上颌窦内外提升不植骨替代材料同期种植牙：随访周围骨量及稳定性的变化

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.03.012

摘要/Abstract

摘要：

背景：研究已经证实，上颌窦黏膜具有促进成骨的能力，上颌窦内膜与种植体之间的空间随着时间的延长会有新生骨的形成。

目的：通过对两种上颌窦提升术不植骨同期种植牙的研究，明确不植骨对两种上颌窦提升后种植体成活状态的影响。

方法：将上颌后牙区骨量不足的50例患者随机分成上颌窦外提升和上颌窦内提升两组，分别在不植入骨替代材料的情况下同期进行种植体的植入，共植入种植体60个，外提升组25个植体，内提升组35个植体。

结果与结论：在不植骨的情况下，60个种植体经过12个月的观察，59个植体正常行使功能，1例外提升的种植体术后松动，治疗失败。内提升组手术时间和出血量均显著少于外提升组(P < 0.05)。两组患者的近期稳定性(术后12个月)比较差异无显著性意义(P > 0.05)。术后12个月外提升组种植体周围的骨量增加显著少于内提升组(P < 0.05)。结果说明不植骨在上颌窦的两种提升术中是可行的，而且能简化手术过程，减少治疗费用，但对种植体长期稳定性的影响有待进一步观察。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 组织构建, 口腔生物材料, 牙, 上颌窦提升, 牙种植, 同期种植, 牙槽嵴高度

Abstract:

BACKGROUND: Studies have demonstrated the maxillary sinus mucosa has an ability to promote bone formation, and over time, new bone can be formed in the space between the maxillary sinus intima and implant.

OBJECTIVE: To compare the effect of opening sinus lifting and internal sinus lifting for immediate dental implantation without bone transplantation and to detect the survival of dental implants.

METHODS: Fifty patients with insufficient bone in the maxillary posterior area were collected to undergo maxillary sinus lifting with simultaneous dental implantation without bone transplantation, and randomly divided into two groups, 25 in opening sinus lifting group and 35 in internal sinus lifting group.

RESULTS AND CONCLUSION: After a 12-month follow-up, 59 implants functioned normally, and 1 implant was loose after opening sinus lifting. The operative time and the amount of bleeding were significantly lower in the internal sinus lifting group than the opening sinus lifting (P < 0.05), but there was no difference in the short-term stability (postoperative 12 months) between the two groups (P > 0.05). Twelve months after operation, the bone mass around the implant was significantly less in the opening sinus lifting group than the internal sinus lifting group (P < 0.05). These findings indicate that maxillary sinus lifting techniques with simultaneous implants but without bone transplantation is feasible, which is characterized as simple operation process and less cost, but long-term stability needs further observation.

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Key words: Maxillary Sinus, Dental Implantation, Dental Implants, Alveolar Process

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

目前，种植牙治疗已经成为一种主流的缺失牙修复方式，特别对于后牙区游离缺失的患者，治疗效果尤为明显。由于其结构与天然牙相似，使用方便，咀嚼效率高，越来越被人们所接受。但上颌后牙区进行种植牙治疗时，常常会遇到骨量不足的情况，过往通常是采用植入骨组织或骨替代材料的方法来解决^[1]。这样会造成治疗过程复杂，费用增多，患者术后反应大等后果。现阶段，国内外的学者均发现在上颌后牙区骨量不足的情况下，不植骨同期种植，种植体一样能正常行使功能，并能诱导部分骨组织的增生^[2-4]。上颌后牙区骨量不足过去被认为是种植牙治疗的禁忌证，但随着上颌窦提升术的应用，这一问题得以解决。上颌窦提升术又分为外提升术和内提升术两种，两种方式均能取得较好的临床效果。但治疗通常分两期进行，一期植入骨组织或骨替代物，待骨量增加后，二期植入种植体，这样的治疗较好的解决了骨量不足的问题，又保证了种植治疗的成功率，但治疗过程很长，操作复杂。随着种植治疗的开展，学者们发现骨量缺损不多的情况下，不植入骨材料同期完成种植体的植入，同样能达到良好的临床效果，并且显著缩短了治疗所需的时间。

近年来，国内外学者的研究已经证实，上颌窦黏膜具有促进成骨的能力^[5-6]。不植骨的上颌窦提升术中必须依靠同期植入的种植钉才得以维持成骨的空间^[7]，上颌窦内膜与种植体之间的空间随着时间的延长会有新生骨的形成，这一发现使得种植治疗进一步的简化，并越来越容易被人们所接受。作者通过对两种上颌窦提升术不植骨同期种植牙的研究，以明确不植骨对两种上颌窦提升术影响，为临床治疗提供指导。

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材料方法

设计：随机对照观察。

时间及地点：病例来源于2012年1月至2013年6月佛山市第一人民医院进行上颌后牙区种植治疗的患者。

对象：收集同期本院进行上颌后牙区种植治疗的患者50例，年龄25-67岁，平均46岁；男27例，女23例。游离端修复29例36个种植体，非游离端修复21例24个种植体。

病例纳入标准： ①拟进行上颌后牙区种植治疗的患者术前进行口腔全景片的检查，种植区剩余牙槽骨高度(residual bone height，RBH)5-10 mm，颌龈距离 > 4 mm，并且上颌窦黏膜无明显增厚，无上颌窦炎症。②无严重的全身系统性疾病。③拒绝接受任何植骨类手术。④术前签署种植手术知情同意书。

病例排除标准： ①上颌后牙区窦嵴距< 5 mm。②严重磨牙症。③酒嗜好者，吸烟每日超过20支。④面颈部放疗、化疗。⑤肝肾功能不正常。⑥孕期妇女。⑦自身免疫性疾病。⑧复杂性牙周病未得到良好控制、局部存在炎症和严重口腔卫生不良患者^[8]。

对50例符合上述标准患者采用随机数字表法随机数分为两组，一组为上颌窦外提升组22例，另一组为上颌窦内提升组28例。所有病例种植区垂直骨缺损平均为 3.8 mm，共植入ITI 种植体60枚，外提升组25枚，内提升组35枚。

种植系统：ITI柱状螺纹种植体为瑞士Straumann公司生产。

方法：

上颌窦外提升组治疗方法：术前拍摄曲面体层片，计算种植区颌骨高度，准备种植体。种植系统为ITI Straumann柱状螺纹种植体、植入器械与上颌窦提升工具。常规术前准备上颌窦外提升手术操作。常规局麻和消毒，在种植区的颊侧根尖区，距牙槽脊顶5 mm处，切开黏骨膜，显露上颌窦的外侧壁，用直径2 mm 球钻在缺牙间隙上方上颌窦前壁确定开窗线。开窗的大小取决于种植的范围，约1.5 cm×1.5 cm，其底线高于上颌窦底5 mm，用球钻做骨性窗口，小心钻磨，直至透出淡蓝色的上颌窦黏膜，取下骨块，仔细剥离上颌窦黏膜，将其完整向上抬起。然后在牙槽嵴顶按术前设计的定点位置用直径2 mm 的球钻作标记，先锋钻钻孔，如果骨质疏松，则不需用扩孔钻，而采用骨挤压成型技术制备植入窝。在不植骨的情况下植入ITI Straumann 4.1*10 mm种植体，缝合切口，术中注意保护好上颌窦内膜。术后常规服用或静脉滴注抗厌氧菌抗生素，服用少量固醇激素，术后两三天用氯已定含漱液漱口，3次/d。术后当天冷敷，术后24 h热敷，嘱患者术后10 d复诊、拆线。

上颌窦内提升组治疗方法：术前拍摄曲面体层片，计算种植区颌骨高度，准备种植体。种植系统为ITI Straumann柱状螺纹种植体、植入器械与上颌窦提升工具。常规术前准备上颌窦内提升手术操作。局麻后，切开埋入部位黏膜、剥离、暴露骨面，用先锋钻预备种植窝至距离上颌窦底约 2 mm，逐级备洞，扩大至拟用种植体所需的直径，然后用骨挤压器作为提升器械，由细到粗，逐级敲入上颌窦内至种植体长度，植入ITI Straumann 4.1×10 mm种植牙，关闭创面。

术后常规服用或静脉滴注抗厌氧菌抗生素，服用少量固醇激素，术后两三天用氯已定含漱液漱口，3次/d。术后当天冷敷，术后24 h热敷，嘱患者术后10 d复诊、拆线。

临床效果评价：对种植体植入并功能性负载1年后的成功标准做出了以下定义：①临床检查种植体无松动。② X射线片种植体周围无连续的阴影。③种植体周围没有反复出现的感染。④患者没有主观的持续或不可逆的症状和体征，例如：疼痛、异物感、感觉迟钝等^[8]。

主要观察指标：两组患者手术时间、出血量、近期稳定、骨增量及不良反应。

统计学分析：结果数据采用SPSS 19.0处理，组间比较采用t 检验。

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讨论

近年来口腔种植已经成为修复牙列缺损以及牙列缺失的主要的治疗手段。上颌后牙区牙齿常因牙周系统疾病而出现过早的缺失。缺牙后的牙区组织的骨质吸收而发生萎缩，上颌窦出现持续的气腔化，另外加上骨质疏松等解剖因素的影响，使种植体无法获得足够的稳定性，同时还容易导致上领窦穿孔感染，导致种植的失败，这很大程度上限制种植修复在该区域的应用。

目前植骨材料主要有自体骨、同种异体骨、异种骨和各种外界的生物材料。其中自体骨是学者们公认为最有效的骨移植材料，但是收集自体骨需要另外的供体部位手术，增加了额外的手术风险和患者痛苦。同种异体骨与自体骨相比骨形成缓慢，骨诱导能力低，吸收快，且容易传播疾病。异种骨移植指不同种属间的骨移植，作为植骨材料有着巨大的发展前途。目前临床常用的有异体合成骨，其成分是无机脱蛋白质牛骨。它是一种具有骨引导作用的多孔骨移植材料，理化性质与人体骨组织结构非常相似，供了支架，并保证了凝血块的稳定和血管的再生。但无论何种植骨材料，在应用过程中均存在一个成型问题，并需要保证材料不向周围软组织移位弥散，周围软组织也不能向植骨部位生长，另外手术的方式的选择对成手术成功率起着重要的作用。

国内学者郭庆平等^[4]发现外提升术不植骨同期植入种植体能取得种植治疗的成功。本研究的结果则进一步明确不植骨同期种植在内提升中同样取得较好的临床效果。在余留骨量不小于5 mm时，不植骨对外提升和内提升两种术式的种植体无明显的影响，近期稳定性均良好。因此不植骨的治疗方式是可行的。但可利用骨高度与上颌窦提升手术后种植体的存活率有一定关系，大于5 mm 的可利用骨高度有利于种植体的存活，这一点也渐渐被国内外学者所证实^[9^-12^]。

上颌后牙区骨量不足时，无论进行那种提升术，种植体末端总有一部分突入上颌窦内，上颌窦内膜就会覆盖在种植体上，形成一个类似帐篷的结构，种植体与内膜之间形成的空间由血凝块部分或全部充填。

有学者研究表明，上颌窦内膜存在成骨细胞能在类似帐篷的结构内形式新生骨并部分或全部包绕种植体突入上颌窦内的部分^[^13-16^]。有多项研究通过X射线学观察发现，采用不植骨的上颌窦提升术^[1^7-22^]，种植体植入1年后突向上颌窦内的成骨量为2.5 mm。本组的病例也均有不同程度的骨增量，平均2.45 mm。虽然术中没有植入骨组织或骨替代材料，但全景片检查均能见到种植体周围有新生骨的形成。

外提升术的临床操作较内提升术复杂，需要大范围的翻起粘骨膜瓣并需要去除部分骨壁，而且游离内膜时需要非常小心，否则容易造成内膜的穿孔。较内提升术的手术时间长和出血量大，本组结果也证实了这一点。但外提升术是在直视下进行内膜的分离和松解，即使术中穿孔了，也能及时的修补。而内提升术进行提升时难以清楚的了解内膜的情况，自然不好控制和避免穿孔的发生。有研究表明内提升术中有10%-30%的内膜是发生穿孔的^[²³^-³⁰^]，外提升的穿孔率一般比内提升术的要高^[^31-37^]。可见，两种提升术各有优缺点，需要根据病例的实际情况选择。

多项研究通过动物实验证实了上颌窦黏膜的促成骨性^[^38-40^]，动物实验中上颌窦侧壁开窗式提升术和上颌窦内提升术2种手术方式对于成骨量没有明显的影响。但在本组中发现在不植骨的情况下内提升术的术后骨增量要比外提升术的大。考虑新生骨的形成主要靠内膜的成骨细胞提供成骨的可能，以及内膜与种植体所形成的帐篷结构提供成骨的空间。

由于外提升术中需要范围较大的游离和松解内膜，使得内膜与骨壁分离的面积较大，这有可能影响到成骨细胞的成骨功能，导致外提升术后成骨量较内提升术的要小。另外，由于外提升时，上颌窦的骨腔完整性遭受破坏，在负压的作用下，术后完整的内膜会更加贴近种植体，帐篷结构相对的不明显，成骨的空间较内提升的要小，从而造成术后种植体周围的新生骨要小些^[^41-43^]。

通过本研究，得知不植骨同期种植在外提升术和内体升术中均能取得较好的临床效果，两种术式的种植体周围均有新生骨的形成，而且对于骨量的增加，内提升术要比外提升术好。但本研究采用全景片进行检查，不能很好的反映出种植体周围新生骨的三围情况，这需要在日后的研究中进一步完善。

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