钢板与克氏针内固定修复跟骨骨折：Gissane角及Bohler角与跟骨高度比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.09.019

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前对于经皮撬拨复位克氏针固定与切开复位重建钢板内固定对于跟骨关节骨折长期预后的影响仍然存在一定争议，经皮撬拨复位克氏针固定是一种创伤较小且简便的跟骨骨折修复方法，但是克氏针固定效果并不佳，需要联合外固定治疗，因此严重限制了患者早期活动以及负重行走。
目的：对比分析切开复位重建钢板内固定与经皮撬拨复位克氏针固定修复跟骨关节骨折的预后效果。
方法：选择2012年3月至2013年9月唐山市丰南区医院收治的跟骨关节骨折患者62例，根据修复方案分为两组，切开复位重建钢板内固定组29例，经皮撬拨复位克氏针固定组33例。对比切开复位重建钢板内固定组与经皮撬拨复位克氏针固定组Gissane角、Bohler角、跟骨高度、治疗后并发症发生率及治疗后1年随访足踝功能AOFAS评分的差异。
结果与结论：切开复位重建钢板内固定组治疗后的Gissane角、Bohler角及跟骨高度显著大于经皮撬拨复位克氏针固定组(P < 0.05)；两组治疗后并发症发生率差异无显著性意义(P > 0.05)；切开复位重建钢板内固定组治疗后1年随访的足踝功能AOFAS评分显著高于经皮撬拨复位克氏针固定组(P < 0.05)。提示切开复位重建钢板内固定能够恢复跟骨及距下关节的正常解剖结构，术者操作熟练可以确保手术安全性，对于跟骨骨折预后改善明显，优于经皮撬拨复位克氏针固定。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 跟骨关节骨折, 切开复位, 重建钢板内固定, 克氏针内固定, 术后并发症, 预后, 随访研究

Abstract:

BACKGROUND: Effects of percutaneous poking fixation with Kirschner wire and open reduction and internal fixation for long-term prognosis of calcaneal fractures are controversial. Percutaneous poking fixation with Kirschner wire is a simple method with small trauma to repair calcaneal fractures. However, the effect of fixation with Kirschner wire is poor, and external fixation is needed. Thus, it severely limits early activities and weight-bearing walking in patients.
OBJECTIVE: To compare and analyze the prognosis effect of open reduction and internal fixation and percutaneous poking fixation with Kirschner wire for calcaneal fractures.
METHODS: A total of 62 patients with calcaneal fractures, who were treated in Tangshan Fengnan District Hospital from March 2012 to September 2013, were selected for this study. The patients were divided into two groups according to the therapy strategy: open reduction and internal fixation group (n=29) and percutaneous poking fixation with Kirschner wire group (n=33). Gissane angle, Bohler angle, calcaneus height, incidence of postoperative complication and AOFAS score (1-year follow-up) were compared between the two groups.
RESULTS AND CONCLUSION: The Gissane angle, Bohler angle and calcaneus height in open reduction and internal fixation group were higher than percutaneous poking fixation with Kirschner wire group (P < 0.05). There was no statistical difference in the incidence of postoperative complication between the two groups (P > 0.05). The AOFAS score during 1-year follow-up was significantly higher in open reduction and internal fixation group than in the percutaneous poking fixation with Kirschner wire group (P < 0.05). Results indicated that open reduction and internal fixation could recover the regular structure of calcaneus and subtalar joint. Surgeon with skilled operation skills could ensure the safety of surgery. Open reduction and internal fixation can promote the prognosis of calcaneal fractures, and is better than percutaneous poking fixation with Kirschner wire.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: Calcaneus, Fractures, Bone, Internal Fixators, Prognosis

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

跟骨骨折是一种临床十分常见的骨折类型，作为位于机体足部最大的跗骨，跟骨承担机体大部分行走以及负重任务，跟骨骨折的发病率较高，研究显示，跟骨骨折占所有跗骨骨折的60%左右，并且大多数跟骨骨折涉及距下关节^[1]。跟骨骨折如治疗不当可造成患者残疾，因此跟骨骨折的治疗强调尽快对跟骨复位，尽可能减少跟距关节损伤，避免出现足部功能障碍^[2]。

跟骨骨折主要是在垂直压缩应力作用下引起的，在撕脱应力以及内、外翻应力等不同作用力的作用下，可引起患者跟骨长度异常缩短，跟骨长度异常增加，跟骨的高度也会在此情况下出现不同程度的下降，且该作用力还会引起距下关节平整度欠佳^[3]，在跟骨的轴侧异常成角，Gissane角异常增大或者异常缩小，而Bohler角会在此情况下消失、缩小或者产生异常反角^[4]。

跟骨复位是治疗跟骨骨折的关键之一，复位的关键是恢复患者的Gissane角以及Bohler角^[5]，而且跟骨外形恢复度是患者预后改善的关键^[6]，随着人们对跟骨骨折认识的逐渐深入，且影像学技术和手术器材等方面不断进步，人们逐渐意识到切开复位内固定是治疗跟骨骨折的有效方式^[7]，保守治疗方式可引起较多的术后并发症，如距下关节与邻近关节之间的疼痛，足跟会变宽，跟腱挛缩及足跟内翻等^[8]。而跟骨骨折是比较复杂的骨折类型，骨折类型的复杂性决定了骨折修复方式的多样性，目前对于骨折复杂程度较低的SandersⅢ型跟骨骨折的治疗，临床普遍认为切开复位内固定是有效的治疗方式^[9]，但是在Ⅲ型以上的跟骨骨折，学界还未达成普遍共识。以往多采用Ⅰ期的关节融合术^[10]，研究显示该种术式可以显著降低一些术后并发症的发生率，最典型的就是降低距下关节炎的发生率^[11]，但是近期研究显示，对距下关节进行融合，会严重影响患者的后足活动，限制患者的术后肢体活动，降低生活质量^[12]，而且该种术式改变距下关节周围的生物力学，长期的生物力学改变会导致骨性关节炎的发生^[13]。跟骨骨折在Sander Ⅱ型以上便有确切的手术指证，撬拔复位内固定对于Sanders Ⅲ型以上的骨折治疗效果欠佳。

考虑上述因素，目前针对跟骨骨折的治疗需要探索一种能够保留患者距下关节功能的修复方式，因此文章选取2012年3月至2013年9月在唐山市丰南区医院住院治疗的62例跟骨关节骨折患者，用以比较切开复位重建钢板内固定与经皮撬拨复位克氏针固定对于跟骨关节骨折的修复价值。

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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2012年3月至2013年9月在唐山市丰南区医院完成。

对象：选择2012年3月至2013年9月于唐山市丰南区医院住院治疗的跟骨关节骨折患者62例，其中男43例，女19例；年龄(35.26±5.17)岁(19-58岁)；损伤原因：由高空坠落引起跟骨关节骨折的29例，由车祸引起的跟骨关节骨折33例，入院后均经X射线摄片(跟骨正位、侧位及轴位)诊断为跟骨关节骨折。

参照Paley分型：Ⅰ型(剪力骨折)5例，Ⅱ型(舌型骨折)19例，Ⅲ型(中央塌陷型骨折)15例，Ⅳ型(粉碎性骨折)11例，Ⅴ型(严重粉碎性骨折)12例。

诊断标准：根据X射线摄片或者CT检查，按照Paley分型对患者进行骨折分型^[14]。

纳入标准：参照Paley分型，将PaleyⅠ-Ⅴ型的患者纳入研究。患者对治疗及试验方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：严重肝、肾功能不全，严重脏器损伤，先天性骨畸形，其他神经肌肉疾病，足跟外侧的软组织已经受到严重损伤或者坏死及临床资料不全的患者。

根据接受修复方法的不同，将患者分为切开复位重建钢板内固定组(29例)及经皮撬拨复位克氏针固定组(33例)，经过统计学分析，两组在年龄、性别、致伤原因及骨折分型方面比较差异无显著性意义(P > 0.05)，说明切开复位重建钢板内固定组与经皮撬拨复位克氏针固定组具有可比性。

材料：本研究中所使用的钢板由英国McGrath矫形物有限公司提供，其材质为不锈钢、纯钛，由具有较好的抗氧化性及腐蚀性。该钢板能够与生物体内的组织和血液中的生化成分相容，材料不被腐蚀且对生物体不产生毒副作用的特性与能力。其抗性主要涵盖了细胞吸附性、无抑制细胞生长性、细胞激活性、抗细胞原生质转化性、抗类症性、无抗原性、无诱变性、无致癌性、无致畸性等，以及血液相容性，如抗血小板血栓形成、抗凝血性、抗溶血性、抗白血细胞减少性、抗补体系统亢进性、抗血浆蛋白吸附性和抗细胞因子吸附性等。

本研究中所使用的克氏针由上海浦东金环医疗用品有限公司提供，其材质为00Cr18Ni14Mo3不锈钢材料，该克氏针具有能够与生物体内的组织和血液中的生化成分相容，材料不被腐蚀，且对生物体不产生毒副作用的特性与能力。

方法：

切开复位重建钢板内固定方法：麻醉方式为硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，术前常规铺消毒铺巾，且在患者股骨中下1/3处放置气囊止血带，取跟骨小切口，逐步对患者的皮肤、皮下组织切开分离，充分暴露跟骨，且将跟骨周围的皮瓣锐性剥离，紧接着将患者的腓骨长短肌及皮瓣掀起，之后将2.0 mm的克氏针固定在外踝处，以降低对皮瓣的牵拉作用；之后将各关节面复位，调整Bohler角及Gissane角，且恢复跟骨高度，之后用钢板进行内固定，最后置管引流并缝合切口。

经皮撬拨复位克氏针固定方法：麻醉方式为硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，将患足抬高，常规铺巾，将规格在5 mm左右的克氏针于机体跟骨结节的后外侧部位斜向前15°穿透皮肤，在X射线透视辅助下使克氏针进入距下关节面以下，之后用力向下方撬拔帮助跟骨及关节面复位，紧接着调整Bohler角及Gissane角，在复位之后，在足跖屈位状态下，让克氏针进入到骨折块的前方，之后进行固定。

X射线观察术后患者Bohler角、Gissane角，术后随访1年的足踝功能评价，参考AOFAS评分。

主要观察指标：对比分析切开复位重建钢板内固定组与经皮撬拨复位克氏针固定组患者的Gissane角、Bohler角、跟骨高度、术后并发症发生率及足踝功能AOFAS评分。

足踝功能AOFAS评分标准^[15]：从疼痛(40分)、功能、自主活动及支撑情况(10分)、最大步行距离(街区数)(5分)、地面步行(5分)、反常步态(8分)、前后活动(屈曲加伸展)(8分)、后足活动(内翻加外翻)(6分)、踝-后足稳定性(前后，内翻-外翻)(8分)、足部对线(10分)等方面对足踝功能测评，总分为100分，分数越高，足踝功能越好。

统计学分析：由第三作者对数据进行统计学分析，本文所采用的统计学分析软件为SPSS 13.0，数据以x(_)±s表示，计量资料的组间比较采用t 检验，计数资料的组间比较为χ²检验，以P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

跟骨骨折是一种临床常见的骨折类型，跟骨在骨骼系统中较特殊，不规则的性状增加了解剖难度^[16]。跟骨骨折多合并高空坠落或者跟骨直接着地史^[17]。跟骨骨折治疗以往多选用闭合手法复位，对于轻度跟骨骨折疗效确切，预后较好^[18]，但是当跟骨骨折累及距下关节面时，即复杂性跟骨骨折时，单纯闭合手法复位不能满足治疗需要，且后遗症较多见，如行走疼痛，足跟变宽，创伤性关节炎等^[19]。

目前对于骨折复杂程度较低的SandersⅢ型跟骨骨折的治疗，临床普遍认为切开复位内固定是有效的治疗方式，但是在Ⅲ型以上的跟骨骨折，学界还未达成普遍共识，以往多采用Ⅰ期的关节融合术，该种术式可以显著降低一些术后并发症的发生率，最典型的就是降低距下关节炎的发生率，对距下关节进行融合，会严重影响患者的后足活动，限制患者的术后肢体活动，降低生活质量，而且该种术式改变距下关节周围的生物力学，长期的生物力学改变会导致骨性关节炎的发生，跟骨骨折在Sander是Ⅱ型以上便有确切的手术指征，撬拔复位内固定对于SandersⅢ型以上的骨折治疗效果欠佳，考虑上述因素，因此跟骨骨折治疗急需一种新型的修复方法。

切开复位重建钢板内固定是一种新型的跟骨关节骨折的治疗方法，能够有效地帮助恢复患者的距下关节^[20]。跟骨骨折治疗成败的关键是恢复机体跟骨体的高度、宽度、跟距关节、跟骨结节角等，也就是尽可能恢复机体的跟骨Bohler角、Gissane角和机体后足负重轴线^[21]。研究显示，切开复位内固定可以有效地治疗SandersⅢ及Ⅳ型的跟骨骨折，而且能够有效地对患者的跟骨骨折进行解剖复位^[22]，但是该组研究没有进行对照研究，没有与其他方式进行比较对照，具有一定缺陷。

而有研究显示，对跟骨骨折进行克氏针撬拔结合钢板置入内固定与局部植骨相结合能够提高跟骨关节内骨折的治疗效果，而且术后并发症较少，术后足部功能恢复较好^[23]，但是同样缺乏对照研究设计。因此本文旨在观察比较切开复位内固定与克氏针撬拔结合钢板置入内固定对于跟骨骨折的治疗价值。

本组研究显示，切开复位钢板内固定与经皮撬拨复位克氏针固定均可恢复关节骨折患者的Bohler角、Gissane角以及跟骨高度等，但是与经皮撬拨复位克氏针固定相比，切开复位钢板内固定对于上述指标的恢复效果更好，这说明与经皮撬拨复位克氏针固定相比，切开复位钢板内固定能够帮助跟骨骨折患者复位及支撑已经塌陷的骨块或关节面，与此同时，该种治疗方法也能够恢复跟骨及距下关节的正常解剖结构。

Bohler角是跟骨骨折治疗疗效的重要评估指标^[24]，该指标能否恢复的关键是将受到损伤后下沉的后关节面复位以及受到损伤后发生上移缩短的跟骨转子骨折块的复位^[25]，而Gissane角是骨骨折治疗的另一个重要治疗指标^[26]，该项指标能够反映距下关节面是否平整，该指标的正常范围是在120°-145°^[27]，当Gissane角出现异常增大时，则说明患者的后关节面已经出现移位^[28]，针对此情况，最有效的治疗方式是将患者已经出现异常下降的后关节面复位^[29]。切开复位内固定的关键是充分利用载距突相，从前向后和从内到外的原则依次进行固定^[30]。

经皮撬拨复位克氏针固定在跟骨骨折治疗中的应用首先由Essex Lopresti提出，但是该种术式只能是针对部分跟骨骨折的治疗^[31]，研究显示，轴向穿针撬拔是治疗跟骨骨折的有效方式^[32]，但是该种方法需要对患者进行石膏固定，严重影响患者的肢体活动^[33]，缺少活动也严重影响患者治疗后肢体功能的恢复，虽然手术在恢复Bohler角及Gissane角方面具有一定效果，但是该种术式无法判断后关节面^[34]。

术后并发症是评估手术效果的重要指标^[35]，而切口皮肤坏死及切口感染是切开复位钢板内固定应用于跟骨骨折治疗的常见并发症，研究显示，切口皮肤坏死及感染的发生率约为18%^[36]，这可能与跟骨的局部解剖较复杂有关，并且较多地应用“L”型切口有关^[37]，而本组研究显示，切开复位重建钢板内固定的术后并发症发生率为10.35%，低于龙秋瑚等^[38]的报道，而与赵军放等^[39]的报道相似。

且本研究中进一步发现切开复位重建钢板内固定的术后并发症发生率与经皮撬拨复位克氏针固定的并发症发生率差异无显著性意义，说明切开复位重建钢板内固定安全性与经皮撬拨复位克氏针固定相似，但并不意味着切开复位重建钢板内固定绝对安全，手术操作人员应该在手术操作过程中确保切口皮瓣的血液供应，切勿过度牵拉皮瓣，并且嘱护理人员对术后患者患肢抬高并固定，以促进机体软组织修复。鉴于覆盖跟骨的皮下组织较为薄弱，跟骨骨折多合并软组织受损，感染发生率较高，因此应该在手术过程中确保钢板能够完全覆盖软组织，防止软组织暴露而感染。

目前对于经皮撬拨复位克氏针固定与切开复位重建钢板内固定对于跟骨关节骨折长期预后的影响仍然存在一定争议^[40-46]，经皮撬拨复位克氏针固定是一种创伤较小且简便的跟骨骨折治疗方法，但是克氏针固定效果并不佳，需要联合外固定对患者进行治疗，因此严重限制了患者早期活动以及负重行走。

本组研究显示，切开复位重建钢板内固定的术后足踝功能评分优于经皮撬拨复位克氏针固定，提示经皮撬拨复位克氏针固定对于预后改善效果不如切开复位重建钢板内固定，这与经皮撬拨复位克氏针固定需要外固定，卧床过久，不能早期及时功能锻炼有关，这极大地增加了患者并发创伤性关节炎及关节僵硬的概率。

综上所述，切开复位重建钢板内固定能够恢复跟骨及距下关节的正常解剖结构，术者操作熟练可以确保手术安全性，对于跟骨骨折预后改善明显。

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