膝关节置换修复退行性股骨髁间窝前交叉韧带撞击症的价值

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.39.004

摘要/Abstract

摘要：

背景：传统上对退行性股骨髁间窝前交叉韧带撞击症采用非手术治疗，但是可造成交叉韧带功能的丧失，引起膝关节不稳等并发症。随着医学技术的发展，越来越多的观点主张对于韧带损伤及合并膝关节其他结构损伤应尽早手术治疗。
目的：探讨膝关节置换对退行性股骨髁间窝前交叉韧带撞击症的修复效果，并与AO空心螺钉内固定对比。
方法：纳入退行性股骨髁间窝前交叉韧带撞击症患者72例，根据随机抽签法分为治疗组与对照组，每组36例。对照组采用切开AO空心螺钉内固定治疗，治疗组采用膝关节置换治疗。治疗后7 d评定患者的修复效果；在治疗前与治疗后7 d根据Lysholm膝关节评分和国际膝关节文献委员会制定的膝关节评估表(IKDC)评分进行膝关节功能评定；治疗后对所有患者进行6个月的随访，调查并发症发生情况。
结果与结论：所有患者均顺利完成手术。治疗后7 d治疗组的疗效优良率为94%，对照组为75%，治疗组明显高于对照组(P < 0.05)。治疗后7 d治疗组的Lysholm评分明显高于治疗前，而IKDC评分明显低于治疗前，对比差异有显著性意义(P < 0.05)；同时治疗后7 d治疗组的Lysholm评分和IKDC评分均优于对照组，差异有显著性意义(P < 0.05)。随访6个月，治疗组患者的切口感染、关节腔感染、关节疼痛、深静脉血栓等并发症发生率明显低于对照组(P < 0.05)。提示膝关节置换治疗退行性股骨髁间窝前交叉韧带撞击症能提高近期疗效，有效恢复膝功能，同时减少置换后并发症的发生。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 人工假体, 退行性股骨髁间窝前交叉韧带撞击症, 膝关节置换, AO空心螺钉内固定, 并发症

Abstract:

BACKGROUND: Traditionally, non-surgical treatment was used to treat degenerative femoral intercondylar fossa impingement syndrome, but it can cause function loss of cruciate ligament, or knee instability. With the development of medical technology, more and more views believed that ligament damage and combined with other knee structural damage should receive surgery as soon as possible.
OBJECTIVE: To investigate the repair effect of knee arthroplasty for treating degenerative femoral intercondylar fossa impingement syndrome, and compare with AO cannulated screw fixation.
METHODS: A total of 72 patients with degenerative femoral intercondylar fossa impingement syndrome were equally and randomly divided into treatment group and control group. Patients in the control group were treated with open AO cannulated screw fixation, and patients in the treatment group were subjected to knee arthroplasty. At 7 days after treatment, repair effect was evaluated. Before treatment and 7 days after treatment, knee function
was assessed by using Lysholm knee Scoring Scale and the international knee documentation committee knee evaluation form. All patients were followed up for 6 months after treatment to investigate the occurrence of complications.
RESULTS AND CONCLUSION: The surgery was successfully completed in all patients. At 7 days after treatment, the excellent and good rate was 94% in the treatment group and 75% in the control group. The excellent and good rate was significantly higher in the treatment group than in the control group (P < 0.05). Lysholm scores were significantly greater, but the international knee documentation committee knee evaluation form scores were significantly lower at 7 days after treatment compared with that before treatment in the treatment group (P < 0.05). Simultaneously, Lysholm scores and the international knee documentation committee knee evaluation form scores were significantly better in the treatment group than in the control group at 7 days after treatment (P < 0.05). During 6-month follow-up, wound infection, intra-articular infection, joint pain, and deep vein thrombosis were significantly less in the treatment group than in the control group (P < 0.05). These findings indicate that knee arthroplasty for degenerative femoral intercondylar fossa impingement syndrome can improve short-term efficacy, effectively restore knee function and reduce the incidence of postoperative complications.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Anterior Cruciate Ligament, Arthroplasty, Replacement, Knee, Bone Nails, Postoperative

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 5

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引言

材料方法

1.1 设计随机对照试验。
1.2 时间及地点于2010年8月至2013年12月在丹江口市第一医院骨关节外科完成。
1.3 材料空心螺钉及膝关节假体均具有良好的生物相容性。本文采用的膝关节置换假体包括胫骨平台托件和衬垫，胫骨平台托件由水平台和杆件组成，衬垫设置在胫骨平台托件的水平台之上，前交叉韧带的两端分别固定于股骨外髁和胫骨上，从而实现人工全膝关节置换的前交叉韧带的重建，有利于膝功能重建。
关节镜以其准确诊断、微创操作、患者恢复快、并发症少等优势被广泛应用于关节炎症、骨赘(刺)、游离体、关节紊乱综合征、半月板损伤等关节疾病的诊疗领域。新一代O₃超能型关节镜仅为4 mm的器械外径通道，直视下准确清除病灶，系统独具的低温等离子通道可选配低温等离子代替传统刨器实现了清除、止血、修复一体功能，使手术更安全有效；系统独具耐臭氧通道可通过注入臭氧消除关节腔内无菌性炎症，有效预防术后感染，并独创加压膨胀法使病变关节腔间隙恢复正常。新一代O₃超能型关节镜整个手术在独配的三氧水灌注系统下操作，有效杜绝了术后水肿、感染、粘连等并发症。低温等离子代替了传统的机械刨削系统有效的预防了术后血肿，对关节内的干扰小、并发症更少、让术后恢复更快。新一代O₃超能型关节镜以其创伤更小、功能更全、操作风险更小、适应证更广、疗效更好等优势全面诠释着关节疾病治疗的金标准。
1.4 对象选择2010年8月至2013年12月丹江口市第一医院接收诊治的72例退行性股骨髁间窝前交叉韧带撞击症患者。
纳入标准；手术病理诊断为退行性股骨髁间窝前交叉韧带撞击症；单膝发病；术后随访时间超过6个月者；适应手术治疗；知情同意；均有膝痛史及渐进性膝伸屈障碍。
排除标准：有绝对手术禁忌证患者；合并后交叉韧带断裂者；已发生膝关节僵硬的陈旧性骨折；局部或全身有急慢性炎症者。
按随机抽签法将72例患者分为治疗组和对照组，每组36例。两组患者在年龄、性别、病理表现、发病部位以及体质量指数等参数上的差异无显著性意义(P > 0.05)。
1.5 方法
对照组修复方法：采用切开AO空心螺钉内固定治疗，患者治疗过程中处于仰卧位、大腿根部上气压止血带、实行全麻。手术从膝关节内外侧开始，在关节镜下用刮匙清除骨折块、血痂、软组织及骨碎屑。维持膝关节屈曲90°位，选择髌骨下极髌韧带的内侧缘作为辅助切口，临时固定下在套管导引下置入导针，C臂X射线机透视下沿导针拧入3.5 mm AO空心螺钉加垫片，确保螺钉尾帽紧贴骨面，术毕。
治疗组修复方法：采用关节置换治疗，全麻或硬膜外麻醉，患者仰卧位，在屈膝位或伸膝位做切口，做前内侧切口，切除滑膜脂肪垫及半月板等。关节内清创，去除髁间窝骨赘与周围骨赘，去除对双侧副韧带及关节囊的阻挡。把髌骨推向外侧，插入股骨截骨导引器处，吸出髓内脂肪组织。导引器后缘要平行胫骨面，即垂直胫骨长轴，保证导引器工作面完全齐平股骨关节面。用摆锯截去股骨后髁及后斜角，并做桩。移除髌骨牵拉器，通过胫骨固定器模具、股骨假体模具以及关节面模具来实现关节复位。把T形柄放在股骨模上旋紧，导引股骨模绕过髌骨，在髌骨后方转动调正假体模。应用金属背股骨假体，先放骨水泥再压放假体底盘。先插入长支柱，然后把膝放到中屈位，在髌骨后方旋转调整假体方位，再深屈膝部放好并插入假体。应用全垫股骨假体，注入骨水泥，在直膝位插入测量片，直到骨水泥硬化。
手术完成后，患者都在术后第1天进行膝关节的屈伸复健，两三天后患者可下床活动，患者需定期到医院门诊进行复查并在医生指导下进行3个月的康复训练。
指标测定：
修复效果评定：治疗后第7天评定所有患者的修复效果，评定标准如下：优，疾病临床症状消失，膝关节可正常活动；良，膝关节存在轻微疼痛，膝关节活动显著改善；可，伸膝受限，需定期服用消炎镇痛药物；差，伸膝受限，膝关节疼痛服用消炎镇痛药物效果较差。
膝关节功能判定：所有患者在治疗前与治疗后7 d参照Lysholm膝关节评分标准和国际膝关节文献委员会制定的膝关节评估表(IKDC评分)来进行膝关节功能评定^[1]。Lysholm膝关节评分系统由8项问题组成，分值为0-100分，分数越高说明膝关节功能越好。
并发症状况：治疗后对所有患者进行6个月的随访调查，采用门诊复查的方法进行调查，观察切口感染、关节腔感染、关节疼痛、深静脉血栓等并发症发生情况。
1.6 主要观察指标治疗后7 d评定患者的修复效果；在治疗前与治疗后7 d根据Lysholm膝关节评分和IKDC评分进行膝关节功能评定；治疗后对所有患者进行6个月的随访，调查并发症发生情况。
1.7 统计学分析选择SPSS 18.0软件进行数据分析，计量数据选择x±s表示，采用t 检验进行两组数据间的对比，采用χ²检验两两对比分析计数资料，P < 0.05表明差异有显著性意义。

讨论

在膝关节腔内有2条韧带，分别为前交叉韧带和后交叉韧带，它们在维持膝关节的稳定性方面作用至关重要。前交叉韧带的股骨止点位于髁间窝外侧壁的后外上方。胫骨止点位于胫骨平台上胫骨脊的稍前内侧方。退行性股骨髁间窝前交叉韧带撞击症的典型症状是膝关节不稳，出现错动感，尤其是在做急转或急停动作时，对于时间很长的前交叉韧带断裂，可能还会由于半月板撕裂而出现关节别卡或者交锁的症状。前交叉韧带是保持膝关节稳定性的重要结构，它能够控制膝关节的内外翻，以及防止胫骨过度向前移位。当膝关节处于屈曲状态时，前交叉韧带可阻止膝关节向侧向移动和旋转，当膝关节处于伸直状态时，它可阻止胫骨旋转。退行性股骨髁间窝前交叉韧带撞击症是临床上比较常见的疾病，其发病原因为胫骨骨髁间棘增高、增生，增高、增生的髁间棘同股骨髁间窝相互摩擦，撞击髁间窝的内侧壁和外侧壁；股骨髁间窝骨赘形成造成股骨髁间窝狭窄；前交叉韧带胫骨起点前缘出现骨赘增生，伸膝位增生的骨赘可撞击髁间窝前上方，从而引发疾病^[9-10]。退行性股骨髁间窝前交叉韧带撞击症不存在特有的定位体征和临床症状，其症状极其类似于退行性骨关节炎，其临床症状包括膝关节伸屈功能障碍、膝关节前部隐约的钝痛、关节腔反复积液等^[11]。
在诊断中，膝关节X射线的正位片和侧位片检查基本可以明确股骨髁间窝前交叉韧带撞击症的诊断，极少数患者需加行斜位片的以发现隐匿性骨折。磁共振成像(MRI)和电子计算机体层扫描(CT)能够清楚诊断出病变部位位置，病变部位大小、韧带的损伤现状以及病灶范围^[12]。
在治疗中，退行性股骨髁间窝前交叉韧带撞击症的患者如果继续参加跳跃、扭转的体育运动，膝关节反复出现不稳定使得半月板和关节软骨处于高危状态。保守治疗可以用于对体育运动的要求很少的、单纯退行性股骨髁间窝前交叉韧带撞击症的老年患者，它的目的是恢复大部分的日常活动，而无法满足剧烈运动的要求。以往的保守治疗包括休息、冰敷、支具固定等，新的保守治疗则旨在康复^[13-15]。康复的过程包括两步：第一步的目的是消除炎症反应、恢复关节活动度和肌肉控制力。通常使用冰敷来减轻疼痛和肿胀，关节活动度和髌骨活动可以即刻开始，同时进行肌肉力量训练以避免肌肉萎缩。一旦患者恢复正常步态即可开始第二步^[16-18]。第二步是强调腘绳肌和股四头肌力量的训练，进行开链和闭链的练习，从高频率低强度到低频率高强度。然后进行平衡训练和本体感觉训练。保守治疗应使用功能性支具，它可以为退行性股骨髁间窝前交叉韧带撞击症的患者提供膝关节全方位的稳定，并允许一定范围内的活动。功能性支具的作用有二：一是提高本体感觉，二是避免再损伤。若失去了早期修复的机会，常遗留下不同程度的膝关节不稳。不稳定的关节容易反复受伤，加速关节软骨、半月板等结构的损伤，导致肌肉萎缩或创伤性关节炎^[19-23]。晚期韧带重建方法很多，但远期效果不理想，不能完全恢复原韧带的功能，常遗留不同程度的关节功能障碍，许多患者被迫因此接受人工关节置换手术。随着关节镜技术的发展，关节镜辅助下的AO空心螺钉内固定治疗得到了广泛应用^[24-27]。其需要先处理关节内其他病变，再分别行前交叉韧带胫骨起点骨赘切除、股骨髁间窝扩大成形、胫骨髁间嵴部分切除等。然而需要对膝关节进行较长时间的术后固定，容易处罚膝关节活动受限、膝关节纤维化等并发症。但是术后需要长时间的制动固定，常引起膝关节纤维化和膝关节活动受限等并发症。并且螺钉内固定可能使得膝关节的伸直功能受限，甚至可能导致髁间嵴的二次断裂等^[28-30]。同时虽然韧带损伤早期是可以修复的，但如果损伤严重无法修复，又严重影响关节的稳定和功能，关节置换意义重大。
在关节置换中，其手术创伤小，切口甚至可以不需缝合，几乎不影响膝关节的功能；并且视野更加清楚，操作较简单；术中所使用的器械较简单，合并损伤可准确识别和处理；同时术后早期就可开展功能恢复锻炼，术后恢复时间短、术后并发症不易发生，较小范围地影响关节功能。本文所有患者都顺利完成手术，治疗组的术后优良率明显高于对照组(P < 0.05)。
AO空心螺钉内固定是传统手术的主要方法，然而无法粉碎受损的骨折块，并且其体积大约为3倍的钉帽面积，容易引起髁间嵴再次断裂和膝关节最后伸直受限。而本文采用的膝关节置换假体包括胫骨平台托件和衬垫，胫骨平台托件由水平台和杆件组成，衬垫设置在胫骨平台托件的水平台之上，前交叉韧带的两端分别固定于股骨外髁和胫骨上，从而实现人工全膝关节置换的前交叉韧带的重建，有利于膝功能重建。本文术后治疗组的Lysholm评分明显于术前，而IKDC评分明显低于术前，对比差异有显著性意义(P < 0.05)；同时术后治疗组的Lysholm和IKDC评分明显与对照组对比差异也有显著性意义(P < 0.05)。
在治疗中，需要积极处理关节内的其他病变，并清理包括遮挡视野的髌下脂肪垫，以保证术后确能改善关节功能。关节置换手术较少影响膝关节内环境，并发症症状较轻、恢复时间短。6个月的随访调查显示，治疗组的关节疼痛、切口感染、深静脉血栓、关节腔感染等并发症发生率明显少于对照组(P < 0.05)。在预防并发症中，术中需仔细检查撞击的原因，去除所有的撞击因素，反复屈伸膝关节。
总之，关节置换治疗退行性股骨髁间窝前交叉韧带撞击症能提高近期疗效，有效恢复膝功能，减少置换后并发症的发生。