经伤椎椎弓根钉置入内固定修复胸腰椎椎体骨折脱位：与跨节段置钉的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.26.014

摘要/Abstract

摘要：

背景：临床上常应用伤椎相邻节段置入椎弓根钉内固定的方式修复胸腰椎骨折脱位，伴随着疾病发生率的升高，同时发现众多的问题，比如内固定器械松动、断裂等。
目的：对比经伤椎与跨节段置椎弓根钉内固定修复胸腰椎椎体骨折脱位的效果。
方法：选择解放军第474医院2013年2月至2014年5月收治的100例胸腰椎骨折脱位患者，按照简单随机法分为两组，每组50例。对照组患者进行跨节段椎弓根螺钉置入内固定治疗，观察组患者进行经伤椎椎弓根钉置入内固定治疗。对比观察两组患者的影像学参数。
结果与结论：对两组患者的椎管面积改善值、内固定失效率进行对比分析，差异均有显著性意义(P < 0.05)，观察组优于对照组。治疗后12个月，两组患者的椎体前缘高度比值高于治疗前，Cobb角低于治疗前(P < 0.05)。提示与跨节段置钉相比，经伤椎置钉短节段内固定修复胸腰椎椎体骨折脱位的效果较为理想，安全性较高，在保证固定强度的同时更加符合生物力学特点。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 脊柱植入物, 胸腰椎椎体骨折脱位, 伤椎置椎弓根钉内固定, 影像学, 内固定失效, Cobb角, 椎管面积

Abstract:

BACKGROUND: The clinical treatment of thoracolumbar fractures and dislocation of the patients can be treated with pedicle screw fixation through adjacent vertebral segments. With the increased incidence of disease, many problems were found such as fixator loosening and breakage.
OBJECTIVE: To compare the effectiveness of vertebral pedicle screw fixation versus cross-segment pedicle screw fixation for thoracolumbar vertebral fracture and dislocation.
METHODS: 100 patients with thoracolumbar vertebral fracture and dislocation were chosen in the 474 Hospital of Chinese PLA from February 2013 to May 2014. The patients were randomly assigned to two groups (n=50). Patients in the control group were treated with cross-segment pedicle screw fixation, and those in the observation group were treated with the vertebral pedicle screw fixation. Parameters of imaging were compared and observed.
RESULTS AND CONCLUSION: Significant differences in the spinal canal area improvement value and internal fixation failure rate were detected between the two groups (P < 0.05), and the observation group was better than the control group. The height ratio of anterior border of the vertebral body was higher at 12 months after treatment than that pretreatment, but Cobb angle was lower than pretreatment (P < 0.05). These data indicate that compared with cross-segment pedicle screw fixation, vertebral pedicle screw short-segment fixation for
thoracolumbar vertebral fracture and dislocation obtains more ideal outcomes and higher safety. It is more in line with biomechanics at the same time ensuring the fixing strength.

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Key words: Thoracic Vertebrae, Lumbar Vertebrae, Fractures, Bone, Internal Fixators

中图分类号:

R318

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Liu Hua. Vertebral pedicle screw fixation versus cross-segment pedicle screw fixation for thoracolumbar vertebral fracture and dislocation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(26): 4169-4173.

图/表（结果） 6

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引言

材料方法

设计：随机对照试验。
时间及地点：于2013年2月至2014年5月在解放军第474医院医院骨科室完成。
对象：选择解放军第474医院2013年2月至2014年5月收治的100例胸腰椎骨折脱位患者，患者受伤距离手术时间平均4.5 d。损伤节段如下：T12骨折患者38例，L1骨折患者30例，L₂骨折患者20例，L3骨折患者12例。椎管内的占位分布为9%-88%，平均为44%。
纳入标准：①符合胸腰椎骨折脱位的诊断标准[9]。②修复手术之前均采取X射线及CT方式进行诊断。③患者对治疗及试验方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。
排除标准：①因结核等导致的胸腰椎骨折患者。②合并严重内科疾病者。
按照简单随机法将100例患者分为观察组及对照组，各50例。本次研究均获得患者及院伦理协会同意后方可进行。两组患者的一般资料对比，差异无显著性意义(P < 0.05)。
材料：本研究中所使用的内固定椎弓根螺钉系统由武汉德骼拜尔外科植进物有限公司提供，其材质为钛合金。该产品由椎弓根钉、椎体钉(或角度钉)、螺纹棒(或调节套筒)、钩、连接棒组成。材料采用Ti6Al4V钛合金，无血液毒性，具有良好的生物相容性。
方法：
修复方法：对照组患者在L1，3位置行跨节段椎弓根螺钉置入内固定治疗。观察组患者采取伤椎置椎弓根钉内固定方式进行治疗。
首先，患者通过全麻的方式进行插管治疗，保持俯卧位，然后放置于脊柱架。将患者的伤椎部位当作中心进行切口，长度一般为1个椎体，切开后，需要使椎板能够充分显示，对伤椎进行准确定位后，将“人字嵴”的顶点位置作为进钉点，缓慢开口后，进针，需要对骨隧道检查。结束之后，需要再次通过C臂进行透视检查，定位情况较为良好时，再将椎弓根螺钉置入。对椎管进行减压后，应该将骨块复位，防止患者出现解除脊髓压迫情况。将连接棒逐渐撑开，然后复位，到达至椎体的高度，同时对硬脊膜的受压情况进行检查，以将椎板的碎骨与髂骨进行植骨治疗。
修复后处理：患者在修复之后，采取常规负压引流2 d，进行抗生素治疗，时间为7 d，修复后12 d患者可以拆线，佩带胸腰段支架进行训练。
主要观察指标：所有患者均在治疗12个月后进行随访，对患者的椎管面积改善值、内固定失效、伤椎前缘高度与正常高度的比值、Cobb角变化、手术时间及术后出血量进行观察。
统计学分析：应用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，数据间比较采用t 和χ2检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

胸腰段作为胸椎后凸及腰椎前凸转折点，其上下段的活动度差异较大，肩背部的负重以及躯干活动的应力大都集中于此，并且由于胸腰段的有效椎管间隙相对狭窄，因此胸腰段骨折极易伴发脊髓损伤，并出现相应的临床症状和体征^[10-14]。胸腰段骨折脱位具有其独特的病理特点，椎弓根螺钉内固定系统是治疗胸腰段骨折的有效方法^[15]。目前，学术上曾有学者建议，在患者的伤椎上通过增加一两个椎弓根钉，帮助其解决伤椎复位不理想、矫正度丢失等难题^[16-19]。该方式对胸腰椎椎体骨折脱位疾病的原理如下：椎体复位需要由椎体支持一个可靠的支点，但是支点上若遭受伤害时，容易受到破坏^[20-23]。以伤椎置钉的方式，在进行复位操作时，将固定棒进行旋转，成为矢状面后，再将其作为复位的支点^[24-27]。对于前后脱位的复位，通过推顶及去旋转效果，能够更加有利于复位，同时还能够发挥从完整部分撬向塌陷部分的作用^[28]。

髂骨重建椎板的优点在于：①自体髂骨取材简便。②髂骨具有弧度，可以根据椎板骨形状进行修整，发挥良好的功能。③可以保留三面皮质骨，使移植骨保留一定强度，也便于术中内固定。④移植髂骨可以保持具有活力的骨组织，富含自体骨髓，诱导骨增殖潜力高，在骨修复中起促进作用，提高骨愈合速度。

伤椎置椎弓根钉进行内固定时，应该首先将关节突交锁进行解除，椎板、棘突骨折患者应该进行切除，进行初步的后方减压^[29-31]。同时还需要尽可能的保留伤椎的人字嵴。手术之前应该结合CT方式进行检查，观察患者的椎弓根是够完整，同时给予患者单侧或者双侧的置钉，同时还需要摘除损伤后的进入椎管的椎间盘，避免其阻挡复位。伤椎置入钉的长度不应该过长，深度不应该太深，这样才能保持其合适的顶压及去旋转效果，同时还能够增加钉的把持力^[32]。同时还应该依靠椎体的脱位情况，调整伤椎上方的椎弓根钉的深度^[33]。经伤椎椎弓根螺钉固定可增加内固定强度并分散应力来实现更加稳定牢靠的固定^[34-37]，在保证固定强度的同时更加符合生物力学特点，更加容易恢复生理力学稳定，减少术后的相关长期并发症的发生^[38]。治疗的主要目的不仅在于帮助患者恢复椎体高度等，还需要对椎板进行重建[39]。修复过程时，将髂骨与椎板碎骨一起植入，能够避免因过度的将骨块置入后，后缘骨块出现移动^[40]。

本次研究表明，观察组患者的椎管面积改善值、内固定失效情况更优于对照组患者，对比分析后差异均有显著性意义(P < 0.05)，同时观察组及对照组分别在治疗前及治疗后12个月椎体前缘高度比值、Cobb角对比分析后，差异有显著性意义(P < 0.05)，这表明伤椎置椎弓根钉内固定方式有效性更高。观察组与对照组相比，出血量更少，对比分析后，差异有显著性意义(P < 0.05)，这表明伤椎置椎弓根钉内固定修复方式更加安全。综上所述，对于胸腰椎椎体骨折脱位患者，经伤椎置钉短节段内固定的效果较为理想，安全性较高，可增加内固定强度并分散应力来实现更加稳定牢靠的固定，在保证固定强度的同时更加符合生物力学特点，更加容易恢复生理力学稳定，减少术后相关长期并发症的发生，是一种较为有效的修复方法。

但受到入组样本数量以及观察时间等因素的影响，本次研究所得到的结果以及相应结论可能存在一定的片面性和不准确性。且本次研究采用的是回顾性病例分析的方式，研究过程中虽然在统计学处理方面予以倾向性评分匹配的方法以减少组间存在的差异，但仍然无法像前瞻性随机对照研究一样对各种混杂因素予以最大程度的消除，以提高最终结果的准确性。因此，本研究还存在一定的不足之处，还需要在今后的研究中予以进一步完善和分析。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程