加压钢板及螺钉前外侧与内侧入路修复肱骨中下段骨折：疗效及安全性评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.31.017

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前对肱骨中下段骨折主要采用复位内固定治疗，内固定入路方式主要有3种：前外侧入路(包括改良上臂前外侧入路)、后侧入路以及内侧入路。目前临床对肱骨中下段骨折的修复入路一直存在争议。
目的：对比加压钢板及螺钉前外侧入路与内侧入路内固定修复肱骨中下段骨折的疗效及安全性。
方法：将重庆市红十字会医院收治的90例肱骨中下段骨折患者按随机数字表法分为两组，每组45例。对照组采用前外侧入路加压钢板及螺钉置入内固定，试验组行内侧入路加压钢板及螺钉置入内固定。比较两组患者手术时间、术中失血量、并发症以及肩关节和肘关节恢复情况。
结果与结论：试验组内固定后术中失血量显著低于对照组(P < 0.05)，两组患者手术时间、骨折愈合时间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。随访6个月，两组患者肩关节功能Neer评分和肘关节功能Mayo评分比较差异均无显著性意义(P > 0.05)。随访期间两组患者均无切口感染、骨不连、慢性骨髓炎等并发症发生。提示内侧入路与前外侧入路加压钢板及螺钉置入内固定修复肱骨中下段骨折效果相当，且前者术中失血量更少，可有效弥补传统修复方案的部分缺陷，可以考虑作为肱骨中下段骨折内固定的修复入路方式之一。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 前外侧入路, 内侧入路, 肱骨中下段骨折, 加压钢板, 镙钉, 内固定, Neer评分, Mayo评分

Abstract:

BACKGROUND: Reduction and fixation are presently used for middle and inferior humeral fractures. The methods of fixation approach include anterolateral (including modified upper arm anterolateral), posterior and medial approaches. The repair approach of middle and inferior humeral fractures remains controversial.
OBJECTIVE: To compare efficiency and safety of anterolateral and medial approach fixation with compression plate and screw for middle and inferior humeral fractures.
METHODS: A total of 90 cases of middle and inferior humeral fractures treated in Chongqing Red Cross Hospital were equally and randomly divided into experimental group and control group. In the control group, patients were subjected to compression plate and screw through anterolateral approach. In the experimental group, patients were subjected to compression plate and screw through medial approach. Operation time, intraoperative blood loss, complications and the recovery of shoulder joint and elbow joint function were compared in patients of both groups.
RESULTS AND CONCLUSION: Intraoperative blood loss was significantly lower in the experimental group than in the control group (P < 0.05). No significant difference in operation time and fracture healing time was found between the two groups (P > 0.05). During 6 months of follow-up, no significant difference in shoulder joint
function Neer score and elbow joint function Mayo score was detected between the two groups (P > 0.05). During the follow-up period, no wound infection, bone nonunion or chronic osteomyelitis appeared in both groups. These data confirm that the effects of medial approach and anterolateral approach for middle and inferior humeral fractures are similar. Medial approach leads to less blood loss, can effectively make up for the defects of the traditional repair scheme, and can be considered as one of fixation approach for middle and inferior humeral fractures.

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Key words: Humeral Fractures, Fracture Healing, Internal Fixators, Postoperative Complications

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 5

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引言

材料方法

设计：随机对照试验。
时间及地点：于2011年9月至2013年9月在重庆市红十字会医院骨科完成。
对象：选择2011年9月至2013年9月重庆市红十字会医院骨科收治的90例肱骨中下段骨折患者作为研究对象，男61例，女29例；年龄21-65岁，平均(37.4±7.1)岁。致伤原因：交通伤53例，跌伤18例，投掷伤11例，其他8例。
纳入标准[6]：①经X射线确诊为肱骨中下段骨折。②所有患者均为闭合性新鲜骨折。③按照骨折AO分型原则均为A、B型骨折患者[7]。④所有手术均于本科室内完成，且随访资料完整。⑤取得患者及家属同意，签署知情同意书。⑥治疗方案经医院伦理委员会批准。
排除标准：①伴有桡神经损伤者。②陈旧性骨折患者。③AO分型中属于C型者。④肝、肾功能异常或凝血功能异常者。⑤对手术无法耐受者。
将符合标准的90例患者按照随机数字表法分为2组，试验组45例，对照组45例。两组患者的性别、年龄、AO分型等一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有匹配性。
材料：文章中应用的加压钢板、螺钉均具有良好的生物相容性。
方法：所患者修复前行X射线检查，确定骨折部位及AO分型；臂丛麻醉后患者取平卧位，将患肢向外展约70°，并置于手术台上；皮肤常规消毒。
观察组采用内侧入路：对患肢侧壁内做一切口，以骨折端为中心，分别将皮肤、皮下及筋膜层依次切开，暴露出肱二头肌和肱三头肌之间缝隙，并钝性进入，将骨折端、血管、神经充分显露；将血管神经用橡皮条轻缓牵开，直视下将骨折端复位，选择合适大小的加压钢板在内侧骨面紧贴，并用螺钉固定。
对照组采用常规前外侧切口：分别沿肱二头肌、肱三头肌纵向切开，钝性进入后向两侧牵拉，并将肱桡肌和肱肌之间桡神经显露并保护，暴露骨折端、血管、神经，将骨折部位复位后选择合适大小的加压钢板在内侧骨面紧贴，并用螺钉固定。
术毕两组患者均于C型臂X射线机下透视满意，将创面彻底止血后于肌层下常规放置引流袋；48 h后拆除并用敷料进行加压包扎，术后常规抗生素预防感染。
主要观察指标：①记录两组患者手术时间、骨折愈合时间及术中失血量。②治疗后6个月对两组患者肩关节功能、肘关节功能进行评价。
骨折愈合的标准包括局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X射线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线等。
肩关节功能采用Neer评分系统进行评估^[8]：共100分，疼痛35分，功能30分，运动限制25分，解剖复位10分；治疗后总评定分数在90分以上为优，80-89分为良，70-79分为可，70分以下为差。
肘关节功能采用Mayo肘关节功能评分系统进行评估[9]：满分100分，其中优90分以上，良75-89分，中60-74分，差小于60分。
统计学分析：所有研究数据采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计分析，计量资料以x(_)±s表示，两组间比较采用t 检验，率的比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

目前对肱骨中下段骨折主要采用复位内固定治疗，相比较于保守治疗，手术治疗能够降低畸形愈合、骨不连等发生率，且有利于神经功能的恢复。对于内固定入路方式主要有3种^[10]：前外侧入路(包括改良上臂前外侧入路)、后侧入路以及内侧入路。由于前外侧入路能够沿两端延伸，在直视下能够准确分出桡神经，因而在采用钢板固定时能够避免桡神经被压迫，减少桡神经损伤的发生。而由于臂内侧的解剖结构较复杂，为了避免医源性误伤，一般很少采用内侧入路。

近年来随着显微技术的不断发展，在熟练掌握解剖结构的基础上，加强对血管神经的保护，内侧入路也开始逐渐被临床所接受。姚保兵等[11]报道称传统切开内固定所造成的桡神经损伤发生率约为23.7%，而内侧切口入路内固定仅为7.5%，提示内侧切口在保护桡神经方面的优势。王伟等^[12]也称内侧切口可以充分暴露肱骨中下段结构，能够确保固定钢板与骨面良好贴附；且切口隐蔽，更容易被患者接受。

本文采用内侧切口时，从肱二头肌和肱三头肌的间隙中进入，可以将肱骨前内侧、臂内神经、血管充分暴露，使手术视野更加清晰，不易损伤肱动脉及正中神经。此外对于肥胖、骨折不愈合以及对外形美观有要求的患者更加适合。

本研究中，试验组术中失血量均显著低于对照组，说明内侧入路对机体损伤小，失血量少。这是因为内侧入路无需切开肱肌，而选择从肱二头肌和肱三头肌的间隙中进入，这样会降低对周围软组织和肌肉的破坏，因而出血量和组织渗出量减少。另外本研究在选择研究对象时特别排除C型骨折患者，这是为了避免粉碎度较高的骨折所造成的出血量会严重干扰研究结果^[13]，因而本结果的可信度较高。两组患者手术时间、骨折愈合时间、治疗后6个月肩关节功能和肘关节功能相比差异无显著性意义，提示内侧入路与前外侧入路的临床疗效相当，这与曾俊等^[14]的报道结论一致。此外两组患者治疗后均未见严重并发症的发生，说明只要操作得当，内侧入路安全性较高。

肱骨是以胸大肌起到上缘作为解剖的近端，肱骨踝上为远端；在近端主要呈圆柱形，远端呈三棱柱形；因此肱骨干一共分为内侧、前外侧以及后侧面[15-17]。由于后侧面较为光滑，一般而言无需塑形即可达到解剖复位。在应力的压迫下，前外侧或后侧是张力一方，内侧则是应力一方，因此钢板一般安装于前外侧或后侧[18-20]。由于肱骨骨折后难以负重，而更多的则是承受重力的作用，因此肢骨多是承受的拉伸应力^[21-22]。所以肱骨的解剖学特点和生物力学特点为植入钢板的稳定性提供了依据。

近年来，随着显微外科的发展，其技术要求逐渐趋于成熟。作者认为在操作时要细致、对肱骨解剖结构熟悉以及主要加强神经、血管保护，内侧入路是修复肱骨中下段骨折较为理想的术式。由于直视下操作不易损伤肱动脉及正中神经，然而无法显露的神经更可能是手术的潜在风险，因此选择内侧切口入路无疑可以避免这种风险的发生^[23-26]。

在肱骨中下段骨折内侧切口入路的修复操作中，作者有以下体会：①内侧入路手术视野清晰，血管神经暴露充分，可以再直视下进行保护，且容易复位。②相比较前外侧入路，内侧入路所造成的桡神经损伤概率更低^[27]。③从肱二头肌和肱三头肌的间隙中进入可以减少对组织的创伤，术中失血量少。④肱骨内侧骨面光滑平整，有利于钢板贴附和加压，内固定效果更好^[28-31]。⑤对于多数女性患者而言，内侧入路切口隐蔽，也容易探查修复，因此容易被接受。⑥对于合并桡神经损伤的肱骨中下段患者，内侧入路不易修复，因而不太适用。⑦由于上臂内侧结构结构较为复杂，对操作者的技能和解剖知识要求较高，需要术者操作精细；并且还需要术者具备一定的显微外科基础^[32-41]。

综上所述，内侧入路与前外侧入路修复肱骨中下段骨折疗效相当，且前者术中失血量更少，可有效弥补传统修复方案的部分缺陷。但是由于本研究的样本量偏少，且随访时间有限，因而需要进行多中心、大样本研究以证实本结论。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程