成人双侧Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良：置换合适假体是最好的治疗策略？

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.40.003

摘要/Abstract

摘要：

背景：Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良，表现为股骨头完全脱位，下肢明显短缩，髋臼及股骨上段发育严重不良、甚至畸形，目前尚无专门针对其治疗策略的报道。

目的：探索成人双侧Crowe Ⅳ 型发育性髋关节发育不良的治疗策略。

方法：收集2000年1月至2013年1月在常州市第一人民医院骨科进行治疗的12例成人双侧Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良患者，其中男5例，女7例，年龄19-47岁，平均33.5岁。骨牵引两三周后行双侧人工全髋关节置换，均于真臼位置重建髋关节旋转中心，复位困难者行转子下截骨，对于前倾角>40°的患者，行转子下旋转截骨矫正前倾角。

结果与结论：治疗后所有患者髋关节疼痛消失，活动满意，步态正常，双下肢基本恢复等长，下肢延长2.5-4.8 cm，平均3.1 cm。1例患者出现坐骨神经刺激症状。患者平均随访3.5年，无骨折、脱位和假体松动等并发症出现。置换后患者Harris评分达86.3分。说明通过于真臼位置重建髋关节旋转中心、矫正前倾角、重建外展肌力、选择合适假体等，人工全髋关节置换治疗成人双侧Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良可获良好疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

关键词: 植入物, 人工假体, 髋脱位, 髋, 发育不良, 关节成形, 骨性关节炎, 人工关节, 全髋置换, Harris评分

Abstract:

BACKGROUND: Crowe type-IV developmental dysplasia of the hip presented complete dislocation of the femoral head, significantly shortening lower limb, serious adverse development of upper segment of acetabulum and femur, and even deformity. At present, there are no reports concerning its therapeutic strategy.

OBJECTIVE: To explore the therapeutic strategy of adult bilateral Crowe type-IV developmental dysplasia of the hip.

METHODS: A total of 12 cases of adult bilateral Crowe type-IV developmental dysplasia of the hip, who were treated in the Department of Orthopedics, The First People’s Hospital of Changzhou from January 2000 to January 2013, were collected. There were 5 males and 7 females, at the age of 19-47 years old, averagely

33.5 years old. After two or three weeks of skeletal traction, they received bilateral total hip arthroplasty. Hip rotation center was reconstituted at the level of the “true” acetabulum. The subtrochanteric osteotomy was performed for patients with reduction difficulty. For patients with femoral neck anteversion > 40°, subtrochanteric rotary osteotomy was performed.

RESULTS AND CONCLUSION: Disappearance of hip pain, satisfied move function and normal gait were gained after operation. Lower limbs recovered to be isometric. The average leg lengthening was 3.1 cm (range, 2.5 to 4.8 cm).One patient affected sciatic nerve irritation. The average followed-up time was 3.5 years. No fracture, dislocation or loosening of the prosthesis appeared. The post-operative Harris Hip Score averaged 86.3. By reconstruction of the hip rotation center in the “true” acetabular level, correction of femoral neck anteversion, reconstruction of function of the abduction muscle and proper selection of prosthesis, total hip arthroplasty for adult bilateral Crowe type-IV developmental dysplasia of the hip could obtain good curative effects.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

Key words: hip dislocation, congenital, bone diseases, developmental, arthroplasty, replacement, hip, hip prosthesis

中图分类号:

R318

孙晓亮，吴亮，吴国锋, 周剑，王锟, 张建伟，周立平，龚宗明，唐振宇. 成人双侧Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良：置换合适假体是最好的治疗策略？[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(40): 6408-6412.

Sun Xiao-liang, Wu Liang, Wu Guo-feng, Zhou Jian, Wang Kun, Zhang Jian-wei, Zhou Li-ping,Gong Zong-ming, Tang Zhen-yu. Adult bilateral Crowe type-IV developmental dysplasia of the hip: is the prosthesis an optimal therapeutic strategy?[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(40): 6408-6412.

图/表（结果） 2

参考文献

[1] Sochart DH, Porter ML. The long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in young patients who have congenital dislocation, degenerative osteoarthrosis, or rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(11): 1599-1617.
[2] 李文波,张文明,白国昌,等.人工全髋关节置换术治疗成人Crowe IV 型先天性髋关节发育不良伴脱位[J].中国修复重建外科杂志, 2013,27(10):1153-1156.
[3] 孙启才,王祥华,宋柏杉,等.S-ROM假体全髋关节置换治疗Crowe IV 型髋关节发育不良[J].中国骨伤,2013,26(2):153- 157.
[4] Charity JA, Tsiridis E, Sheeraz A, et al. Treatment of Crowe IV high hip dysplasia with total hip replacement using the Exeter stem and shortening derotational subtrochanteric osteotomy. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(1):34-38.
[5] 刘兴炎,葛宝丰,甄平,等.全髋关节置换治疗伴有股骨头坏死的成人先天性髋关节脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23: 462-464.
[6] Lund KH, Termansen NB. Hip replacement for congenital dislocation and dysplasia. Acta Orthop Scand. 1985;56(6): 464-468.
[7] 朱振安,戴尅戎,王友,等.全髋关节置换术治疗成人Crowe IV 型先天性髋关节脱位的临床研究[J].中华外科杂志,2006,44:1403- 1406.
[8] 雷鹏飞,胡懿郃,蔡碰德,等.大转子截骨非骨水泥全髋置换治疗成人髋关节发育不良[J].中国组织工程研究,2012,16(44):8191- 8195.
[9] Neumann D, Thaler C, Dorn U. Femoral shortening and cementless arthroplasty in Crowe type 4 congenital dislocation of the hip. Int Orthop. 2012;36(3):499-503.
[10] Farrell CM, Berry DJ, Cabanela ME. Autogenous femoral head bone grafts for acetabular deficiency in total-hip arthroplasty for developmental dysplasia of the hip: long-term effect on pelvic bone stock. J Arthroplasty. 2005;20(6): 698-702.
[11] 赵文杰,郑连杰,何盛为,等.全髋关节置换术治疗成人高位先天性髋关节脱位[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22:491-492.
[12] Chougle A, Hemmady MV, Hodgkinson JP. Severity of hip dysplasia and loosening of the socket in cemented total hip replacement. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(1):16-20.
[13] Sanchez-Sotelo J, Berry DJ, Trousdale RT, et al. Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults: II. Arthroplasty options. J Am Acad Orthop Surg. 2002;10(5): 334-344.
[14] Edwards BN, Tullos HS, Noble PC. Contributory factors and etiology of sciatic nerve palsy in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1987;(218):136-141.
[15] Eggli S, Hankemayer S, Müller ME. Nerve palsy after leg lengthening in total replacement arthroplasty for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(5):843-845.

引言

材料方法

设计：自身前后对比观察。

时间及地点：实验于2000年1月至2013年1月在常州市第一人民医院骨科完成。

对象：收集2000年1月至2013年1月在常州市第一人民医院骨科进行治疗的成人双侧Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良患者。

诊断标准：X射线检查显示为双侧Crowe Ⅳ型髋关节发育不良，继发关节间隙明显变窄，软骨下骨增生硬化、囊性变等晚期骨关节炎表现，股骨头完全脱位。

纳入标准：①符合Crowe Ⅳ型髋关节发育不良诊断标准。②髋关节疼痛伴功能障碍，严重影响患者生活质量。

排除标准：①应用其他方法治疗者。②因心肺功能异常或其他器质性疾病不能耐受手术者。

最终纳入12例成人双侧Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良患者，其中男5例，女7例，年龄19-47岁，平均33.5岁。所有患者均表现为双侧髋关节疼痛和功能障碍，严重影响其日常生活和工作。6例患者存在双下肢不等长，合并骨盆倾斜。采用Harris髋关节功能评分评定髋关节功能，置换前Harris评分27-55分，平均43.1分。

材料：特制亚洲髋非骨水泥型假体由Biomet公司提供。生物型臼杯为钛合金材质，高分子聚乙烯内衬；参照亚裔人种髋关节解剖特点设计的生物型先髋假体柄为钛合金材质，表面羟基磷灰石涂层，陶瓷头。

方法：

置换前准备：置换前常规拍摄骨盆平片、双髋正侧位X射线片、双髋CT平扫加三位重建，以明确真臼的位置、大小、深度，真臼环的完整性和真臼环骨质不同厚薄的位置，股骨颈的长度，股骨头的大小，前倾角和颈干角的大小，近端股骨的发育情况和髓腔的宽度。术前均行双侧股骨髁上牵引，牵引质量为体质量的1/7，牵引时间两三周。

置换方法：采用侧卧位，外侧入路。术中彻底切除增厚挛缩的关节囊、纤维瘢痕组织及假臼周围的骨赘等，松解髂腰肌、外旋肌及紧张的髂筋束。屈曲内收患髋，脱出股骨头，紧贴小转子上缘截骨。沿股骨头脱位的方向向下寻找真臼，必要时可通过“C”臂机辅助确定真臼位置。清除真臼内增生的纤维脂肪组织，探查髋臼缘的骨质情况。先用小号锉沿髋臼的后上方向内打磨髋臼，逐步加大髋臼锉，扩大髋臼。通过反锉压实骨质，至合适大小后安放Biomet公司提供的特制亚洲髋非骨水泥型臼假体，放入内衬。用细髓腔锉扩大髓腔至合适大小，放入相应的试模。复位髋关节，如不能复位或复位后松紧度过紧则需行转子下截骨。沿大转子下2 cm，股骨前方正中纵形劈开股骨约5 cm，上端向内侧横行截断，下端向外侧横行截断，两端分别截除适当骨质(截骨总长度一般不超过3 cm)，两端扦插固定，钢丝环扎。如患髋前倾角>40°，则可通过纵形截除远端股骨上端部分骨质，内旋近端股骨来一并矫正前倾角。放入生物型股骨假体，复位髋关节。冲洗伤口，放置负压引流，缝合伤口。

置换后观察：双髋手术一期完成，未行转子下截骨的患者置换后即开始股四头肌和髋关节的功能锻炼。行转子下截骨的患者术后行丁字鞋外展中立位制动，卧床两三个月后扶柺下地活动，置换后6个月逐渐弃拐行走。

主要观察指标：置换前后髋关节Harris评分。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

讨论

3.1 髋臼的重建位置 治疗发育性髋关节发育不良的关键在于重建髋关节的旋转中心。Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良的髋关节旋转中心较正常位置明显外移及上移。刘兴炎等^[5]认为对于双侧同一平面成人发育性髋关节发育不良，假臼发育较好者可在假臼内置入假体重建髋臼，可免除股骨近端过多的截骨，保持双髋关节活动均衡与等长。Lund等^[6]认为对于双侧发育性髋关节发育不良患者，将旋转中心重建于假臼位置可减少对软组织的剥离，减轻对神经、血管的牵拉，降低手术操作的难度。但随访结果表明髋臼重建的失败率超过40%。于假臼位置重建髋臼，因髋关节旋转中心上移过多，存在以下难以克服的缺陷^[7-9]：①肢体延长不多，髋外展肌功能改善有限，术后患者仍可有明显的跛行。②髋关节受力异常，假体磨损增加，影响人工关节的使用寿命。③假臼部位骨质通常菲薄，即使应用小号假体也难以保证其初始稳定性。④髋关节屈伸时，股骨上端可能会与髂前上棘和坐骨结节发生碰撞。Crowe Ⅳ 型发育性髋关节发育不良于真臼位置重建髋臼手术难度较大，但通过术前牵引、术中充分的软组织松解，以及必要时辅以转子下截骨，本文纳入的12例双侧Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良患者全部于真臼位置重建髋臼，术后肢体获得明显延长，髋关节外展功能和跛行步态明显改善。

3.2 髋臼的重建方法 Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良的真臼发育浅小，周围骨质常有明显疏松，真臼经磨削加深后仍不能做到对髋臼假体的良好包容，因此常需在髋臼边缘植骨造盖。这增加了手术难度，而且植骨块可被吸收，造成髋臼假体松动^[10]。作者采用髋臼加深内移并使用小号髋臼假体，通常直径< 46 mm，从而实现髋臼骨质对假体的有效覆盖，避免了髋臼缘植骨、髋臼内陷及假体异常外展等并发症，降低了手术难度，减少了手术风险。作者的经验是Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良患者髋臼后上方骨质较厚，故髋臼加深应朝向后上方。磨削髋臼时应注意保护真臼周围骨质。最后一号髋臼锉应反锉，通过压实骨质来扩大髋臼，以免去除骨质太多，影响假体的稳定性。如臼底磨穿，可将股骨头的松质骨修成弧形植入骨缺损处，然后打入假体，可获得假体良好的骨覆盖及牢固固定。

3.3 前倾角的矫正 前倾角过大是Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良的主要骨性病变之一，是造成髋关节不稳定的重要因素，如不矫正极易导致假体不稳和术后脱位。通过矫正股骨前倾角，可使大转子由股骨头的后外侧转向外侧，缩短髋关节外展时臀中肌收缩的距离，重建外展肌力，从而保持双侧髋关节的稳定和肌力平衡。直柄或短小的股骨假体有矫正股骨前倾角的功能。准备股骨髓腔时应适当调整开髓方向，髓腔扩大口应尽量靠外、靠后。以膝关节的额状面为基准，选取15°的前倾角置入假体。赵文杰等^[11]对股骨前倾角>40°的发育性髋关节发育不良患者采取转子下旋转截骨来矫正前倾角。Chougle等^[12]报道对于前倾角>50°的发育性髋关节发育不良患者，行转子下旋转截骨，同时选用骨水泥型股骨假体，取得良好疗效。本实验纳入的患者前倾角>40°时采用转子下旋转截骨，钢丝环扎固定，适度扩髓后采用生物型股骨假体，同样取得了可靠的固定。

3.4 双下肢的平衡重建 两侧脱位程度相近的双侧Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良患者存在明显的肢体短缩，但双下肢不等长常不明显。因此在进行手术时需保证双侧肢体的延长程度相当。对于两侧脱位程度不一样的双侧Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良患者，一般存在明显的双下肢不等长，且通过代偿机制常同时伴有骨盆倾斜。因此在进行肢体延长时不能仅考虑双下肢的长度差，需把骨盆倾斜的因素考虑在内。骨盆通常向脱位程度较重的一侧倾斜，从而造成患者表现出的下肢不等长比实际情况减轻。只有通过充分的软组织松解来矫正骨盆倾斜，才能达到术后双下肢长度的真正平衡。对于双侧Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良，不应过分强调肢体延长，应将肢体延长、假体的稳定、关节的活动度、髋部软组织平衡等因素综合考虑。过分强调肢体延长会破坏髋关节的肌力平衡，使关节假体处于高应力状态，影响关节假体的活动度及假体的长期稳定性。

有些学者认为肢体延长过多可能是发育性髋关节发育不良患者全髋置换后神经损伤的主要原因^[13-14]。Sanchez等^[13]主张对于CroweⅣ型发育性髋关节发育不良，预计肢体延长超过2-4 cm时，应作股骨上段截骨。Edwards等^[14]报道引起神经麻痹的肢体延长长度为4.0-5.1 cm(平均 4.4 cm)。然而Eggli等^[15]认为全髋关节置换术后神经损伤可能与以往的手术史、股骨上段的畸形、髋关节严重屈曲挛缩等因素有关，而与肢体延长多少无明显相关。作者赞同Eggli的观点，本文中患者置换后双下肢延长2.5-4.8 cm，平均3.1 cm，除1例置换后出现轻度坐骨神经刺激症状外，其余均无明显的坐骨神经损害发生。

双下肢的平衡不仅包括长度的平衡，还包括肌力的平衡。外展肌的功能是决定髋关节稳定性、行走步态、关节脱位以及晚期假体松动的重要因素。成人双侧Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良患者患肢长期处于内收、短缩状态，髋关节周围肌肉紧张挛缩，外展肌无力。作者通过于真臼位置重建髋臼，使髋关节旋转中心向内下方移动，选用直柄或短小的股骨假体结合转子下旋转截骨矫正前倾角，从而重建外展肌力，维持双侧髋关节的肌力平衡。本实验患者置换后跛行步态均明显改善，经平均3.5年随访，无脱位和假体松动等并发症出现。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：