外固定架结合泡沫敷料覆盖负压引流修复软组织严重损伤的四肢开放性骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.44.019

摘要/Abstract

摘要：

背景：软组织严重损伤的四肢开放性骨折的治疗比较棘手，其创面渗出多，换药次数多，感染率高，而怎样解决伤口处理与骨折固定之间的矛盾是临床治疗中需要考虑的问题。
目的：探讨外固定架+封闭负压引流在软组织严重损伤的四肢开放性骨折中应用的疗效。
方法：选择新乡医学院第一附属医院2009年12月至2010年12月收治的34例软组织严重损伤的四肢开放性骨折患者，其中男20例，女14 例；平均年龄 36.6 岁；上肢骨折10例，下肢骨折24例；清创后形成皮肤缺损占体表面积1%-6%。在外固定架固定前提下，创面分别采用封闭负压引流(治疗组)和常规敷料包扎(对照组)各17例，根据肢体肿胀程度及肉芽生长情况，采用延期缝合、植皮或者皮瓣转移覆盖创面。治疗后观察创面感染率，肉芽生长情况等，并根据创面愈合及肉芽生长情况评估疗效。
结果与结论：治疗组11例治愈，5例显效，1例无效，总有效率约94%，感染率约15%；对照组治愈7例，显效6例，无效4例，总有效率约76%，感染率约40%，两组治愈率、总有效率、感染率比较差异有显著性意义(P < 0.05)。治疗组创面愈合时间为8.66-16.23 d，对照组为15.68-22.36 d，治疗组创面愈合时间较对照组明显缩短(P < 0.05)。可见封闭负压引流在软组织严重损伤的四肢开放性骨折中应用较传统换药明显优越。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨科植入物, 外固定支架, 封闭负压引流, 泡沫敷料, 软组织损伤, 四肢, 开放性骨折, 创面愈合, 感染

Abstract:

BACKGROUND: The treatment of limbs’ open fracture with severe soft tissue injury is very complicated. There are many wound exudates, high frequency of dressing change, and high infection rate. How to deal with the contradiction between wound treatment and fracture fixation is the considerable problem in clinical therapy.
OBJECTIVE: To explore the effect of external fixator combined with vacuum sealing drainage on limbs’ open fracture with severe soft tissue injuries.
METHODS: A total of 34 patients with limbs’ open fracture with severe soft tissue injuries were enrolled in the First Affiliated Hospital, Xinxiang Medical College from December 2009 to December 2010. There were 20 males and 14 females, with an average age of 36.6 years old. There were 10 cases of upper limb fracture and 24 cases of lower limb fracture. After debridement, cutaneous deficiency accounted for 1% to 6% of surface area. On the basis of external fixation, the wound received vacuum sealing drainage (treatment group; n=17) and conventional dressing (control group; n=17). According to limb swelling and granulation growth, delayed suture, skin graft or flap to cover the wound were used. After treatment, infection rate of the wound and growth of granulation were observed. In accordance with wound healing and growth of granulation, curative effects were evaluated.
RESULTS AND CONCLUSION: In the treatment group, there were 11 cases of healing, 5 cases of effective effects, and 1 case of ineffective effect, with a total effective rate of 94% and the infection rate of about 15%. In the control group, there were 7 cases of healing, 6 cases of effective effects, and 4 cases of ineffective effects, with a total effective rate of 76% and the infection rate of about 40%. Significant differences in healing rate, total effective rate and infection rate were detected between the two groups (P < 0.05). The healing time of wound was 8.66-16.23 days in the treatment group and 15.68-22.36 days in the control group. The healing time was significantly shorter in the treatment group than in the control group (P < 0.05). It is thus clear that vacuum sealing drainage has obvious advantages in repair of limbs’ open fracture with severe soft tissue injury compared with the conventional dressing.

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Key words: fractures, open, negative-pressure wound therapy, external fixators

中图分类号:

R318

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Liu Shen-peng, Wan Guang, Liang Qiu-dong, Duan Yong-zhuang, Xu Hai-bin. Application of external fixator combined with vacuum sealing drainage for limbs’ open fracture with severe soft tissue injuries[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(44): 7157-7161.

图/表（结果） 1

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引言

随着严重交通事故、地震、战争、恐怖袭击等群体性灾害性事件频发，由其造成的软组织严重损伤的四肢开放性骨折越来越多，这类骨折的治疗是骨科比较棘手的问题之一，工作量大，感染率高，花费高。开放性骨折处理的关键是彻底清创，使开放污染的伤口转变为接近无菌的创面，防止感染，力争创口迅速闭合，将开放性骨折转化为闭合性骨折，从而为组织修复和骨折治疗创造有利条件，而怎样解决伤口处理与骨折固定之间的矛盾成为临床治疗中需要考虑的问题。骨外固定支架改善了传统内固定的不足，既不破坏局部血液循环，又为骨折端提供了稳定的固定，而且便于处理伤口创面而不干扰骨折复位固定，适用于治疗感染性骨折与感染性骨折不连接、局部软组织菲薄或瘢痕广泛的骨折不连接。因此，骨外固定支架已经成为骨折尤其是软开放性骨折治疗的标准方法之一，在临床得到广泛的应用。朱剑^[1]应用单侧多功能外固定支架治疗胫腓骨骨折262例，部分不稳定骨折结合有限内固定，获得了良好的疗效，87%的患者骨折在6个月内愈合，13%患者发生了骨折延迟愈合，但也在1年内愈合，无骨折不愈合折者。基于此，他认为通过合理运用骨外固定支架，可充分发挥支架自身生物力学潜能；不稳定骨折同时结合螺钉或钢丝固定等有限内固定，可增加骨折固定的牢固性，缩短骨折愈合时间。国内外众多研究与其结果一致^[2-7]。

四肢开放性骨折伴软组织严重损伤的换药一直是骨科医师头痛问题，渗出多，换药次数多，工作量大，感染率高。封闭式负压吸引技术(vacuum sealing drainage，VSD)是德国医生1992年首创一种新型的引流技术，裘华德于1994年引进并和他的同事们进行了发展、改良。封闭式负压吸引能够有效消灭死腔，充分清除创面的分泌物或坏死组织，促进创伤愈合，其治疗机制为^[8-11]：①改善创面的血液循环，有效地清除创面的细菌。②促进创面肉芽组织生成，加快创面愈合速度。③促进创面水肿消退，改善血管通透性。④促进创面细胞核增殖抗原、成纤维细胞中凋亡相关基因蛋白使各种修复细胞活性增强，凋亡活动减轻。⑤能彻底清除创面及腔隙内的渗液，避免局部渗液积聚，保证了创面洁净，加速组织消肿，使潜在性死腔壁内陷，防止残余渗液与死腔形成，明显减少了抗生素的应用。因此，封闭式负压吸引可以将开放创面的伤口保持在无菌状态，避免因伤口渗出导致纱布渗透后的继发性感染，同时还可以有效地改善局部组织的缺血、缺氧状态，促进伤口的愈合，目前在临床应用较为广泛。新乡医学院第一附属医院2009年12月至2010年12月收治17例软组织严重损伤的四肢开放性骨折患者采用本技术进行治疗，取得满意疗效，现报告如下：

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材料方法

设计：回顾性病例分析，同期非随机对照。

时间及地点：自2009年12月至2010年12月在新乡医学院第一附属医院完成

对象：选择新乡医学院第一附属医院2009年12月至2010年12月收治的34例软组织严重损伤的四肢开放性骨折患者，男20例，女14例；年龄17-60岁；致伤原因：道路交通伤22例，机器碾挫伤10例，高处坠落伤4例；损伤部位：上肢10例，下肢24例；清创后形成皮肤缺损占体表面积1%-6%。开放骨折全部用外固定架固定，骨外露处待二期皮瓣覆盖，创面待二期植皮。

纳入标准： ①经影像学证实为四肢骨折患者。②为软组织严重损伤的开放性骨折患者。③创面无法自行愈合或直接缝合。④患者及家属对治疗均知情同意并签署知情同意书。

排除标准： ①恶性肿瘤患者。②患有明确的血管闭塞性疾病者。③患有难以控制的糖尿病者。④患者不配合治疗。

34例患者根据是否采用负压封闭引流分为2组，治疗组17例创面采用负压封闭引流，对照组17例用常规敷料包扎，两组患者性别、年龄、病程、损伤部位及皮肤缺损面积等比较差异无显著性意义，有可比性。

材料：

外固定支架：均为国产单侧外固定支架(图1A)，材质为不锈钢，具有结构简单、稳定性好、自重轻、操作方便、对组织损伤小、能灵活多方向调节各种移位等优点，使用示意图见图1B，C。

负压封闭引流材料：武汉维斯第医用科技有限公司生产的一次性使用负压引流专用敷料，成分为海绵泡沬高分子聚乙烯醇，为创面或创腔封闭的主体，厚0.8 mm，其内密布大量直径0.3-0.8 mm、彼此相通的微孔，内有多侧孔引流管；生物半透性薄膜为聚氨酯，连接头接中心负压吸引，见图2。

方法：

治疗前准备：术前完善心电图、血糖、胸片结果，进行相应部位的X射线片等检查，积极治疗合并症，同时请相关科室会诊，尽快控制失血、血压、血糖等，排除手术禁忌证。

治疗方法：入组前均常规行清创术，开放骨折外固定架固定。骨外露尽可能转移软组织瓣一期覆盖。

治疗组：采用封闭式负压吸引覆盖创面，根据创面大小裁剪或拼接敷料，将敷料覆盖或填充清创后形成的创面，敷料与敷料相互连接处及敷料与创缘皮肤连接处用丝线间断性缝合。

半透明薄膜封闭创面，持续负压吸引，并术后及时处理阻塞、漏气等情况，5-7 d后取出敷料，立即取创面标本行病原学检查，取出后创面较小且肉芽丰的当即缝合，创面较大，肉芽丰满者即行植皮消灭创面，创面深大，仍有较多软组织缺损者行第二次甚至第三次覆盖，每次覆盖时间为5-7 d，吸引直到肉芽丰满行创面植皮或皮瓣移植，根据病原学检查继续抗感染。

对照组：常规换药，视创面情况一两天更换敷料1次，敷料渗出时，随时更换，甚至较大创面放置引流条或引流管，同时用敏感抗生素抗感染，并每5-7 d行病原学检查1次，直至肉芽丰满后，直接缝合或创面植皮或或皮瓣移植，消灭创面，根据病原学检查结果继续抗感染。

疗效评定标准：治愈，创面在2周内完全愈合，表皮覆盖完好且无需更换敷料；显效，皮肤大部分存活，创面分泌物减少，有新生的健康肉芽生长，创面的面积缩小，需进一步更换敷料，伤口在行游离植皮手术后愈合；无效，原位回植皮肤坏死，分泌物多，无健康肉芽，面积无缩小甚至扩大。

主要观察指标：外固定支架结合负压封闭引流的疗效、创面愈合时间及不良反应。

统计学分析：由作者采用13.0统计软件进行统计分析，采用t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 外固定支架并封闭负压引流治疗软组织严重损伤的四肢开放性骨折国内研究现状应用计算机检索万方数据库2010至2014年相关文献，检索词“外固定；负压引流；开放性骨折”，排除骨折部位不是四肢的，得到69条文献，说明近年关于外固定架+封闭负压引流治疗软组织严重损伤的四肢开放性骨折的报道较多，这种治疗方法在临床应用比较广泛。不同时间段发文情况分析见图4，从2010年开始发表文章数量逐年增多，2010年8篇，至2012年已达18篇，至2013年略有下降(15篇)，2014年还未至年底，已有15篇，说明外固定架+封闭负压引流这种治疗方法在国内已普及，成为软组织严重损伤的四肢开放性骨折的标准治疗方法之一。

被引次数最多的10条文献列于表1。

3.2 本文内容的总结本组病例局部软组织条件差，早期不适宜实施内固定手术。对于受到损伤的周围软组织和骨来说，外固定安全、稳定^[23-24]；可避免由于大切口，长时间手术而增加的感染及骨折延迟愈合可能，术后便于换药，观察创面情况，可适时进行转瓣、植皮、植骨等后期治疗；使用简单、快速，手术出血少，取除方便；微创技术，保护骨血运；可做平移、旋转、成角以及轴向对线的调整；既可用作最终固定，也可作为临时固定；可以调节以适应局部解剖及多种病变；在危险的感染情况下是良好的选择^[25-26]，即使骨感染也较安全，比标准的切开复位内固定需要较少的经验和手术技巧；固定可靠，不限制关节活动，可早期功能锻炼。如果单纯使用外支架需长时间反复换药，花费较多精力，而且感染风险大，而应用外固定架+封闭负压引流治疗软组织严重损伤的四肢开放性骨折便于护理；减少换药次数。此外，负压封闭引流便于观察、护理，减少外科换药次数，减少医疗物资的消耗，因此,是一种适合应用于严重交通事故、地震、战争、恐怖袭击等群体性灾害性事件中治疗开放性创面的有效措施,值得推广应用^[27-28]。

总之，联合使用外固定架+封闭负压引流在软组织严重损伤的四肢开放性骨折，稳定骨折迅速，封闭引流创面安全有效，缩短二期创面修复时间，促进骨折愈合，减少并发症，是四肢开放粉碎性骨折合并皮肤软组织缺失、坏死或感染患者早期治疗的理想选择，值得临床推广应用。

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