肘前入路Herbert螺钉内固定修复肱骨小头骨折：骨折复位及愈合的评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.09.021

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (9): 1435-1440.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.09.021

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肘前入路Herbert螺钉内固定修复肱骨小头骨折：骨折复位及愈合的评价

张奕¹，陶圣祥²，张勇¹，胡锋¹，张国华¹

1武汉科技大学附属普仁医院骨科，湖北省武汉市 430081
2武汉大学附属中南医院骨科，湖北省武汉市 430071

修回日期:2014-12-19 出版日期:2015-02-26 发布日期:2015-02-26
通讯作者: 张国华，副主任医师，副教授，武汉科技大学附属普仁医院骨科，湖北省武汉市 430081
作者简介:张奕，男，1982年生，湖北省武汉市人，汉族，2006年武汉大学毕业，硕士，主治医师，主要从事创伤骨科及关节外科研究。

Herbert screw fixation for repairing capitellum fracture through anterior elbow approach: evaluation for fracture reduction and healing

Zhang Yi¹, Tao Sheng-xiang², Zhang Yong¹, Hu Feng¹, Zhang Guo-hua¹

1Department of Orthopedics, Puren Hospital, Wuhan University of Science and Technology, Wuhan 430081, Hubei Province, China
2Department of Orthopedics, Zhongnan Hospital, Wuhan University, Wuhan 430071, Hubei Province, China

Revised:2014-12-19 Online:2015-02-26 Published:2015-02-26
Contact: Zhang Guo-hua, Associate chief physician, Associate professor, Department of Orthopedics, Puren Hospital, Wuhan University of Science and Technology, Wuhan 430081, Hubei Province, China
About author:Zhang Yi, Master, Attending physician, Department of Orthopedics, Puren Hospital, Wuhan University of Science and Technology, Wuhan 430081, Hubei Province, China

摘要/Abstract

摘要：

背景：对于肱骨小头骨折的治疗临床上已经达成初步的共识，就是对有移位的骨折采用切开复位内固定治疗。但是对于选用何种入路以及采用何种内固定物才能达到最佳的固定效果目前尚存争论。
目的：探讨经肘前入路Herbert 螺钉置入内固定对有移位的肱骨小头骨折的修复效果。
方法：选择武汉科技大学附属普仁医院骨科2008年8月至2012年5月收治的有移位的肱骨小头骨折患者12例，均采用经肘前入路Herbert 螺钉置入内固定治疗。按 Bryan-Morrey分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例。观察患者内固定后骨折愈合、肘关节功能恢复及相关并发症发生情况。
结果与结论：经过2年随访，12例骨折均达临床愈合，按 Mayo肘关节功能评分，优10例，良2例。绝大多数患者肘关节功能恢复正常，无内固定后相关并发症发生。提示经肘前入路Herbert 螺钉置入内固定修复有移位的肱骨小头骨折效果满意，内固定后肘关节功能恢复良好，存在明显的优势。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 肱骨小头骨折, Herbert 螺钉, 手术入路, 肘前入路, 内固定, Mayo评分, 并发症, 关节功能

Abstract:

BACKGROUND: The treatment of capitellum fracture has obtained primary consensus in the clinic, that is, open reduction and fixation for a displaced fracture. However, the selection of operation approach and the type of internal fixation are still controversial.
OBJECTIVE: To explore the effects of Herbert screw in the treatment of capitellum fracture through anterior elbow approach.
METHODS: A total of 12 patients with displaced fractures of the humeral capitellum were chosen from August 2008 to May 2012 in the Department of Orthopedics, Puren Hospital, Wuhan University of Science and Technology. They received Herbert screw fixation through anterior elbow approach. According to Bryan and Morrey classification, there were eight cases of type I fractures, three cases of type II fractures, and one case of type III fracture. The outcomes of fracture healing, elbow functions and complications were observed after fixation.
RESULTS AND CONCLUSION: In the two-year follow up, fractures in all patients were healed. There were excellent in ten patients and good in two patients according the Mayo elbow performance index. The elbow function of most patients recovered to normal. There was no evidence of the post-operative complications. These findings indicate that treatment of displaced capitellum fracture using Herbert screws through anterior elbow approach obtained satisfactory outcomes. The recovery of elbow function was good after fixation, and presented apparent advantages.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: Humeral Fracture, Fracture Fixation, Bone Nails, Fracture Healing, Recovery of Function

中图分类号:

R318

张奕，陶圣祥，张勇，胡锋，张国华. 肘前入路Herbert螺钉内固定修复肱骨小头骨折：骨折复位及愈合的评价[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(9): 1435-1440.

Zhang Yi, Tao Sheng-xiang, Zhang Yong, Hu Feng, Zhang Guo-hua . Herbert screw fixation for repairing capitellum fracture through anterior elbow approach: evaluation for fracture reduction and healing[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(9): 1435-1440.

图/表（结果） 3

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引言

肱骨小头骨折是一种临床上相对少见的肱骨远端骨折，约占肘关节骨折的1.0%^[1-2]，其本质是一种累及肱骨远端关节面的关节内骨折。该类骨折好发于12岁以上的人群，特别好发于成年女性，常发生在患者肘关节外翻伸直位摔倒后导致，此时暴力经由桡骨小头向上传导至肱骨小头，而后肱骨小头在强大的剪切力作用下导致冠状面的骨折^[3-4]。对肱骨小头骨折的分型有很多种方法^[5-7]，临床上常用Bryan-Morrey分型对其进行分型^[8-9]，包括4型：Ⅰ型：肱骨小头冠状面上剪切骨折，骨软骨骨折块未累及滑车外侧缘，或仅累及很少的滑车；Ⅱ型：肱骨小头冠状面上剪切骨折，骨折块仅为肱骨小头关节面的薄层软骨块，或含少量的薄层软骨下骨；Ⅲ型：肱骨小头粉碎性骨折；Ⅳ型：包括肱骨小头和大部分滑车的肱骨远端冠状面剪切骨折。该类骨折易发生漏诊和误诊^[10]，并且手术操作复杂，骨折复位固定困难，术后肘关节功能恢复欠佳。长期以来，对于肱骨小头骨折的治疗在国内外骨科界一直存在着争议^[11]。到目前为止对其主要的治疗方法有：手法复位外固定，骨折块切除术，切开复位内固定。因为肱骨小头骨折为关节内骨折，骨折块无韧带相连，所以无法通过手法韧带整复复位，即使复位后期在外固定过程中也常常发生复位丢失，将导致肘关节严重功能障碍，因此目前临床上对于有移位的肱骨小头骨折很少使用手法复位外固定治疗。骨折块切除术只适用于骨折块小或粉碎导致骨折无法固定时，但是通过长期随访发现随着时间延长其肘关节功能逐渐下降。因此对于有移位的肱骨小头骨折的治疗临床上已达成初步共识，就是切开复位内固定，通过解剖复位坚强内固定及早期功能锻炼，以提高骨折愈合，避免骨折块再移位，改善术后肘关节功能。目前临床上对此类骨折常规采用肘外侧入路由后向前置入骨螺钉内固定治疗^[12]。但是该手术方式存在着一系列缺点：术中广泛剥离指总伸肌止点导致手术损伤大，术中可能损伤由后侧进入肱骨小头的血管导致骨折血供破坏，术中对骨折的内侧缘基本无法显露，术中置入内固定器械困难，骨螺钉固定不牢固等缺点，从而导致临床治疗比较棘手。

为了解决上述问题，武汉科技大学附属普仁医院自2008年8月以来对12例有移位的肱骨小头骨折采用经肘前入路Herbert 螺钉置入内固定，取得了满意的效果。

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材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：资料收集于2008年8月至2012年5月武汉科技大学附属普仁医院骨科。

对象：选择2008年8月至2012年5月在武汉科技大学附属普仁医院骨科收治的12例经肘前入路Herbert螺钉置入内固定修复有移位的肱骨小头骨折患者。其中男4例，女8 例；年龄23-62岁，平均34岁；左侧7例，右侧5例；致伤原因：摔伤8例，坠落伤3例，车祸伤1例。骨折均为新鲜闭合性骨折，均无血管、神经损伤。入院后所有患者均行肘关节正侧位X射线片和CT平扫及三维重建，骨折按 Bryan-Morry分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例。

诊断标准：涉及肱骨远端关节面的冠状面的剪切骨折，骨折块主要累及肱骨小头，累及或不累及滑车；按肱骨远端骨折AO/OTA分类标准为B3型肱骨远端骨折。

纳入标准：①患者有明确外伤史。②经肘关节正侧位X射线片和CT平扫及三维重建明确诊断为肱骨小头骨折。③患者伤前肘关节活动度正常。④获得完整随访资料。⑤采用Herbert 螺钉内固定治疗的患者。⑥患者及家属签署知情同意书。

排除标准：①存在手术相对及绝对禁忌证而不能耐受手术者。②患者伤前肘关节活动度差。③无法获得完整随访资料。④陈旧性骨折或病理性骨折。⑤存在影响疗效评定的合并症，如偏瘫、精神神经异常等。

材料：Herbert螺钉，直径1.5-2.0 mm，购自美国Zimmer公司，材料为Ti6Al4V钛合金，具有良好的生物相容性。

方法:

肘前入路Herbert 螺钉置入内固定修复肱骨小头骨折的方法(图1)：患者取仰卧位，患肢置手外科手术台，臂丛麻醉成功后，常规消毒铺巾，在充气止血带控制下手术，止血带压力值为30 kPa。采用肘前入路，切口起于肘横纹上 4 cm，沿肱二头肌肌腱外侧缘下行，至肘横纹后，向外行至肱肌外侧缘，转而向下至肘横纹下2.5 cm处终止。依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜，于肱二头肌肌腱外侧缘进入，将肱二头肌肌腱牵向内侧，仔细辨别肱肌外侧缘，由于桡神经走行于肱肌外侧缘与肱桡肌之间，因此为了避免损伤桡神经，需要在肱肌外侧缘的内侧纵向钝性分离肱肌并分别将其向内外侧牵开，此时即可显露肘关节的前侧关节囊，纵向切开关节囊，及可显露移位的肱骨小头骨折的全貌。常规冲洗关节腔，仔细清除骨折断端的血肿、坏死组织以及关节腔内的游离碎骨块，将肱骨小头骨折块解剖复位，并使用2枚1 mm克氏针交叉临时固定骨折，C臂机透视正位及侧位示骨折达解剖复位，此时从肱骨小头骨折块中心由前向后钻入2枚导针，顺导针钻孔后拧入Herbert螺钉将骨块固定，螺钉尾端埋入关节软骨内关节面下2 mm，螺钉尖端穿透后侧骨皮质1个螺纹，再次C臂机透视检查骨折复位情况及Herbert螺钉的位置，满意后拔除克氏针及导针，常规冲洗后缝合关节囊，放置引流管，逐层闭合切口，无菌辅料覆盖切口。术毕。

内固定后处理：术前半小时及术后2 h常规给予第1代头孢菌素预防感染，术后行改善循环，维持水电解质平衡等对症、支持治疗，内固定后第2天拔除伤口引流管，并行微波治疗改善局部血液循环，同时复查肘关节正侧位X射线片，评估骨折复位情况，术后辅助上肢石膏单托外固定，固定肘关节于屈肘90°位，前臂旋转中立位，固定间歇给予被动伸曲功能锻炼，术后即可行肩关节、腕关节、掌指关节及指间关节功能锻炼，内固定后2周拆除伤口缝合线，内固定后4周复查X射线片确定是否拆除石膏并开始行肘关节伸曲功能锻炼及前臂旋前旋后功能锻炼，而后每4周骨科门诊复查，根据 X 射线片复查结果指导功能锻炼，直到骨折达到临床愈合后方可进行患肢负重功能锻炼。

内固定时机选择：所有患者在伤后第6天观察软组织情况，待肘部皮肤出现皱褶时可进行手术。

主要观察指标：①术后影像学对骨折复位、愈合及缺血坏死的分析。②以X射线片示骨折线模糊或消失，肘关节外侧柱无压痛为骨折愈合标准，判断骨折愈合时间。③末次随访Mayo肘关节功能评分系统对患者肘关节功能进行评分^[13]。此评分标准包括4项基本内容，分别是疼痛、运动功能、稳定性和日常活动。最高分100分，包括：疼痛45分，运动功能20分，稳定性10分，日常活动25分。优：90分以上，良：75-89分，中：60-74分，差：小于60分。④术中及术后相关并发症。

统计学分析：统计学由研究者通过SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用配对资料样本均数t 检验。P < 0.05认为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 肱骨小头骨折的治疗现状 长期以来，对于肱骨小头骨折的处理存在着多种治疗方法，特别是近20年，各种各样的治疗方法在文献中描述。总体来讲，可以分为保守治疗和手术治疗两大类，其中保守治疗主要是指手法复位外固定，手术治疗主要包括骨折块切除术，切开复位内固定，肘关节置换术和肘关节镜微创治疗^[14-15]。Kozánek等^[16]认为采用手法复位外固定等保守方法治疗有移位的肱骨小头骨折，后期容易出现骨折不愈合，畸形愈合和肘关节功能恢复不满意。Cheung等^[17]认为肱骨小头骨折块切除术后肘关节容易发生粘连，后期导致肘关节活动受限并且影响肘关节的外翻稳定性，目前该手术方式仅仅适用于骨折块较小而无法稳定固定的骨折。随着骨折固定理论的发展，骨科医生认识到通过解剖复位，坚强内固定和早期功能锻炼能够明显降低肱骨小头骨折的并发症，改善骨折预后及肘关节功能^[9]。Mosheiff等^[18]认为切开复位内固定治疗肱骨小头骨折可以有效的避免肘关节的外翻畸形和侧方不稳定。Mehdian等^[19]建议使用内固定修复移位的肱骨小头骨折。临床上对于有移位的关节内骨折的治疗已经达成共识，术中解剖复位关节面骨折块，恢复关节面的平整。因此目前对于肱骨小头骨折，临床上常采用的手术方式是经肘外侧入路由后向前置入内固定物固定肱骨小头骨折^[20-22]。

3.2 肘前入路在肱骨小头骨折治疗中的优势 肘外侧入路是指将指总伸肌从肱骨外上髁处切下，并向远端翻转伸肌，显露肘关节的外侧部。肘外侧入路存在以下明显的劣势：①术中需广泛剥离指总伸肌止点，破坏了正常的前臂伸肌止点的结构，术后可能出现前臂伸肌功能下降及止点处疼痛。②术中可能损伤肘关节外侧副韧带，术后可能出现肘关节侧方不稳。③术中可能损伤由肘关节后侧进入肱骨小头的血管，从而导致骨折处血供进一步破坏。④切口和骨折线均位于额状面，导致术中垂直骨折线置入内固定装置困难，很难将内固定装置至于骨块中心。⑤肱骨小头骨折后，其主要是前方关节囊破损，该入路很难暴露损伤的关节囊。⑥术中对骨折的内侧缘基本无法显露，从而增加术中透视次数。⑦由后向前置入螺钉时，由于螺钉不能穿出肱骨小头，导致螺钉拧入深度不好把握，若深度不够则会导致固定不牢。Mehdian等^[19]认为由后向前置入螺钉时需要对肱骨小头后侧进行解剖，这样会损伤由后侧进入肱骨小头的血供，可能导致骨折延迟愈合、不愈合及骨坏死。

肘前入路治疗肱骨小头骨折的优点包括：①术中由肌间隙及肌束间隙进入，不破坏肌肉及韧带的附着点，术后可早期功能锻炼。②肱骨小头血供由肘后进入，前入路可避免其血供进一步破坏。③术中直视破损的前关节囊，易于修复。④术中可完全显露肱骨小头骨折块，术中易于直视下进行解剖复位，固定时易于垂直骨折线，并在骨折块中央置入骨螺钉。⑤手术视野好，有足够的操作空间，置钉容易，复位准确，固定牢固。潘哲尔等^[23]认为肘前入路可较好的暴露肱骨小头冠状面的骨折，并方便内固定的操作，临床疗效满意。

3.3 Herbert钉固定技术在肱骨小头骨折治疗中的优势 目前临床上对于肱骨小头骨折的固定有很多可供选择的内固定装置，分别是克氏针、AO加压螺钉和空心拉力螺钉、无头螺钉、可吸收螺钉及支撑接骨板等^[24-30]。有研究等通过对上述内固定物进行固定力学分析发现^[31-32]：克氏针固定后骨折稳定性差，无头螺钉固定性能优于松质骨螺钉。临床实践中克氏针常常用于固定含少量软骨下骨的肱骨小头软骨块，其可以穿过肱骨小头的软骨面进行固定，但是克氏针不能对骨折部位提供加压，后期容易出现复位丢失，并且由于其穿透软骨面导致术后肘关节长期固定在屈曲位，从而导致肘关节僵硬^[32]，待骨折愈合后需取出克氏针。AO加压螺钉和空心拉力螺钉由前向后置入后，钉尾外露于关节软骨面，会损伤桡骨小头软骨，若进行埋头处理则钉尾处软骨面损伤较大。AO加压螺钉和空心拉力螺钉由后向前置入后，螺钉不能穿过软骨面进入关节腔，故进入骨折块的螺钉长度较短，固定不牢固。宋文奇等^[25]使用支撑接骨板治疗肱骨小头骨折取得满意的临床效果，但是该固定方式要求肱骨小头前方骨块较大，否则将无法放置接骨板，若放置接骨板则会影响肘关节的屈曲活动。吴英昌等^[26]使用可吸收骨螺钉修复肱骨小头骨折，取得了满意的临床效果，但是该方式的固定强度不高，术后若早期功能锻炼，可能出现内固定失效。

Herbert螺钉由于其独特的设计理念确定了其在关节内骨折中的优势地位^[33]，其设计特点有：①Herbert 螺钉两端不等距螺纹，在拧入过程中对骨折断端起加压作用。②Herbert螺钉的空心设计使其具备了空心拉力螺钉的优点，便于骨折的复位及固定。③Herbert 螺钉尾端无螺帽，可以拧入关节面内，避免了对关节软骨的进一步损伤。④Herbert螺钉为钛合金材料，与人体的组织相容性好，不易产生电离反应，可永久留置体内。

Herbert螺钉在早期主要应用于腕舟骨骨折^[34]，朱光明等^[35]也将Herbert螺钉用于治疗桡骨小头骨折和股骨头骨折，徐耀增等^[36]报道将Herbert螺钉用于桡骨小头骨折结果满意。1986年Simpson等^[11]首次报道了Herbert螺钉在肱骨小头骨折中的应用。目前Herbert螺钉在肱骨小头骨折中应用的报道越来越多^[37]。李晨^[38]使用Herbert螺钉修复32例有移位的肱骨小头骨折，临床效果满意。杨二平等^[39]使用Herbert螺钉修复11例有移位的肱骨小头骨折，临床效果满意。

Mahirogullari等^[33]报道Herbert螺钉修复肱骨小头骨折后的骨坏死的发生率是0-30%。Sano等^[40]报道Herbert螺钉修复肱骨小头骨折后未发生骨坏死。在本文随访中发现，12例患者术后2年均未出现肱骨小头缺血性坏死，作者认为其原因在于肘前入路避免损伤由肘后进入肱骨小头的血供。Mckee等^[9]报道Herbert螺钉治疗6例肱骨小头骨折后有1例发生了创伤性关节炎。在本文随访中发现，12例患者术后2年均未出现创伤性关节炎，作者认为其原因在于通过肘前入路可以充分显露关节面的复位情况，从而达到充分的解剖复位，避免了术后的关节软骨的进一步损伤，并且Herbert螺钉的钉尾埋于关节面下，避免了关节软骨的磨损。

综上所述，作者认为采用经肘前入路切开复位、由前向后置入 Herbert螺钉进行内固定是修复有移位肱骨小头骨折的有效方法。

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[1]	徐峰, 康辉, 魏坦军, 席金涛. 椎弓根螺钉不同固定方法治疗胸腰椎骨折的生物力学分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1313-1317.
[2]	张同同, 王中华, 文杰, 宋玉鑫, 刘林. 3D打印模型在颈椎肿瘤手术切除与重建中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1335-1339.
[3]	杜秀鹏, 杨朝晖. 65岁以下嵌插型股骨颈骨折初始畸形程度对颈缩短的影响[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1410-1416.
[4]	张尚普, 鞠晓东, 宋恒义, 董智, 王晨, 孙国栋. 关节镜下带线锚钉缝线桥缝合固定治疗肩锁关节脱位[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1417-1422.
[5]	周继辉, 李新志, 周游, 黄卫, 陈文瑶. 髌骨骨折修复内植物选择的多重问题[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1440-1445.
[6]	陈俊名, 岳辰, 何沛霖, 张俊涛, 孙墨渊, 刘又文. 髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定修复高龄股骨转子间骨折效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1452-1457.
[7]	胡凯, 乔晓红, 张永红, 王栋, 秦泗河. 空心螺钉和钢板内固定修复移位型跟骨关节内骨折：基于15篇随机对照试验的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1465-1470.
[8]	侯广原, 张继学, 张志军, 孟祥晖, 段文, 高维陆. 骨水泥强化椎弓根螺钉内固定治疗伴骨质疏松腰椎退行性疾病的1年随访[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 878-883.
[9]	和利, 田维, 徐嵩, 赵晓宇, 苗军, 贾健. 影响髂腰内固定治疗创伤性脊柱骨盆分离疗效的因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 884-889.
[10]	杨卫强, 丁童, 杨卫可, 蒋振刚. 组合式可变应力接骨板内固定干预山羊股骨骨折断端的骨组织细胞功能及骨密度变化[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 890-894.
[11]	张磊, 马丽, 扶世杰, 周鑫, 喻林, 郭晓光. 肩关节镜下双排锚钉固定治疗肩关节前脱位伴肱骨大结节撕脱骨折[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 895-900.
[12]	吴刚, 陈建文, 王世隆, 段笑然, 刘海军, 董建峰. 单纯HyProCure跗骨螺钉治疗青少年柔韧性平足合并痛性副舟骨[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 901-905.
[13]	袁新平, 邵艳波, 吴超, 汪剑龄, 童梁成, 李颖. 骨折端CT扫描参数个性化微分建模仿真目标骨段的准确性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 912-916.
[14]	宋成杰, 常恒瑞, 石明鑫, 孟宪中. 侧方入路腰椎融合治疗后的生物力学稳定性的研究与进展[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 923-928.
[15]	孔令宝, 吕欣. 胫骨后外侧平台骨折手术治疗中植入物选择与入路对支撑作用的影响[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 942-947.