背阔肌皮瓣游离移植修复复杂创面：重建组织完整及功能需要

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.15.011

摘要/Abstract

摘要：

背景：随着显微外科技术的发展与推广，游离皮瓣移植在临床应用越来越广泛，皮瓣游离移植能够解决局部组织量不足的问题。
目的：观察背阔肌肌皮瓣(肌瓣)游离移植对临床中出现的各类体表缺损的修复，以及重建组织完整及功能需要的作用。
方法：选取2010至2013年各类体表缺损病例18例，运用显微外科技术，采取背阔肌肌皮瓣(肌瓣)游离移植修复复杂创面。根据缺损原因，对原发创面进行处理，分离受区动静脉血管。皮瓣大多选择来自缺损同侧的背阔肌肌皮瓣(肌瓣)，根据缺损创面大小设计所需切取范围。如切取肌皮瓣(肌瓣)范围较大，继发创面难以直接缝合，可行游离皮片移植覆盖残余继发创面。
结果与结论：移植肌皮瓣(肌瓣)均成活，术后血运正常，功能恢复良好，外观经过整形技术能让患者自觉较为满意。背阔肌肌皮瓣(肌瓣)由于它供瓣区面积大，且部位较为隐蔽，显微外科技术，提高了游离移植的背阔肌肌皮瓣(肌瓣)的成活率，对于复杂创面的修复具有很大的优势。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 移植, 背阔肌肌皮瓣(肌瓣), 复杂创面修复

Abstract:

BACKGROUND: With the development of microsurgical techniques, free flap transplantation has been widely used, which can solve the problem of insufficient local tissues.
OBJECTIVE: To observe the clinical effects of latissimus dorsi free flap transfer on the repair of all kinds of body surface defects, as well as the role in complete tissue and functional reconstruction.
METHODS: From 2010 to 2013, 18 cases of various types of body surface defects were selected and using the microsurgical techniques, these complex wounds were repaired with free latissimus dorsi myocutaneous flaps. According to defect reason, primary wounds were treated for arteriovenous separation in the recipient zone. Most of the flaps were latissimus dorsi myocutaneous flaps at the affected side which were cut according to the wound size. If the cut muscle flap had a larger size and secondary wounds were difficult to be directly sutured, free skin grafts could be used to cover the residual secondary wounds.
RESULTS AND CONCLUSION: After transplantation, all the flaps survived with normal blood supply and well-recovered function. Patients were more satisfied with the flap appearance. Latissimus dorsi myocutaneous flaps characterized as large donor area and secluded location have a great advantage in the repair of complex wounds using microsurgical techniques that can improve the survival rate of latissimus dorsi myocutaneous flaps.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Key words: Transplantation, Surgical Flaps, Wound Healing

中图分类号:

R318

于冰，熊猛，林鹤，马小军. 背阔肌皮瓣游离移植修复复杂创面：重建组织完整及功能需要[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(15): 2351-2355.

Yu Bing, Xiong Meng, Lin He, Ma Xiao-jun. Latissimus dorsi free flap transfer for repair of complex wounds: the complete tissue and functional reconstruction[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(15): 2351-2355.

图/表（结果） 1

2.1 参与者数量分析 纳入患者18例，按意向性处理分析，全部进入结果分析。

2.2 观察移植肌皮瓣(肌瓣)成活情况 本文中18例患者均选取缺损区同侧背阔肌肌皮瓣(肌瓣)游离移植覆盖体表缺损，最大切取范围约35 cm×11c m。其中面部肿瘤造成的体表缺损患者3例，术中切除病变组织，术中快速冰冻报告提示无肿瘤残留，一期覆盖创面。参照对侧面部组织量及组织厚度，背阔肌肌皮瓣过于臃肿，故选择背阔肌肌瓣游离移植，肌瓣表面游离植皮，供区创面直接拉拢缝合。移植肌瓣、皮片完全成活。

2.3 肌皮瓣(肌瓣)移植后功能恢复情况 本组患者痊愈后，缺损创面修复良好，修复组织量充足，既达到覆盖创面的目的，同时达到了一定的美观性和功能性要求。半年后，面部创面修复患者根据移植肌皮瓣(肌瓣)萎缩程度、双侧面部对称性等因素，行肌皮瓣(肌瓣)修薄等手术，使面部外观及对称性更加自然，且面部表情活动相对恢复。局部肢体创面修复后，辅以积极的康复治疗，肢体功能恢复较满意。所有患者由于供区瘢痕相对隐蔽，对患者局部外观的的美观性及其生活影响较小，且该部位功能影响小。

2.4 肌皮瓣(肌瓣)移植后不良反应 颅面部毁损伤患者1例，外院治疗3 d后转入，予清创、控制感染后，选择背阔肌肌瓣游离移植，移植后由于出现血管危象导致肌瓣坏死，积极清创、换药处理后，以缺损区对侧背部为供区，行背阔肌肌瓣游离移植，移植后观察肌瓣成活良好。

外伤致下肢软组织缺损患者14例，移植肌皮瓣(肌瓣)均成活，其中3例出现移植后感染，积极换药后，创口愈合；3例肌瓣表面游离植皮部分坏死，其中2例坏死范围较小，换药后周围新生上皮覆盖创面，1例坏死范围较大，后期补充植皮覆盖创面，1例患者术后局部感染兼有部分移植皮片坏死，积极换药后，创面愈合。7例移植后无严重并发症，供瓣区及受区创面一期愈合。

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引言

现今，由于各种外伤及体表巨大肿瘤发病率的增长，体表软组织缺损形成创面需要进一步覆盖修复的病例数可谓逐年增长，体表软组织缺损，尤其是头面部的组织缺损，给患者及家庭带来了极大地痛苦。随着人们生活水平和个人社会认知度的提高，现今患者对创面修复的要求越来越高，除了简单的覆盖创面之外，对于修复部位的功能及其修复后美观的要求也越来越高。因此临床医生在处理这类病例时，面对越来越多的困难和挑战，单纯的覆盖创面已经很难满足临床需要，后期功能恢复以及修复后的美观性同样是选择手术方式的重要影响因素^[1]。如何能够在覆盖创面的基础上，得到更好的外观效果和更好的远期功能恢复，是临床医生需要越来越重视的难题之一。

传统的游离皮片移植术虽然能达到覆盖创面的目的，但是难以达到植皮后受区对外观饱满度、美观度的要求，对远期肢体受区的功能恢复要求也难以达到满意的修复效果^[1-5]。局部皮瓣转移度较小、组织量少，所能修复的缺损面积有限，难以修复较大范围或远处的软组织缺损。随着显微外科技术的发展与推广，游离皮瓣移植术在临床应用越来越广泛，皮瓣游离移植能够解决局部组织量不足的问题，做为供瓣区的选择较多，在修复体表软组织缺损的病例中应用较为广泛^[6-8]。但游离皮瓣移植对显微外科技术有着较高的要求，供瓣区血管变异、血管管径过小等都严重影响着游离皮瓣移植的成功率，并且移植后受区往往过于臃肿^[9-11]，影响美观，而供区的继发创面修复后的美观性也对患者有着很大的负面影响。因此，如何选择一个血管解剖变异小、血管管径适当又相对隐蔽、组织量丰富、面积足够的部位做为供区修复复杂体表软组织缺损创面，是摆在临床医生面前的一道难题^[12-18]。

本文选用了来自2010至2013年由于各种原因造成的头面部、四肢等体表软组织缺损复杂创面病例18例，根据具体病例特点，综合考虑缺损部位特点、缺损面积、缺损组织量以及缺损部位的美观及功能要求等因素，灵活使用背阔肌肌皮瓣(肌瓣)游离移植修复上述复杂创面，移植成活率较高，受区饱满度、美观性及功能均得到较好的修复。作者认为，背阔肌肌皮瓣(肌瓣)作为供瓣区，具有面积大，组织量丰富，部位较为隐蔽等特点，且血管变异较小，血管管径较为适中，血管吻合难度相对较小，并且可以根据不同缺损部位对组织厚度的要求，灵活选择肌瓣或肌皮瓣修复创面，可以作为较为理想的体表软组织缺损创面修复的供瓣区^[19-20]。背阔肌肌皮瓣(肌瓣)游离移植，既可以实现覆盖创面的基本要求，又能够满足部分对美观性、功能性的需求，是用于修复体表软组织缺损的较为理想的选择术式之一，值得临床推广。

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材料方法

设计：自身前后对照观察。

时间及地点：临床研究于2010年1月至2013年12月在江苏省南京市中大医院整形烧伤外科完成。

对象：本组患者为2010至2013年各类体表缺损造成的复杂创面病例18例，患者自行前往就诊或急诊120送至江苏省南京市中大医院整形烧伤外科就诊治疗。

纳入标准：选择18-65岁患者，性别不限，因各种原因导致体表软组织缺损或因治疗导致体表软组织缺损需修复，简单植皮或局部皮瓣难以修复的复杂体表软组织缺损病例。

排除标准：高龄患者、有糖尿病、自身免疫性疾病、脑血管意外、心肺功能不全等基础疾病者。

18例中男10例，女8例；年龄18-60岁；头面部缺损病例4例，四肢缺损病例14例；导致软组织缺损的原因：主要为机械伤、交通事故、体表巨大肿瘤等。全部病例均为择期手术处理。外伤性体表软组织缺损病例根据创面清洁程度、肉芽组织生长情况等，部分病例先行清创、换药等处理，待创面无坏死组织、感染控制后再行背阔肌肌皮瓣(肌瓣)游离移植覆盖创面；体表巨大肿瘤患者根据术中切缘冰冻报告，在完整切除病变组织的情况下，行一期背阔肌肌皮瓣(肌瓣)游离移植覆盖创面。切取范围最大：35 cm× 11 cm，最小16 cm×8 cm^[19]。

方法：

处理原发创面：根据缺损原因，对原发创面进行处理(图1)：分离受区动静脉血管(根据缺损部位不同，选择与供区胸背动脉及其伴行静脉管径相仿的血管，面部选择面动脉、面静脉；下肢可选择胫后动脉、隐静脉等)^[21-24]。
切取背阔肌肌皮瓣(肌瓣)：皮瓣大多选择来自缺损同侧的背阔肌肌皮瓣(肌瓣)，根据缺损创面大小设计所需切取范围(图2)。切开皮肤致皮下深层，在背阔肌深层间分离肌皮瓣(肌瓣)，向上剥离探查找到胸背动脉及其伴行静脉。小心保护血管蒂，连同血管蒂周围的少量组织一起切取，断蒂，取下背阔肌肌皮瓣(肌瓣)备用^[25-26]。创面多可拉拢分层间断缝合，留置负压引流管一根，接负压球。如切取肌皮瓣(肌瓣)范围较大，继发创面难以直接缝合，可行游离皮片移植覆盖残余继发创面。

皮瓣覆盖体表创面：用肌皮瓣(肌瓣)覆盖体表创面，缝合固定数针。以9-0线将胸背动脉及其伴行静脉分别与受区动静脉吻合。检查肌皮瓣血运情况，动脉供血好，静脉回血通畅，进一步将肌皮瓣(肌瓣)与受区创面缝合固定，肌皮瓣(肌瓣)下置引流管(图3)。无菌纱布包扎术区，肌皮瓣处开窗以便观察。如缺损处组织较薄(如面部等)，可仅取背阔肌肌瓣覆盖创面，肌瓣表面游离植皮覆盖创面^[1^，^27-29]。背阔肌肌皮瓣(肌瓣)游离移植修复复杂创面操作步骤示意图，见图4。

术后可能的并发症及其处理：

肌皮瓣(肌瓣)血液循环障碍：通过包扎时预留的观察窗观察肌皮瓣(肌瓣)的皮肤颜色、温度、毛细血管充盈试验、血管搏动及出血特点等可以了解移植肌皮瓣(肌瓣)的血液循环情况。皮瓣颜色青紫或苍白、皮温低、毛细血管充盈时间延长或缩短等均提示存在皮瓣血运障碍。一旦发现存在皮瓣血运障碍，尽早分析原因并给予相应处理。如：动脉痉挛可通过镇静止痛、保温、补充血容量、应用扩血管抗凝药物改善微循环、高压氧治疗；静脉回流障碍多采用拆除肌皮瓣(肌瓣)边缘部分缝线，甘素水局部擦拭或滴注，使瘀滞的静脉血流出；出现血管危象，必要时需急诊手术，通过显微外科技术挽救移植物。

肌皮瓣(肌瓣)下血肿：局部肌皮瓣(肌瓣)肿胀明显，表面张力高，或肌皮瓣表面出现张力性水疱；引流管堵塞或持续有鲜血引出且引流量较多，应考虑是否存在肌皮瓣(肌瓣)下血肿可能，此时需及时清除血肿，必要时可再次手术探查，清除血肿。

肌皮瓣(肌瓣)感染：感染多见于外伤所致缺损创面修复，感染情况下移植物的存活受到严重影响，此时需尽早敞开创口、充分引流，避免移植物坏死等不良后果。

移植皮片坏死：继发创面植皮或肌瓣表面植皮均有皮片坏死可能。小范围坏死经积极换药、外用表皮生长因子凝胶等基本可以愈合。如坏死范围较大，可通过补充植皮覆盖创面进行修复^[30]。

主要观察指标：①观察移植肌皮瓣(肌瓣)成活情况。②肌皮瓣(肌瓣)移植后功能恢复情况。③肌皮瓣(肌瓣)移植后不良反应。

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讨论

随着社会发展和进步，严重的外伤病例越来越多，伤情复杂病例越来越多，伴随着科学的科学的发展和医学技术的进步，人们对疾病治疗的要求也越来越高，医生所要考虑的不仅仅是单纯的治疗“疾病”，尤其是对一些头面部或肢体的损伤或病变，治病的同时，要尽可能的兼顾外形美观和功能良好^[23^，^26-27]。患者的就医要求也不仅仅是要实现简单的修复创面、保全肢体, 对恢复后的远期效果，修复后外形上的美观性、对称性和肢体功能性的恢复有了更高的要求，因此在临床诊治过程中，在遇到各种原因引起的大面积软组织缺损,及恶性肿瘤切除后造成的缺损病例时，传统的“切除病变或坏死组织，覆盖创面”已经不能满足患者的要求和临床工作的需要。这也促使临床医生在处理这类病例时，要更加全面、综合的分析病情及每个病例的特点，针对病患制定个性化的治疗方案。

作者所在科室在这类疾病诊治过程中，充分考虑游离皮片移植、局部皮瓣转移以及各种游离皮瓣移植术的适应证、禁忌证和该项术式的优缺点以及修复后的美观性、功能性等问题，更多的选择背阔肌肌皮瓣(肌瓣)游离移植用于复杂创面修复，取得了良好的临床治疗效果，更好的满足了患者对美观性和功能性的要求。在2010至2013年收治了各类体表缺损造成的复杂创面病例18例，采用背阔肌肌皮瓣(肌瓣)修复复杂创面，均获得良好的效果，手术成功率高，修复效果较为满意，能够满足对美观性的部分要求，肌皮瓣(肌瓣)组织量丰富、柔软度良好，有利于肢体尤其是关节部位的功能恢复，供瓣区有充足的组织可供移植，可根据不同缺损部位、缺损组织量、缺损部位组织厚度等，灵活切取合适厚度的组织用于缺损创面的覆盖。供瓣区较为隐蔽，继发创面对外观影响较小，且不需要牺牲主要供血血管，切取后供瓣区功能影响小。

3.1 总结背阔肌肌皮瓣(肌瓣)的优点包括 ①供瓣区面积大，可覆盖大面积的组织缺损。②供瓣区组织厚实，修复厚层组织缺损外形较为美观，厚实而充足的组织能够更好的填充缺损部位的死腔。③供瓣区部位较为隐蔽，避免影响外观，且切取后对供瓣区功能影响不大。④背阔肌肌皮瓣(肌瓣)血运丰富，抗感染能力强。⑤显微外科技术使肌皮瓣(肌瓣)的血供得到保证，确保游离移植的背阔肌肌皮瓣(肌瓣)的成活。⑥游离血管吻合，Ⅰ期手术即能完成手术，避免了二次断蒂。⑦血管管径较为适中、血管解剖变异小，有利于手术操作。⑧术后半年行整形外科技术修复，对于创面的功能及美观都能达到一定的效果^[2^，^31-32]。

3.2 针对手术围手术期的管理，主要注意一下细节 ①术前明确受区血管情况：可采用超声多普勒检查或介入血管造影等，如果上肢尺或挠动脉, 下肢胫前或胫后动脉其中一条损伤均不宜进行。下肢因胫前动脉供末梢范围广距离远, 采用会造成末梢血供减少, 不宜采用胫前动脉。②外伤或感染创面的彻底清创，有助于提高肌皮瓣(肌瓣)移植的成活率。③术中保护供区及受区血管。良好的血管通路建立是保证手术成功的关键，故分离受区及供区血管时应尽量减少不必要的血管损伤，以提高手术成功率。显微外科技术的熟练掌握，有利于术区血管的保护。④术后包扎：尤其应注意血管蒂部包扎的松紧度，避免压力过大影响吻合血管血流，导致皮瓣血运障碍。⑤术后引流。移植受区留置通畅的引流, 以防皮下积血影响肌皮瓣(肌瓣)的血供。⑥术后观察术后密切观察有助于提高肌皮瓣(肌瓣)的成活率。密切观察肌皮瓣(肌瓣)局部温度、皮肤色泽、毛细血管充盈时间等，尽早发现血运障碍并及时处理，有利于提高肌皮瓣(肌瓣)的成活率。⑦术后护理：注意局部保温、患肢制动，减少术区的活动，以免影响皮瓣血运。⑧合理选择使用抗生素、激素及血管活性药物。

综上所述，背阔肌肌皮瓣(肌瓣)用于体表缺损的复杂创面修复具有很大的优势，供区组织丰富、解剖变异小、血管管径适中、手术难度相对较小、移植成活率较高，创面修效果满意，并且能够满足部分美观性和功能性的需求，该手术方式值得临床推广。

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