锁定钢板与普通钢板置入内固定修复肱骨近端骨折的预后对比

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.26.022

摘要/Abstract

摘要：

背景：肱骨近端骨折采用切开复位内固定的方法，对组织的损伤较大，对局部血运有明显损害，但是随着材料学的发展和修复技术的进步，并发症已明显下降。
目的：对比锁定钢板和普通钢板在肱骨近端骨折修复方面的差异。
方法：上海交通大学医学院附属同仁医院骨科自2012年2月至2014年10月收治移位较大及粉碎性肱骨近端骨折患者68例，根据内固定方案分为两组，锁定钢板组32例采用锁定钢板内固定，常规钢板组36例采用T型钢板、三叶草钢板内固定。治疗后第2，4，6，12，24周时在门诊进行随访，采用Neer评分系统评估肩关节功能治疗满意率。在内固定取出之前进行复查，观察患者并发症发生情况。
结果与结论：常规钢板组的治疗满意率明显低于锁定钢板组，差异有显著性意义(75%，81%，P < 0.05)。在并发症方面，锁定钢板组未发现断钉断板、肩缝撞击、肱骨头坏死及感染病例，发现疼痛者6例；常规钢板组发现断钉断板5例、肩缝撞击5例、疼痛者8例、肱骨头坏死2例、感染2例，常规钢板组治疗后并发症发生率显著高于锁定钢板组，差异有显著性意义(P < 0.05)。提示肱骨近端骨折的内固定材料应以锁定钢板作为首选，无论是修复满意度还是在修复后并发症方面，均优于常规内固定方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 肱骨近端骨折, 锁定钢板, T型钢板, 三叶草钢板, 内固定, 随访, 预后, Neer评分, 并发症

Abstract:

BACKGROUND: Proximal humeral fractures are commonly treated by open reduction and internal fixation, which greatly injuries tissue and noticeably damages local blood supply. However, with the development of material and progress of repair method, complications have obviously reduced.
OBJECTIVE: To compare the difference of locking plate and ordinary steel plate in the repair of proximal humeral fractures.
METHODS: A total of 68 patients with great displacement and comminuted proximal humeral fractures, who were treated in the Department of Orthopedics, Affiliated Tongren Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine from February 2012 to October 2014, were enrolled in this study. According to fixation method, they were divided into two groups. 32 cases in the locking plate group were subjected to locking plate, and 36 cases in the ordinary steel plate group received fixation with T type plate and Clover plate. They were followed up at the out-patient clinic at 2, 4, 6, 12 and 24 weeks after treatment. The satisfaction rate of shoulder function treatment was assessed using Neer scoring system. They received reexamination before withdrawal of fixator. The incidence of complications was observed in patients.
RESULTS AND CONCLUSION: The satisfaction rate was significantly lower in the ordinary steel plate group than in the locking plate group (75%, 81%, P < 0.05). No screw and plate breakage, shoulder seam impact, humeral head necrosis or infection was found in the locking plate group. Six cases suffered from pain. In the ordinary steel plate group, there were screw and plate breakage in five cases, shoulder seam impact in five cases, pain in eight cases, humeral head necrosis in two cases and infection in two cases. The incidence of complications was significantly greater in the ordinary steel plate group than in the locking plate group (P < 0.05). These data suggest that locking plate can be used as the first choice for internal fixation in treatment of proximal humeral fractures. No matter satisfaction rate of repair or complications, it is better than ordinary steel plate fixation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Humerus, Fractures, Bone, Internal Fixators, Follow-Up Studies

中图分类号:

R318

白建忠，侯波，施慧峰，杨伟，徐刚，梁朝革. 锁定钢板与普通钢板置入内固定修复肱骨近端骨折的预后对比[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(26): 4213-4217.

Bai Jian-zhong, Hou Bo, Shi Hui-feng, Yang Wei, Xu Gang, Liang Chao-ge. Prognosis of locking plate versus ordinary steel plate fixation for proximal humeral fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(26): 4213-4217.

图/表（结果） 4

参考文献

[1] 王冠军,张春才,许硕贵.肱骨近端骨折的治疗进展[J].外国医学.骨科学分册,2004,25(4):216-218.
[2] Neer CS. Four-segment classification of proximal humeralfractures:purpose and reliable use. Shoulder Elbow Surg. 2002;11(4):389-400．
[3] Wijgman AJ,Roolker W, Patt TW,et al. Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus. J Bone joint surg Am. 2002;84(11): 1919-1925.
[4] Pehlivan O,Yilmaz S,Kiral A,et al. [Evaluation of biomechanical rigidity of K-wire configurations in transverse osteotomies: a comparison of four-point bending test results]. Acta Orthop Traumatol Ture. 2003;37(5):395-399.
[5] Raissadat K,Struben PJ,van Loon CJ. Helix wire osteosynthesis for proximal humeral fractures: unacceptable nonunion rate in two- and three-part fractures. Arch orthop Trauma Surg. 2004;124(3):166-168.
[6] Bathis H, Tingarl M,Bouillon B,et al.Surgicaltratment of proximal humeral fractures is the T-plate still adequate steeosynthesis procedure. Zentralbl Chir. 2001;126:211-216.
[7] 张磊,杨海涛,曹前来,等.锁定钢板与常规手术治疗肱骨近端骨折疗效比较[J].中华矫形外科杂志,2004,12(10):728-731.
[8] Ring D.Current concepts in plate and screw fixation of Osteoporotic proximal humerus fractures. Injury. 2007;38 (Suppl 3):59-68.
[9] Nho SJ,Brophy RH,Barker JU,et al．Management of proximal humeral fractures based on current literature. J BoneJoint Surg(Am). 2007;89(Suppl 3):44-58.
[10] Voigt C,Hurschler C,Rech L,et al.Additive fiber cerclages inp roximal humeral fractures stabilized by locking plates. Acta Orthop. 2009;33(1):127.
[11] Papadopoulos P,Karataglis D,Stavridis SJ,et al. Mid-termresults of internal fixation of proximal humeral fractures withthe Philos pate．Injury. 2009; 40(12):1292-1296．
[12] 文良元,薛庆云,黄公怡,等.老年肱骨近端骨折的内固定治疗[J].中华骨科杂志,2004,24(11):641-644.
[13] 侯之启,陈铭,戈涛,等.MIPPO技术LCP钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(11):736-738.
[14] Friedman RJ. Humeral technique in total shoulder arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1998;29(3):393-402.
[15] Prakash U,McGurty DW,Dent JA. Hemiarthroplasty for severe fractures of the proximal humerus. J Shouder Elbow Surg. 2002;11(5):428-430.
[16] Owsley KC,Gorczyca JT.Fracture displacement and screw cutout after open reduction and locked plate fixation of proximal humeral fractures. J Bone Joint Sur Am. 2008;90(2): 233-240.
[17] Yang P, Zhang Y, Liu J, et al. Biomechanical effect of medial cortical support and medial screw support on locking plate fixation in proximal humeral fractures with a medial gap: a finite element analysis. Acta Orthop Traumatol Turc. 2015; 49(2):203-209.
[18] Sano H, Kamimura M, Oizumi A, et al. Secondary subacromial impingement after valgus closing-wedge osteotomy for proximal humerus varus.Case Rep Orthop. 2015;2015:652096.
[19] Chiewchantanakit S, Tangsripong P. Locking plate fixation of proximal humeral fracture: minimally invasive vs. standard delto-pectoral approach. J Med Assoc Thai. 2015;98(2): 196-200.
[20] Königshausen M, Thierbach A, Kübler L, et al.[Surgical treatment of 3- and 4-part fractures of the humeral head using a polyaxial-locking plate: results and patient satisfaction]. Z Orthop Unfall. 2015;153(1):51-58.
[21] Zhang F, Zhu L, Yang D, et al. Comparison between the spatial subchondral support plate and the proximal humeral locking plate in the treatment of unstable proximal humeral fractures. Int Orthop. 2015;39(6):1167-1173.
[22] Schliemann B, Hartensuer R, Koch T, et al. Treatment of proximal humerus fractures with a CFR-PEEK plate: 2-year results of a prospective study and comparison to fixation with a conventional locking plate. J Shoulder Elbow Surg. 2015. pii: S1058-2746(15)00014-2.
[23] Liu K, Liu PC, Liu R, et al. Advantage of minimally invasive lateral approach relative to conventional deltopectoral approach for treatment of proximal humerus fractures. Med Sci Monit. 2015;21:496-504.
[24] Dai ZS, Huang JM, Zhuang XR, et al.[Case-control study on suture-assisted locking plate for the treatment of proximal humeral fractures in elderly]. Zhongguo Gu Shang. 2014; 27(12):1015-1018.
[25] Hinds RM, Garner MR, Tran WH, et al. Geriatric proximal humeral fracture patients show similar clinical outcomes to non-geriatric patients after osteosynthesis with endosteal fibular strut allograft augmentation. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24(6):889-896.
[26] Erasmo R, Guerra G, Guerra L.Fractures and fracture-dislocations of the proximal humerus: A retrospective analysis of 82 cases treated with the Philos(®) locking plate. Injury. 2014;45 Suppl 6:S43-48.
[27] Boudard G, Pomares G, Milin L, et al. Locking plate fixation versus antegrade nailing of 3- and 4-part proximal humerus fractures in patients without osteoporosis. Comparative retrospective study of 63 cases. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(8):917-924.

引言

材料方法

设计：对比观察试验。
时间及地点：于2012年2月至2014年10月在上海交通大学医学院附属同仁医院骨科完成。
对象：
纳入标准：①骨折类型属于Neer分型的Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型骨折。②初次骨折。③单侧肱骨近端骨折。④单一骨折。⑤患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。
排除标准：①影响骨折愈合的全身系统性疾病。②骨折后入院时间超过2周。③年龄大于80岁。④不能完成系统性门诊随访。
68例移位较大及粉碎性肱骨近端骨折患者根据内固定方案分为两组。锁定钢板组32例采用锁定钢板内固定，男14例，女18例，平均年龄54岁，随访6-24个月。常规钢板组36例采用T型钢板、三叶草钢板内固定，男20例，女16例，平均年龄51岁，随访7-24个月，其中T型钢板固定和三叶草钢板固定的比较无明显差异。两组肱骨近端的骨折分型都属于Neer分型的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，所有患者术前均摄肩关节正位片、穿胸位片、三维CT扫描。两组基线资料比较差异无显著性意义。
材料：肱骨近端锁定钢板与传统的接骨板相比具有其特有的优点：①作为解剖型接骨板，适合肱骨近端特殊的解剖形态，术中无需预弯。②体积小，螺钉与钢板通过锥形螺钉锁定，钢板与骨形成一个内支架的结构，锁定钢板与骨膜组织有限接触，最大限度减少了对软组织的剥离和刺激，钢板和骨皮质间无加压力，对骨膜不产生压力，同时对旋肱动脉环的影响小，降低对骨折端血运的破坏。③头部锁定螺钉间相互成角，增加了抗拔出的阻力，可以防止螺钉退出和内固定松动，提高了固定的稳定性。④肱骨近端锁定钢板近端边缘有8个缝合孔，对于肩袖损伤可以将撕脱肌腱的止点用缝线固定于相应的缝合孔。⑤操作简单安全。
方法：
修复方案：手术采用臂丛神经阻滞麻醉，部分患者采用全身麻醉。患者取仰卧位或沙滩椅位，患肩垫高。采用三角肌胸大肌间沟小切口入路，以头静脉为标志，将头静脉连同三角肌牵向外侧，胸大肌牵向内侧，清除骨折端血肿，探查肩袖是否损伤，以结节间沟为标志，先复位肱骨头及肱骨干的移位，注意恢复肱骨头的后倾角及肱骨颈的力线，然后复位移位的大小结节，将钢板置于大结节顶点下方5 mm，结节间沟后方5-10 mm肱骨干的外侧，克氏针临时固定，透视复位满意后，骨折近端置入4至5枚锁定螺钉，远端做小切口置入3至4枚普通螺钉及锁定钉。再次多角度透视钢板及螺钉位置，观察螺钉是否穿透关节面。有骨质缺损者应植骨，尤其是肱骨颈内下方骨质塌陷时应大块植骨，恢复肱骨颈内侧支撑，肩袖撕裂时，肩袖缝线经钢板周围缝合孔缝合固定，见图1。

常规钢板组的切口与锁定钢板组相同，修复具体步骤和方法按照常规操作。
修复后处理：治疗后用颈腕带悬吊固定2至3周，常规使用抗生素2 d。治疗后1至2周主动活动腕及手指，被动活动肩关节。治疗后6周X射线片显示骨折有愈合征象后，开始肩关节的主动康复锻炼。
主要观察指标：患者在内固定取出之前进行复查，观察并发症发生情况。
修复效果评定标准：肩关节功能采用Neer评定系统^[2]：总分为100分，疼痛占35分，功能占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分。患者治疗后第2，4，6，12，24周时在门诊进行随访，疼痛感为患者主观感受，所以由患者自行填写，功能与活动范围由同一名高年资的骨科查体医生填写，内固定的解剖位置则由同一名经验丰富的影像科医生进行填写。
治疗后总评分90分以上为优，80-89分为良，70-79分为可，70分以下为差，优、良、可合计所占百分比为满意率。
统计学分析：将锁定钢板组和常规钢板组的治疗满意率和治疗后并发症进行卡方检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 肱骨近端骨折的治疗方法 肱骨近端骨折属于肩部复杂性骨折。在骨折治疗上，采用保守方法治疗不稳定性骨折，是无法获得稳定、可靠的固定的，这会严重影响到肩关节的功能。Wijgman等[3]用T形钢板治疗三、四部分肱骨近端骨折60例，经过10年认真的随访之后，发现Constant评分的优良率为87%。Pehlivan等[4]用四点弯曲生物力学实验，将交叉的克氏针固定与交叉克氏针加张力带钢丝固定进行了对照研究，发现单纯的克氏针交叉固定不能够提供足够的稳定性，但是加上张力带钢丝固定后就可以提供足够的稳定性，并且在手术之后可以早期开始康复锻炼。但是Raissadat等[5]应用Helix张力带钢丝治疗不稳定性肱骨近端骨折15例，结果7例发生了骨折不愈合。

目前临床上多采用Neer功能评定标准对肱骨近端骨折治疗进行评估，明确骨折后的修复效果。近年来随着内固定技术的提高，对于Neer分型中的2，3，4部分骨折、脱位的不稳定骨折，手术治疗效果明显优于保守治疗[6-7]。手术治疗的目的包括：解剖重建、保留血供及早期功能锻炼。

肱骨近端锁定接骨板是新一代接骨板，是目前内固定修复肱骨近端骨折，特别是骨质疏松骨折的首选[8-9]。它与传统的接骨板相比具有其特有的优点：①作为解剖型接骨板，适合肱骨近端特殊的解剖形态，术中无需预弯。②体积小，螺钉与钢板通过锥形螺钉锁定，钢板与骨形成一个内支架的结构，锁定钢板与骨膜组织有限接触，最大限度减少了对软组织的剥离和刺激，钢板和骨皮质间无加压力，对骨膜不产生压力[10]，同时对旋肱动脉环的影响小，降低对骨折端血运的破坏。③头部锁定螺钉间相互成角，增加了抗拔出的阻力，可以防止螺钉退出和内固定松动，提高了固定的稳定性。特别对老年或伴骨质疏松患者锁定钢板比普通钢板具有优越性和可靠性。④肱骨近端锁定钢板近端边缘有8个缝合孔，对于肩袖损伤可以将撕脱肌腱的止点用缝线固定于相应的缝合孔。⑤操作简单安全。随着内固定技术的提高，抗菌药物的发展，手术安全性已明显提高。因其具有上述优点，肱骨近端锁定接骨板系统已经成为临床推荐的内固定方式[11-12]。侯之启等[13]使用小切口经皮插入钢板内固定技术(MIPPO)治疗9例老年肱骨近端骨折，治疗后早期效果满意。

Neer Ⅳ型肱骨近端骨折还可以选择肩关节置换，Friedman[14]认为严重的肱骨近端粉碎性骨折伴或不伴肩关节脱位，患者的肱骨近端血运都会被严重破坏，肱骨头缺血坏死率很高，故推荐半肩关节置换。Prakash等[15]应用半肩关节置换修复严重肱骨近端骨折22例，随访时间平均33个月，并从疼痛、活动度、肌力等方面进行评估，发现青年患者的疗效明显优于老年患者。

3.2 修复治疗的注意事项

手术操作中的注意事项：①切口选择：作者采用三角肌胸大肌间沟小切口入路。作为一种传统入路，操作简单，以结节间沟为标志复位可靠，以结节间沟的解剖复位可减少对肱二头肌长头腱的摩擦，有利于肩关节功能恢复。 ②术中尽量少分离近端组织，以能复位及放置钢板为度，尽量保护肱骨近端的血供，特别是旋肱前后动脉的保护，避免肱骨头的缺血坏死。作者认为取仰卧或沙滩椅位，患肩垫高位，肩关节前侧入路可较好的显露骨折，术中尽可能利用肩关节的内旋、外展功能避免切断过多切断三角肌，做到最大限度保护软组织的解剖连续性，若置钉困难可另做小切口，钝性分离三角肌置钉。尽量修复损伤的肩袖、肌腱及关节囊，保护肩关节的稳定性。③安置钢板时注意置于大结节顶点下方5 mm，结节间沟后方5-10 mm肱骨干的外侧为宜。术中在C型臂电视X射线机监测下尽可能解剖复位骨折。固定肱骨头的螺钉不能穿过关节面，以免损伤关节面，影响肩关节功能恢复。④骨折复位困难时可在骨折近端打入克氏针把持辅助复位。⑤螺旋CT三维成像能显示肱骨近端骨折各个面的立体图像，可帮助了解骨折线的走向和骨块移位的方向、劈裂的形态及塌陷的面积，弥补了X射线平片在这方面的不足，有利于临床医生判断骨折分型，指导手术操作。

3.3 并发症及原因 有研究报道，肱骨近端骨折并发症的发生率高达45%[16]，主要包括肱骨头坏死、感染、疼痛、肩峰撞击、断钉断板等，以下对一些并发症的原因做初步分析。肱骨近端Ⅳ型骨折由于肱骨头的血供遭到破坏，骨折生长影响较大，因此，无论使用何种类型的内固定方法均存在肱骨头坏死的可能。另外，修复技术、骨质疏松、骨膜剥离过多、骨折复位困难、患者年龄超过60岁都在不同程度影响骨折的愈合，因此目前这一类型骨折存在切开复位内固定还是Ⅰ期假体置换的争议。患者感染的可能的因素主要是术前准备不足，手术时间超过4 h，同时术中软组织损伤过多，最后内固定覆盖不良，容易引发感染。肩峰撞击最常见的原因是钢板放置位置过高，术者透视位置不佳导致。疼痛的原因多种多样，部分患者是因为软组织卡压在关节内引起，部分患者是因为螺钉穿出了关节面。

综上所述，肱骨近端骨折的内固定材料以锁定钢板作为首选，无论是治疗满意度上还是在治疗后并发症方面，均优于常规固定方法。此外，还应注意术后早期的功能锻炼，适当的锻炼可预防肩关节粘连，但是过早开始非限制性功能锻炼会导致螺钉松动，所以需要根据骨折的类型、内固定情况、肩袖及关节囊损伤情况，循序渐进的进行功能锻炼，避免早期负重[17-27]。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程