右美托咪定可减轻髋关节置换老年患者的炎症反应

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.44.005

摘要/Abstract

摘要：

背景：人工髋关节置换是老年患者的常见手术，右美托咪定对置换后炎症反应的镇静调控作用受到了越来越多的重视。
目的：观察右美托咪定对髋关节置换老年患者炎症反应的影响，以期为患者炎症镇静提供理论参考。
方法：选择100例人工髋关节置换后的老年患者，年龄60-75岁。通过随机数字表法分为两组，对照组和观察组各50例。对照组镇静应用咪达唑仑注射液静脉注射，观察组镇静使用右美托咪定注射液静脉注射。对比观察两组患者置换前(T0)、置换后24 h(T1)、48 h(T2)3个观察时点C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α及白细胞计数等炎症指标及Ramsay镇静评分变化。
结果与结论：T1时两组白细胞计数水平呈现增高趋势，C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α水平均有所下降，组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。在T2时，观察组白细胞计数明显升高(P < 0.05)，而对照组已逐渐恢复至T0水平。T2时两组C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α较T1时均有所下降(P < 0.05)，但观察组下降程度大于对照组。观察组在T1、T2时点Ramsay镇静评分明显高于对照组，差异有显著性意义(P < 0.01)。说明右美托咪定用于髋关节置换后镇静可减轻机体的炎症反应，有利于患者髋关节功能的恢复。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 右美托咪定, 髋关节置换, 老年, 炎症反应, C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α, 白细胞计数

Abstract:

BACKGROUND: Hip replacement surgery is a common surgery in elderly patients. Regulatory effect of dexmedetomidin on inflammatory response in the aged patients after hip replacement attracted more and more attention.

OBJECTIVE: To observe the effects of dexmedetomidin on inflammatory response in aged patients undergoing hip replacement, and to provide theoretical reference for inflammatory sedation.

METHODS: 100 elderly patients aged from 60 to 75 years with hip replacement surgery were randomly divided into control group and observation group (n=50). The control group intravenously received midazolam injection. The observation group received dexmedetomidin injection. Changes in inflammatory markers, such as C-reactive protein, tumor necrosis factor-α and leukocyte count and Ramsay sedation score changes were compared and observed between the two groups before replacement (T0), 24 hours (T1) and 48 hours (T2) after replacement.

RESULTS AND CONCLUSION: Leukocyte level presented an increased trend in both groups at T1. C-reactive protein and tumor necrosis factor-α levels decreased, and no significant difference was detected between the two groups (P > 0.05). At T2, leukocyte levels were significantly increased in the observation group (P < 0.05), and leukocyte levels were gradually returned to T0 level in the control group. C-reactive protein and tumor necrosis factor-α levels were lower at T2 than at T1 in both groups (P < 0.05). However, the decreased degree was bigger in the observation group than in the control group. Ramsay sedation score was significantly higher in the observation group than in the control group at T1 and T2 (P < 0.01). These findings indicate that dexmedetomidine for sedation after hip replacement can lessen inflammatory response and contribute to the recovery of hip function.
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Dexmedetomidine, Arthroplasty, Replacement, Hip, Inflammation, Tissue Engineering

宋海明，马靖华，陈晖. 右美托咪定可减轻髋关节置换老年患者的炎症反应[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(44): 7077-7081.

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图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析按意向性处理，纳入髋关节置换患者100例，分为观察组和治疗组，每组50例。治疗及随访过程中无脱落，全部进入结果分析。两组分组流程图见图1。

2.2 一般资料比较本文为尽可能地确保研究条件的合理性、科学性，在选择患者和进行分组时，两组在年龄、性别比、身高、体质量、手术时间、出血量、APACHE Ⅱ评分等诸方面都具有可比性，统计分析P均> 0.05，见表1。

2.3 不同时点血清炎性指标测定结果比较由表2可见，T1时两组白细胞计数水平呈现增高趋势，C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α水平均有所下降，组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。在T2时，观察组白细胞计数明显升高(P < 0.05)，而对照组已逐渐恢复至T0水平。T2时两组C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α较T1时均有所下降(P < 0.05)，但观察组下降程度大于对照组。此次结果表明右美托咪定用于调控髋关节置换后老年患者炎症反应，可明显抑制C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α的表达，并促进白细胞的生成。说明右美托咪定可平衡C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α、白细胞计数水平，从而改善患者的免疫功能，调控炎症反应。因此，右美托咪定用于髋关节置换老年患者炎症反应的治疗能够有效调节机体细胞因子的相对平衡，有利于患者的术后康复。

2.4 不同时点Ramsay评分比较观察组采用右美托咪定静脉给药，在T1、T2时点Ramsay镇静评分明显高于对照组，差异有显著性意义(P < 0.01)，见表3。

2.5 不良事件患者的不良事件包括伤口感染、脱位股骨上端劈裂、骨折、神经损伤、血栓栓塞性静脉炎、骨化性肌炎、假体松动。观察组中脱位股骨上端劈裂占2%，骨化性肌炎占2%；对照组中伤口感染占4%，脱位股骨上端劈裂占2%，假体松动占2%，见表4。

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引言

材料方法

1.1 设计随机对照试验。

1.2 时间及地点于2010年3月至2015年1月在河北省唐山市第二医院麻醉科完成。

1.3 材料本研究使用的髋关节假体由常州市康辉医疗器械有限公司提供，该髋关节假体由金属杯、塑料髋臼、外臼、内臼、球头、股骨假体柄和指示圈等7部分组成。其中股骨假体、外臼和指示圈都是采用外科植进物用钛合金(TC4)材料制成，球头、金属杯采用外科植进物用钴铬钼合金材料制成，内臼、塑料髋臼、髋臼采用外科植进物用超高分子量聚乙烯材料制成。该假体具有与生物体内的组织与血液中的生化成分相容，材料不被腐蚀且对生物体不产生毒副作用的特性与能力。

1.4 对象选取2010年2月至2014年12月河北省唐山市第二医院收治的髋关节置换老年患者。

炎症的诊断标准：①体温> 38 ℃或< 36 ℃。②心率> 90次/min。③呼吸频率> 20次/min或过度通气，二氧化碳分压< 32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。④白细胞计数> 12×10⁹或< 4×10⁹或幼粒细胞> 10%。

纳入标准：①符合髋关节置换炎症反应的诊断标准。②属于老年患者。③无服用精神病类药物、免疫抑制剂史。④无神经系统、内分泌系统、免疫系统等疾病。⑤不存在感染情况。⑥对本研究知情并同意参与者。

排除标准：①有中枢神经系统和心理疾病者。②患有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死及肝肾功能障碍的患者。③服用镇静药、抗抑郁药。

剔除标准：①不符合纳入标准，或符合排除标准的患者。②未用药的患者。③无任何记录的患者。

脱落标准：①受试者依从性差，不能按时按量服药。②使用其他影响耐受性判断的药物。③受试者本人不愿意继续进行临床试验，向主管医生提出退出。

共纳入符合标准的病例100例，其中男63例，女37例，年龄60-75岁，体质量55-70 kg，术前心、肺、肝、肾功能正常，均为唐山市第二医院收治的骨关节炎、骨无菌性坏死(如股骨头坏死等)、创伤性关节炎、强直性脊柱炎等具有关节破坏X射线征象的老年患者。按照随机数字表法将患者分为两组，对照组和观察组各50例，两组年龄、性别比、身高、体质量、术前合并症、手术时间、出血量、APACHEⅡ评分等差异均无显著性意义(P > 0.05)。

1.5 方法

髋关节置换方法：患者麻醉成功后，在患者髂后上棘至大转子连线中外1/3与大转子之间并向股骨外侧延长 5 cm处作一约12 cm的切口，在小转子上2 cm处锯断股骨颈，并切断周围相关的韧带和关节囊，取出股骨头，置入髋臼假体，安装内衬，暴露和髓腔的修整、试复位等措施之后安装股骨假体，复位后关闭切口。

镇静：髋关节置换后，老年患者转入ICU重症加强护理病房，在置换后采取ICU镇痛气管插管治疗。对两组患者进行心电监护、康复治疗(头孢曲松钠预防感染、正确体位护理、踝、膝关节活动训练等)。对照组镇静采用宜昌人福药业有限责任公司生产的咪达唑仑注射液，首先进行静脉注射2-4 mg，然后以0.05 mg/(kg•h)静脉滴注维持。观察组镇静应用江苏恒瑞医药有限公司生产的右美托咪定注射液，起始以0.5 μg/(kg•h)静脉注射。

镇痛：两组均采取咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼 5 μg/kg诱导行气管插管，护理人员实时调整镇痛药物剂量。以老年患者在活动及变换体位时疼痛感不强为宜。

一般指标测定：患者入住ICU进行常规化验，三大常规(血常规、尿常规、便常规)，凝血4项、血气分析、心电图和肝肾功能检查；常规记录患者每小时生命体征包括体温、脉搏、血压、呼吸。

Ramsay镇静评分测定：在置换前(T0)、置换后 24 h(T1)、48 h(T2)3个观察时点对患者进行Ramsay镇静评分，评分标准如下：①躁动不安，得1分。②头脑清醒，能够安静合作得2分。③对指令能迅速反应得3分。④可以被迅速唤醒，处于浅睡眠状态得4分。⑤入睡，对呼叫反应迟钝得5分。⑥对呼叫没有反应，处于深睡眠状态得6分。

血清炎性指标测定：分别在置换前(T0)、置换后 24 h(T1)、48 h(T2)3个观察时点进行。测定肿瘤坏死因子a、白细胞计数、C-反应蛋白水平。肿瘤坏死因子α采取ELISA法检测。

1.6 主要观察指标对比观察两组置换前后C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α及白细胞计数等炎症指标及Ramsay镇静评分变化。

1.7 统计学分析采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析，计数资料采取χ²检验，计量资料采用t 检验，以P < 0.05表示差异有显著性意义。

讨论

随着人口老龄化和骨质疏松症的患病率逐年增高，髋部骨折的发病率也呈上升趋势。髋部骨折是老年人致残甚至死亡的主要原因，适当外科治疗能够使这些髋部骨折的老年患者保留有长期生存的机会，髋关节置换是常见的髋关节修复方法，已广泛应用于髋部骨折治疗，具有良好的长期结果。

老年患者由于心血管系统的退行性改变，其动脉弹性丧失，围术期血压更易波动导致心脑等器官发生并发症，在进行髋关节置换的时候，需要注意患者是否会有炎症反应及重要器官的并发症的发生。老年患者全髋置换采用腰硬联合麻醉，其镇痛效果确切，且经济实惠，但由于置换过程中时间长，操作复杂，患者会感到紧张焦虑不适，所以围术期本研究采用新型镇静镇痛药右美托咪定辅助镇静。髋关节置换后，老年患者因生理功能退化等因素影响在围术期内易引发全身炎症反应综合征^[21-22]：创伤和手术时炎性介质释放，产生大量趋化因子，激发炎性反应，甚至会触发免疫系统应答，导致患者免疫功能低下^[23-24]，另一方面会激活神经内分泌系统形成患者的高应激状态^[25-27]。研究表明严重的炎症反应会给患者机体带来极大的伤害，严重阻碍患者的术后康复，并且炎症反应病痛与ICU病房中压抑封闭的环境也可引起患者焦虑、恐惧、睡眠障碍等心性疾病^[28]。因此，选择合适的药物对老年患者进行镇静镇痛，减轻老年患者炎症反应的痛苦，对全身炎症反应综合征进行监控治疗成为围术期治疗的重点。

本研究采取对照实验法，采用随机数字表法且按照给药的不同的将100例髋关节置换老年患者分为对照组和观察组，对照组镇静应用静脉注射咪达唑仑注射液，观察组镇静使用右美托咪定注射液。治疗前和治疗后抽取血样观察测试两组治疗前后C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α及白细胞计数等炎症变化，且创新性的对患者进行Ramsay镇静评分测定。肿瘤坏死因子α测定方法采用ELISA法测定。结果表明，老年患者髋关节置换后，使用右美托咪定镇定镇静能有效降低机体的炎症反应，更能有效抑制炎症介质C-反应蛋白和肿瘤坏死因子α的表达，且随着右美托咪定剂量的持续增加，患者Ramsay评分增高，镇静作用增强。

本文为尽可能地确保研究条件的合理性、科学性，在选择患者和进行分组时，两组在年龄、性别比、身高、体质量、手术时间、出血量、APACHEⅡ评分等诸方面都具有可比性。
本研究结果表明，老年患者髋关节置换术后，给予右美托咪定镇静镇痛能减少机体的炎症反应，提高患者Ramsay评分。本研究在两组纳入患者具有可比性的条件下，实验发现两组患者白细胞计数在T1(24 h)、T2(48 h)有所升高，各时点C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α与术前比较有所下降，但对照组变化幅度小于观察组，尤其在T2时段，观察组患者改善效果明显。结果表明右美托咪定用于髋关节置换老年患者炎症反应的治疗，可明显抑制C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α的释放并促进白细胞计数的生成。右美托咪定可平衡细胞因子水平，有效提高患者白细胞计数，抑制炎症介质C-反应蛋白和肿瘤坏死因子α的表达^[29]。另外，Ramsay评分结果表明右美托咪定在镇静方面的效果显著，起效快。从表2可见，T1时两组白细胞计数水平呈现增高趋势，C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α水平均有所下降，组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。在T2时，观察组白细胞计数明显升高(P < 0.05)，而对照组已逐渐恢复至T0时。右美托咪定用于调控髋关节置换术后老年患者炎症反应，可明显抑制C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α的表达，并促进白细胞计数的生成。说明右美托咪定可平衡C-反应蛋白、肿瘤坏死因子α、白细胞计数水平，从而改善患者的免疫功能，调控炎症反应。因此，右美托咪定用于髋关节置换老年患者炎症反应的治疗能够有效调节机体细胞因子的相对平衡，有利于患者的术后康复。

应用右美托咪定治疗老年患者炎症反应明显优于单纯应用咪达挫仑注射液，其对患者术后康复作用明显^[30-35]。右美托咪定是一种新型的高选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，它是通过激动中枢神经系统蓝斑核的α2-受体达到降低中枢去甲肾上腺素水平，抑制中枢和外周交感神经活性，具有镇静、镇痛、抗焦虑、催眠作用，降低麻醉手术中的应激反应，对老年患者的生理及心理方面的需求有独特的协同作用。右美托咪定能够有效抑制甲肾上腺素分泌，通过激动突触前膜α2受体，停止传导疼痛信号^[36]；右美托咪定还可以有效抑制神经活性，通过激动突触后膜受体引起心率、血压下降^[37]；其同样具有镇静、缓解焦虑的作用，右美托咪定通过与脊髓内的α2受体结合能够有效镇痛^[38-41]，右美托咪定除了镇静解忧、强效镇痛的作用外，还可对神经起到保护作用，产生一个接近生理状态的睡眠-觉醒周期，减小髋关节置换后并发症的发生。

综上所述，右美托咪定用于髋关节置换老年患者炎症反应的治疗，能够减轻手术创伤激活的机体高应激反应，调节机体细胞因子的相对平衡，有利于患者髋关节功能的恢复。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程