内、外固定与保守方法治疗不稳定型骨盆骨折：骨痂生长及骨折愈合率比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.35.014

摘要/Abstract

摘要：

背景：对于骨盆骨折的治疗临床上有很多方法，其中以保守治疗、内固定治疗和外固定治疗3种方法为主。传统的保守治疗常因骨折的不良复位而造成相关并发症。固定治疗对于一般不稳定型骨折有着良好的修复效果，但对于骨盆骨折报道甚少。
目的：观察内固定治疗对不稳定型骨盆骨折的修复效果，并与外固定及保守治疗进行对比。
方法：将深圳市龙华新区人民医院2008年1月至2014年6月收治的126例不稳定型骨盆骨折患者，根据修复方式分为保守治疗组、外固定组和内固定组，每组42例。治疗后行X射线片检查，以Lindahl影像学标准为依据，对骨折复位的质量进行评估。治疗后定期随访，依据Majeed标准对患者肢体功能恢复情况进行评价。末次随访时评估患者修复效果、骨折愈合优良率及骨痂生长优良率。
结果与结论：末次随访时，内固定组患者的治疗总有效率为81%，保守治疗组为69%，外固定组为71%，内固定组明显优于其余两组，差异有显著性意义(P < 0.05)；内固定组骨折复位Lindahl优良率及肢体功能恢复Majeed评分明显高于其余两组，差异有显著性意义(P < 0.05)。提示采用内固定方法修复不稳定型骨盆骨折，功能恢复效果以及治疗有效率优于保守治疗和外固定治疗。因此，对于不稳定型骨盆骨折患者，内固定治疗方法更加适合。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 不稳定型骨盆骨折, 保守治疗, 内固定, 外固定, 疗效分析, 骨痂生长, 骨折愈合, 肢体功能

Abstract:

BACKGROUND: There are many methods in the clinic to treat pelvic fractures, mainly conservative treatment, internal fixation and external fixation. Conservative treatment often causes complications due to poor reduction after fractures. Fixation has good effects on repair of unstable fractures, but fixation is seldom used for pelvic fractures.
OBJECTIVE: To observe the effects of internal fixation on unstable pelvic fractures, and compare with conservative treatment and external fixation.
METHODS: 126 cases of unstable pelvic fractures from Longhua District People’s Hospital of Shenzhen City from January 2008 to June 2014 were divided into three groups: conservative treatment group, external fixation group and internal fixation group (n=42). After treatment, patients received X-ray examination. Lindahl imaging criteria were used as evidence. The quality of fracture reduction was evaluated. Patients were regularly followed up after treatment. The recovery of limb function was evaluated according to Majeed standard. Repair effects, the excellent and good rates of fracture healing and callus growth were evaluated in the last follow-up.
RESULTS AND CONCLUSION: During the last follow-up, the total efficiency was 81% in the internal fixation group, 69% in the conservative treatment group, and 71% in the external fixation group, and results were
significantly better in the internal fixation group than in the other two groups (P < 0.05). The Lindahl and Majeed scores were significantly higher in the internal fixation group than in the other two groups (P < 0.05). These results suggest that internal fixation for unstable pelvic fracture obtained better recovery effects and efficiency than conservative treatment and external fixation. Thus, the internal fixation is more suitable for patients with unstable pelvic fractures.

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Key words: Pelvis, Fractures, Bone, Internal Fixators, External Fixators, Follow-Up Studies

中图分类号:

R318

刘国雄，肖柳斌，李鹏飞，马翰斐，连银川，汪清华，吴元成. 内、外固定与保守方法治疗不稳定型骨盆骨折：骨痂生长及骨折愈合率比较[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(35): 5646-5651.

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图/表（结果） 7

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入126例不稳定型骨盆骨折患者，按照修复方式分为3组，保守治疗组、外固定组及内固定组各42例。全部进入结果分析，无脱落。3组患者分组流程图见图1。

2.2 基线资料比较 各组患者基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3 修复效果比较 末次随访，保守治疗组患者治疗总有效率为69%，外固定组为71%，内固定组为81%，3组比较，内固定组明显优于其余两组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表2。

2.4 骨折复位及肢体功能恢复情况比较 末次随访对3组患者治疗情况进行分析，3组患者Lindahl复位优良率和Majeed评分差异有显著性意义(P < 0.05)，见表3。

2.5 骨痂生长情况比较 末次随访，保守组患者骨痂生长优良率为62%，外固定组为67%，内固定组为83%，3组比较，内固定组明显优于其余两组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表4。

2.6 骨折愈合和负重训练开始时间比较 末次随访，保守治疗组的骨折愈合优良率为88%，外固定组为86%，内固定组为95%，3组之间差异无显著性意义(P > 0.05)，然而从百分比看，内固定组较其余两组要有效很多。负重训练开始时间比较，内固定组明显早于保守治疗组和外固定组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表5。

2.7 典型病例 患者为38岁女性，由于车祸而导致骨盆骨折，入院后在患者坚持下进行内固定治疗，出院随访1年，患者骨盆再次发生骨折，并造成患者尿道口损伤，入院进行二次治疗。

2.8 不良事件 外固定架对骨盆后环发生的不稳定型骨折疗效较好，但是对C型骨盆后环骨折效果较差，对于骶髂关节脱位、骶骨、耻骨骨折不能达到良好的复位，而此种情况下则需要选择内固定方法进行治疗。

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引言

骨盆是由骶骨、尾骨和两块髋骨(由髂骨、坐骨及耻骨融合而成)所组成，其往往是连接人体骨关节的重要组成部分。骨盆骨折是临床常见的骨折类型，多由挤压骨盆所致，是一种严重的创伤。高能量袭击诸如撞击、坠落、挤压等，多系闭合伤，会导致不稳定型骨折发生，不稳定型骨盆骨折具有高致残率，此类骨折由于前环耻骨联合分离或耻骨、坐骨支骨折及后环骶骨、髂骨骨折或骶髂关节分离且垂直方向移位，使骨盆稳定性遭受破坏，常并发出血性休克和盆腔内脏损伤，甚至导致患者死亡，因而其通常被视为骨盆骨折中最为严重的类型，临床处理颇为棘手。80%的致伤原因是因交通事故和塌方压迫到该部位所致，骨盆骨折患者中的50%以上在治疗后会伴有合并症，其中又以创伤性失血性休克和盆腔脏器合并伤为最严重，如果救治不当或者不及时会导致很高的死亡率^[1]。

不稳定性骨盆骨折是指骨盆的前后环均损伤并发生移位，如骶髂关节脱位、骶髂关节韧带损伤、髂骨翼后部直线骨折、骶孔直线骨折。骨盆骨折是一种严重的损伤，每10万人群发生率可达到20-37人次，占所有骨折的0.3%-6%，未合并软组织或内脏器官损伤的骨盆骨折死亡率约为10.8%，复杂的骨盆骨折死亡率约为31.1%。
近些年伴随着交通事故的多发，骨盆骨折的发生率也日益增高，对于骨盆骨折的治疗临床上有很多方法，其中以保守治疗、内固定治疗和外固定治疗3种方法为主，传统的保守治疗方法包括手法复位石膏固定、牵引、骨盆悬吊等保守治疗，但是常常因骨折的不良复位而造成了骨盆的畸形，肢体造成了缩短，疼痛，以及造成了诸多诸如肢体废用性萎缩等并发症。在骨盆骨折早期进行手术治疗，可以有效缩短患者的住院和卧床的时间，并让患者能够尽可能早的进行功能锻炼，减少并发症的出现。近年来，随着对骨盆骨折的认识的不断深入，尤其在骨盆的解剖、生物力学、影像技术、治疗器械方面的发展，对不稳定性骨盆骨折采取了更加积极的手术治疗，以降低死亡率和致残率[2-3]。
文章通过回顾性分析深圳市龙华新区人民医院2008年1月至2014年6月收治的126例不稳定型骨盆骨折患者的临床资料，探讨内固定方案对不稳定型骨盆骨折的修复效果。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

设计：对比观察试验。
时间及地点：于2008年1月至2014年6月在深圳市龙华新区人民医院骨科完成。
对象：本组研究所涉及的研究对象是2008年1月至2014年6月深圳市龙华新区人民医院收治的126例不稳定型骨盆骨折患者。按照修复方式的不同，将126例患者分为3组。
纳入标准：①符合不稳定型骨盆骨折的诊断标准。   ②内固定手术指征：闭合复位失败；外固定术后残存移位；耻骨联合分离大于2.5 cm或耻骨联合交锁；垂直不稳定骨折；合并髋臼骨折；骨盆严重旋转畸形导致下肢旋转功能障碍；骨盆后环结构损伤移位> 1 cm，或耻骨移位合并骨盆后方不稳，患肢短缩> 1.5 cm；无会阴污染的开放性后方损伤；耻骨支骨折合并股神经、血管损伤；开放骨折。③患者知情同意。
排除标准：有保守治疗及内外固定的禁忌证者。
保守治疗组42例，其中男28例，女14例；年龄13-74岁，平均(45.4±5.2)岁；致伤原因：交通伤20例，坠落伤12例，压砸伤10例。合并休克36例，脑损伤20例，胸外伤12例，四肢、脊柱骨折27例，内脏损伤16例。Tile分型：B型25例，C型17例。创伤严重度评分(injury severity score，ISS)平均(32.3±4.7)分。
外固定组42例，其中男22例，女20例；年龄15-76岁，平均(47.2±6.3)岁；致伤原因：交通伤22例，坠落伤8例，压砸伤12例。合并休克38例，脑损伤22例，胸外伤13例，四肢、脊柱骨折24例，内脏损伤20例。Tile分型：B型26例，C型16例。ISS评分平均(31.2±6.2)分。
内固定组42例，其中男27例，女15例；年龄10-69岁，平均(45.2±4.4)岁；致伤原因：交通伤24例，坠落伤8例，压砸伤10例。合并休克33例，脑损伤25例，胸外伤11例，四肢、脊柱骨折28例，内脏损伤19例。Tile分型：B型23例，C型19例。ISS评分平均(34.2±7.2)分。
3组患者在年龄、性别、骨折类型和ISS评分等方面差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。
材料：患者应用的外固定支架、锁定钢板及螺钉等均具有良好的生物相容性。
方法：
修复前准备：126例患者入院后均进行抗休克、扩容并积极处理危及生命的合并伤及预防并发症发生等治疗，根据骨折分型常规给予骨盆兜悬吊牵引或股骨髁上骨牵引；所有患者术前均进行骨盆正位、入口位、出口位X射线摄片及骨盆CT扫描、三维重建等检查；手术时间待病情稳定后即伤后5-10 d内进行。
修复方法：
保守治疗组：待患者的生命体征平稳后采用传统非手术治疗方案。主要是以骨盆兜悬吊牵引的方式进行治疗^[2]，C型骨折患者在骨盆兜悬吊牵引的基础上，进行股骨髁上重磅牵引治疗，在必要的时候进行股骨转子部的侧方向进行牵引，七八周为1个疗程。
外固定组：患者采用仰卧位，螺钉可在骨折复位前打入髂嵴。切口：第1枚螺钉入点于髂前上棘后约2 cm处，切口方向与其下的髂骨嵴垂直，常指向脐。这样可防止进一步手术操作及外固定架压迫损伤皮肤，对肥胖患者尤为重要，切口1.0-1.5 cm长，钝性分离皮下软组织直到髂骨。打入Schanz钉：可先用克氏针定位髂骨内外侧板进行钻孔，然后用手拧入Schanz钉，钉应行于髂骨翼内外板松质骨之间，进入时应无太大阻力。第2，3枚钉与前1枚相距   2 cm，用相似方法打入，3枚钉应会聚于髂臼顶上后方，随后安装上准备好的支架^[3]。
内固定组：采用全麻或硬膜外麻醉，根据患者骨折类型选择体位、入路及固定方式；B型骨折患者经骶髂关节前方入路，切开复位后应用重建锁定钢板横跨到髓髂关节，并使用螺钉进行固定；C型骨折患者进行骨盆环前后联合固定，经骶髂关节后方入路，合并髋臼骨折进行切开复位钢板螺钉内固定；髂骨翼骨折及骶髂关节脱位患者沿髂脊做前外侧切口，用手法挤压骨盆或用螺纹钉使得髂骨并行牵引复位，直视下平行骶髂关节并打入骶骨侧螺钉；骶骨骨折脱位患者取俯卧位，在髂后上棘外侧切口，双侧骶骨骨折或严重粉碎不稳定骨折可选用骶骨钢板固定，螺钉可直接固定在骨质坚固的髂后脊上。术中注意保护股外侧皮神经及股动静脉^[4]。
修复后处理：外固定组患者在术后即可进行床上翻身训练或进行其他康复治疗，需要有4-6周的卧床休息，在此期间要进行床上肢体功能锻炼；定期进行X射线检查，待2至3个月骨折有明显愈合证据后，可以进行下床活动练习。
内固定组患者在治疗后需要进行负压引流，24-48 h后才可拔出引流管；同时给予常规抗生素治疗，在治疗后 1 d可以允许床上活动，在治疗后2周，拍片复查结果并根据骨痂生长情况来决定进行负重训练的时间。治疗后需定期随访，以了解骨折愈合及生理功能恢复的情况。
疗效评定：治疗后使用X射线片检查，并测量骨盆正位、入口位和出口位图像的最大残留移位，以Lindahl影像学标准为依据^[5]，对骨折复位的质量进行评估。对患者下肢关节肌肉进行功能恢复性锻炼，在治疗后进行定期随访，并依据Majeed标准对患者肢体功能恢复情况进行评价^[6]。末次随访时评估患者修复效果、骨折愈合优良率及骨痂生长优良率^[7]。
骨折复位的Lindahl影像学标准：术后骨折最大残留移位，优0-5 mm，良6-10 mm，可11-15 mm，差        > 15 mm。
肢体功能恢复Majeed标准：包括疼痛(30分)、工作(20分)、坐(10分)、性生活(4分)及站立(36分)5个方面，满分100分。优> 85分，良 70-85分，可 55-69分，差    < 55分。
修复效果评估标准：在治疗随访阶段，患者骨折愈合，无明显的腰腿疼痛症状和下肢缩短，不影响行走，被认定为优；治疗后骨折愈合，有轻微腰腿疼痛，下肢缩短在1 cm以内，没有行走活动限制，认定为良；在治疗后骨折愈合效果良好，腰腿疼痛症状发生频率相对较高，下肢缩短在1-3 cm之间，有一定的活动限制，认定为可；治疗后骨折愈合效果不佳，具有严重的腰腿疼痛症状，下肢缩短3 cm以上，有严重的活动限制，认定为差^[7]。
主要观察指标：治疗后行X射线片检查，以Lindahl影像学标准为依据，对骨折复位的质量进行评估。治疗后定期随访，依据Majeed标准对患者肢体功能恢复情况进行评价。末次随访时评估患者修复效果、骨折愈合优良率及骨痂生长优良率。
统计学分析：本次研究采用SPSS 19.0统计学软件进行数据的分析和处理，计量资料采用x(_)±s表示，采用t 检验，计数资料采用卡方检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

骨盆骨折是一种严重外伤，占骨折总数的1%-3%，多由高能量外伤所致，半数以上伴有合并症或多发伤，致残率高达50%-60%。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率，可达10.2%。据统计，骨盆骨折中50%-60%由汽车车祸造成，10%-20%是由于行人被撞，10%-20%为摩托车外伤，8%-10%为高处坠落伤，3%-6%为严重挤压伤^[7]，均由高能量外伤所致。而低能量创伤所造成的骨盆骨折多为稳定性骨折，多发生于老年人跌倒及低速车祸，或未成年人及运动员髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折，前者因缝匠肌，后者因腘绳肌猛力收缩所致。

目前国际上常用的骨盆骨折分类方法如下^[8]：

Young&Burgess分类：①分离型(APC)：由前后挤压伤所致，常见耻骨联合分离，严重时造成骶髂前后韧带损伤占骨盆骨折的21%；根据骨折严重程度不同又分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3个亚型。②压缩型(LC)：由侧方挤压伤所致，常造成骶骨骨折(侧后方挤压)及半侧骨盆内旋(侧前方挤压)，占骨盆骨折的49%；也根据骨折严重程度不同又分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3个亚型。③垂直型(VS)：剪切外力损伤，由垂直或斜行外力所致，常导致垂直或旋转方向不稳定占骨盆骨折的6%。④混合型(CM)：侧方挤压伤及剪切外力损伤，导致骨盆前环及前后韧带的损伤占骨盆骨折的14%。该分类的优点是有助于损伤程度的判断及对合并损伤的估计可以指导抢救判断预后，根据文献统计，分离型骨折合并损伤最严重，死亡率也最高，压缩型次之，垂直型较低；而在出血量上的排序依次是分离型、垂直型、混合型、压缩型。

Tile’s/AO分类：①A型：稳定，轻度移位。②B型：纵向稳定，旋转不稳定，后方及盆底结构完整。B1：前后挤压伤，外旋，耻骨联合> 2.5 cm—骶髂前韧带+骶棘韧带损伤；B2：侧方挤压伤，内旋；B2.1：侧方挤压伤，同侧型；B2.2：侧方挤压伤，对侧型；B3：双侧B型损伤。③C型：旋转及纵向均不稳定(纵向剪力伤)。C1：单侧骨盆；C1.1：髂骨骨折；C1.2：骶髂关节脱位；C1.3：骶骨骨折；C2：双侧骨盆；C3：合并髋臼骨折。

对于骨盆骨折的治疗目前有保守治疗、外固定和内固定3种治疗方式。

保守治疗根据患者的不同情况分别采用单侧或双侧胫骨结节或股骨髁上持续骨牵引、骨盆悬吊加双下肢骨牵引，牵引时间为6-10周^[9]。

外固定治疗分为3种方案：①经皮单纯外固定支架对用于，单纯不稳定骨盆骨折、开放性骨折及多发伤重症患者的早期固定治疗。Tile B1、B2型和部分移位较少的C型骨折的早期固定即适用此类方法进行手术治疗。②外固定支架固定后联合内固定单侧牵引治疗，主要用于Tile C2、C3型骨盆骨折，主要适用于使用单纯的内、外固定不能达到理想治疗效果的患者。③经皮外固定架固定同期合并其他肢体骨折或多发伤急诊的抢救处理。

内固定治疗患者取仰卧位，固定顺序为：前环、髋臼骨折、后环。B1型，耻骨联合分离采用Pfannenstiel切口，暴露耻骨联合部，避开精索、股血管鞘以及股神经。点式复位钳置于两侧耻骨结节复位，上方加前侧重建钢板固定；B2、B3型，采用髂腹股沟入路，显露一侧耻骨上支，用1块6-10孔重建钢板复位固定，双侧耻骨上下支骨折采用单侧或双侧连为一体的髂腹股沟入路，充分暴露骨折部，重建钢板内固定。前环复位、固定完毕后沿髂骨内侧弧形延伸切口经髂嵴三角的后部，根据骶髂关节骨折脱位情况，用2块4-6孔骨盆钢板横跨骶髂关节上下不同平面内固定，注意避开或牵拉腰骶干；C1、C2型，采用髂腹股沟入路显露髂骨和耻骨上支，复位后分别用重建钢板螺钉固定髂骨和耻骨上支骨折；对合并骶髂关节脱位的患者，采用髂腹股沟入路同时显露骶髂关节和耻骨上支，复位后分别用重建钢板螺钉内固定耻骨上骨折与脱位的骶髂关节。或者给予后路首先复位骶髂关节应用骶骨钉或者骶骨棒、空心螺钉、腰骶钉棒复位系统等，复位后再根据术中透视情况给予同、对侧耻骨支做相应的处理；C3型，在治疗骨盆前后环骨折的同时，根据髋臼前后柱情况分别进行相应手术治疗。

多种高能量袭击是导致不稳定型骨盆骨折的主要原因，而且常合并脏器损伤且休克发生率较高；而传统的保守治疗和外固定治疗并发症较多，加上不稳定型骨折易造成骨盆后环不稳定，常发生复位不满意、后遗症多等不良情况，对患者的生活质量有很大的影响[10-11]。目前研究认为矫正畸形骨折部位，稳定血液循环，而使得重建后的骨盆环得以稳定，进而预防晚期骨不连和骨不稳定的发生，能在最大程度上预防骨化性肌炎和静脉栓塞等并发症的发生，从而提高临床疗效^[12-13]。因骨盆骨折患者大多是由于高能量的创伤导致，因此发生不稳定且合并伤的可能性很大，因此需要对患者进行全身状况的评估，同时围手术期的妥善处理尤为重要^[14-15]。

由于骨盆骨折常会伴有多处骨折及脱位，因此在手术前需要有完善的影像学检查，这是手术成功的重要前提条件；骨盆正位、入口位及出口位可以在这些拍摄照片的提示下得以了解各位骨盆骨折患者的大致情况，并通过CT扫描或三维重建的方式来明确骨折类型，进一步了解骨盆的稳定性及需要重建稳定性的部位，对骨盆骨折的复位内固定非常重要^[16-28]。

同时，手术时机的选择对骨盆骨折的治疗也有很重要的意义，有学者建议在生命体征平稳5-7 d及血流动力学稳定后再作内固定，也有学者认为伤后72 h内手术可以减少并发症且容易复位^[29]，作者认为手术时机以伤后5-10 d为宜。手术指征：①闭合复位失败。②外固定术后残存移位。③耻骨联合分离大于2.5 cm或耻骨联合交锁。④垂直不稳定骨折。⑤合并髋臼骨折。⑥骨盆严重旋转畸形导致下肢旋转功能障碍。⑦骨盆后环结构损伤移位> 1 cm，或耻骨移位合并骨盆后方不稳，患肢短缩>1.5 cm。⑧无会阴污染的开放性后方损伤。⑨耻骨支骨折合并股神经、血管损伤。⑩开放骨折。

本研究证明，对年龄、性别、骨折类型和ISS评分均类似的不稳定型骨盆骨折患者，使用内固定修复的方式，康复效果以及治疗有效率优于保守治疗和外固定治疗，因此，对于不稳定型骨盆骨折的患者，内固定治疗方法更加适合。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程