多功能带锁髓内钉和钢板置入内固定修复关节外胫骨创伤性骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.04.017

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

锁定钢板：优势表现在关节内粉碎性骨折、胫骨粉碎骨折、远端骨折段较短、骨质疏松骨折和假体周围骨折。普通钢板的并发症如畸形愈合、不愈合、内固定失败、感染等在锁定钢板中也发生。另外由于锁定钢板自身角度锁定的原因可能会将螺钉打入关节，还有钢板比较厚，瘦人关节附近易致内固定突出，损伤周围软组织。

髓内钉：具有抗扭转强、感染率低尤其是股骨远端开放性骨折、骨痂生长好等优点。骨质疏松者更推荐使用带锁髓内钉，与传统的内固定物相比，胫骨带锁髓内钉应力摭挡作用小，有利于骨折的愈合和骨强度的改善，远近端交锁后，可以有效的控制骨折端扭转，防止短缩，固定牢固，使骨折有稳定的愈合环境。

背景：国内外多数学者认为带锁髓内钉可能更适合于粉碎性且软组织损伤严重的胫骨骨折，而钢板内固定则对于胫骨远端骨折更有优势。

目的：对比关节外胫骨创伤性骨折实施胫骨多功能带锁髓内钉及锁定钢板修复的效果。

方法：纳入156例关节外胫骨创伤性骨折患者，根据内固定修复方案分成髓内钉组和锁定钢板组，每组78例。比较两组患者的疗效，愈合时间等。治疗后3个月采用Johner-Wruh 胫骨干骨折评分评估两组患者的修复效果；另外比较两组手术时间、失血量等术中指标以及骨折愈合时间、并发症发生情况。

结果与结论：锁定钢板组平均骨折愈合时间为9.3个月，髓内钉组为9.2个月。治疗后3个月髓内钉组的修复效果显著优于锁定钢板组(P < 0.05)。另外髓内钉组出血量少，出血时间少(P < 0.05)，手术难度较高。治疗后3个月在胫骨内翻/外翻、神经血管损伤、不愈合/感染等方面，髓内钉组的发生率显著低于锁定钢板组(P < 0.05)。提示使用胫骨多功能带锁髓内钉修复关节外胫骨创伤性骨折固定可靠，效果确切，可减少出血量及并发症发生率，优于锁定钢板。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0003-1616-5814(陈德明)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 关节外胫骨骨折, 创伤性骨折, 带锁髓内钉, 锁定钢板, 内固定

Abstract:

BACKGROUND: Many researchers at home and abroad think that interlocking intramedullary nails may be more suitable for comminuted fractures of the tibia with severe soft tissue injury. Plate fixation is more advantageous for distal tibial fractures.
OBJECTIVE: To compare the effects of multifunctional locking intramedullary nail and locking plate in treatment of extraarticular proximal tibial fractures.
METHODS: 156 patients with extraarticular proximal tibial fractures were included and divided into intramedullary nail group (n=78) and the locking plate group (n=78) according to repair method. Curative effects and healing time were compared between the two groups. At 3 months after treatment, Johner-Wruh tibial fracture scores were used to assess the repair effect in both groups. In addition, operation time, blood loss, healing time and complications were compared between the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: Mean healing time was 9.3 months in the locking plate group and 9.2 months in the intramedullary nail group. At 3 months after treatment, the repair effect was significantly better in the intramedullary nail group than in the locking plate group (P < 0.05). Blood loss and time were less in the intramedullary nail group than in the locking plate group (P < 0.05), and surgical difficulty was high. At 3 months after treatment, the incidence rates of tibia eversion/inversion, neurovascular injury and nonunion/infection were significantly lower in the intramedullary nail group than in the locking plate group (P < 0.05). These findings confirmed that the multifunctional locking intramedullary nailing for extraarticular proximal tibial fractures obtained reliable efficacy, exact effect, reduced blood loss and low incidence of complications. Thus, it is better than locking plate.

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图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析按意向性处理，纳入156例关节外胫骨创伤性骨折患者，根据内固定方案分成髓内钉组和锁定钢板组，每组78例。全部进入结果分析，无脱落。

2.2 基线资料比较两组患者基线资料比较，差异无显著性意义，具有可比性(P > 0.05)，见表1。

2.3 两组修复效果比较两组患者治疗后获得6个月-10年随访。锁定钢板组平均骨折愈合时间为9.3个月，髓内钉组平均骨折愈合时间为9.2个月。

治疗后3个月通过Johner-Wruh评分标准可知，髓内钉

组优者占76%，远高于锁定钢板组的41%，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表2。

2.4 两组出血量及手术时间比较髓内钉组出血量及出血时长均显著少于锁定钢板组，差异有显著性意义(P均 < 0.05)，提示多功能髓内钉在修复术中出血量少，对患者危害较少。但髓内钉组手术时间远长于锁定钢板组，提示多功能髓内钉手术治疗难度有所增加，对术者要求较高，见表3。

2.5 两组并发症比较由表4可知，治疗后3个月，在内翻/外翻、神经血管损伤、不愈合/感染等方面，髓内钉组的并发症发生率均显著低于锁定钢板组，差异有显著性意义 (P均< 0.05)。

2.6 典型病例

髓内钉组病例1：男性，48岁，高处坠落。图1A可见胫骨远端骨皮质中连续性断，周围软组织肿胀，可诊断为胫骨远端骨折；图1B示骨折术后可见髓内钉稳定性良好。

锁定钢板组病例2：男性，62岁，高处坠落伤。图2A可见胫骨近端骨皮质连续性中断，可见骨折线，诊断为胫骨近端骨折；图2B为锁定钢板置入内固定后3个月的X射线片，固定效果良好，未见深部感染和内固定失败。

锁定钢板组病例3：男性，77岁，交通事故伤。图3A可见胫骨近端有骨组织碎裂；图3B为锁定钢板置入内固定后3个月的X射线片，固定牢固、未见松动。

2.7 不良事件在临床观察的3个月中，两组患者均有感染发生，但未见螺钉松动或脱落发生。

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引言

胫骨骨折是由于高能量暴力导致，常常合并严重软组织损伤，容易出现骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合等并发症。对于多阶段胫骨骨折有多种治疗方法，包括非手术治疗、钢板、髓内钉内固定等^[1]。在临床上修复这种创伤的方法主要是坚强内固定治疗，但是稳固性较差，最新有一种微创方法，也就是多功能髓内钉，这种修复方法虽然对医护人员要求较高，但是对于患者来说，康复时间快，固定后并发症少^[2]。

相对于传统钢板和髓内钉来说，锁定接骨钢板优势表现在关节内粉碎性骨折、胫骨粉碎骨折、远端骨折段较短、骨质疏松骨折和假体周围骨折。虽然钢板应用较多，但仍会发生并发症。普通钢板的并发症如畸形愈合、不愈合、内固定失败、感染等在锁定钢板中也发生^[3-4]。另外，由于锁定钢板自身角度锁定的原因可能会将螺钉打入关节，还有钢板比较厚，瘦人关节附近易致内固定突出，损伤周围软组织。锁定钢板最多的并发症是不愈合，有文献报道，锁定不愈合发率为5.5%，这是它的一大缺陷^[5]。使用锁定钢板应注意两点：①骨质疏松骨折者应用双皮质固定，优于单皮质固定。②长钢板、少螺钉分散骨折应力。

髓内钉具有抗扭转强、感染率低尤其是股骨远端开放性骨折、骨痂生长好等优点^[6-7]。对一些患者如极度肥胖患者、严重骨质疏松患者、胫骨粉碎性骨折患者的处理还有独特之处。骨质疏松者更推荐使用带锁髓内钉，与传统的内固定物相比，胫骨带锁髓内钉应力遮挡作用小，有利于骨折的愈合和骨强度的改善，远近端交锁后，可以有效的控制骨折端扭转，防止短缩，固定牢固，使骨折有稳定的愈合环境。

有学者认为关节周围锁定钢板可通过微创技术在减少软组织损伤的情况下使关节面骨折块获得稳固的解剖复位，而且临床预后良好^[8]。而带锁髓内钉也有其自身优势，在远近端交锁后，可以控制骨折的分离、成角、旋转，保证了骨折复位后的牢固固定效果。正确使用倒打钉技术，需要遵循一定的原则，这样才会取得很好的效果^[9]。武汉市汉口医院在2011年3月至2014年8月采用多功能带锁髓内钉和锁定钢板修复关节外胫骨创伤性骨折，文章进行病例资料回顾性分析，比较两种修复方法的优缺点，拟寻找最佳的内固定方案。

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材料方法

1.1 设计对比观察试验。

1.2 时间及地点于2011年3月至2014年8月在武汉市汉口医院骨科完成。

1.3 材料

带锁髓内钉：包括主钉、锁钉、拉力螺钉和盖帽，根据使用部位不同分6种形式，材料为符合GB 4234的00Cr18Ni14Mo3或00Cr18Ni15Mo3N，或GB/T13810中规定的Ti6Al4V钛合金，表面无着色。该产品供骨科手术时四肢骨折时插进髓腔内固定用。DDSⅠ型适用股骨骨干中段，DDSⅡ型用于胫骨骨干中段，DDSⅢ型用于肱骨骨干中段DDSⅣ型用于股骨转子间，DDSⅤ型用于股骨髁上，DDSⅥ用于股骨转子间合并股骨骨干。

锁定钢板：该系统由骨板、骨钉、垫片和螺帽组成，是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，这些孔在带有螺纹头的螺钉拧入后，钢板就成为一种(螺钉)角度固定装置。锁定螺钉为自攻螺钉，可以不用攻丝或骨钻；钢板与骨皮质间无加压力。材料采用ISO5832-1不锈钢。

1.4 对象选取本院2011年3月至2014年8月收治的156例关节外胫骨创伤性骨折患者，年龄25-57岁，平均(38.2±2.7)岁。按AO/OTA 分型：41A1型141例，41A2型5例，41A3型10例。其中1例为GustiloⅠ型开放性损伤。

纳入标准：所有患者经X射线检查，符合胫骨骨折诊断标准^[10]：①有重物打击、踢伤、撞击伤或车轮碾轧伤等严重外伤。②有成角畸形或骨摩擦征及异常活动。

排除标准：陈旧性骨折以及病理性骨折，伴有严重精神疾患或明显内科合并症的患者。

156例关节外胫骨创伤性骨折患者根据内固定方案分成髓内钉组和锁定钢板组，每组78例。髓内钉组男46例，女32例；年龄28-56岁，平均(38.4±2.9)岁；骨折原因：交通伤60例，高处坠落伤15例，其他3例。锁定钢板组男45例，女33例；年龄25-57岁，平均(32.5±2.7)岁；骨折原因：交通伤56例，高处坠落伤13例，其他9例。两组患者在年龄、性别、骨折原因等方面差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

1.5 方法

髓内钉组修复方法：患者均连续硬膜外麻醉，仰卧，患肢上气囊止血带。用腘窝支架将患肢保持屈曲90°以上。

手术进行时旁边放置C臂X射线机，以观察膝盖至踝关节。闭合复位骨折，复位需要恢复骨的对线、长度和纠正旋转，用尖的经皮复位钳或牵引器进行固定。如骨折向前成角难以复位，则可使用髌骨部分向外侧半脱位的髌骨内侧入路，在膝关节15°-20°半屈曲位安装髓内钉^[11]，或应用单皮质钢板经皮置于骨折前内侧或者中后部固定骨折。如骨折存在难以复位的冠状面成角，可安装阻挡钉协助穿钉时骨折复位。在靠近关节前缘胫骨外侧髁间棘正前方建立开口，前后位透视的髓内钉入口点在髓腔纵轴通向外侧髁间嵴处，侧位透视的入口点在胫骨平台的前缘与髓腔的纵轴线交点。是否经皮加用空心钉固定移位的骨块及是否扩髓，则根据骨折的类型及软组织的条件来决定。沿髓腔纵轴平行于胫骨前方皮质骨插入髓内钉，远端锁钉及近端锁钉可使用定位装置在透视下安装。注意安装两个最近端锁钉时要防止损伤这一区域的神经或血管。

锁定钢板组修复方法：急诊手术，彻底清创后，大量生理盐水冲洗。清创后可利用开放伤口或必要时结合有限切开进行骨折复位。在直视或C型臂X射线机辅助下，选择合适锁定钢板，用克氏针或髌钳维持复位，胫骨髁有明显分离者可用空心螺钉作有限内固定。在胫骨平台关节面下处平行于关节面交叉打入2枚克氏针，交角大于60°。如骨折近端有超过3 cm的骨块^[12]，可在矢状位加1枚螺钉连接于外固定架的连接杆上，增加稳定性。

修复后处理：闭合性骨折术后不应用抗生素，给予抬高患肢消肿等治疗。24 h 后可进行主动股四头肌、腓肠肌等下肢肌肉的等长收缩锻炼。术后3 d开始采用膝关节运动仪对患膝进行 CPM锻炼。根据患者骨折具体情况术后即可负重，也可术后3-6周开始扶拐(双拐)部分负重，初始质量约10 kg，负重逐渐增加，七至八周可以弃拐，8-10周完全负重。

1.6 主要观察指标 ①观察患者的骨折愈合时间。骨折愈合的标准包括局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X射线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线等。②采用Johner-Wruh胫骨干骨折评分评估修复效果^[13]，将修复效果分为优、良、可、差。优：骨折愈合≤ 5个月，膝踝关节活动正常，无疼痛，步态正常，负重时间≤ 3个月。良：骨折愈合≤ 8个月，膝关节活动良好，踝关节活动范围减少≤ 25°，旋转成角畸形≤ 10°，肢体短缩≤ 1 cm。差：骨折不愈合，踝关节活动较差，旋转成角畸形> 10°或肢体短缩> 1 cm。③另外比较两组手术时间、失血量等术中指标，以及患者并发症发生情况。

1.7 统计学分析以SPSS 13.0软件进行统计学分析。计数数据比较采用χ²检验，计量数据比较采用t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

关节外胫骨创伤性骨折一直以来是骨科的一个难题，一般来讲，使用钢板、钢钉进行固定手术时间长，患者腿部留下伤口较大，并且容易造成足内翻等后遗症^[14-16]。另外由于此处骨折容易造成软组织损伤，这样一来使用钢板固定的方式就增加了软组织的挫伤，增加了并发症与恢复时间^[17-18]。在减少并发症的角度来看，髓内钉能够良好的避免患者软组织的损伤，并且手术时间短，对患者的影响小，多功能带锁髓内钉疗法对于移动范围较广的骨折处固定力量较好，不容易发生胫骨内翻、外翻事故，这样一来，患者伤口愈合较好，恢复较快^[19-20]。

锁定钢板并不是完全解剖设计，尤其是对亚洲人、中国人来说不完全是，它的近端会翘起，远端会突出，刺激软组织；由于螺钉方向固定，所以放置钢板时要求放置位置符合要求，否则会打到关节内；还有由于钢板设计比较厚，可能会刺激周围的软组织^[21-22]。但是它最大的一个弊端是如果锁定钢板用于简单的骨折可能会造成延迟愈合或不愈合，这是因为锁定钢板太结实，骨折间没有微动。髓内钉在膝关节开口偏前偏后都会引起损伤，扩髓时可能损伤髌骨软骨引起创伤性关节炎或残留碎屑也引起创伤性关节炎，锁定时会引起血管神经损伤，而且髓内钉对于亚洲人髓腔来说不是完全匹配，还有其他并发症如膝关节周围异位骨化、低位髌骨等^[23-24]。

带锁髓内钉固定装置是一种使锁钉能轻松穿入髓内钉上钉孔的带锁髓内钉固定装置，包括连接架、髓内钉、导杆、定位架、定位丝攻和限位调整丝攻，髓内钉远端还带有一前后方向的钉孔，定位套上带有与髓内钉远端前后方向钉孔相对应的钻套孔，钻套孔处定位套上安装有钻套，髓内钉远端侧面的定位平台为前后相互对应的一对，内固定比较牢靠，不容易松动与滑落^[25]。本文经过3个月的随访作者发现，髓内钉组中Johner-Wruh评分为优者占76%，良占6%，总体优良率达到了82%，远高于锁定钢板组，符合尹鹏等^[26]的报道结果，说明患者在恢复过程中，多功能髓内钉起到了较好的固定作用，并且在后期复查过程中，大多数人恢复良好。

文章通过术中一些指标的对比了解两种修复方法的优势，例如出血时间、出血量，通过比较可知，髓内钉组手术时间有所增长，原因是手术难度有所增加，钢钉数量增加^[27]。说明在修复过程中，多功能髓内钉的手术方法能够减少患者本身的损伤，有利于后期恢复等等。有报道指出，在进行相关手术时，减少血流量对后期患者的康复有着确定性作用^[28-29]。最后在患者康复一段时间之后，本院选取了几个指标进行对比，由结果可以看出，髓内钉固定减少了固定后胫骨内外翻、血管神经损伤和感染率，患者恢复时间快，满意度高。

综上所述，使用多功能带锁髓内钉修复关节外胫骨创伤性骨折疗效确切，可减少出血量及固定后胫骨内外翻、血管神经损伤和感染率，效果优于锁定钢板。

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