电刺激治疗脑性瘫痪：对粗大运动被动踝关节活动、足背屈角的作用

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.09.027

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (9): 1470-1476.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.09.027

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇

电刺激治疗脑性瘫痪：对粗大运动被动踝关节活动、足背屈角的作用

苗伟，逯霞，木塔力甫，艾克拜尔，买尔阿芭，闫宝锋，栾新平

新疆医科大学第二附属医院神经外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830063

修回日期:2014-12-15 出版日期:2015-02-26 发布日期:2015-02-26
通讯作者: 栾新平，主任医师，教授，博士生导师，新疆医科大学第二附属医院神经外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830063
作者简介:苗伟，男，1985年生，山西省人，汉族，硕士，主要从事小儿脑性瘫痪治疗的研究。
基金资助:
新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目(2013211B52)

Electrical stimulation treatment on cerebral palsy: gross motor function measure, passive activity of ankle joint and foot dorsiflexion angle

Miao Wei, Lu Xia, Mu Ta Li-fu, Ai Ke Bai-er, Mai Er A-ba, Yan Bao-feng, Luan Xin-ping

Department of Neurosurgery, the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830063, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Revised:2014-12-15 Online:2015-02-26 Published:2015-02-26
Contact: Luan Xin-ping, Chief physician, Professor, Doctoral supervisor, Department of Neurosurgery, the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830063, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Miao Wei, Master, Department of Neurosurgery, the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830063, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
Supported by:
Natural Science Foundation of Xinjiang Uygur Autonomous Region of China, No. 2013211B52

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前治疗脑性瘫痪有多种方法，已有研究表明电刺激作为一种新型的治疗方式，现已经应用于脑性瘫痪的治疗，但尚缺乏关于电刺激治疗脑性瘫痪的系统评价发表。
目的：评价电刺激治疗脑性瘫痪对粗大运动被动踝关节活动、足背角屈的作用。
方法：根据所纳入文献必须是随机对照试验、基线具有可比性及诊断明确的标准，制定文献检索策略，分别检索万方数据库、维普中文科技期刊数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库、PubMed、Ovid数据库，按照Cochrane Reviewer’s Handbook评价文献质量的评价标准，在严格质量评价的基础上，采用RevMan5.1软件对纳入的文献进行分析评价。
结果与结论：最终纳入8篇文献。Meta分析结果显示：电刺激治疗组对患者流涎情况的改善(OR=8.37，95%CI：2.86-24.51，P=0.000 1)；对腓肠肌痉挛程度的改善(OR=-0.62，95%CI：-0.84至-0.41)，P < 0.000 01)；对粗大运动功能评分的改善D区(站立)功能评分(OR=9.86，95%CI：1.70-18.02，P=0.02)；E区(走跑跳)功能评分(OR=9.54，95%CI：7.47-11.62，P < 0.000 01)；对步行能力的改善(OR=6.12，95%CI：3.65-8.58，P < 0.000 01)，均明显优于单纯康复治疗的患者。结果证实，电刺激治疗脑性瘫痪在临床方面有效，电刺激治疗脑性瘫痪对粗大运动被动踝关节活动、足背角屈有改善作用，同时联合康复治疗，效果更加显著。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 关节植入物, 电刺激, 器官组织, 脑性瘫痪, 治疗, Meta分析, 疗效, 康复, 系统评价, 流涎, 粗大运动, 新疆维吾尔自治区自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: There are a variety of therapeutic strategies for cerebral palsy, electrical stimulation has been regarded as a potential treatment of cerebral palsy. However, systemic evaluation of electrical stimulation in treatment of cerebral palsy is rarely reported.
OBJECTIVE: To evaluate the effect of electrical stimulation on gross motor function measure, passive activity of ankle joint and foot dorsiflexion angle of cerebral palsy patients.
METHODS: A computer-based online retrieval of Wanfang Database, VIP Database for Chinese Technical Periodicals, CNKI Database, Chinese Biomedical Literature Database, PubMed Database, and Ovid Database was performed for randomized controlled trials with comparable baseline and clear diagnosis. The quality of the literatures was strictly evaluated using RevMan5.1 software according to the Cochrane Reviewer’s Handbook.
RESULTS AND CONCLUSION: Eventually 8 papers were included in the Meta analysis. Meta analysis results showed that, electrical stimulation treatment was better than simple rehabilitation in the improvement of patient’s sialorrhea (OR=8.37, 95%CI: 2.86-24.51, P=0.000 1), the degree of gastrocnemius spasm (OR=-0.62, 95%CI: -0.84 to -0.41, P < 0.000 01), gross motor function score in D area (standing) (OR=9.86, 95%CI: 1.70-18.02, P=0.02), gross motor function score in E area (going, running, jumping) (OR=9.54, 95%CI: 7.47-11.62, P < 0.000 01), and the ability to walk (OR=6.12, 95%CI: 3.65-8.58, P < 0.000 01). Our findings indicate that, electrical stimulation is an effective treatment on cerebral palsy, it could improve gross motor function measure, passive activity of ankle joint and foot dorsiflexion angle of cerebral palsy patients. The therapeutic effect is more obvious combined with rehabilitation therapy.

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Key words: Cerebral Palsy, Electrical Stimulation, Treatment, Recovery, Meta Analysis

中图分类号:

R318

苗伟，逯霞，木塔力甫，艾克拜尔，买尔阿芭，闫宝锋，栾新平. 电刺激治疗脑性瘫痪：对粗大运动被动踝关节活动、足背屈角的作用[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(9): 1470-1476.

Miao Wei, Lu Xia, Mu Ta Li-fu, Ai Ke Bai-er, Mai Er A-ba, Yan Bao-feng, Luan Xin-ping. Electrical stimulation treatment on cerebral palsy: gross motor function measure, passive activity of ankle joint and foot dorsiflexion angle[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(9): 1470-1476.

图/表（结果） 5

2.1 检索结果 根据文献检索策略，初步检索到中文文献及英文文献265篇，中文232篇，英文为33篇，通过纳入标准及排除标准，最终纳入8篇文献^[10-17]，7篇为中文文献^[10-15，17]，1篇为英文文献^[16]。具体文献情况见表1。

2.2 纳入研究文献质量评价结果纳入的8篇文献中，有3篇文献具体描述了随机分组的具体方法^[10，14-15]，有2篇文献提及了盲法^[10，15]，有2篇文献描述了退出和失访的情况^[10，16]，根据Cochrane Reviewer’s Handbook评价文献质量的方法，纳入的8篇文献均为B级，见表2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 流涎情况的改善 符合纳入标准的8篇文献中，郑钦等^[14]与段华林等^[12]的研究报道对比了电刺激+常规康复治疗与单纯常规康复治疗患者流涎的改善情况，共108例，其中实验组有55例，对照组有53例，各研究间无异质性(χ²=0.50，P=0.48)。

因此采用固定效应模式，合并结果显示，有电刺激的实验组治疗患者流涎评分(TDS)的改善率要高于单纯康复治疗的对照组，两者比较差异有显著性意义(OR=8.37，95%CI：2.86-24.51，P=0.000 1)，见图1。

2.3.2 腓肠肌痉挛程度的改善 符合纳入标准的8篇文献中，张进华等^[11]、高晶等^[13]、原黎君等^[15]和李靖婕等^[17]的研究报道对比了电刺激+常规康复治疗与单纯常规康复治疗患者的腓肠肌肌张力改善情况，共145例，其中实验组有74例，对照组有71例，各研究间存在异质性(χ²=11.71，P=0.008)。

各研究间存在异质性，因此采用随机效应模式，合并结果显示，有电刺激的实验组治疗患者腓肠肌肌张力的改善率要高于单纯康复治疗的对照组，两者比较差异有显著性意义(OR=0.62，95%CI：-0.84至-0.41，P < 0.000 01)，见图2。

2.3.3 粗大运动(GMFM)的改善情况 符合纳入标准的8篇文献中，张进华等^[11]、原黎君等^[15]和李靖婕等^[17]的研究报道对比了电刺激+常规康复治疗与单纯常规康复治疗患者粗大运动功能中的D区(站立)功能及E区(走跑跳)功能改善情况，共121例患者，其中实验组有62例，对照组有59例。粗大运动功能中的D区(站立)功能评分的研究之间存在异质性(χ²=23.78，P < 0.000 01)，因此采用随机效应模式；粗大运动功能中的E区(走跑跳)功能评分的研究之间无异质性(χ²=1.02，P=0.60)，因此采用固定效应模式。两者的合并结果最终显示，有电刺激的实验组治疗患者粗大运动能力的改善率要高于单纯康复治疗的对照组，两者的实验组与对照组比较差异均有显著性意义，D区(站立)功能评分(OR=9.86，95%CI：1.70-18.02，P=0.02)，见图3；E区(走跑跳)功能评分(OR=9.54，95%CI：7.47-11.62，P < 0.000 01)，见图4。

2.3.4 对步行能力的改善 符合纳入标准的8篇文献中，徐开寿等^[10]与Arya等^[16]的研究报道对比了电刺激+常规康复治疗与单纯常规康复治疗患者的步行能力的改善情况，共88例，其中实验组有45例，对照组有43例，各研究之间无异质性(χ²=0.78，P=0.38)。

因此采用固定效应模式，合并结果显示，有电刺激的实验组治疗患者步行能力的改善率要高于单纯康复治疗的对照组，两者比较差异有显著性意义(OR=6.12，95%CI：3.65-8.58，P < 0.000 01)，见图5。

2.3.5 被动踝关节关节活动度(ROM)的改善情况 符合纳入标准的8篇文献中，张进华等^[11]及李靖婕等^[17]研究报道对比了电刺激+常规康复治疗与单纯常规康复治疗患者的ROM的改善情况，共97例，其中实验组有50例，对照组有47例，各研究之间无异质性(χ²=0.15，P=0.70)。

因此采用固定效应模式，合并结果显示，有电刺激的实验组治疗患者ROM的改善率要高于单纯康复治疗的对照组，两者比较差异有显著性意义(OR=5.36，95%CI：2.73-8.00，P < 0.000 1)，见图6。

2.3.6 足背屈角的改善情况 符合纳入标准的8篇文献中，高晶等^[13]与原黎君等^[15]的研究报道对比了实验组与对照组治疗患者的足背屈角的改善情况，共48例，其中实验组有24例，对照组有24例，各研究之间存在异质性(χ²=4.42，P=0.04)。

因此采用随机效应模式，合并结果显示，有电刺激的实验组治疗患者足背屈角的改善率要高于单纯康复治疗的对照组，两者比较差异有显著性意义(OR=-10.35，95%CI：-17.33至-3.38，P=0.004)，见图7。

2.4 发表偏倚分析 本Meta分析用腓肠肌肌张力的改善情况进行漏斗图分析, 漏斗图不完全对称, 发表偏倚可能存在，见图8。

参考文献

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引言

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)，是出生前至出生后1个月内由于各种原因引起的脑发育不良或发育缺陷所导致的运动障碍、行为及姿势异常，临床主要表现为中枢性运动障碍、行为及姿势异常，常伴有流涎、智力低下、癫痫、语言障碍、视觉下降、听力低下及情感异常等多重残疾。已有许多学者研究其致病因素主要有母孕高龄、多胎妊娠、早期用药和吸烟等，是导致脑性瘫痪患者发生的主要因素，并且认为及早的治疗脑性瘫痪患者，能够达到比较满意的疗效^[1-3]。

现已有相关文献报道，中国1岁以内幼儿脑性瘫痪患病率达到2.15‰，1-6岁儿童脑性瘫痪患病率达到1.92‰^[4]。近年来，由于生产技术、早产儿抢救技术及监护水平等医疗环境及医疗技术水平的提高，中国新生儿生存率大大增加，死亡率明显下降，同时也导致脑性瘫痪的发生率呈逐年上升趋势^[5]。

脑性瘫痪的流行病学资料表明，男性发病率略高于女性，中低收入家庭脑性瘫痪发病率高于高收入家庭，各地区、民族之间的发病率比较差异无显著性意义(P > 0.05)。

目前，治疗脑性瘫痪有多种方法，外科手术治疗(颈总动脉外膜剥脱术、SPR等)，营养脑神经药物治疗(鼠神经生长因子、神经节苷脂等)，电刺激以及针灸治疗等方式。其中外科手术治疗有容易损伤神经，感觉障碍及术后切口疼痛等诸多缺点^[6-7]，其中电刺激是一种新型的治疗方式，用无创的方式替代传统的手术治疗，已有大量文献表明，已经应用于脑性瘫痪的治疗，但目前尚无关于电刺激治疗脑性瘫痪的系统评价发表。

因此，文章通过对国内外的电刺激治疗脑性瘫痪疗效的文献进行系统全面的检索，对治疗后患者的流涎、粗大运动、腓肠肌痉挛程度、被动踝关节关节活动度及足背屈角的改善等方面进行系统评价，从而使得出的结论更具代表性与真实性，来评估电刺激治疗脑性瘫痪的临床疗效，为其临床应用提供依据。

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材料方法

1.1 文献检索策略 中文检索词为“脑性瘫痪、脑性瘫痪、小儿脑性瘫痪、治疗、电刺激”。英文检索词为：Cerebral palsy，Treatment，electrical stimulation。检索时都采用“全部”检索，保证文献检索的完整性。中文数据库采用万方数据库(1990年至2014年3月)，维普中文科技期刊数据库(1989年至2014年3月)，中国知网(1979年至2014年3月)、中国生物医学文献数据库，英文数据库采用PubMed数据库(1988年至2014年3月)。

1.2 文献的纳入和排除标准

纳入标准：①所纳入文献的方法必须是随机对照试验。②治疗组和对照组需均接受康复治疗。③两组间一般资料的差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。④诊断明确，符合脑性瘫痪的诊断标准^[8]。

排除标准：①原始文献的方法是非随机对照试验。②对照组采用了电刺激方法。③重复发表的文献。④原始文献报道不清，比如未交待具体的疗程。⑤治疗组除了采用电刺激还有其他方式，比如手术，针灸等。 ⑤综述性文献。

疗效判定标准：①流涎：采用教师流涎分级法(TDS)：Ⅰ级不流涎；Ⅱ级少量流涎；Ⅲ级不时地流涎；Ⅳ级经常流涎但不成线；Ⅴ级成线的流，胸前常弄湿。流涎减轻1级为有效，减轻2级以上为显效。②腓肠肌痉挛程度：采用改良的Asthworh量表进行评分，即MAS。③被动踝关节关节活动度及足背屈角：采用关节量角器测量踝关节被动活动的角度，即ROM进行评分。④粗大运动：采用粗大运动功能量表(GMFM)中的D区(站立)、E区(走、跑、跳)进行评分。⑤步行速度：采用各自测量的平均速度。

1.4 资料提取 由2名评价员以互盲、独立的形式先对查找的文献进行初筛，再把初筛的文献进行全文筛选，然后交叉核对，如果有意见不一致时，通过第3方解决。提取纳入文献的数据，包括试验对象的基线情况、试验设计、干预措施及样本量等基本情况。

1.5 文献质量评价 由2名评价员根据Cochrane Reviewer’s Handbook方法评价纳入文献质量^[9]：①是否正确进行随机分配；②是否有分配隐藏方案；③是否采用盲法；④是否描述失访、退出，若有失访或退出时是否进行意向性分析。若以上4条均满足为A级；若1条或1条以上为不清楚为B级；若1条或1条以上为不正确为C级。

1.6 结局指标 主要观察指标有流涎的改善、腓肠肌痉挛程度改善、粗大运动(GMFM)中的站立功能及走跑跳功能、步行能力的改善、被动踝关节关节活动度(ROM)及足背屈角的改善情况。

1.7 统计学分析 采用RevMan 5.1统计软件对纳入文献的数据进行统计学分析，对各文献研究中的结局指标进行异质性检验。若P > 0.05，则认为具有同质性，采用固定效应模型；若P ≤ 0.05，则认为具有异质性，采用随机效应模型。计量资料采用加权标准差(WMD)为研究效应指标。计数资料选取OR值为效应指标，其95%可信区间(CI)为治疗效果的分析统计量。

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讨论

近些年，随着生产技术水平及医疗技术的提高，一些早产儿、低体质量儿及患有先天疾病的新生儿存活率明显提高，同时这也导致脑性瘫痪患者的发病率明显增加，给个人、家庭及社会带来了极大的负担，并且对中国人口素质的提高也有着很大影响^[18]。

现如今治疗脑性瘫痪的方法多种多样——手术治疗、药物治疗、单纯康复理疗以及针灸治疗和电刺激治疗等，其中电刺激以其操作简单，不良反应少，疗效好等优点，越来越广泛的用于脑性瘫痪的治疗。该治疗方法是建立在现代医学和循证医学兴起的背景下, 以高度发达的电生理学和现代医疗技术支撑，在追求最大程度的治愈脑性瘫痪患者的同时最大限度地减少患者所受的全身性创伤侵袭的痛苦, 最终使患者获得最佳治疗效果的一种治疗方式。

目前已有研究表明电刺激是通过低频电流刺激,引起肌肉的节律性收缩，促进局部血液循环，改善脑功能^[19-21]，并增强肌力，降低肢体肌张力，延缓肌肉萎缩，还有学者燕铁斌等的报道^[22]，电刺激可促进神经的再生以及传导功能的恢复，在电刺激治疗的同时在给与康复治疗(如肢体功能锻炼、肌肉力量练习等方法)，这样可激活部分受损的神经通路，从而建立新的神经网络^[23]，为确保治疗后患者有较长的延续效果。同时电刺激还可以改善患者踝关节的背屈角度^[24]，进而增加患者的活动和平衡性^[25-26]，使得粗大运动的功能更加完善。

文章运用Meta分析的研究方法，对符合纳入标准的文献进行综合研究，表明以电刺激为实验组治疗脑性瘫痪的总体临床疗效令人满意，比单纯康复治疗的对照组有明显优势。但是在研究中发现，纳入每个文献中的具体指标各不一致，比如流涎、肌张力改善、踝关节被动活动度以及粗大运动中的站立功能以及走跑跳功能等。其影响因素可能为：①治疗仪器的选择：随着科技的发展，用于电刺激的仪器越来越多，合理的选择仪器，对该治疗有着重要的作用。②实际操作者对治疗前后评估方法的差异。

目前脑性瘫痪患者治疗除了手术、药物和针灸等治疗之外，最重要的一环就是康复治疗，随着患者年龄的增长，不同的症状表现，不同的生长发育时期，应该制定不同的康复策策略^[27-28]，以达到更好的治疗效果。脑性瘫痪患者智力较差，行康复治疗时，患者家属应该更加主动，建立良好的家庭康复模式^[29]，使患者逐渐建立自发的初级运动功能，对患者以后的康复起着至关重要的作用，因此激发患者的主动运动十分必要。现阶段以神经学技术联合感觉技术为主进行的康复训练已被广泛采用^[30]。

电刺激联合康复治疗，该方法是一种绿色物理疗法，在安全性、可行性和经济性等方面也有很大优势，尤其是对于普通收入家庭来说，选用简单、易行、经济的电刺激联合康复治疗是更为理想和首选的方法。

文章局限性分析：Meta分析是以综合现在已有的研究成果为目的，按照严格的纳入及排除标准，收集多个具有同类研究结果的文献，并对多个研究结果进行定量、合并的分析研究过程。本评价制订了严格的文献纳入标准及排除标准，并由专门人员对文献的数据进行了仔细的核查并分析，可信度较高。

Meta分析的一个十分必要的步骤是对纳入的文献进行严格的文献质量评价，文献质量的好坏是和最终得出的系统评价结论的可靠性密切相关。

文章发现，电刺激治疗脑性瘫痪的研究设计存在以下不足：只有2篇文献提及了盲法的设计^[10^，^15]，而盲法的使用则有利于提高观察测量结果的客观性和真实性；虽然都提到了随机化对照分组，但是只有3篇文献^[10^，^14-15]，具体描述了随机化分组的方法，其余随机化分配的方法不明确；仅有2篇文献^[10^，^16]，描述了退出与失访的具体情况。以上这些因素都可能导致研究的结果存在实施偏倚、选择性偏倚和测量偏倚。

Meta分析只是对现有研究文献的结果进行系统、综合、定量分析，并不是真正意义上的临床疗效试验性研究，也不能取代大规模、多中心的随机对照研究，并且由于文章纳入文献较少，存在发表性偏移，故还期待进一步增加文献数量及高质量文献的研究，来进一步证实电刺激治疗脑性瘫痪患者的临床疗效。

综上所述，电刺激治疗脑性瘫痪在临床方面有效，联合康复治疗效果更加显著。但是由于纳入文献的质量及Meta分析本身的局限性，因此需要更多有关电刺激治疗脑性瘫痪的大样本、设计科学和高质量的随机对照研究。

在以后的研究中，应当更加地严格遵循临床流行病学和循证医学的原理、方法，期待更多高质量、更科学的文献纳入，使研究能够得出更加客观、可靠的结论，以用来更加有效地指导临床工作。

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电刺激治疗脑性瘫痪：对粗大运动被动踝关节活动、足背屈角的作用

Electrical stimulation treatment on cerebral palsy: gross motor function measure, passive activity of ankle joint and foot dorsiflexion angle

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