得。

文献检索无语种限制。

检索词：股骨颈骨折，全髋，半髋，人工股骨头，置换，随机对照，队列研究，对比，比较，老年，hip，femoral neck，intraarticular，intra-articular，fracture，hemi，total，bipolar，unipolar，arthroplast，replacement，random。研究干预措施为全髋关节置换组(用或者不用骨水泥) vs.半髋置换组(用或者不用骨水泥)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①全髋置换和半髋置换一期治疗股骨颈骨折的随机、半随机对照研究、回顾性和前瞻性队列研究。②年龄≥60岁。③全髋和半髋置换治疗股骨颈骨折(使用骨水泥或者不使用)。④头下型、头颈型、经颈型和基底部型股骨颈骨折。⑤骨折前患者行走自如，意识清楚，无神经及精神疾病而影响日常生活能力，不论是否合并骨质疏松症。

排除标准：①年龄小于60岁的股骨颈骨折患者。②股骨头坏死髋关节置换。③相关的个案报道、系列病例报告。

1.3 文献质量评估 依据Cochrane系统评价员手册4.2.6文献质量评价方法评价纳入研究质量，判断是否有偏倚：①随机分配方法是否正确。②是否采用分配隐藏，隐藏方案是否充分。③是否采用盲法。④有无退出或失访，如果有退出或失访，是否进行了意向性分析(ITT分析)^[1]。同时参考2006年中国循证医学中心的证据分级进行方法学质量评价^[2]。基于以上标准，纳入研究的真实性可分为3级：A所有评价指标均正确：偏倚对结果产生影响的可能性小；B只要有1项指标未描述：其发生的相应偏倚对结果产生影响的可能性为中等；C只要有1项指标不正确或未用：其发生的相应偏倚对结果产生的影响具有高度可能性。

1.4 结局指标 髋关节脱位率、深部感染率、置换1年后死亡率、再次置换率及Harris评分。

1.5 统计学分析 利用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析。对二分类变量计算RR值(95%CI)，对连续性变量计算均数与标准差。对纳入的研究进行异质性检验，采用χ²检验，以P < 0.1为检验水准，并根据I²判断异质性的大小(I² < 25%时，无实质性异质性；25% < I² < 50%时，异质性为中等；I² > 50%时，有实质性异质性)。当研究间存在异质性时尽可能找出异质性的来源，找出异质性原因后，对纳入资料进行亚组分析，即将具有临床同质性的研究分为一个亚组，再对其进行统计学异质性分析，直到无异质性为止。当各研究间有统计学同质性(P > 0.1，I² < 50%)时，采用固定效应模型；反之，采用随机效应模型^[3]。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

老年股骨颈骨折行闭合复位或切开复位内固定置换后卧床时间较长，易引起坠积性肺炎、泌尿系感染、心脑血管疾病和压疮等，进而导致死亡。由于老年股骨颈骨折不愈合率很高，所以易出现内固定松动和退钉等现象，早期下地活动还可导致内固定断裂。另外股骨头无菌性坏死的概率很大，因此内固定治疗效果很差，逐渐被弃用。髋关节置换可以避免骨折不愈合、股骨头坏死等并发症，患者置换后可早期下地活动，减少了很多并发症，恢复正常的关节活动，因此是很好的治疗选择^[25]。髋关节置换有全髋关节置换和半髋关节置换(人工股骨头置换)之分。与全髋置换相比，半髋置换有着置换时间短、步骤简单、创伤出血少和安全性高等优点，但由于金属股骨头持续研磨髋臼，可引起创伤性关节炎，甚至中心性脱位，髋关节疼痛难忍，严重影响关节功能，最终必需行全髋翻修置换。全髋置换可以避免此类并发症，达到良好的效果。但由于全髋置换相对复杂，置换时间长，出血多，对合并严重基础疾病者，置换的危险性更大^[26-33]。因此，选择置换方式时应该综合考虑患者的耐受能力、麻醉风险和术前的活动能力。文章通过以上Meta分析可知，一期全髋关节置换和半髋置换治疗老年股骨颈骨折相比较，在置换后脱位率、深部感染率及置换后1年内的死亡率方面无明显差异，但全髋置换后的再次置换翻修率比半髋置换低，髋关节功能比半髋置换要好。随着器械假体工艺的改进、置换技术日益成熟，全髋置换的置换时间明显缩短，出血量逐渐减少，全髋置换后疼痛减少，关节功能好，临床效果很好。因此，在患者耐受能力较好、术前活动能力较强、相对年轻、预期寿命较长、术前已存在骨性关节炎的情况下，尽量采用全髋置换，因为全髋置换比半髋置换临床效果更好，并发症更少。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程