肩袖损伤后单排与双排缝合方法比较的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.29.026

摘要/Abstract

摘要：

背景：肩袖修复的常见方式有单排缝合法和双排缝合法。既往有报道双排缝合法在临床上并未显示出比单排缝合更优的效果。

目的：比较肩袖损伤中单排与双排缝合方法的临床效果，评价两种方法的疗效差异。

方法：检索Medline(2003年1月至2014年2月)、Embase (2003年1月至2014年2月)、Cochrane library (2014年2月)等数据库，按照纳入标准和排除标准收集比较肩袖损伤中单排与双排缝合方法的随机对照研究，系统评价各研究方法学质量，并采用Revman5.2进行Meta分析。比较单双排缝合两组治疗方法的constant，ASES(American Shoulder and Elbow Surgeons Scale)，UCLA(University of California, Los Angeles score)治疗前后评分差异，肩袖再断裂率，肩袖肌力恢复情况，以森林图回顾两组数据比较情况及行漏斗图检测其发表偏倚情况。

结果与结论：共纳入10个随机对照试验(LevelsⅠ，Ⅱ)，Meta分析结果显示：双排缝合组与单排缝合组的constant评分，ASES评分及UCLA评分治疗前后比较无明显差别；在治疗后随访结果上：双排缝合治疗后肩袖再断裂率概率低于单排缝合，外展肌力双排缝合组优于单排缝合组。在肩袖撕裂小于3 cm的亚组中，双排缝合组与单排缝合组在constant评分，ASES评分、UCLA评分比较上无明显差别。在肩袖撕裂大于3 cm的亚组中，双排缝合组较单排缝合组在ASES评分、UCLA评分比较上显示出更优效果。结果表明肩袖损伤的患者采用双排缝合相对于单排缝合法治疗后肩袖再撕裂率更低，外展肌力恢复情况更优。小于3 cm肩袖损伤单双排缝合法治疗后功能评分无明显差异，大于3 cm的肩袖损伤采用双排缝合法可取得更佳的治疗后功能评分。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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Abstract:

BACKGROUND: Single-row and double-row suture method are commonly used in the rotator cuff repair. Previous studies have shown that, double-row suture is not better than single-row suture in clinics.

OBJECTIVE: To compare clinical outcomes of single-row suture and double-row suture for rotator cuff repair, and evaluate the difference of therapeutic efficacy between two methods.

METHODS: A computer-based search was performed in the Medline (from January 2003 to February 2014), EMBASE (from January 2003 to February 2014) and Cochrane library (February 2014). According to the inclusion and exclusion criteria, all the randomized controlled studies addressing the outcome of single-row repair and double-row repair techniques were included in this meta-analysis. The methodological quality of each study was judged and a meta-analysis was conducted using Revman5.0. The preoperative and postoperative differences between the Constant score, American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) score,
University of California, Los Angeles (UCLA) score, the re-rupture rate and the muscle strength were compared. The forest chart was used to compare the data between two groups, and the funnel plot was finished to detect the publication bias.

RESULTS AND CONCLUSION: A total of 10 randomized controlled trials (Levels I, II) were included. Meta-analysis showed that, there was no statistically significant difference in the Constant, ASES and UCLA scores in the double-row group and the single-row group before and after treatment. In the postoperative follow-up, double-row group had a lower re-rupture rate and a higher abductor muscle strength than single-row group. When the rotator cuff tear was less than

3 cm, double-row group had no significant difference with the single-row suture group. While in the over 3-cm tear group, double-row group showed better results than the single-row suture group on the Constant scpre, ASES score and UCLA score. Double-row suture has a low re-rupture rate than single-row suture in rotator cuff injury, and could achieve better abduction muscle strength. There is no significant difference in the functional score between double-row suture and single-row suture in the rotator cuff tear of less than 3 cm, while in the over 3-cm tear, double-row suture could achieve better functional score.

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Key words: shoulder, lacerations, suture techniques

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 6

2.1 检索结果分析 按检索策略初检出文献129篇，排除了非英文和重复文献后余87篇，通过阅读标题排除动物实验和生物力学文献筛选出52篇，再阅读文章排除影像学比较，小切口与关节镜比较文献筛选出22篇，再通读全文，排除不符合纳入标准的文献，最终纳入10篇文献。发表年份2003年至2014年，随访至少12个月，研究地点均在国外。纳入10个研究中有6个随机对照研究(Level Ⅰ)，4个前瞻性队列研究(Level Ⅱ)，没有回顾性队列研究(Level Ⅲ)，没有病例报告(Level Ⅳ)和专家意见(Level Ⅴ)。检索情况见图1。

2.2 基线分析及质量评价 对纳入文献进行改良Jadad评分。纳入10篇文献得分6分者1篇，5分者5篇，4分者4篇，得分均在4-7分之间，可视为高质量研究。文献评分情况见表1。

2.3 Meta分析结果 对数据进行4种分类比较：①总的肩袖损伤患者各类评分比较。②总的肩袖损伤患者外科治疗后再断裂率比较。③肩袖撕裂>3和<3 cm亚组分类的各类评分比较。④肩袖撕裂>3和<3 cm亚组分类的肩关节肌力指数(SSI)比较。

2.3.1 总的肩袖损伤患者治疗前后各类评分比较的Meta分析 10项研究在单双排组间的年龄，性别，肩袖脂肪浸润，随访时间上未见明显统计学差异，其中7个使用constant评分，4个使用AESE评分，3个使用UCLA评分进行评估。

constant评分比较结果：各研究间有统计学异质性(I²=81%)，采用随机效应模型进行分析，外科治疗后单双排评分差异无显著性意义(WMD=1.55，95%CI：-1.57-4.67，P=0.33)。

UCLA评分比较：各研究间有统计学异质性(I²=71%)，采用随机效应模型进行分析，外科治疗后单双排评分差异无显著性意义(WMD=-0.40，95%CI：-1.92-1.1，P=0.60)。

ASES评分比较：各研究间异质性情况有统计学异质性(I²=54%)，采用随机效应模型进行分析。外科治疗后单双排评分差异无显著性意义(WMD=-1.41，95%CI：-3.22-0.39，P=0.12)。结果见图2-4。

2.3.2 各研究随访肩袖再断裂率Meta分析 10项研究中有6个报导了外科治疗后的肩袖再断裂情况，评价方法主要是采用MRI复查了解术后肩袖愈合情况。各研究间无统计学异质性(I²=0%)，采用固定效应模型进行分析。结果显示外科治疗后单双排肩袖再断裂率间有显著性意义(RR=1.72，95%CI：1.23-2.41，P=0.002)。结果见图5。

2.3.3 按撕裂大小行亚组分析的Meta分析结果

肩袖撕裂<3 cm亚组的各评分比较情况：外科治疗后constant评分比较：各研究间无统计学异质性(I²=0%)，采用固定效应模型进行分析，外科治疗后单双排评分差异无显著性意义(WMD=0.06，95%CI：-1.36-1.48，P=0.93)。外科治疗后ASES评分比较：各研究间无统计学异质性(I²=0%)，采用固定效应模型进行分析，外科治疗后单双排评分差异无显著性意义(WMD=-0.3，95%CI：-1.37-0.77，P=0.58)。外科治疗后UCLA评分比较：各研究间无统计学异质性(I²=0%)，采用固定效应模型进行分析，外科治疗后单双排评分差异无显著性意义(WMD=-0.45，95%CI：-1.04-0.14，P=0.14)。结果见图6-8。

肩袖撕裂>3 cm亚组的评分比较情况：外科治疗后constant评分比较：各研究间有统计学异质性(I²=93%)，采用随机效应模型进行分析，外科治疗后单双排评分差异无显著性意义(WMD=-4.69，95%CI：-10.52-1.14，P=0.11)。外科治疗后ASES评分比较：各研究间无统计学异质性(I²=0%)，采用固定效应模型进行分析，外科治疗后单双排评分差异有显著性意义(WMD=-3.23，95%CI：-4.31-2.15，P < 0.01)。外科治疗后UCLA评分比较：各研究间无统计学异质性(I²=11%)，采用固定效应模型进行分析，外科治疗后单双排评分差异有显著性意义 (WMD=-1.06，95%CI：-1.52--0.61，P=0.33)。结果见图9-11。

2.3.4 肩关节肌力指数(Shoulder Strength Index，SSI) Meta分析结果 10项研究中有6个报导了外科治疗后的肩关节肌力恢复情况。评价的方法有绝对肌力的比较和相对肌力的比较，鉴于患者的个体化肩袖损伤情况不同，采用每个患者的患肩肌力对比健肩肌力的比值结果更具有参考性，作者只对采用肩关节肌力指数比较的研究进行分析。

肩袖撕裂<3 cm组：在外展肌力方面，各研究间无统计学异质性(I²=0%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示外科治疗后评分差异有显著性意义(WMD=-0.02，95%CI：-0.03-0.00，P=0.01)。在内旋肌力方面，各研究间无明显统计学异质性(I²=0%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示外科治疗后评分差异有显著性意义 (WMD=-0.02，95%CI：-0.03至-0.01，P=0.005)。在外旋肌力方面，各研究间有统计学异质性(I²=88%)，采用随机效应模型进行分析，结果显示外科治疗后评分差异无显著性意义(WMD=0.03，95%CI：-0.06至-0.12，P=0.5)。结果见图12-14。

肩袖撕裂>3 cm组：在外展肌力方面，各研究间有统计学异质性(I²=89%)，采用随机效应模型进行分析，结果显示外科治疗后评分差异有显著性意义(WMD=-0.02，95%CI：-0.04至-0.01，P < 0.01)。在内旋肌力方面，各研究间有统计学异质性(I²=66%)，采用随机效应模型进行分析，结果显示外科治疗后评分差异无显著性意义(MD=-0.04，95%CI：-0.1-0.02，P=0.16)。在外旋肌力方面，各研究间无统计学异质性(P=0.6，I²=0%)，采用固定效应模型进行分析，结果显示外科治疗后评分差异有显著性意义(WMD=-0.05，95%CI：-0.08-0.02，P < 0.01)。结果见图15-17。

综合以上情况分析，外展肌力在>3 cm组和<3 cm组结论都支持双排缝合组术后外展肌力优于单排缝合组。

2.3.5 发表偏倚情况对进行肩袖再断裂随访的研究行漏斗图分析，以RR值为横坐标，SE(logRR)为纵坐标绘制漏斗图，所有点大部分都位于两虚线所围成的范围内，且基本对称分布于OR合并线的两侧，呈倒“漏斗状”，图形基本对称，作者认为在肩袖再断裂率的Meta研究纳入文献的发表性偏倚不大。结果见图18。

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引言

材料方法

1.1 文献检索 两位作者独立计算机检索Medline (2003年1月至2014年2月)、Embase (2003年1月至2014年2月)、Cochrane library (2014年第2期)和相关的会议记录，检索语种限定在英文。主要英文检索词：“rotator cuff repair”、“rotator cuff tear”、“single-row”、“double-row”、“arthroscopy”、“randomly”、“randomized”、“trail”。

通过以上检索策略检索文献，并阅读文献题录和摘要，如果摘要内容符合纳入标准，则进一步获取全文。

1.2 纳入与排除标准 循证Ⅰ，Ⅱ级的临床随机对照试验。纳入标准如下：英文文献；行关节镜下肩袖单排或双排缝合术且平均随访时间大于1年、两组患者基线一致(年龄、性别等人口统计学因素、肩痛程度和持续时间、乏力症状等)的随机对照试验；排除尸体或动物生物力学比较研究；排除关节镜与小切口切开比较研究。

1.3 质量评价 采用改良Jadad量表对纳入研究进行方法学质量评价^[7]。评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法以及失访情况。随机序列的产生：由计算机产生的随机数字或类似方法计2分，随机试验但未描述随机分配的方法计1分。随机化隐藏：正确描述双盲方法计2分；只表明使用随机数字表或其他随机分配方案计1分。盲法：详细描述盲法如何实施的计2分，试验陈述为盲法，但未描述方法计1分。撤出与退出：报告了各组失访病例及原因计1分。总分0-7分，0-3分为低质量研究，4-7分为高质量研究。

1.4 结局指标 提取文献中的资料包括：患者的年龄，纳入病例数，肩袖撕裂大小，随访时间的长短，失访情况，肩袖肌力恢复情况，随访肩袖损伤再断裂发生情况，术前术后American Shoulder and Elbow Surgeons [ASES]^[8]、Constant^[9]、University of California, Los Angeles[UCLA]评分情况等。

1.5 统计学分析 采用Revman 5.2软件对资料进行Meta分析。首先通过χ²和I²检验对同类研究间的异质性情况进行评估：若P > 0.05，I²< 50%，说明研究间具有同质性，采用固定效应模型分析；若P < 0.05，I²> 50%，说明研究间具有异质性，对其异质性来源进行分析，若无临床异质性，则采用随机效应模型分析。若有临床异质性则根据可能出现的异质性因素进行亚组分析，若异质性过大则放弃Meta分析改为描述性分析。

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讨论

3.1 纳入研究的总体质量 本Meta分析共纳入了10个循证Ⅰ级，Ⅱ级的随机对照研究，其中5个描述了随机方法，6个描述了对随机方案进行分配隐藏，6篇报道了存在失访病例，失访例数在2-9例之间，相对于纳入总例数，失访率在可接受范围内。由于手术医师不同，研究年度不同，采用锚钉不同，纳入研究存在一定程度的实施偏倚、选择性偏倚。另外，搜索的语言局限在英文，存在一定的语言偏倚。虽然纳入研究存在着一定的方法学质量的不足，也无法完全消除研究间的异质性，但本研究纳入文献的质量为循证Ⅰ级，Ⅱ级的随机对照研究，并对数据进一步行亚组分析，具有一定的临床参考价值。

3.2 双排缝合的优缺点 常见肩袖修补的方式包括穿骨固定技术、单排技术、传统双排技术和缝合桥双排缝合技术。

双排缝合能增加腱骨接触面积，降低肩袖裂隙形成，增加缝合处的最大失败载荷和提供更强的初始生物力学强度，相对于单排缝合和穿骨固定术肩袖止点的覆盖率更高。Kim等^[18]，Meier等^[19]在单双排的生物力学实验比较中，均证实双排缝合初始强度优于单排，再断裂率也小于单排缝合。但双排缝合也有不足之处：①手术操作难度增大，时间延长，治疗后患肩肿胀程度加重。②使用更多的锚钉，减少了肩袖下愈合面积，治疗费用也更高。③双排缝合若治疗中松解不足，治疗后缝合张力更大，容易引起缝线切割肌腱造成肩袖再撕裂可能^[20]。④外排锚钉一般在肱骨大结节外处，部分老年患者骨质疏松，容易造成锚钉拔出。

针对单双排缝合的不同优缺点，根据患者的个体特点选择最优缝合方式是一个有意义的临床问题。既往有人对肩袖的单双排对比进行过荟萃分析^[21-23]，认为单双排治疗后肩关节功能评分并无统计学差异，但未进行亚组分析，纳入文献相对较少，未对文献内在病例情况进一步分析，未进一步分析术后肌力情况和肩袖治疗后再断裂情况，本文对以上问题进一步完善，对单双排缝合治疗后效果的进一步更新荟萃评价。

3.3 术后随访评分(Constant，UCLA，ASES)的比较分析 分析早期发表的文章^[4^，⁶^，^10-14^，^17]，并未将肩袖撕裂进行亚组分析，大部分研究病例数偏小，撕裂大小多在3 cm以下。后期发表的文章纳入病例数有较多增长，其中2012年发表Carbonel^[15]的文章纳入了160例，Peter. Lapner^[16]发表的文章也纳入了90例，且进行了亚组分析。

在未行亚组分类的比较上，Meta分析结果表明单双排组的constant，ASES，UCLA评分的治疗前后比较未见明显统计学差异。分析其原因，一方面纳入研究中小的肩袖撕裂占的比较较多，使未行亚组分析的结论相近于亚组分析中小的肩袖撕裂的结论，另一方面Constant，UCLA，ASES等评分中患者的主观评分占据了一大部分比例，治疗后患者的满意度与患者的要求，期望值，功能恢复情况相关，并非所有患者都有较高的功能康复要求。肩袖损伤的患者以中老年人多，部分患者损伤后出于自我保护原因未再进行以往强度的运动。患者的肩痛，尤其是夜间疼痛缓解或消失后，即使肩袖的愈合情况一般，亦可达到较高的肩关节功能评分。

在行肩袖撕裂<3 cm和>3 cm的亚组分析中，因为Carbonel^[15]的研究中未提供治疗前评分结果，作者只进行亚组治疗后评分比较。<3 cm组单双排组的AESE，constant和UCLA治疗后评分未见明显统计学差异，而 >3 cm组双排组治疗后AESE和UCLA评分高于单排组，提示在>3 cm的肩袖撕裂患者中使用双排缝合法可取得更优的临床效果。虽然只是治疗后评分的比较，但各研究治疗前情况基线差异无统计学差异，单双排患者的分组无明显偏倚，可以认为结论的稳定性是足够的。

3.4 外科治疗后肩袖再断裂的评估 对外科治疗后肩袖再断裂的Meta分析结果上双排缝合低于单排缝合。一方面大的肩袖撕裂肌腱本身退变，回缩和脂肪浸润程度比小的肩袖撕裂严重，双排缝合可提供更强的初始固定强度，减少再撕裂的风险。另一方面单排缝合是点状接触，外科治疗后早期康复锻炼过程中可造成肩袖的关节面的与骨头的分离，与部分撕裂情况相似，而双排缝合可提供面与面的接触，比单排缝合能提供更有利于肩袖愈合的环境，这也解释双排组比单排组肩袖再撕裂率低的原因。

3.5 外科治疗后肌力情况分析 10个研究中有6个进行了肌力测定，考虑到患者个体差异不同，采用肩关节肌力指数来衡量肌力恢复情况能减少偏倚，有利于客观比较肌力恢复情况。Park与carbonel的研究进行了术后肌力的亚组比较，>3 cm组和<3 cm组的Meta分析结果均提示：双排组较单排组在术后外展肌力的恢复上效果更佳，内外旋肌力比较未见差异。其中的原因与纳入研究中肩袖撕裂多为冈上肌撕裂的病例有关，导致结论提示外展肌力恢复更佳而内外旋肌力比较未见统计学差异。另外双排缝合法肩袖再断裂概率更低，一个结构更完整的肩袖组织更有利于术后肌力的恢复^[24-25]。

3.6 本项荟萃分析的不足 本Meta分析纳入的随机研究有8个研究的病例数相对较少，再者，各研究中的终末随访时间存在不同，可能对疗效评估存在差异。最后，在肩袖撕裂<3 cm和>3 cm的亚组分析中，由于有些文献研究未做撕裂大小的亚组分析，使亚组分析时纳入研究数目偏少，所以>3 cm的肩袖损伤亚组中双排缝合外科治疗后效果更优的结论需要更多高质量的大样本量的的随机化对照试验来支持。

结论：肩袖损伤的患者采用双排缝合相对于单排缝合法治疗后肩袖再撕裂率更低，外展肌力恢复情况更优。小于3 cm肩袖损伤单双排缝合法治疗后功能评分无明显差异，大于3 cm的肩袖损伤采用双排缝合法较单排缝合法可获得更优术后功能评分。

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