老年桡骨远端AO C型骨折修复：闭合复位外固定支架的生物学优势

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.35.021

摘要/Abstract

摘要：

背景：桡骨远端不稳定性骨折是老年人群最常见的骨折之一，如何处理此类桡骨远端关节内骨折，目前学术界仍存在争议。
目的：观察闭合复位外固定支架修复桡骨远端AO C型骨折的临床效果、影像学结果和并发症。
方法：2009年5月至2012年5月采用闭合复位外固定支架修复桡骨远端AO C型骨折患者122例(122腕)，骨折根据AO分型：C1型16例，C2型63例，C3型43例。所有患者要求治疗后3，6，12周、1年、以后每年来院进行临床和影像学评估1次。采用改良McBride评分系统评定腕关节功能。同时记录手术时间、住院天数、骨折愈合时间、腕关节功能及并发症发生率。拍摄腕关节正侧位X射线片进行影像学评估，以观察掌倾角、尺偏角、桡骨高度及关节面台阶(根据Knirck等分类标准)。
结果与结论：122例患者均获随访，随访时间13-28个月。手术时间(19.1±11.2) min，透视时间(7.8±2.6) s，出血量(45.7±14.8) mL，住院天数(2.7±1.9) d，骨折愈合时间(3.1±0.7)个月。至末次随访时，改良McBride评分为1-23分，平均6.7分，优良率62%；掌倾角10°-15°，平均(11.7±2.6)°；尺偏角18°-26°，平均(21.3±5.7)°；桡骨高度10-16 mm，平均(12.9±2.8) mm。关节面台阶根据Knirck等分类标准：1级108例；2级14例。共8例患者(6.6%)出现术后并发症，其中钉道感染6例，桡神经感觉支神经炎2例。提示采用闭合复位外固定支架治疗桡骨远端AO C型骨折创伤较小，住院天数较短，并发症轻微，骨折愈合较快，尤其适用于老年性桡骨远端AO C型骨折的修复。

关键词: 植入物, 骨植入物, 桡骨远端骨折, AO分型, 骨折固定术, 闭合复位, 外固定器, 外固定支架, 影像学, 并发症, 关节功能

Abstract:

BACKGROUND: Unstable distal radius fracture is the most common fracture in the elderly patients, how to treat this kind of intra-articular distal radius fracture remains controversial.
OBJECTIVE: To summarize the clinical, radiographic outcomes and complications of closed reduction and external fixation of the AO type C distal radial fracture.
METHODS: From May 2009 to May 2012, we performed closed reduction and external fixation in 122 patients (122 wrists) with the AO type C distal radial fractures. According to AO fracture classification: C1 in 16 patients, C2 in 63 patients, and C3 in 43 patients. The study participants underwent clinical and radiographical evaluation at 3, 6, 12 weeks, and 1 year postoperatively and annually thereafter. Wrist joint function of patients was
anteroposterior and lateral X-ray films by palmar angulation, ulnar variance, radial height, and quality of articular reduction according to Knirck’s classification.
RESULTS AND CONCLUSION: All 122 patients were followed up for 13 to 28 months. The mean operative time was 19.1±11.2 minutes; the mean fluoroscopy time was 7.8±2.6 seconds; the mean bleeding loss was 45.7±14.8 mL; the mean length of hospital stay was 2.7±1.9 days; the mean union time was 3.1±0.7 months. At the final follow-up, the average modified McBride score was 6.7 points (range, 1 to 23 points), the rate of good to excellent was 62%. The average palmar angulation was 11.7±2.6° (range, 10° to 15°). The average ulnar variance was 21.3±5.7° (range, 18° to 26°). The mean radial height was 12.9±2.8 mm (range, 10 to 16 mm). Quality of articular reduction based on Knirck and Jupiter’s classification shows Stage 1 in 108 patients and Stage 2 in 14 patients. Eight patients (6.6%) suffered from postoperative complications, including pin tract infection in six patients, sensory branch of the radial nerve neuritis in two patients. Results verified that closed reduction and external fixation of the AO type C distal radial fractures can achieve a satisfactory clinical function, has a less trauma, shorter hospital stay, lower rate of complications, faster fracture union, especially is suitable for treatment of the AO type C distal radial fractures in the elderly.

Key words: Radius, Fractures, Bone, Fracture Fixation, External Fixators, Follow-Up Studies

中图分类号:

R318

黄晓楠. 老年桡骨远端AO C型骨折修复：闭合复位外固定支架的生物学优势[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(35): 5684-5690.

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图/表（结果） 2

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引言

桡骨远端骨折是年龄大于50岁人群最常见的骨折之一，且发生骨折常预示作伴有骨质疏松^[1]。流行病学研究显示，男性年发病率为73-202/100 000，女性为309-767/100 000^[2-3]；而年龄大于60岁者，男性桡骨远端骨折发生率为2%，女性为15%^[3]。鉴于当前骨质疏松的流行程度，桡骨远端骨折发生率将进一步增加[4-5]。

尽管目前治疗桡骨远端骨折的方法较多，如保守治疗、克氏针经皮固定、外固定支架、切开复位钢板内固定治疗(包括锁定钢板、普通钢板、掌侧放置、背侧放置)，但是何种治疗方法最佳，学术界仍未形成共识^[6]。

闭合复位石膏外固定，具有费用低廉、无需住院等优点，但只适合一些稳定桡骨远端骨折的治疗，对于不稳定桡骨远端骨折是常不能获得骨折维持复位，骨折块和关节面的复位易发生骨折块和关节面的再移位，影响临床疗效^[7]。为了改变石膏外固定不能维持骨折复位的缺点，一些学者建议采用闭合复位外固定支架治疗不稳定的桡骨远端骨折，并认为外固定支架可以维持骨折复位，疗效满意^[8]。随着手术技巧的提高、内固定器械的改进，一些学者认为外固定支架固定后，易导致掌倾角的丢失、骨折再移位发生率较高，可达50%^[9]，进而影响腕关节功能，建议采用切开复位锁定钢板内固定治疗^[6]。

但上述研究存在同一种方法治疗不同类型桡骨远端骨折的缺陷，因此可能导致对治疗方法评估产生差异，为了克服这一缺点以及进一步评估闭合复位外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效，作者针对性采用闭合复位外固定支架治疗桡骨远端AO C型骨折，目的是总结闭合复位外固定支架治疗桡骨远端AO C型骨折的临床疗效、影像学结果和并发症，旨在为临床选择修复方式提供借鉴。

材料方法

设计：回顾性病例分析。
时间及地点：病例来自于2009年5月至2012年5月菏泽市人民医院骨外科。
对象：纳入2009年5月至2012年5月菏泽市人民医院收治的采用闭合复位外固定支架治疗桡骨远端AO C型骨折的患者122例。
纳入标准：①年龄大于60岁者。②闭合性桡骨远端AO C型骨折患者。③单侧骨折者。④患者对治疗及试验方案知情同意。
排除标准：①以前同侧下肢有手术或外伤史影响下肢功能者。②有下肢神经或血管疾病史，影响下肢功能者。③局部有血管神经损伤者。
根据上述纳入和排除标准，共122例(122腕)患者纳入本研究，其中男33例，女89例；左侧58例，右侧64例；年龄64-98岁，平均(76.7±11.8)岁；体质量49-71 kg，平均(56.0±6.7) kg，身高147-172 cm，平均(151.1±7.8) cm；体质量指数19.1-29.6 kg/m²，平均(23.4±6.7) kg/m²；根据美国麻醉医师协会分级标准：Ⅰ级14例，Ⅱ级67例，Ⅲ级41例。所有患者入院均行均摄腕关节正位、侧位X射线片，以明确骨折分型。骨折根据AO分型[10]：C1型16例，C2型63例，C3型43例。外伤到手术时间间隔为1-3 d，平均(1.7±0.6) d。详细信息见表1。
材料：本研究中所使用的外固定支架由常州市康辉医疗器械有限公司提供，其材质为316L型不锈钢，由金属支架、螺丝钉及固定针组成，具有较好的抗氧化性及腐蚀性。该固定支架能够生物体内的组织和血液中的生化成份相容，具有材料不被腐蚀且对生物体不产生毒副作用的特性与能力。
方法：所有患者在臂丛麻醉下手术，患者取仰卧位。常规消毒铺巾，分别在桡骨中1/3处和第二掌骨上各打入外固定针2枚，安放外固定支架，术者和助手牵引、闭合复位桡骨远端骨折。C形臂透视确认骨折复位满意后，锁定外固定支架上各个螺丝，使腕关节于中立位或背伸位维持骨折复位。如果关节面塌陷，不能通过闭合复位者，
则在桡骨远端背侧作小切口，用小剥离器撬拨复位，如有骨缺损则辅以髂骨(或人工骨)植骨，并辅助克氏针固定复位骨块。
治疗后处理：所有患者术后常规使用头孢1代抗生素 1 d。缝合线于术后2周拆除。所有患者均要求每2周随访1次。根据骨折愈合情况，决定功能锻炼时间，一般4周后开始行腕关节屈伸功能锻炼，所有患者均嘱咐其进行肘关节、肩关节功能锻炼。所有患者根据X射线检查骨折愈合情况，决定外固定支架拆除时间。
疗效评估：所有患者要求治疗后3，6，12周、1年、以后每年来院进行临床和影像学评估1次。
采用改良McBride评分系统评定腕关节功能^[11-12]：包括残余畸形、主观评价、客观评价、并发症4个方面，根据最终评分分为：优0-2分，良3-8分，可9-20分，差>20分。分数越高，说明功能越差。
记录患者出血量(术中出血量和术后出血量)、手术时间、住院天数、骨折愈合时间、腕关节功能及并发症发生率。
影像学评估：治疗后及随访时，常规拍摄腕关节正侧位X射线片，以观察骨折复位质量，包括掌倾角、尺偏角、桡骨高度及关节面台阶。
关节面台阶的评估根据Knirck等分类标准共分4个等级^[13-14]：1级，关节面台阶0-1.0 mm；2级，关节面台阶1.1-2.0 mm；3级，关节面台阶2.1-3.0 mm；4级，关节面台阶>3 mm。
骨折愈合评估标准：局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X射线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线等。
主要观察指标：记录出血量(术中出血量和术后出血量)、手术时间、住院天数、骨折愈合时间、腕关节功能及并发症发生率。所有患者要求治疗后3，6，12周、1年、以后每年来院进行临床和影像学评估。
统计学分析：所有数据采用SPSS 16.0统计软件(SPSS，美国芝加哥)进行统计学分析。以末次随访数据作为统计依据。定量资料若符合正态性，则采用两独立样本的t 检验；否则采用Chi-square检验。检验水准取双侧a=0.05。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

目前世界范围内的人口老年化，伴随着老年骨质疏松人群增加，从而导致日常活动中的跌伤导致的桡骨远端骨折发生率显著增加。桡骨远端骨折已经成为老年患者三大常见骨折之一(髋部骨折、桡骨远端骨折及肱骨近端骨折)^[15-16]。对于一些稳定的桡骨远端骨折，采用保守治疗常能获得较为满意的临床疗效，但是对于那些不稳定的桡骨远端骨折骨折保守治疗临床疗效较差，而多数学者建议采用手术治疗^[17-19]。但是不稳定的桡骨远端骨折的最佳手术治疗方式如何选择，目前学术界仍未形成共识^{[7，15-16，20-25]}。

近几十年来，锁定钢板被广泛应用于老年骨质疏松性骨折，特别是桡骨远端骨折，由于其有成角稳定作用，一度被认为其是治疗骨质疏松性桡骨远端骨折的金标准^[6，26-27]。但是采用切开复位内固定锁定钢板治疗桡骨远端骨折，特别是AO C型骨折，易出现复位丢失、内固定断裂、伸肌腱及屈肌腱损伤断裂、腕管综合征等并发症^[28-36]。Harness等^[36]报道7例桡骨远端骨折采用掌侧锁定钢板内固定治疗，出现复位丢失、骨折块移位，最终出现半脱位，其中5例因出现临床症状，需要行二次手术治疗。Rozental等^[29]报道41例患者采用锁定钢板治疗，术后2例出现复位丢失。其他学者也报道，尽管锁定钢板具有成角稳定作用，但是治疗桡骨远端粉碎性骨折，在维持骨折块稳定性仍然具有较大的困难，易出现骨块再移位^[34-35]。Tarallo等^[28]报道303例采用锁定钢板治疗桡骨远端骨折，总体不良事件发生率为5.9%。其中最常见的并发症为伸肌腱腱鞘炎(5例)和拇长伸肌肌腱断裂(3例)，其次为屈肌腱腱鞘炎(2例)和拇长屈肌肌腱断裂(2例)。导致伸肌腱损伤的原因主要为螺钉过长，而屈肌腱损伤的原因为钢板位置不良。其他学者报道，锁定钢板治疗桡骨远端骨折屈肌腱损伤发生率为2%-12%^[31-33]。

为了减少钢板内固定治疗桡骨远端骨折导致的并发症，以及老年患者体质相对较差，因此一些学者建议采用创伤较小的外固定治疗桡骨远端不稳定性骨折，并显示疗效满意^[37-44]。但是也有学者认为单纯采用外固定固定骨折，可能不能维持骨折复位，而且不利于腕关节功能锻炼，从而可导致术后腕关节僵硬^[43-46]。Esposito等^[47]进行了一项荟萃分析显示，相比钢板内固定治疗桡骨远端骨折，外固定治疗者术后臂-肩-手功能障碍评分较好、桡骨长度度恢复较好，但是感染率较高。这一结论也得到其他学者的支持^[48-49]。然而，最佳的一些随机对照研究显示，切开复位钢板内固定与外固定治疗桡骨远端骨折的临床疗效相似，特别在长期临床疗效方面^[24，50]。

本组结果显示，采用外固定治疗，手术创伤较小，腕关节功能恢复满意，可以恢复正常的或接近正常的掌倾角、尺偏角、桡骨高度，总体并发症发生率也较低(6.6%)。因此，作者认为对于老年桡骨远端骨折患者，选择外固定治疗可能更为适宜。因为老年患者体质较差，选择创伤较小的手术更为安全。同时本组研究也显示外固定组患者住院天数及骨折愈合时间均较短，这可能与较小的手术创伤，对骨折周围微环境破坏较小，因此有利于骨折愈合。作者同意既往学者关于外固定的主要缺点是术后掌倾角恢复程度较钢板内固定差的观点^[26-27，51]。这可能与钢板内固定可以直视下复位，且采用锁定螺钉，具有成角稳定性，术后不易发生骨折再移位。但是轻度的掌倾角改变，一般不影响腕关节功能。

既往一些学者的报道也与本组研究相似，如金粉勤等[7]报道110例桡骨远端骨折分别采用外固定(n=55)和内固定(n=55)治疗，发现外固定相比钢板内固定治疗桡骨远端骨折，具有创伤较小，有利于骨折恢复等优点，两组腕关节功能相似。

目前，关于老年桡骨远端骨折是采用闭合复位外固定支架固定还是切开复位钢板内固定，以及何种固定方式最佳，还存在争论^{[17，23，29，52-58]}。如Rozental等[29]报道显示钢板内固定治疗桡骨远端骨折与外固定治疗，两者末次随访时临床疗效及并发症发生率差异无显著性意义；而另一些学者认为钢板内固定治疗桡骨远端骨折的临床疗效优于外固定支架^[17]；一些学者进一步研究，认为钢板内固定治疗桡骨远端骨折早期(< 3个月)临床疗效较外固定支架优，而术后6个月后，两者疗效相似^[23]。另外，一些学者比较外固定支架与桡骨背侧钢板(锁定或普通钢板)内固定治疗桡骨远端骨折的疗效^[52-54]，且采用DASH评分，发现两种治疗方式临床疗效相似。然而，外固定与内固定治疗桡骨远端骨折的临床疗效差异，目前仍不统一。Kreder等^[55]进行随机对照研究91例患者，认为外固定治疗患者，6个月内腕关节功能恢复较迅速，且功能也较钢板内固定患者好。而与之相反，Leung等^[56]报道144例患者，钢板内固定患者2年时的腕关节功能优于外固定患者。尽管他们患者的病例数相对较大，但是他们评估腕关节功能的方法并不相同，如Kreder等^[55]采用的为骨骼肌功能评估量表(musculoskeletal functional assessment scale)，而Leung等^[56]使用的Gartland 和 Werley 腕关节评分。优于这些内固定方式及评估方法均不相同，因此他们的结果不具有可比性。本组患者采用腕关节功能根据改良McBride评分系统评定，包括残余畸形、主观评价、客观评价、并发症4个方面，这一评估方法具有较高的可靠性(组内相关系数> 0.9)^[23]，因此被广泛用于桡骨远端骨折临床疗效的评估^[23，57-58]。

本研究结果显示，外固定治疗桡骨远端骨折术后总体并发症发生率较低，仅为6.6%，未出现肌腱损伤断裂。本组患者并发症明显低于既往学者采用钢板内固定治疗桡骨骨折^[28，59-60]。Phadnis等[59]报道180例桡骨远端骨折采用钢板治疗，总体并发症发生率为15%，多数并发症需要进一步手术干预。而其他学者报道采用钢板内固定治疗桡骨远端骨折，出现肌腱损伤断裂的几率较高，可达2%-12%^[28，31-33]。

尽管闭合复位外固定治疗桡骨远端AO C型骨折，可以获得满意的临床疗效，较低的术后并发症，较好的影像学结果，但是在置入外固定钉时，仍要注意以下几点：①钻孔前，要钝性分离皮下、肌腱等软组织直至骨骼，并在保护套筒保护下钻孔，拧入外固定钉。②第二掌骨上穿钉方向要从桡背侧进入，注意勿损伤背侧肌腱。③术后要加强钉道护理。如本外固定组并发症主要为钉道感染、桡神经感觉支神经炎。钉道感染主要与术后护理欠缺有关，要求术后勤于观察钉道情况，及时换药；而桡神经感觉支神经炎与置钉方向有关，这要求术者要在置钉前，定好位置，分离软组织。

综上所述，对于AO C型桡骨远端骨折，采用外固定支架治疗可获得满意的临床疗效，且外固定治疗具有创伤较小、住院天数较短、并发症轻微、骨折愈合较快等优点，尤其适用于老年性桡骨远端AO C型骨折的治疗。