膝关节置换后镇痛方案的选择与安全性评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.39.005

摘要/Abstract

摘要：

背景：积极的人工全膝关节置换极大改善了膝关节退行性疾病患者的生活质量，但围置换期急性疼痛广泛存在，增加了并发症的发生概率，阻碍了患者的康复锻炼，因此围置换期疼痛处理成为当前膝关节置换的重要课题。
目的：观察比较包括帕瑞昔布钠超前镇痛、关节周围镇痛、帕瑞昔布钠超前镇痛与关节周围镇痛联合等方案在患者膝关节置换后镇痛中的疗效及安全性，探索合理有效的镇痛方案。
方法：随机选择江苏省徐州市中心医院在2012年5月至2014年12月收治的60例膝关节置换患者，通过随机数表法将其分为帕瑞昔布钠超前镇痛组、关节周围镇痛组、帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组、空白对照组，每组15例，在膝关节置换中对患者实施不同的镇痛方案。
结果与结论：置换后6，12，24，36 h，与其他3组比较，帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组各时间段的静息痛、活动痛疼痛评分及镇痛药物用量均显著降低(P < 0.05)，置换后麻醉剂的使用时间间隔明显长于其他3组(P < 0.05)。置换后3 d，与其他3组比较，内帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组患者置换后的主动抬腿时间、主动屈膝90°时间显著缩短(P < 0.05)，而膝关节活动度较好。帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组患者在3组中不良反应发生率最低(P < 0.05)。结果提示帕瑞昔布钠联合关节周围镇痛是一种安全可行的镇痛方案，能显著减少膝关节置换后疼痛，减少麻醉用量，患者置换后不良反应降低，有助于改善患者的关节活动度并促进患者早期康复。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 镇痛, 膝关节, 置换, 超前镇痛, 关节周围镇痛, 患者控制, 围置换期, 帕瑞昔布钠, 多模式, 神经传导阻滞

Abstract:

BACKGROUND: Positive total knee replacement surgery greatly improved the quality of life in patients with knee joint degenerative disease, but widespread perioperative acute pain increases the probability of complications and hinders the rehabilitation exercises of patients; therefore perioperative pain processing has become an important topic of the current knee replacement.
OBJECTIVE: To compare the efficacy and safety of preemptive analgesia of parecoxib sodium, periarticular analgesia and their combination in the total knee arthroplasty, and explore reasonable and effective analgesic scheme.
METHODS: 60 patients undergoing knee replacement were randomly selected in Xuzhou Central Hospital from May 2012 to December 2014, and then they were divided with a random number table into four groups: preemptive analgesia with parecoxib sodium, periarticular analgesia, combination and blank control, with 15 cases in each group. Different programs were used in each group during total knee arthroplasty.
RESULTS AND CONCLUSION: At 6, 12, 24 and 36 hours after operation, rest pain scores, activity pain scores and drug dose were significantly lower in the combination group than other three groups (P < 0.05). Time interval of anesthetic use was significantly longer in the combination group than other three groups (P < 0.05). At 3 days
after replacement, active leg-raising time and active genuflex 90° time were significantly shorter in the combination group than other three groups (P < 0.05), and range of motion of the knee was good. The incidence of adverse reaction was lowest in the combination group (P < 0.05). These results indicate that preemptive analgesia of parecoxib sodium combined with periarticular analgesia is a safe and effective analgesic option, can obviously reduce pain after replacement, the amount of anesthetics and adverse reactions, improve range of motion of the knee and promote early rehabilitation of patients.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Tissue Engineering, Knee Joint, Analgesia

中图分类号:

R318

王荣国，齐敦益. 膝关节置换后镇痛方案的选择与安全性评价[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(39): 6256-6261.

Wang Rong-guo, Qi Dun-yi. Analgesic scheme and safety after total knee arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(39): 6256-6261.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析纳入患者60例，治疗及研究过程中无脱落，全部进入结果分析。
2.2 一般资料比较 4组患者的置换前基线资料差异无显著性意义(P > 0.05)，详见表1。

2.3 各组置换者相关资料比较 4组患者的手术时间、置换后引流量和住院时间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，详见表2。

2.4 各种患者置换后各时点静息痛、运动痛目测类比评分比较详见表3。
研究结果显示，帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组患者的置换后镇痛效果明显优于其他3组，其置换后6，12，24，36 h静息痛和运动痛的目测类比评分低于其他3组(P < 0.05)。

2.5 各组芬太尼总量及PCA镇痛泵使用情况比较见表4。
帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组芬太尼总量少于帕瑞昔布钠超前镇痛组、关节周围镇痛组和空白对照组(P < 0.05)，而帕瑞昔布钠超前镇痛组以及关节周围镇痛组患者，其置换后芬太尼的量较空白对照组也显著减少(P < 0.05)。帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组患者自主按压阿芬太尼泵的次数少于帕瑞昔布钠超前镇痛组、关节周围镇痛组、空白对照组(P < 0.05)，帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组患者置换后阿芬太尼泵的开启时间为4-12 h，较帕瑞昔布钠超前镇痛组、关节周围镇痛组、空白对照组晚(P < 0.05)，阿芬太尼的麻醉药用量较帕瑞昔布钠超前镇痛组、关节周围镇痛组、空白对照组少，差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.6 各组置换前后膝关节活动情况比较详见表5。
置换后3 d，帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组的关节活动度要大于其他3组(P < 0.05)。帕瑞昔布钠超前镇痛组、关节周围镇痛组的置换后关节活动度明显大于空白对照组(P < 0.05)。帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组被动、主动屈膝90°时间显著短于其他3组(P < 0.05)。

2.7 不良反应评价帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组患者中有3例置换后出现不良反应，不良反应发生率20%；帕瑞昔布钠超前镇痛组共有6例出现不良反应，不良反应发生率为40%，关节周围镇痛组共有7例发生不良反应，不良反应发生率47%，各组对比差异有显著性意义(P < 0.05)，详见表6。

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引言

材料方法

1.1 设计随机对照试验。
1.2 时间及地点试验于2012年5月至2014年12月在江苏省徐州市中心医院麻醉科完成。
1.3 对象选取2012年5月至2014年12月江苏省徐州市中心医院收治的膝关节置换患者。
炎症诊断标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级^[15]。
第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%-0.08%。
第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%-0.40%。
纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级为一至二级。②年龄55-80岁。③无服用精神病类药物、免疫抑制剂史。④无神经系统、内分泌系统、免疫系统等疾病。⑤不存在感染情况。⑥对试验知情并同意参与者。
排除标准：①有中枢神经系统和心理疾病者。②酒精和毒品依赖综合征。③患有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死及肝肾功能障碍的患者。④服用镇静药、抗抑郁药者。⑤有胃溃疡或严重消化道疾病史。⑥有凝血功能障碍者。⑤对注射药物过敏的患者。
剔除标准：①不符合纳入标准，或符合排除标准者。②一次药未用者。③无任何记录者。
脱落(退出)标准：①受试者依从性差，不能按时按量用药。②使用其他影响耐受性判断的药物。③受试者不愿意继续进行临床试验，向主管医生提出退出者。
试验共纳入符合标准的病例60例，其中男34例，女26例；年龄50-80岁；体质量55-70 kg；置换前心、肺、肝、肾功能正常，均为江苏省徐州市中心医院收治的膝关节置换患者。根据随机数字表法，按照镇痛方案的不同将患者分为帕瑞昔布钠超前镇痛组、关节周围镇痛组、帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组、空白对照组4组，每组15例。所有患者及家属均知情并已签署知情同意书。
1.4 材料患者所植入人工膝关节产品由股骨假体、胫骨平台、胫骨垫片、髌骨假体组成。胫骨假体采用符合YY0117-3标准中规定的铸造钴铬钼合金材料制成，胫骨平台采用符合YY0117-1和YY0117-3标准中规定的锻造钛6-铝4钒合金和铸造钴铬钼合金制成，胫骨垫片和髌骨假体的材料为超高分子量聚乙烯，其物理性能符合GB/T 19701-2。生产厂商为强生(上海)医疗器材有限公司，主要用于关节表面置换、全膝关节成型术。实验所使用的膝关节假体均具有良好的生物相容性。

1.5 方法
1.5.1 置换及镇痛方案采用全身麻醉法，并采取气囊止血带方式。使膝关节置换患者呈仰卧位姿态，并保持膝关节半屈曲，沿髌骨内侧入路，取患者膝关节前正中纵方向切口，采取髓内定位系统，使用骨水泥假体固定方法，并及时清除患者髌下脂肪垫和滑膜。
关节周围镇痛采用体积分数0.5%左旋布比卡因 30 mL、罗哌卡因200 mg、吗啡10 mg和肾上腺素1∶10 000及生理盐水配制成为60 mL复方镇痛注射液。
帕瑞昔布钠超前镇痛组置换前30 min患肢同侧肘静脉注射帕瑞昔布钠40 mg。
关节周围镇痛组采取关节周围镇痛注射，共分3次局部浸润注射，其中20 mL注射于膝关节后关节囊及副韧带，且须谨慎防止注入胭窝血管；假体安置好后，待骨水泥凝固时将注射液20 mL注入髌韧带及股四头肌装置，剩余 20 mL注射液注入关节周围软组织(主要包括患者的脂肪和皮下组织)，谨慎防止过量注射。
帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组在置换前 30 min患肢同侧肘静脉使用帕瑞昔布钠40 mg超前镇痛，同时在需要术中进行关节周围镇痛，注射时间、部位、剂量同关节周围镇痛组。
空白对照组的患者不进行相应的超前镇痛和关节周围镇痛处理。
置换后患者均需使用统一配制的阿芬太尼镇痛泵，配方为0.9 mg芬太尼混合生理盐水制成的混合液60 mL，并设置剂量为1.0 mL/h，持续运用48 h。所有患者均鼓励其主动进行踝关节拉伸和屈膝活动，对患者采取相同的康复训练方法，锻炼强度视患者疼痛情况及耐受程度决定，于置换后记录患者膝关节主动屈膝、被动屈膝达90°的时间。
1.5.2 不良反应评价标准患者发生以下几种情况之一均被评定为药物不良反应：①呕吐。②呼吸困难。③患者血压升高或降低：测量血压不正常，收缩压高于140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或低于90 mm Hg，舒张压高于90 mm Hg或低于60 mm Hg。
1.6 主要观察指标置换后48 h内芬太尼总量，目测类比评分(VAS)，患者48 h内按压静脉自控镇痛(PCA)的开启时间、24 h阿芬太尼量及总阿芬太尼量，并观察测量膝关节活动度。
1.6.1 患膝疼痛判定疼痛用目测类比量表评分来评估^[16]。具体方法：在纸上面划一条长度为10 cm的横线，横线的一端数值为0，表示无疼痛；另一端数值为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛，让患者依照自我感觉在横线上做标记，表示疼痛的程度，在置换后6，12，24，36 h分别记录患者静息痛、活动痛的目测类比评分。
1.6.2 PCA镇痛泵使用情况测量记录患者48 h内芬太尼总量、患者PCA的开启时间、24 h阿芬太尼量及总阿芬太尼量。
1.6.3 置换前后膝关节活动情况在置换前、后观察测患者量的膝关节活动度，在置换后3 d记录患膝关节主动屈膝90°和被动屈膝90°的时间。
1.6.4 镇痛效果评定标准 ①较差：患者痛感强烈，肌肉紧张，需要采取全身麻醉或者使用更大剂量的镇痛药完成手术。②良好：患者痛感微弱，在承受范围内，完成手术仍需强化镇痛药。③优秀：患者感觉不到疼痛，肌肉放松，能够顺利完成手术。
1.7 统计学分析使用SPSS 16.0统计学软件进行统计学处理，计量资料用x±s表示，计数资料用百分率表示。组间计量资料的比较采用两组独立样本t 检验，组间计数资料的比较采用χ²检验，检验水准为双侧α=0.05。

讨论

膝关节置换为各种末期病变膝关节提供了重塑膝关节功能、恢复膝关节健康的可能，但患者在膝关节置换后均面临着难以忍受的急性疼痛，严重影响了患者的生理、心理状况，并在一定程度上阻碍了患者的置换后功能锻炼和康复，降低患者的生活质量^[17-20]。疼痛的病理学机制很复杂^[21]，其包括多个外周和中枢受体及感受器，目前诸多麻醉科医生习惯采用以麻醉药物为基础的置换后疼痛控制，但单药镇痛治疗通常仅针对疼痛感受器的单一方面，此外患者要承受阿片类药物带来的不良反应^[22]，如呼吸抑制、恶心呕吐，胃肠和膀胱功能障碍等。随着医学技术的发展及医学界对疼痛治疗方案的提高，国内外已经开展多种膝关节置换后镇痛治疗，但以往的围置换期镇痛方案如持续硬膜外镇痛、自控镇痛泵及神经阻滞治疗，不仅会引发患者恶心、皮肤瘙痒、尿潴留等并发症^[23-25]，而且止痛时间较为短暂，影响了患者的置换后康复锻炼，肢体活动的减少将导致患者血流缓慢甚至会造成严重的深静脉血栓，此外，此种技术一般需要大量的人力和财力资源,医疗费用较高。目前国内医疗界已经充分认识到围手术期镇痛的重要性，此次研究将60例患者分为帕瑞昔布钠超前镇痛组、关节周围镇痛组、帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组、空白对照组4组，探索适合中国多数患者心理生理承受能力的围置换期镇痛方案。
在试验中，两组患者基本资料、置换后引流量及住院时间无显著差异，本次研究通过进行4组不同的镇痛方案对比，以期达到最大的镇痛效果以及最小的不良反应。超前镇痛现在基本被定义为一种阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导建立的一种镇痛治疗方法^[26]，在损害性刺激启动之前便给予患者镇痛方案干预，保证所用的神经阻滞能够持续到使外周炎症组织的损害性刺激降低到足以产生中枢敏感化的程度以下。文章对患者进行帕瑞昔布钠超前镇痛，作为特异性帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组OX-2抑制药，其药理机制是阻碍因手术创伤导致的患者脊髓背角、大脑皮质帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组OX-2的过量表达^[27-29]。研究证实帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组患者经过帕瑞昔布钠静脉注射后，抑制了中枢神经系统的帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组OX-2，降低了脑脊液中的前列腺素2，从而发挥较强的镇痛效果^[30-33]。帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组在6，12，24，36 h的静息痛、运动痛目测类比评分均低于帕瑞昔布钠超前镇痛组、关节周围镇痛组、空白对照组，帕瑞昔布钠超前镇痛组以及关节周围镇痛组的目测类比评分低于对照组空白对照组。
试验结果证实单一使用帕瑞昔布钠超前镇痛或者关节周围镇痛可以在一定程度上降低置换后静息痛、活动痛的帕瑞昔布钠超前镇痛组评分，而同时联合运用帕瑞昔布钠以及关节周围镇痛效果更佳。患者减少了置换后镇痛药物芬太尼的使用量，且使用麻醉剂间隔增加，缩短了患者住院天数，同时又避免了阿片类药物带来的不良反应。研究同样显示，帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组置换后开启阿芬太尼泵的时间较晚，阿芬太尼镇痛泵的麻醉药用量也较低，说明其可有效地减轻膝关节置换患者的置换后疼痛；帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组患者的关节活动度要大于帕瑞昔布钠超前镇痛组，关节周围镇痛组和空白对照组，被动、主动屈膝90°时间明显短于帕瑞昔布钠超前镇痛组、关节周围镇痛组、空白对照组，说明联合运用帕瑞昔布钠以及关节周围镇痛有利于患者置换后的康复训练，提高患者生活质量^[34-41]。研究结果发现帕瑞昔布钠超前镇痛+关节周围镇痛组治疗效果良好，不仅能够减少单一用药的副作用、降低各种并发症的发生率，而且提高了患者对药物的耐受性，增强了镇痛疗效，改善了患者膝关节活动度。
因此，帕瑞昔布钠超前镇痛联合关节周围镇痛有利于膝关节置换后控制疼痛、能够帮助患者重建膝关节功能、促进患者尽快康复，且本方案简单易明了、费用价廉，并不影响手术时间，易于推广。