改良多裂肌间隙与传统后正中入路椎弓根螺钉置入修复胸腰椎骨折：伤椎稳定性及相关指标比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.04.009

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (4): 543-547.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.04.009

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改良多裂肌间隙与传统后正中入路椎弓根螺钉置入修复胸腰椎骨折：伤椎稳定性及相关指标比较

胡正霞，李开南，何智勇

成都大学附属医院骨科，四川省成都市 610081

修回日期:2014-12-22 出版日期:2015-01-22 发布日期:2015-01-22
通讯作者: 李开南，主任医师，硕士研究生导师，成都大学附属医院骨科，四川省成都市 610081
作者简介:胡正霞，男，1986年生，湖北省天门市人，汉族，2010年毕业于华中科技大学，硕士，医师，主要从事创伤骨科的研究。
基金资助:
国家自然科学基金资助项目(81171753)

Modified transmultifidus approach and posterior central approach of vertebrae pedicle screws in the treatment of thoracolumbar vertebral fractures: vertebral stability and related indexes

Hu Zheng-xia, Li Kai-nan, He Zhi-yong

Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Chengdu University, Chengdu 610081, Sichuan Province, China

Revised:2014-12-22 Online:2015-01-22 Published:2015-01-22
Contact: Li Kai-nan, Chief physician, Master’s supervisor, Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Chengdu University, Chengdu 610081, Sichuan Province, China
About author:Hu Zheng-xia, Master, Physician, Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Chengdu University, Chengdu 610081, Sichuan Province, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China, No. 81171753

摘要/Abstract

摘要：

背景：由于经后正中入路常规治疗胸腰椎骨折创伤较大，Wiltse等于1968年提出经多裂肌和最长肌间隙的入路用于胸腰椎骨折的椎弓根置钉方法，后因存在暴露不够充分、手术难度较高未能广泛采用，但目前外科医生越来越重视如何减少手术创伤而能够达到更好的修复效果。

目的：探索改良多裂肌间隙入路行椎弓根螺钉置入内固定修复无神经损伤胸腰椎压缩性骨折，认识其手术适应证和优势。

方法：回顾性分析30例于2011年9月至2013年9月在成都大学附属医院行无神经损伤胸腰椎压缩性骨折手术的患者，分为对照组和实验组，分别接受常规后正中入路和改良多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗。

结果与结论：改良肌间隙入路修复无神经损伤胸腰椎压缩性骨折修复较传统后正中入路可以明显缩短置钉时间，缩短手术时间，减少术中出血量，术后患者目测类比评分明显优于传统后正中入路组；修复后2组无神经损伤胸腰椎压缩性骨折患者伤椎前缘高度恢复及Cobb角的改变差异无显著性意义。提示改良多裂肌间隙入路行椎弓根螺钉内固定修复无神经损伤胸腰椎压缩性骨折在置钉时间、手术时间、术中出血量方面与传统入路无区别，在有效减轻术后腰背部疼痛方面与常规后正中入路比较有明显优势。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

关键词: 植入物, 脊柱植入物, 多裂肌间隙入路, 椎弓根螺钉, 内固定, 胸腰椎, 脊柱, 骨折, 国家自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: Traditional treatment of thoracolumbar fractures through posterior central approach may induce trauma. Wiltse et al have proposed the paraspinal approach of vertebrae pedicle screw in the treatment of thoracolumbar fractures. However, this treatment is restricted due to deficient exposure and high surgical technique. It’s widely concerned to reduce surgical trauma and achieve better restoration effect.

OBJECTIVE: To analyze the surgical indications and advantages of vertebrae pedicle screws in the treatment of thoracolumbar fractures through the modified transmultifidus approach.

METHODS: From September 2011 to September 2013, 30 patients with thoracolumbar fractures were treated with vertebrae pedicle screw in Chengdu University Affiliated Hospital. The involved patients were divided into two groups, receiving pedicle screw fixation through the normal approach and the improved paraspinal approach, respectively.

RESULTS AND CONCLUSION: The improved paraspinal approach obviously shortened the screw placement time and the surgical time, reduced blood loss, and improved visual analogue scale scores, compared with traditional posterior central approach of vertebrae pedicle screws in the treatment of thoracolumbar fractures. There was no significant difference in the postoperative improvement of vertebral height and Cobb angles. The modified transmultifidus approach is better than posterior central approach in the improvement of postoperative pain, but shows no difference in the screw placement time, surgical time and blood loss, in treatment of thoracolumbar fractures.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

Key words: Fracture, Compressed, Bone Nail, Thoracic Vertebra, Lumbar Vertebra

中图分类号:

R318

胡正霞，李开南，何智勇. 改良多裂肌间隙与传统后正中入路椎弓根螺钉置入修复胸腰椎骨折：伤椎稳定性及相关指标比较[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(4): 543-547.

Hu Zheng-xia, Li Kai-nan, He Zhi-yong. Modified transmultifidus approach and posterior central approach of vertebrae pedicle screws in the treatment of thoracolumbar vertebral fractures: vertebral stability and related indexes[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(4): 543-547.

图/表（结果） 3

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引言

材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2011年9月至2013年9月在成都大学附属医院骨科完成。

对象：选取2011年9月至2013年9月成都大学附属医院收治的30例无神经损伤胸腰椎压缩性骨折。

诊断标准：无神经损伤胸腰椎压缩性骨折参考文献[14]进行诊断。

纳入标准：①符合诊断标准。②没有神经症状而不需行椎管内减压的胸腰椎骨折。③Denis分型为前、中柱压缩性骨折，椎管内占位< 1/3，Cobb 角小于30°，椎体压缩小于50%。④损伤时间在1周内新鲜骨折。

排除标准：未完成随访者。

最终获得30例无神经损伤胸腰椎压缩性骨折患者，分为对照组和实验组，分别接受常规后正中入路和改良多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗。对照组患者15例，其中男10例，女5例；平均年龄(42.34±8.45)岁；受伤节段：第11胸椎骨折1例，第12胸椎骨折2例，第1腰椎骨折6例，第2腰椎骨折2例，第3腰椎骨折4例。实验组患者15例，其中男10例，女5例；平均年龄(41.23±7.82)岁；受伤节段：第11胸椎骨折2例，第12胸椎骨折1例，第1腰椎骨折4例，第2腰椎骨折4例，第3腰椎骨折4例。

材料：椎弓根螺钉由美国捷迈公司提供的实心螺钉，直径为4.5，5.5和6.5 mm，长度为40，45，50和55 mm。材料采用Ti6Al4V钛合金。螺钉在既往使用中未出现溶血、凝血、血栓、细胞增殖、中毒、发炎、致癌、过敏等现象，具有良好的耐蚀性、力学性能和生物相容性。

方法：

经后路椎弓根螺钉置入内固定：对照组患者全麻后取俯卧位，后正中纵行手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，注意保留棘上韧带，沿棘突两侧剥离椎旁肌，暴露双侧关节突关节，依次置入4-6根椎弓根螺钉，安装后路撑开复位系统后，C形臂透视了解椎体骨折复位情况及椎弓根螺钉位置。

改良多裂肌间隙入路椎弓根螺钉置入内固定：实验组患者全麻后取俯卧位，术前C形臂透视定位，确定切口位置，以骨折椎体为中心沿脊柱后正中作一纵行手术切口，依次切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜后，于腰背筋膜下剥离，向两侧旁开2.5-3.5 cm于多裂肌与最长肌的肌间隙，钝性分离至关节突关节，充分暴露上下各一椎体的横突基底部及上下关节突。确定进钉点后依次拧入合适长度的椎弓根钉，同样方法置入另4-6枚螺钉，安装后路撑开复位系统后，C形臂透视了解椎体骨折复位情况及椎弓根螺钉位置。

术后处理：术后应用抗生素不超过24 h，并常规行胸腰椎X射线检查，48 h内拔除引流管，术后3 d开始行腰背肌功能锻炼；术后2周在支具保护下下床活动。

临床疗效评价：记录2组数据的开始置钉时间、术中出血量、伤椎前缘高度恢复情况，术后X射线测量Cobb角改变及随访使用目测类比评分进行评价。临床评定以“0-2”分为“优”，“3-5”分为“良”，“6-8”分为 “可”，>“8”分为“差”。

主要观察指标： 2种不同手术入路的各项临床指标：①髋关节功能。②术后并发症；改良多裂肌间隙入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的手术适应证及临床疗效。③手术时间、住院天数、手术中出血量及离床活动时间。

统计学分析：采用SPSS 15.0统计软件包(美国SPSS公司)进行统计学分析，所有数据用x(_)±s表示，采用配对t 检验进行统计学处理。以P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

1968 年Wiltse 等提出经多裂肌和最长肌间隙的入路用于腰椎的后外侧融合和不需椎管减压时的椎弓根置钉方法^[8-10]，近年来国内外对该入路进行了进一步研究，临床应用证明该入路较常规后正中入路创伤较小，但术者均需正确定位椎旁肌间隙，分离多裂肌与最长肌的肌间隙，术中置钉的过程中，虽然不进行上关节突及横突区以外的操作^[15-21]，但都强调需要直视下操作。通过本组病例的临床研究，改良多裂肌间隙入路手术适应证如下^[22-41]：①无需做椎管减压的胸腰段骨折病例，如单纯性压缩型骨折。②椎体爆裂性骨折但骨折块突出椎管占位小于1/3，且无神经脊髓损伤表现。不适用于伴有神经功能障碍的胸腰椎骨折，如Denis分型中的三柱骨折。此外，因为腰椎肌肉软组织结构丰富，小关节关节突位置相对较深而不易暴露^[42-43]，选择多裂肌间隙入路要求操作者对局部解剖结构非常熟悉，能够非常熟练地完成椎弓根螺钉等植入；否则容易椎弓根螺钉植入失败，影响骨折复位效果，甚至出现脊髓、神经损伤。

常规后正中入路手术方式需要从棘突广泛剥离椎旁肌，同时术中需要长时间牵拉肌肉，易引起肌肉失神经支配、肌纤维坏死、肌肉功能损伤，导致长期慢性腰痛^[11-13^，^44]；另外，在肌肉的剥离过程中容易损伤在肌肉深面走行的腰神经后内侧支的细小分支；腰神经后内侧支受损将进一步加重椎旁肌(尤其是多裂肌)的损伤^[45-46]，有学者通过方法术后椎旁肌行MRI对比发现，传统方法术后椎旁肌明显萎缩^[8-13^，^47]。因此需要寻找另一种手术入路来解决常规后正中入路带来的问题。解剖学表明多裂肌和最长肌间隙是人体的自然间隙结构，具有疏松的结缔组织，多裂肌间隙入路可以明显减少对椎旁肌的损伤，更加符合微创手术的理念，术后患者可以早期行腰背肌功能锻炼，加快康复速度，极大地降低术后腰背部疼痛的发生率^[44]；与经皮微创椎弓根螺钉内固定技术比较^[43^，^48]，该技术同样具有创伤小、出血少等优点，同时避免了手术中不断使用C臂X射线机进行操作，减少医护人员接受大量的X射线辐射、缩短手术操作时间^[43^，^49-50]。

此外试验结果表明，改良多裂肌间隙入路可明显减少开始置钉时间，从而缩短手术时间、减少术中出血量(P < 0.05)。改良多裂肌间隙入路从腰背筋膜下剥离，保留皮肤血供，减少伤口感染及延迟愈合的发生率^[11-13^，^51-53]；并避免了对椎旁肌的剥离，减少对肌肉组织损伤的同时，可以更快速地暴露置钉位置，缩短手术时间^[48^，^54]；但由于暴露不够充分，要求手术操作者对脊柱后路解剖结构非常熟悉，否则可能增加手术风险，造成严重后果。

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