微型钢板置入内固定修复掌骨复杂骨折：优于克氏针的理由

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.35.022

摘要/Abstract

摘要：

背景：骨折必须正确复位，不能有成角、旋转、重叠移位，克氏针内固定适用于近、中节指骨初掌骨横断骨折，而微型钢板内固定适用于掌骨及近节指骨干损形或短斜面骨折，那么哪种方式更适合掌骨复杂骨折呢？
目的：对比分析微型钢板与克氏针置入内固定修复掌骨复杂性骨折的临床疗效及安全性。
方法：选取佛山市中医院三水医院收治的68例72处掌骨复杂性骨折的患者作为研究对象，均进行切开复位内固定治疗。按随机数字表法分为两组，微型钢板组36例(39处)，克氏针组32例(33处)。对掌指骨骨折愈合时间、功能恢复情况及伤口感染情况进行统计观察，比较两组临床疗效及并发症发生情况，采用X射线观察骨折愈合情况，手部功能恢复情况采用美国手外科协会评分进行评价。
结果与结论：微型钢板组随访3-12个月，克氏针组随访3-10个月。微型钢板组的美国手外科协会评分优良率为92%；X射线片显示骨折愈合时间为4-6周，平均4.7周；并发症：未发生骨不连的情况，且闭合性骨折的患者没有发生术后感染，开放性骨折的患者中有3处骨折处发生了不同程度的感染。克氏针组的美国手外科协会评分优良率为76%；X射线片显示骨折愈合时间为6-9周，平均7.7周；并发症：3处骨折处发生了骨不连，植骨后的骨折愈合有28处开放性骨折处有4处发生了术后感染。经统计分析，随访3个月两组患者美国手外科协会评分差异有显著性意义(P < 0.05)。提示采用微型钢板置入内固定修复掌骨复杂性骨折的临床效果明显优于克氏针，可作为临床上掌骨复杂性骨折的有效修复方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 微型钢板, 克氏针, 内固定, 掌骨, 复杂性骨折, 临床疗效, 安全性

Abstract:

BACKGROUND: Fracture must be properly reset, cannot present angle, rotation and overlapping shift. Kirschner wire fixation is fit for transverse fracture of first metacarpal bone of proximal phalanx and middle phalanx. Mini-plate fixation is fit for disfigurement or short bevel fracture of metacarpal bone and proximal finger backbone. Which is fit for cmplicated fracture of metacarpal bone?
OBJECTIVE: To analyze the clinical effective and safety of complicated metacarpal fractures after fixed with mini-plates and Kirschner wires.
METHODS: A total of 68 cases of complicated metacarpal fractures (72 sites) were chosen from Sanshui Hospital of Foshan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine as the research subjects. They received
open reduction and internal fixation, and were divided into two groups. Mini-plate group contained 36 cases (39 sites). Kirschner wire group contained 32 cases (33 sites). Healing time of metacarpal and phalangeal fractures, functional recovery and wound infection were observed. Clinical effects and complications were compared between the two groups. Bone healing was observed using X-ray. The recovery of hand function was evaluated using total action flexion score of American Society for Surgery of the Hand.
RESULTS AND CONCLUSION: Patients in the mini-plate group were followed up for 3-12 months, and patients in the Kirschner wire group were followed up for 3-10 months. In the mini-plate group, the excellent and good rate of total action flexion score was 92%. X-ray films revealed that healing time was 4-6 weeks, averagely 4.7 weeks. Complications: no bone nonunion occurred. Moreover, patients with closed fracture did not suffer from postoperative infection. Patients with open fracture suffered from infection to different degrees at three fracture sites. In the Kirschner wire group, the excellent and good rate of total action flexion score was 76%. X-ray films demonstrated that healing time was 6-9 weeks, averagely 7.7 weeks. Complications: bone nonunion was observed at three fracture sites. After bone grafting, postoperative infection was found in 4 sites of 28 sites of open fracture. Statistical analysis showed that significant differences in total action flexion score were detectable between the two groups at 3 months of follow-up (P < 0.05). These results suggest that the clinical effect of mini-plate fixation for complicated metacarpal fracture was apparently better than that of Kirschner wire, so mini-plate fixation can be used as an effective repair method for complicated metacarpal fracture.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Metacarpus, Fractures, Bone, Internal Fixators, Follow-Up Studies

中图分类号:

R318

罗洪斌. 微型钢板置入内固定修复掌骨复杂骨折：优于克氏针的理由[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(35): 5691-5696.

Luo Hong-bin. Mini-plate fixation for complicated metacarpal fractures: better than Kirschner wire fixation [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(35): 5691-5696.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入掌骨复杂骨折患者68 例(72处)，按随机数字表法分为两组，微型钢板组36例(39处)，克氏针组32例(33处)。微型钢板组随访3-12个月，克氏针组随访3-10个月，随访期间患者均主动配合，均纳入结果评估，无脱落病例。两组分组流程图见图2。

2.2 基线资料比较 两组基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3 临床疗效 随访3个月微型钢板组的优良率为92%，X射线片显示骨折愈合时间为4-6周，平均4.7周；随访3个月克氏针组的优良率为76%，X射线片显示骨折愈合时间为6-9周，平均7.7周。两组骨折愈合时间采用t检验，差异有显著性意义(t=2.465，P < 0.05)。

两组患者的TAFS评分经统计差异有显著性意义(χ2=3.85，P < 0.05)，见表2。

2.4 典型病例影像学分析

微型钢板组病例：右手4指骨折患者，男，37岁，重物砸伤至骨折后采用微型钢板置入内固定后骨折愈合良好，见图3。

克氏钉组病例：左手5指骨折患者，女，75岁，不慎跌到后至骨折，采用克氏钉置入内固定后骨折愈合良好，见图4。

2.5 并发症及不良反应分析 微型钢板组未发生骨不连的情况，闭合性骨折的患者没有引发术后感染，开放性骨折的患者则有3处骨折处出现了不同程度的感染；克氏针组有3处发生了骨不连的情况，经内固定手术后愈合的28处开放性骨折中发生了4处术后感染；两组患者感染率比较差异无显著性意义(χ2=0.17，P > 0.05)。两组患者的并发症发生情况具体见表3。

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引言

材料方法

设计：随机对照试验。
时间及地点：于2012年6月至2014年6月在佛山市中医院三水医院完成。
对象：对佛山市中医院三水医院收治的68例72处掌骨复杂骨折患者进行回顾性分析，均采取切开复位内固定治疗。
诊断标准：多由直接暴力如打击或挤压伤所造成，开放性骨折、脱位和骨折脱位的患者；关节面有移位的、不易复位的或不稳定骨折伴或不伴半脱位和脱位者。
纳入标准：①有外伤史。②局部肿胀，压痛或纵轴叩击痛，功能障碍，可有掌骨头凹陷。③X射线摄片检查可确定掌骨骨折部位和性质^[6]。④患者知情同意。
排除标准：具有掌骨复杂骨折切开复位内固定手术禁忌证者。
根据随机数字表法分为两组，分别为微型钢板组(36例39处)和克氏针组(32例33处)。微型钢板组男24例，女12例；年龄16-46岁，平均(31.1±8.3)岁；骨折类型：掌骨骨干横形骨折9例(10处)，斜形骨折8例(9处)，粉碎性骨折13例(14处)，螺旋型骨折6例(6处)；骨折处均出现了较明显的移位，且合并肌键损伤者9例。克氏针组男21例，女11例，年龄16-49岁，平均(34.6±6.5)岁；骨折类型：掌骨骨干横形骨折13例(14处)，斜形骨折8例(8处)，粉碎性骨折7例(7处)，螺旋型骨折4例(4处)；骨折处均出现了较明显的移位，且合并肌键损伤者13例。
两组基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。
材料：微型钢板购于广州市晟泽贸易有限公司，注册标准 YZB/GEM2381-2005，钢板形状具有多样性(直型、T型、Y型、L型、X型)，钢板材料采用ISO5832-1不锈钢或ISO5832-2纯钛，具有较好韧性、良好的生物相容性及优良的耐腐蚀性能等特点^[10-11]。
克氏针购于强生(上海)医疗器材有限公司，国药管械(进)字2003第3460552号(更)，材料为钛合金(Ti-6Al-4V)，具有较高的强度、韧性及优良的耐蚀性。
方法：手术采取臂丛麻醉，其中闭合性骨折患者采用背侧方弧形切口，而开放性骨折患者则从患伤口进入，也可作辅助切口进入。
微型钢板内固定方法：骨折两端暴露，清除间隙内血块及其相连的纤维组织，慢慢使骨折复位[12]。钢板应根据骨折类型的不同进行选择。手术时先使用直型微型钢板将掌骨干进行固定；即将其置于掌骨背侧、背内或者背外，如斜行骨折则应有至少需要1枚螺钉垂直穿入骨折线，使骨折断面得以稳定；如横行骨折则采用4孔的微型钢板，分别分布于斜行骨折或螺旋骨折的两个断端，同时还需保留一至两个孔能使螺钉穿过骨折的断面，也可以在微型钢板的外垂直侧添加螺钉，固定骨折面^[13]；如斜形骨折则通常采用5或6孔板进行骨折固定。见图1。
克氏针内固定方法：先将骨折的远端轻轻撬开，电钻于偏尺侧及挠侧斜向钻入并打入2颗克氏针，从指骨的头端近侧挠的侧面和尺侧面通过皮肤，将电钻头换至克氏针的远端，然后克氏针向远端开始缓慢退针，到针尖与骨折端相齐平为止；复位后再用电钻将2颗克氏针分别于指骨的基底部远侧尺侧面和挠侧面钻过；然后将电钻换至克氏针的远端，向近端缓缓退针，至针尖露出皮质约2 mm时停止，将近端多余的克氏针除去，并将尾端弯成钩状埋入皮下即可^[14]。
术后处理：微型钢板组的患者于术后3 d开始进行主、被功能的锻炼。克氏针组的患者均采取外固定的方法固定4周，待X射线片证实骨折已愈合后即可取出克氏针，而后进行主动功能锻炼^[15]。
指标测定：手部功能情况采用美国手外科协会评分(total active flexion scale，TAFS)标准进行评价^[16]：总主动屈曲度>220°为优；180°-220°为良；< 180°为差。
骨折愈合诊断标准：㈠临床愈合标准：①骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。②自行抬高患肢无不适感。③用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动。④ X射线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。⑤外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1 kg质量达1 min；下肢能不扶拐在平地连续步行3 min，并不少于30步。⑥连续观察2周骨折处不变形。㈡骨折愈合标准：①具备临床愈合标准。②X射线片显示骨折线消失或近似消失。
主要观察指标：对掌指骨骨折愈合时间、功能恢复情况及伤口感染情况进行统计观察，比较两组临床疗效及并发症发生情况，采用X射线观察骨折愈合情况。
统计学分析：采用SPSS 13.0软件进行统计处理分析，所有数据以x(_)±s表示，组间比较行配对资料t 检验，优良率比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

手部发生骨折时往往会使相邻的肌腱、韧带及关节囊也发生相应的损伤或由于固定治疗而导致发生挛缩或粘连，对骨关节的功能恢复具有严重的影响。掌骨骨折是手部骨折中较常见的一种外伤损伤，临床上对此类骨折的治疗方法在于有效防止骨骼畸形，防止患者发生骨阻碍，使关节能够进行早期活动、肌键能较快恢复滑动的功能，并尽量避免挛缩或粘连等不良反应的发生，使手部的精细灵巧的功能迅速恢复^[17-18]。本次研究选取最常用两种固定方法比较分析其临床疗效及安全性。

克氏针用于固定掌骨适用于非粉碎性掌骨的各个骨折部位，临床应用时间较长，其优点是稳定性良好，可防止旋转的发生；不需要进行经关节内固定的步骤即可使手指早期进行活动，对大部分手部骨折(包括上述关节内骨折、严重粉碎性骨折及末节指骨骨折)适用等^[19-20]。夏卫革等^[21]应用内固定支架的原理闭合复位经皮克氏针内固定治疗第4，5掌骨骨折，先将骨折在C型臂透视下进行手法闭合复位，从手掌尺侧并平行掌面经皮在骨折的近远端各穿入2枚克氏针，并穿透临近的掌骨，因而以健骨和克氏针为内固定支架固定伤骨，结果显示骨折全部愈合良好，克氏针拔出的平均时间是5.5周(4-8周)。作者认为巧妙的利用临近的掌骨(健骨)作为内固定支架治疗第4，5掌骨骨折，操作简单，手术创伤小，固定方法可靠，术后伤口、骨折愈合快，感染概率小，治疗费用低，而且可以早期行患手各关节功能练习，使手部关节功能获得满意恢复是第4，5掌骨骨折治疗过程中的一种理想方法。缺点是在操作上具有一定难度，掌骨的髓腔较小，皮质较硬，且内固定稳定性差，无加压作用，不能控制旋转，治疗粉碎性骨折容易形成短缩^[22]，不能早期功能锻炼，不利于患掌指功能恢复。本次研究结果表明该方法优良率较低，效果较差，临床上应尽量避免使用。

相比较于克氏针，应用微型钢板进行内固定主要优势在于板钉固定系统的稳定性和对骨折端的加压作用使骨折对位效果更佳，很多研究也表明微型钢板螺钉材料组织相容性好，骨折端缝隙更小，固定更牢靠，这些优势均有助于手部骨折的尽早愈合^[23-24]。应用微型钢板进行内固定常用方法是掌、指骨内固定，该法适用于掌、指骨干的横形或斜形骨折，复位准确且固定牢靠，手指能进行早期活动，更加有利于手部功能的恢复。姜志刚^[25]利用力学分析方法对3种掌骨、指骨骨折内固定方式进行力学分析，以国人新鲜尸体手部为标本，利用电子万能试验机对使用3种固定方式的标本进行力学测试，并将实验数据进行对比、统计学分级。结果显示采用了钢板内固定的实验组标本在压缩试验、弯曲试验及骨黏弹性试验方面较其他两组更具有优势，有利于手部骨折的尽早愈合。宋永焕等^[26]对33例35处掌、指骨骨折的患者采用3D微型钢板内固定治疗掌、指骨骨折，其中掌骨骨折20处、近节指骨骨折15处，术后全部患者获得3-9个月随访，无钢板断裂，全部骨折均顺利愈合，愈后外观无明显成角和旋转畸形。按手指关节总活动度(TAM)评定标准评分：优18处，良14处，可3处；优良率为91.4%。认为3D微型钢板内固定治疗移位掌指骨骨折，可提供双平面及多方位牢靠的固定，尤其适用于粉碎性骨折及纵形骨折，有助于早期功能锻炼，是一种理想的内固定方法。微型钢板内固定也有一定的缺点，如手术时需要较复杂的器械，需切开和剥离骨折端软组织，操作比较复杂，对软组织损伤较大，影响骨折端血运，还需行二次手术将微型钢板取出，增加治疗费用^[27]。而对一些关节内骨折、严重粉碎性骨折及末节指骨骨折病例，微型钢板内固定并不适应等。

术后的常见并发症极其原因比较复杂，如感染、延迟愈合或骨不连等。其中切口的感染发生率较低，这与局部软组织发生严重损伤相关。本次研究发生术后感染的患者均为开放性骨折的患者，其感染原因是由于伤口污染或软组织的损伤较为严重而导致局部发生肿胀，致使血运不畅而造成的。个别患者出现针孔感染，多是由于采用克氏针方法进行内固定后，留于皮肤外发生了感染，或是由于愈合延迟而使克氏针在体内的留置时间过长，接触到生活用水时发生的感染^[28]。对于感染的解决办法是使用医用乙醇对针眼进行消毒灭菌，清创伤口，待骨折愈合后及早将克氏针拔除。

微型钢板和克氏针内固定均是治疗掌骨复杂骨折的良好的方法，不需触动关节即可采取内固定的方法，不破坏掌、指关节面，且内固定稳定牢靠，复位准确方便。综上所述，微型钢板用于修复掌骨复杂骨折临床效果良好，无论从术后关节功能的恢复及愈合的时间还是从并发症的发生情况来看，均明显优于克氏针内固定，是掌骨复杂性骨折较为理想的修复手段。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程