闭合股骨干骨折修复术前隐性失血的规律

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.53.018

摘要/Abstract

摘要：

背景：手术时机的把握、术后功能锻炼及预后情况同隐性失血密切相关，因此骨科临床对骨折隐性失血的关注越来越多。骨折修复围手术期存在不可忽视的隐性失血，相关研究较多，而对于骨折修复术前隐性失血的研究较少。
目的：通过对临床单侧闭合股骨骨折患者修复术前血常规的检测，观察隐性失血的规律，以期更准确的了解患者病情变化及失血量，及时纠正贫血。
方法：选择2013年3月至2014年3月收治的初次单纯一侧股骨干骨折患者50例，其中男27例，女23例；老年组(≥60岁)21例，非老年组(< 60岁)29例。入院后于早晨抽空腹血液测血常规，记录修复术前1-6 d血常规中的血红蛋白、红细胞压积，观察患者每天平均血红蛋白、红细胞压积的下降程度以及最低值出现的时间，了解患者失血量情况。
结果与结论：50例股骨干骨折患者入院后每日血常规指标血红蛋白、红细胞压积均有一定的规律性：患者红细胞压积、血红蛋白最低值均出现在第5天，第1天与第5天的差值分别为10.08%，34.66 g/L，第1天至第5天血常规指标值逐渐下降，第5天达最低，第6天升高。老年组患者血常规指标的最大差值为第1天与第4天的差值，即血红蛋白d1-4为38.84 g/L，红细胞压积d1-4为11.86%，计算失血量为1 335.3 mL；非老年组患者血常规指标最大差值为第1天与第5天的差值，即血红蛋白d1-5为30.42 g/L，红细胞压积d1-5为9.23%，计算失血量为1 073.7 mL。老年组和非老年血常规指标差值分别从第5天和第6天开始降低。对老年组和非老年组血常规指标值进行比较，差异有显著性意义(P < 0.05)，老年组隐性失血量明显大于非老年组。提示股骨干骨折患者修复术前隐性失血量较多，而受伤第1天测得的血常规指标不能立即反映当时的失血量，血常规指标随着入院天数的增加而降低。同时，老年组患者失血量较非老年组患者多，并且失血速度较快。因此，隐性出血应在股骨干骨折中加以重视，规律复查血常规，及时采取相应措施纠正贫血，减少修复术前、术后并发症的发生。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 股骨干骨折, 隐性失血, 血红蛋白, 红细胞压积

Abstract:

BACKGROUND: The timing of surgery, postoperative functional exercise and prognosis are strongly associated with hidden blood loss. Therefore, clinical orthopedics pays more and more attention on hidden blood loss after fracture. Hidden blood loss that cannot be ignored exists during perioperative fracture repair, which has been investigated by many studies. Hidden blood loss before repair has been seldom investigated.
OBJECTIVE: To observe the regularity of hidden blood loss so as to precisely understand the changes of illness and blood loss and to treat anemia in time by blood routine examination before repair in patients with unilateral closed femoral shaft fracture.
METHODS: A total of 50 patients with unilateral femoral shaft fractures were selected from March 2013 to March 2014, including 27 males and 23 females. There were 21 cases in the elderly group (≥ 60 years) and 29 cases in the non-elderly group (< 60 years). Fasting blood was extracted in the morning after admission for blood routine examination. Hemoglobin and hematocrit were recorded at 1-6 days before repair. Average decreasing degree and the time of minimum value appearance of hemoglobin and hematocrit were observed every day. Blood loss was known.
RESULTS AND CONCLUSION: The everyday blood routine index (hemoglobin and hematocrit) in 50 patients with femoral shaft fractures after admission has certain regularity. The lowest hemoglobin and hematocrit appeared at 5 days. The difference between the first-day and fifth-day was separately 10.08% and 34.66 g/L. The routine blood index declined gradually from the first day to fifth day. The lowest value appeared on the fifth day, and the highest value appeared on the sixth day. The difference of the first day value and the fourth day value was the maximum difference of blood routine index in the elderly group. The hemoglobin d1-4 was 38.84 g/L and the hematocrit d1-4 was 11.86%. The amount of blood loss was 1 335.3 mL. The difference of the first day value and the fifth day value was the maximum difference of blood routine index in non-elderly group. The hemoglobin d1-5 was 30.42 g/L and the hematocrit d1-5 was 9.23%. The amount of blood loss was 1 073.7 mL. The difference of blood routine index between elderly group and non-elderly group decreased gradually from the fifth day and the sixth day. Significant differences in blood routine indexes were detected between elderly group and non-elderly group (P < 0.05). The amount of hidden blood loss in the elderly group was significantly greater than that in the non-elderly group. The amount of hidden blood loss was more in patients with femoral shaft fractures before repair. Routine blood index detected on the first day cannot reflect the amount of blood loss immediately. Blood routine index decreased gradually along with the increase of the hospitalized days. Simultaneously, blood loss in the elderly group was more than that in the non-elderly group. Moreover, the speed of blood loss was fast. Therefore, hidden blood loss should be heeded in femoral shaft fractures. Blood routine indexes should be regularly reviewed. Measures should be used to correct the anemia so as to reduce the preoperative and postoperative complications.

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Key words: femoral fractures, blood loss, surgical, hemoglobins, hematocrit

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 5

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引言

近年来，隐性失血已成为临床讨论的热门话题，而隐性失血也容易被忽视。手术时机的把握、术后功能锻炼及预后情况同隐性失血密切相关，因此骨科医生对骨折隐性失血的关注越来越多。围手术期存在不可忽视的隐性失血，术后隐性失血相关研究较多，Shen等^[1]及Prasad等^[2]研究显示血红蛋白的最低值并未出现在术后两三天，而其最低值在术后4-7 d内出现。而目前对于术前隐性失血的研究较少，术前血红蛋白最低值在伤后第几天出现有待于进一步研究。

股骨干骨折是指股骨转子下2-5 cm至股骨髁上2-5 cm之间的骨干骨折，为较常见的骨折之一，约占全身骨折的6%^[3]，多发于10岁以下儿童及20-40岁青壮年。股骨干骨折往往由高能量损伤引起，骨折后出血量为300-2 000 mL^[4]，一侧股骨干骨折有休克前期的临床表现；如果再合并其他部位骨折，容易发生失血性休克。目前针对股骨干骨折的治疗方法较多，保守治疗有石膏固定和牵引治疗；手术治疗有髓内钉固定、钢板内固定、记忆合金内固定及外固定架固定等，但不论选取何种治疗方法，都必须遵守恢复肢体力线及长度，无旋转，尽量减少破坏骨折部位血供，促进愈合的原则。随着老龄化社会的进入，老年人股骨干骨折的发病率也有所上升，常见于摔伤。股骨干周围软组织及血运丰富，骨折后周围骨膜破裂、软组织挫伤都会导致出血，而开放性骨折出血显而易见，容易引起重视，闭合性骨折导致的出血往往被忽视。

多数研究表明，创伤骨折尤其是闭合骨折隐性失血时所测的血液指标不能准确的反映当时失血程度。隐性失血同患者的治疗、术后并发症、康复息息相关。由于隐性失血比较隐蔽，临床上很容易忽视，而很多隐性失血的失血量和比例却很大，这就需要临床医生对隐性失血加以重视。文章从临床血液指标出发判断隐性失血情况。

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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2013年3月至2014年3月在河北医科大学第三医院创伤急救科完成。

对象：选择2013年3月至2014年3月河北医科大学第三医院收治的单纯一侧股骨干骨折患者50例，其中男27例，女23例；平均年龄53.3岁。年龄≥60岁者为老年组，< 60岁者为非老年组。

纳入标准：①初次新鲜单侧股骨干骨折，受伤至入院第1次抽血时间在12-24 h之间。②大腿皮肤条件良好，均为闭合性股骨干骨折。③患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：①股骨干骨折合并其他外伤或其他部位骨折。②血液系统疾病。③其他慢性失血性疾病或近期输血的患者。④术前未能持续监测血常规6 d的患者。

方法：

身高和体质量测量：记录患者入院时的身高(cm)、体质量(kg)，因患者股骨干骨折需卧床难以测量，可咨询患者或其家属。如不能给出可根据测得患者身高计算体质量，女性标准体质量(kg)=身高(cm)×0.56-33.4；男性标准体质量(kg)=身高(cm)×0.65-48.7。

血红蛋白和红细胞压积测量：入院后于早晨抽空腹血液测血常规，记录术前1-6 d血常规中的血红蛋白、红细胞压积，并根据凝血功能中的指标排除血液疾病的患者。

静脉输液量的控制：Holte等^[5]认为静脉输液实际上是对有效循环血量的稀释，故自然而然的引起血红蛋白水平下降。患者入院后常规静脉输液，以维持基本循环血量和血压。静脉输液量< 1 000 mL/d。

隐性失血量的计算：可根据Gross^[6]方程计算得到血容量，从而进一步计算隐性失血量。

患者血容量计算：血容量=k1×身高(m)³+k2×体质量(kg)+k3。其中男性患者：k1=0.366 9，k2=0.032 9，k3= 0.604 1。女性患者：k1=0.356，k2=0.033 08，k3=0.183 3。红细胞丢失量=血容量×(红细胞压积d₁-红细胞压积d_n)，红细胞压积d₁为入院后第1天所测得的红细胞压积，红细胞压积d_n为入院第n天测得红细胞压积。隐性失血量=红细胞丢失量/红细胞压积d₁。

主要观察指标：患者的血红蛋白、红细胞压积。

统计学分析：本研究利用Excel作图软件绘制直方图进行相关参数对比。将入院第1天与入院第n天血常规指标的差值即红细胞压积d₁_-n、血红蛋白d₁_-n(d₁_-n：入院第1天同第n天的差值)进行t 检验，并进行统计学分析，以P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 股骨干骨折诊治 股骨干骨折是临床上最常见的骨折之一，其发病率约占全身骨折的6%。孙然等^[7]调查显示股骨干骨折患者以青中年较多见，其中青中年股骨干骨折以中段所占比例较高，儿童与老年骨折以两端所占比例较高。近年来人口老龄化，老年人的发病率明显增多，且更容易发生粉碎性骨折，国外学者研究发现近20年老年股骨干骨折发病率增加，并认为骨折同骨质疏松密切相关^[8-9]。股骨的血运丰富，一旦骨折常因出血量大而出现休克前期及休克期表现^[4]。股骨干骨折患者多根据病史、临床表现和影像学检查基本可明确诊断。股骨干骨折治疗有手术治疗和非手术治疗。非手术治疗包括石膏固定和牵引治疗；手术治疗有髓内钉固定、钢板内固定、记忆合金内固定及外固定架固定等，非手术治疗造成分离、成角、畸形愈合率高以及住院时间长、功能锻炼延迟等情况不利于患者身心健康，目前已很少采用。但对于重症及难以耐受手术的患者可以优先考虑石膏及骨牵引治疗，国外Scannell等^[10]研究股骨干骨折合并多器官损伤，不宜早期手术的患者，早期骨牵引替代手术治疗能取得满意的效果。目前股骨干骨折手术治疗已广泛被人们所采纳，而对于开放性股骨干骨折常采用外固定架治疗，李青等^[11]于多发创伤骨折中利用外固定架治疗，均取的较满意的预后；对于闭合性股骨干骨折，有不少医生使用钢板固定骨折，如王光林等^[12]、付鹏军^[13]用锁定加压钢板修复股骨远端骨折均取得了不错的效果。随着髓内钉技术的开展，其已逐渐成为股骨干骨折治疗的金标准，其优点是创伤小，闭合复位不破坏骨折断端周围血运，促进骨痂生长，并可早期负重^[14-15]，因此髓内钉得到较好的推广使用。髓内钉技术结合骨牵引使手术简单方便，徐伟等^[16]采用改良牵引床技术，术中能够使骨折端能更容易达到对位对线且维持相对稳定，降低手术难度，预后效果好。

3.2 隐性失血 失血包括隐性失血和显性失血^[17]，显性失血是外部可见的显性失血量，测量相对比较容易，包括术前、术中出血和术后丢失量与引流失血；隐性失血是丢失于体内不可见的血液。骨科手术围手术期常存在严重的隐性失血，往往是导致贫血、诱发术前术后并发症的主要原因。隐性失血量可通过Gross方程计算得出。Gross在1983年首次提出使用围手术期平均红细胞压积变化值来计算红细胞丢失量的计算公式。Gross 在实践中证实了该方法的准确性，如果患者的失血量十分巨大或者非常迅速，可能会导致方程偏离正常基线，否则，该公式是可靠的，通过围手术期红细胞压积变化的差值计算得出的血液丢失量与实际情况非常接近。失血使人体循环血量下降，但同时组织液可转移进入血管补充有效循环血量，围手术期的充分补液也将保持循环血量平稳。大量的补液必然导致血液稀释和红细胞压积下降^[18]，而急性失血活着大量失血时血液浓缩，红细胞压积不一定下降。骨折后大量失血导致血液浓缩，而随之组织液补充有效循环血量以及医源性的补液，会使血液稀释，血红蛋白及红细胞压积随之下降。隐性失血是指围手术期外渗在组织间隙中和积留在关节腔内的血液，以及由溶血作用引起的血红蛋白的降低。Sehat等^[19]于2000年提出隐性失血之一概念，他认为隐性失血主要由溶血和组织外渗血两部分组成。有关隐性失血的机制目前尚不明确，Pattison等^[20]认为大量隐性失血以溶血为主。Erskine等^[21]认为隐性失血是由于血液大量进入组织间隙以及积留在关节腔内而造成的。也有部分学者认为是老年患者血管壁硬化，弹性减弱等退行性变造成的。术前隐性失血多是由骨折本身的创伤、术前搬动，术前抗凝药物的应用，以及伤后发生的其他部位应激性出血。Smith等^[22]回顾性分析50例延迟手术的股骨转子间老年患者(平均伤后75 h)发现，红血蛋白平均下降20.2 g/L，这相当于2个单位的血量。隐性失血对术后红血蛋白的下降起很大的作用，因此对于隐性失血量较多的患者，要密切监测患者的血红蛋白、红细胞压积动态变化，注意补充患者的循环血量，及时纠正贫血。隐性失血是对患者围手术期治疗及术后康复重要影响因素之一，张占领等^[23]、郑杰等^[24]认为减少老年患者隐性失血量能有效促进患者术后功能康复，提高其生存质量。

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3.3 股骨干骨折患者隐性失血的规律 从本文直方图可以看出，患者伤后第1天所检测的血常规不能反映真实情况，单从第1天的血常规指标看患者只是轻度贫血，甚至不贫血，而从之后几天的血常规中可以看出贫血是存在的。人体可以代偿一定程度的失血，快速失血量超过总血量的20%左右，可发生休克^[25]。隐性失血的存在必然导致血常规指标低于正常水平，但受伤第1天的血常规指标往往不能即时反映失血程度。由本研究数据可看出血常规指标是随着时间逐渐降低，当达到最低值后再次上升，期间每天的失血量呈现递减的趋势。其原因可能是由于：第一，失血后机体丢失红细胞的同时也伴随着水分的丢失，血液相当于“浓缩”了，随着机体的代偿及医疗性补液，使得效循环血量被稀释，故自然而然的引起血红蛋白水平下降，从而血常规测得的血红蛋白和红细胞压积下降，贫血开始显现，而这个过程需要几天的时间。第二，骨折后出血不能立即停止，抗凝和凝血达到了一种平衡，失血转变为慢性失血，血常规指标随之降低。总而言之，股骨干骨折失血量的多少不能以入院第1天的血常规指标作为评定失血与否及失血多少的标准。术前隐性失血容易引起临床医生的忽视，如不能及时发现和纠正，会发生严重的后果。有学者认为术前测得的血红蛋白值如果低于10 g/L，建议术前输血^[26]。

3.4 年龄对隐性失血的影响 隐性失血会造成患者血红蛋白下降，加大伤口感染和延迟愈合的风险，并造成患肢功能延期恢复^[27]。随着年龄的增长骨髓中红骨髓的数量逐渐减少，老年人的造血功能降低，对贫血的纠正能力较差，因此隐性失血对老年人的影响更大。本研究中显示，在老年组患者中隐性失血量较非老年组更多(P < 0.05)，差异有显著性意义。并且血红蛋白最低值与非老年组相比出现较早，说明年龄是影响隐性失血的因素之一。这可能与老年患者身体各方面机能衰退有关，机体大量失血后不能有效调调节血管的收缩及循环血量的补充，造成隐性失血，再者老年人骨质疏松，导致骨折端失血量较多。有围手术期研究表明，随着年龄的增长，血管开始玻璃样变、硬化、弹性变差，软组织松弛，肌肉萎缩，细胞凋萎，以及组织间血液减少，使手术过程中显性出血减少，而术后的隐性失血量却有增多^[28]。因此，针对老年患者，更应该及时规律的复查血常规，及时纠正贫血，减少隐性失血带来的危害，帮助患者平稳度过围手术期。

3.5 隐性失血的预防 隐性失血容易被忽视，并且隐性失血的纠正也比较困难，时常会超出临床医生的判断^[29]，因此隐性失血的提早预防就显得格外重要。第一，及时规律的复查血常规：骨折后隐性失血必然存在，及时的复查血常规可以早期发现贫血，早期输血、补液纠正贫血。本实验发现股骨干骨折失血有一定规律，可参考此规律复查血常规，避免不必要的因抽血引起的失血，并减少患者经济负担。第二，抗凝和促凝的选择：股骨干骨折术前长期卧床，预防下肢血栓需常规使用抗凝药物，同时也增加了隐性失血量。刘宾宾^[30]认为创伤后两三天，是凝血纤溶系统变化的关键时期，也是血栓形成和出血倾向的活跃时期。如何更为合理的使用抗凝药物有待于进一步的研究。第三，患者失血后体征的检查，在血常规指标不能及时说明失血量的情况下，可以依据体征做出治疗。总之，早期判断隐性失血的程度，对于患者围手术期的治疗意义重大。

结论：股骨干骨折的术前存在隐性失血，闭合股骨干骨折出血量可达1 000-1 500 mL，开放性骨折则更多，出血量之大，不容忽视。而受伤当时所测的血常规往往显示“正常”，这误导了大多数临床医师，认为患者不贫血，以至于不能及时纠正贫血。本研究数据显示，老年组患者一般为伤后第4天所测平均血红蛋白为最低值，非老年组患者一般为伤后第5天所测平均血红蛋白为最低值，老年组患者失血量较非老年组患者多，并且失血速度较快。血常规指标中平均血红蛋白最低值出现的时间，可能同失血量的多少、失血速度、机体代偿能力及静脉补液有关, 这种关系及规律有待进一步去研究发现。隐性失血应在临床得以重视，规律复查血常规，采取相应措施纠正贫血，为及时手术创造条件，减少术前、术后并发症的发生。