股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉修复老年股骨转子间骨折的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.35.007

摘要/Abstract

摘要：

背景：对于年轻患者股骨转子间骨折，大部分内固定方法均能提供有效而坚固的固定；而对于老年性骨质疏松性转子间骨折类型，何种内固定的疗效最佳尚在争论。
目的：比较股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉置入内固定修复股骨转子间骨折的临床疗效。
方法：选取2010年1月至2013年1月苏州市相城人民医院收治，采用股骨近端防旋髓内钉或动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折患者的临床资料。根据纳入标准，最终140例146髋纳入研究，其中股骨近端防旋髓内钉组70例(74髋)，动力髋螺钉组70例(72髋)，两组患者术前一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。比较两组患者手术时间、失血量、平均住院时间、术后下地时间、围手术期血红蛋白丢失量、术后并发症、骨折愈合时间及髋关节Harris评分等指标以评估疗效。
结果与结论：140例患者均获随访，随访时间8-16个月，所有患者切口均Ⅰ期愈合。相比动力髋螺钉组，股骨近端防旋髓内钉组在手术时间、术中失血量、术后下地行走时间、平均住院天数方面均更具优势，差异有显著性意义(P < 0.05)，但两组在围手术期血红蛋白丢失、骨折愈合时间、术后Harris评分等方面差异无显著性意义(P > 0.05)。提示股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉置入内固定修复股骨转子间骨折均能获得较满意的临床疗效，但股骨近端防旋髓内钉具有手术时间短、失血量少、平均住院时间短、术后下地时间早及术后并发症少等优点。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 股骨转子间骨折, 内固定, 股骨近端防旋髓内钉, 动力髋螺钉

Abstract:

BACKGROUND: For younger patients with intertrochanteric fractures, many fixation methods can provide an effective and robust fixation, but for elderly patients with osteoporosis intertrochanteric fracture, there remains debate for which fixation method is optimum.
OBJECTIVE: To compare the clinical outcomes of proximal femoral nail anti-rotation and dynamic hip screw in the repair of intertrochanteric fracture.
METHODS: Clinical data of patients with intertrochanteric fracture treated by proximal femoral nail anti-rotation or dynamic hip screw at the Suzhou Xiangcheng People’s Hospital from January 2010 to January 2013 were selected. In accordance with the inclusion criteria, 140 patients (146 hips) were included, containing 70 patients in the proximal femoral nail anti-rotation group (74 hips) and 70 patients in the dynamic hip screw group (72 hips). No significant difference in preoperative general data was detected in patients of both groups (P > 0.05), showing a comparability. Operative time, intra-operative blood loss, the average length of hospital stay, postoperative ambulation time, perioperative hemoglobin loss amount, postoperative complications, healing time, and Harris score were compared and evaluated in both groups.
RESULTS AND CONCLUSION: 140 patients were followed up for 8-16 months. The incision was stage I healing. Compared with dynamic hip screw group, operative time, intra-operative blood loss, the average length of hospital stay, and postoperative ambulation time were better in the proximal femoral nail anti-rotation group (P < 0.05). However, no significant differences in perioperative hemoglobin loss amount, healing time, and postoperative Harris score were visible in the both groups (P > 0.05). These findings suggested that proximal femoral nail anti-rotation and dynamic hip screw in the repair of intertrochanteric fracture could obtain satisfactory clinical outcomes, but proximal femoral nail anti-rotation has some advantages such as short operative time, less blood loss, short mean hospital stay, early postoperative ambulation time and less postoperative complications.

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Key words: femoral fractures, internal fixators, fracture healing, hemoglobins

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

股骨转子间骨折是老年患者最常见骨折之一，美国每年新发股骨转子间骨折高达30万例^[1]。如何最佳处理老年性股骨转子间骨折，目前学术界还未形成共识。早年，老年转子间骨折多采用保守治疗，但因长期卧床易导致压疮、肺部和尿路感染，以及深静脉血栓等并发症，增加患者发病率和病死率^[2-3]。因此，目前学者更倾向于手术治疗股骨转子间骨折，术后能使骨折能获得良好的复位、坚强固定，以利早期离床活动，进而避免或降低由长期卧床产生的各类并发症^[4-7]。

对于骨质量正常的转子间骨折，大部分内固定方法均能提供有效而坚固的固定，而对于骨质疏松性转子间骨折类型，何种内固定的疗效最佳文献报道不一^[5^，^8-9]。老年人骨折多为低能量损伤，常合并骨质疏松，内固定存在螺钉切割股骨头引起内固定失败，髋关节畸形内翻等并发症，因而严格的筛选良好的内固定是手术成功的关键。目前，治疗股骨转子间骨折内固定主要分为两大类，即髓外固定系统和髓内固定系统。髓外固定系统括动力髋螺钉、动力髁螺钉、AO/ASIF角钢板、经皮加压钢板、股骨近端锁定钢板等；髓内固定系统包括Gamma钉、股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉、InterTAN钉等。但对何种内固定是治疗老年性股骨转子间骨折的最佳选择，还存在争议^[1]。

鉴于此，为了阐明何种内固定对老年性股骨转子间骨折更有利，文章选择临床常用的两种内固定修复老年性股骨转子间骨折，试图明确股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的优劣，为合理选择内固定方式提供临床参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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材料方法

设计：对比观察试验。

时间及地点：于2010年1月至2013年1月在苏州市相城人民医院骨科完成。

对象：

纳入标准：①患者有明确外伤史。②经X射线摄片明确诊断为股骨转子间骨折。③患者伤前能独立行走或扶拐行走。④获得完整随访资料。⑤美国麻醉师协会评分(ASA)1-3级。⑥采用股骨近端防旋髓内钉及动力髋螺钉内固定治疗的患者。⑦知情同意。

排除标准：①合并严重内科疾病，不能耐受手术者。②陈旧性股骨转子间骨折。③病理性骨折。④存在影响疗效评定的合并症，如偏瘫、精神神经异常等。⑤ASA 3级以上者。⑥拒绝配合随访，资料不完整者。

选取2010年1月至2013年1月在苏州市相城人民医院骨科采用股骨近端防旋髓内钉或动力髋螺钉修复股骨转子间骨折的患者进行回顾性研究，所有骨折按照Evans分型。根据上述标准获得完整随访资料的病例共140例146髋，根据内固定方式分为2组。

股骨近端防旋髓内钉组70例(74髋)，男33例，女37例；年龄67-93岁，平均(76.24±6.17)岁。术前合并各种内科疾病者55例，其中高血压30例，冠状动脉粥样硬化性心脏病7例，糖尿病36例，慢性阻塞性肺疾病 3例，肾功能不全4例。

动力髋螺钉组70例(72髋)，男32例，女38例；年龄65-87岁，平均(75.20±5.78)岁。术前合并各种内科疾病者64例，其中高血压42例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例，糖尿病39例，慢性阻塞性肺疾病5例，肾功能不全2例。

内固定材料股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉均具有良好的生物相容性。

方法：

股骨近端防旋髓内钉组内固定方法：全麻状态下，患者取仰卧位于牵引床，常规碘伏消毒，铺无菌手术单，贴含碘贴膜。在距大转子顶点近端 5-8 cm内做一3-5 cm纵行外侧切口，逐层切开，在大转子顶点前中1/3处行髓内开口，插入导针至髓腔，C臂机透视确认导针完全位于髓腔内，沿导针扩髓，选择合适直径的股骨近端防旋髓内钉主钉旋入，或用锤子轻轻敲击。拔出导针，根据螺旋刀片的位置调整主钉进入髓腔的深度，螺旋刀片应位于股骨颈的中下1/3。确定位置合适后，连接导向器，根据患肢内旋情况调整前倾角约15°，插入螺旋刀片的保护套筒，在套筒与皮肤接触的部位做一2 cm左右的小切口，分离皮下肌肉及筋膜，使套筒顶在股骨外侧皮质上，沿套筒经股骨颈向股骨头打入导针，C臂机透视，确定正位上导针位于股骨颈中下1/3，距股骨头关节面软骨下 5 mm，测量所需螺旋刀片的长度，选择合适长度的螺旋刀片直接打入，此时注意螺旋刀片勿打入过深，可在C臂机监视下进行，位置合适后锁定螺旋刀片。根据瞄准器拧入远端锁定螺钉，再次透视检查位置是否满意，固定牢固后，生理盐水反复冲洗，放置负压引流，逐层缝合伤口，术毕。

动力髋螺钉组内固定方法：全麻状态下患者仰卧于牵引床上，患侧臀部略垫高，采用闭合复位，C臂机透视复位情况，特别注意内侧及后侧骨皮质的接触情况，对复位困难的行有限切开复位。做股骨近端外侧切口，自大转子向远端延伸，显露转子部及转子下，切口长度根据骨折线长度而定。体外放置克氏针定位，透视位置满意后，保持10°-15°的前倾角，平行于体外定位克氏针，沿股骨颈的中心轴钻入一枚导针。C臂机正侧位透视，确认导针位于股骨颈中心偏下的位置，导针尖端距股骨头软骨下5 mm，TAD值10-25 mm。根据钻入导针长度选择拉力螺钉，电动钻扩孔，注意勿将导针带出。攻丝后拧入拉力螺钉，C臂机透视检查拉力螺钉位置和深度。放入钢板，将钢板的套筒套入拉力螺钉的钉尾，贴近股骨外侧皮质，此时可松开牵引使骨折端初步加压，螺钉固定钢板，旋紧拉力螺钉的钉尾螺帽，使骨折端加压。再次透视骨折复位及钢板位置满意后生理盐水反复冲洗，连接负压引流装置，逐层缝合手术切口，术毕。

术后处理：术后预防性使用抗生素1 d，常规抗凝消肿止痛对症处理，维持水电解质平衡，术后24 h拔除引流管，摄患髋X射线片，评估骨折复位情况。卧床期间精心护理，保持伤口清洁，积极预防压疮、肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓形成，术后1 d即在护工或家属协助下予被动活动患肢，主动跖曲背伸踝关节功能锻炼，术后1周视术中情况及术后片适当无负重行走。以后每月来骨科门诊复查，根据X射线片骨折愈合情况决定患者下地负重行走时间。

主要观察指标：包括手术时间、术中失血量、围手术期血红蛋白丢失量，术后下地行走时间、平均住院天数、骨折愈合时间、末次随访Harris髋关节评分、切口感染、医源性骨折、血管神经损伤、深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染、心脑血管并发症。

统计学分析：所有资料数据均输入计算机，建立数据库。统计学处理采用EXCEL和SPSS 16.0统计学软件，计数资料采用χ²检验分析；计量资料采用配对资料样本均数t 检验，样本率比较用卡方检验，P < 0.05认为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 股骨转子间骨折机制及生物力学 股骨转子部常承接来自股骨头传递而来的载荷，并向股骨干转移，由于股骨头颈部为偏心距的解剖特征，使该部位所承载的应力被进一步分为内侧的压应力与外侧的张应力，并分别由压力与张力骨小梁承载。Singh等根据X射线测定股骨近端骨小梁形态变化^[7^，^10]，将其分为5个骨小梁组：主要抗压缩骨小梁、主要抗张力骨小梁、转子部骨小梁、次要抗压缩骨小梁、次要抗张力骨小梁。由此可见，骨小梁在骨折后固定的稳定上非常重要。戴克戎等^[9^，^11]通过对股矩的解剖学研究发现，股矩与股骨上段的三束骨小梁构成了一个坚强的负重系统。即使在产生了巨大弯距的条件下，股骨上段仍存在一种结构可对弯距进行转化，使得从身体经股骨头传向股骨上段的载荷可以均匀的分布到股骨上段的骨皮质上。近来还有学者研究表明，股矩是股骨近端内侧骨皮质向髓腔内不突出的近似三角形的一个上宽下窄的纵行致密骨板，具有承受压缩载荷，传递股骨头处的载荷，加强股骨颈基底部的作用^[8-9^，^12]。正是由于局部的解剖形态及生物力学特点和骨质疏松的存在，此类骨折多发生于老年人。

传统保守治疗需长期卧床，易导致压疮、肺部及尿路感染、深静脉血栓形成等并发症。特别对于多合并有心脑血管、糖尿病等慢性疾病的老年患者，患病率和病死率均较高。因此手术治疗逐渐成为治疗股骨转子间骨折的主要方法，其目的是为了使骨折取得良好的复位，坚强固定，使患者早期离床活动，降低并发症的发生率。

股骨转子间骨折后，股骨近端骨小梁与股矩关系遭到破坏，因此如何选用符合股骨近端生物力学的内固定器械，促进骨折早期愈合，降低并发症，成为骨科医生最关心的问题。国外学者研究发现，影响骨折愈合的关键因素为骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定物的选择、手术质量和术后康复阶段的依从性等6方面。国内外大量文献均表明，符合生物力学特点的改良接骨板有利于骨愈合^[13-15]。

3.2 髓外固定系统的优缺点 尽管目前股骨转子间骨折内固定器械种类繁多，但动力髋螺钉仍为治疗股骨转子间骨折的“金标准”，对于稳定型骨折尤为适用。动力髋螺钉同时具有静力性加压和动力性加压作用，在骨端吸收压缩的同时，仍能起到加压及牢固的内固定作用^[6^，^16]。另外动力髋螺钉还具有良好的抗弯力及强大的承重能力，有利于早期功能锻炼；其动力滑动加压作用使骨折端紧密接触，负重时产生轴向滑动，有利于骨折愈合，同时能将股骨头所承受的压力均匀地传递至股骨中上段坚实的骨皮质部，足以支撑人体负重。由于动力髋螺钉允许骨折断端间的滑动，且通过滑动使骨折面、尤其是内侧骨皮质处于更接近于正常的位置，从而降低了病变区对动力髋的张力，有利于断端、尤其是压力侧的愈合，而后者又可进一步降低动力髋的负荷。

但是动力髋螺钉也存在一些内在的缺点，并不完全适合所有股骨转子间骨折，特别是不稳定性骨折。而且其对于老年骨质疏松性骨折也存在螺钉切出率较高的缺点。动力髋螺钉属于偏心固定，力臂较长，弯距较大且抗旋转能力也较差，如果内侧骨皮质有缺损，很容易产生应力集中现象，导致内侧骨皮质压缩、螺钉对股骨头切割、螺钉松动甚至钢板断裂、髋内翻等并发症^[17]。因此，有学者建议只有在稳定的股骨转子间骨折的情况下，才应用髓外固定系统，尤其对于老年骨质疏松较严重的患者，应该谨慎选择手术固定方式；老年骨质疏松的股骨转子间骨折患者，骨量相对较少，髓外内固定器械对骨的把持力较小，即便在手术复位情况较好的情况下，也难使骨折块达到稳定固定的目的，容易发生手术失败。

3.3 髓内固定系统的优缺点 为了避免动力髋螺钉的缺点，髓内固定系统应用而生。其中股骨近端防旋髓内钉是众多髓内固定系统中的佼佼者，其优点包括：①更加符合生物力学特性，可承载大部分经过股骨内侧的负荷，股距区的压应力减少。②近心固定，力臂缩短，明显降低了钉棒结合处的应力，有助于骨折愈合，减少螺钉切出率。③手术创伤小、操作简单、固定牢靠。④螺旋刀片敲入时自旋转进入骨质，对骨质起填压作用，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，不易松动退出、抗旋转能力强，更适用于骨质疏松、不稳定性骨折患者，对于股骨外侧螺旋刀片打入处的骨折也适用，更有利于患者的早期负重适合于各型股骨转子骨折。

近年来大量关于股骨近端防旋髓内钉应用的文献报道均取得满意疗效，尤其是对于不稳定型股骨转子间骨折的治疗，已初步证实其疗效优于动力髋螺钉^[6^，⁸^，^18]。生物力学实验也进一步证实了以股骨近端防旋髓内钉螺旋刀片末端的宽大表面在打入过程中，能压缩疏松的骨质，并获得股骨头颈部的较高把持力；在完全打入后，螺旋刀片即可获得完全锁定，不能继续旋转，这就可以有效的预防了以往器械中可见到的股骨头旋转和退钉现象的发生。螺旋刀片和螺钉相比其和骨质之间接触的面积更大，这就使螺旋刀片能够承受更大的支撑力，所以螺旋刀片被认为较动力髋螺钉的螺钉设计更能有效地防止对股骨头的切割。而且股骨近端防旋髓内钉的手术操作中，取出手柄后螺旋刀片就能够自行锁定，它的外侧锁定操作较为简单并且在操作熟练手术顺利的情况下可以有效的减少手术时间。因此，普遍认为股骨近端防旋髓内钉的设计理念更符合微创原则，对患者的创伤较小，这种微创理念下的内固定方式有效地避免了传统手术中对骨折断端软组织和骨膜的剥离，并且不强求骨折块的解剖复位，达到了保护骨折断端的血运等生物环境的目的，这些均符合当今倡导的生物学内固定原则。主钉与螺旋刀片之间的特殊设计对刀片的旋转起了限制作用，抗旋转作用较强，螺旋刀片通过沿主钉方向的滑动完成对骨折断端的加压作用，与此同时获得更佳的抗旋转和牢固的支撑效果，从而促进骨折的愈合^[19-25]。

虽然相比其他内固定系统股骨近端防旋髓内钉在治疗股骨转子间骨折上占优势，但是随着临床的广泛应用，仍出现了不同程度的螺钉松动退钉、穿出股骨头、断钉以及再骨折等并发症。其缺点是：①依靠3点固定原理，导致应力过于集中于锁钉。②置入固定螺钉前钻孔较大，骨质破坏及丢失较多。③主钉远端需打入锁钉，增加手术时间和术中使用C臂X射线机的次数。Mereddy等^[26]利用股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定型股骨转子间骨折62例，股骨头切出率为3.6%。Pu等^[27]利用股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定股骨转子间骨折87例，11例出现钉尾近端错配，9例因为针尾太长而至大腿疼痛。

总之，股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折均能获得较满意的临床疗效，但股骨近端防旋髓内钉具有手术时间短、失血量少、平均住院时间短、术后下地时间早及术后并发症少等优点。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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