同种异体肌腱解剖重建修复慢性踝关节不稳

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.27.022

摘要/Abstract

摘要：

背景：同种异体肌腱解剖重建应用于踝关节修复重建的报道目前较少。
目的：分析运用深低温冷冻保存同种异体肌腱解剖重建修复慢性踝关节不稳的临床疗效。
方法：运用深低温冷冻保存同种异体肌腱解剖重建修复慢性踝关节不稳26例，其中跟腓韧带和距腓前韧带同时损伤或松弛18例，距腓前韧带单独损伤或松弛8例。采用美国足踝外科协定(AOFAS)评分及Good评级评估踝关节功能，并进行患侧与健侧踝关节背伸、跖屈活动度、后足活动度比较。
结果与结论：所有患者治疗后均获得随访，随访时间9-24个月，平均15个月。所有患者均未出现复发性踝关节外侧不稳，美国足踝外科协定(AOFAS)评分：同时修复跟腓韧带和距腓前韧带组，治疗前(48.4±3.7)分，治疗后(88.2±3.8)分，治疗后较治疗前平均提高39.8分；单独修复距腓前韧带组治疗前(50.0±6.4)分，治疗后(89.5±3.4)分，治疗后较治疗前平均提高39.5分。Good评级优 19例，良 6例，可 1例，优良率 96%。患者均无严重并发症。结果提示应用深低温冷冻保存同种异体肌腱解剖重建踝关节外侧韧带治疗踝关节慢性外侧不稳，增大了腱骨接触面积，增加了骨腱愈合的概率，增强了踝关节的稳定性，其远期疗效仍待进一步评估。

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关键词: 组织构建, 同种异体肌腱, 移植, 解剖重建, 慢性踝关节不稳, 深低温冷冻保存, 跟腓韧带, 距腓前韧带

Abstract:

BACKGROUND: There is little evidence on the use of allogeneic tendon graft in the reconstruction of ankle joint.
OBJECTIVE: To explore the clinical outcome of anatomical reconstruction of the lateral ligaments with cryopreserved allogeneic tendon graft in patients with chronic ankle instability.
METHODS: Twenty-six patients with chronic lateral instability underwent anatomical reconstruction of the lateral ligaments with cryopreserved allogeneic tendon. There were 18 cases of simultaneous injury or chalasia in calcaneofibular ligament and anterior talofibular ligament, and 8 cases of anterior talofibular ligament injury or chalasia. The ankle joint function was evaluated according to AOFAS scale and Good classification. The affect ankle and healthy ankle were compared in the extension, plantar flexion activity, and metaleg activity.
RESULTS AND CONCLUSION: All the 26 patients were followed up for 9-24 months with a mean of 15 months. No cases appeared recurrent ankle lateral instability. The mean AOFAS score in the group of calcaneofibular ligament and anterior talofibular ligament was improved from (48.4±3.7) points preoperatively to (88.2±3.8) postoperatively, while that in the group of anterior talofibular ligament was improved from (50.0±6.4) points preoperatively to (89.5±3.4) points postoperatively. According to Good score, there were excellent in 19 feet, good in 6 feet, fair in 1 foot, with an excellent and good rate up to 96%. No serious complication was occurred in this group. Anatomical reconstruction of the lateral ligaments with cryopreserved allogeneic tendon graft can increase the tendon-bone contact area, improve the rate of tendon healing, and enhance the stability of ankle joint in patients with chronic ankle instability. Further studies are needed to verify its long-term efficacy.

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Key words: ankle joint, lateral ligament, ankle, allogeneic

中图分类号:

R318

沙勇，唐辉，丁晶，徐永清，李福兵，阮默，李春晓. 同种异体肌腱解剖重建修复慢性踝关节不稳[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(27): 4401-4405.

Sha Yong, Tang Hui, Ding Jing, Xu Yong-qing, Li Fu-bing, Ruan Mo, Li Chun-xiao. Anatomical reconstruction with allogeneic tendon graft for chronic ankle instability[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(27): 4401-4405.

图/表（结果） 1

2.1 参与者数量分析纳入患者26例，治疗后均获随访9-24个月，平均15个月，全部进入结果分析。

2.2 前抽屉试验和内翻应力试验结果所有患者均未出现复发性踝关节外侧不稳，查体前抽屉试验和内翻应力试验阴性。

2.3 美国足踝外科协定(AOFAS)评分结果

同时修复跟腓韧带和距腓前韧带组：治疗前(48.4±3.7)分，治疗后(88.2±3.8)分，治疗后较治疗前平均提高39.8分，差异有显著性意义(t=27.375，P < 0.001)。

单独修复距腓前韧带组：治疗前(50.0±6.43)分，治疗后(89.5±3.38)分，治疗后较治疗前平均提高39.5分，差异有显著性意义(t=19.855，P < 0.001)。

2.4 患者患侧与健侧踝关节背伸、跖屈活动度、后足活动度比较 25例单侧踝关节外侧韧带损伤的患者踝关节背伸、跖屈活动度、后足活动度与健侧比较，背伸(14.8±2.3)°，未伤侧(15.4±2.1)°；跖屈(44.5±2.6)°，未伤侧(45.7±3.2)°；后足活动度(19.4±2.1)°，未伤侧(19.5±3.0)°；二者均无显著差异。25例患者完全恢复到受伤以前的活动度和活动量，无任何特殊不适，1例患者踝关节内翻活动轻度受限，剧烈活动后外踝周围出现短暂疼痛和肿胀，经踝部保护支持带治疗后完全好转。

2.5 Good评级结果同种异体肌腱解剖重建后患者19例为优，6例为良，1例为中，疗效优良率达96%。完全恢复至伤前活动度和活动量的时间为10-14周，平均11.4周，参加体育运动时间为6-9个月，平均7.4个月。

2.6 不良反应 3例出现轻度排异反应，体温均在37.5 ℃以下，切口周围轻微红肿疼痛，有少许分泌物，细菌培养阴性，考虑为免疫排斥反应所致，经过每日换药2次， 3-5 d后伤口干燥，所有患者切口均一期愈合。1例因瘢痕增生，出现足背皮神经卡压症状，经手术松解后症状缓解。

2.7 典型病例介绍患者男性，32岁，因踝关节反复内翻扭伤1年余就诊，术中见跟腓韧带断裂，残端回缩，距腓前韧带明显松弛，予同种异体距骨前肌腱移植重建。治疗后石膏固定6周，改用踝关节保护支具，非负重功能锻炼1个月，然后逐渐负重，3个月正常行走，治疗后半年恢复运动(图2)。

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引言

以内翻应力导致外踝扭伤是一种常见的外伤，而 10%-15%的损伤导致距腓前韧带和跟腓韧带损伤。然而经过严格的保守治疗后，仍然有部分患者出现慢性踝关节外侧不稳，导致踝关节的反复扭伤和疼痛^[1]，需要外科治疗^[2]。目前，临床上多采用自体肌腱移植来解剖重建外侧副韧带，但取自体肌腱由于造成新的创伤、肌腱长度不够、取腱区功能缺失等问题，使得自体肌腱移植常不能满足于临床慢性踝关节外侧不稳的治疗。而同种异体肌腱来源相对丰富，有足够长度，并有生物学活性等特点，因此在临床上可能具有良好的应用前景。踝关节的外侧韧带称为外侧韧带复合结构，主要有3条韧带构成，即距腓前韧带、距腓前韧带和跟腓韧带，其中距腓前韧带和跟腓韧带是构成踝关节外侧稳定性的重要结构。目前研究表明，踝关节跖屈内翻位损伤时距腓前韧带首先受到损伤或断裂，其次是跟腓韧带^[3]。而跟腓韧带则起着关键性的作用，单纯损伤跟腓韧带因限制屈伸运动的结构较多，屈伸运动增加不显著，但当其他韧带损伤时，跟腓韧带能起广泛的代偿作用^[4]。因此多数学者认为，距腓前韧带和跟腓韧带断裂必须修复^[5-6]。

目前慢性踝关节外侧不稳的外科修复方式有解剖学重建和非解剖学重建两种方法。Krips等^[7]对比研究了106例解剖重建和110例非解剖重建患者的临床效果，结果提示非解剖重建不能达到踝关节的正常功能和机械稳定性，因此解剖学重建是踝关节外侧不稳的主要治疗方式。解剖学重建又分为两类，一类是解剖性修复，如Brostrom和Korlsson手术等，另一类是解剖性肌腱移植重建踝关节外侧副韧带。对于踝关节慢性外侧不稳的患者，韧带组织薄弱，甚至缺失，原韧带组织常无法使用，因此，常需要采用肌腱移植重建外侧副韧带。同种异体肌腱应用于踝关节重建目前报道较少。作者应用深低温冷冻保存同种异体肌腱解剖重建踝关节外侧韧带治疗踝关节慢性外侧不稳，并对临床疗效进行评价，为临床慢性踝关节不稳的治疗研究积累资料。

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材料方法

设计：病例分析。

时间及地点：资料收集于2008年8月至2012年2月解放军成都军区昆明总医院骨科研究所。

对象：

诊断标准： ①致伤原因：所有患者均有踝关节反复内翻扭伤病史。②主要症状：表现为步行不平路面时踝关节有明显不稳定感，易扭伤致关节。③体检：发现踝关节前外侧松弛，踝关节内翻活动度较正常明显增大，前抽屉试验踝关节明显松弛。④X射线检查：采取Bahr标准体位，踝关节统一跖屈20°，加压维持1 min后摄片，踝关节加压下前后位X射线片示距骨倾斜10°以上和(或)侧位X射线片示距骨前移8 mm以上，或者与未受伤侧相比，距骨倾斜相差5°以上或距骨前移相差5 mm以上^[8]。

纳入标准： ①有踝关节反复内翻扭伤病史。②经保守治疗3个月以上无明显疗效。③体检内翻应力试验、前抽屉试验阳性。④X射线检查：距骨倾斜或距骨前移。

排除标准： ①踝关节外侧韧带急性损伤。②保守治疗有明显疗效。③踝关节有创伤性关节炎。

根据以上标准纳入慢性踝关节外侧不稳患者26例，男20例，女6例，年龄19-31岁，平均23.5岁。其中左侧10例，右侧15例，双侧1例，受伤时间平均为2.2年(0.6-3.1年)。首次致伤原因：行走时扭伤17例，运动伤9例，首次损伤后经有效固定治疗6例，其余均未进行系统治疗。

材料：

同种异体肌腱：均为深低温冷冻胫骨前肌腱，由北京鑫康辰公司提供提供。

界面挤压螺钉：生产商：SmithNephew，型号BioRCI-HAScrew，7×25 mm。

带线锚钉：生产商：SmithNephew，型号Twinfix， 2.8 mm。

方法：

同种异体肌腱解剖重建：患者取侧卧位，取腓骨头下斜切口，注意保护腓肠神经、腓浅神经分支，显露并探查跟腓韧带和距腓前韧带，发现跟腓韧带和距腓前韧带同时损伤或松弛18例，距腓前韧带单独损伤或松弛8例。

同时损伤跟腓韧带和距腓前韧带组：在跟腓韧带跟骨止点处，用直径6 mm钻头钻一深3 cm的骨隧道，在腓骨尖前缘距腓前韧带附着部，用一直径3.5 mm向后上方钻一隧道，在腓骨尖后缘跟腓韧带附着部处，用钻头前上方钻一隧道，二隧道汇合，夹角约15°，形成腓骨前后缘相通的骨隧道。取一深低温冷冻保存同种异体胫骨前肌腱，经过复温，地塞米松和抗生素液浸泡处理后，从腓骨隧道前缘穿入，后缘穿出，肌腱一端置入跟骨隧道中，用直径7 mm的界面挤压螺钉固定，踝关节保持中立稍外翻位，拉紧肌腱。

单独损伤距腓前韧带组：在腓骨尖前缘距腓前韧带附着部，用一直径3.5 mm向后上方钻一隧道，取一同种异体胫骨前肌腱，经过处理后，从腓骨隧道前缘穿入，后缘穿出，返折回来与隧道前缘的异体肌腱编织缝合。2组患者然后将肌腱另一端引向距腓前韧带的距骨止点处，拧入一枚带线锚钉，将肌腱缝合固定，如肌腱有剩余，则再次返回腓骨尖处与骨膜缝合固定加强距腓前韧带。再用1-0可吸收线把距腓前韧带和跟腓韧带的残留部分缝合于异体肌腱上，并把腓骨尖隧道两侧的异体肌腱固定于腓骨骨膜上，缝合时注意肌腱的张力，逐层缝合关闭伤口(图1)。

治疗后处理：治疗后常规预防性应用抗生素3 d，石膏后托固定踝关节于90°背伸、轻度外翻10°位6周，拆除石膏后，改用踝关节保护支具，非负重功能锻炼1个月，然后逐渐负重，3个月正常行走，治疗后半年恢复运动。

随访与评价：治疗后随访9-24个月，平均15个月。注意有无治疗后早期并发症，如感染、伤口裂开、排异反应、皮肤坏死、神经损伤、深静脉血栓形成等。

评估标准：治疗前后通过美国足踝外科协定(AOFAS)评分^[9]、Good评级和客观检查(前抽屉试验和内翻应力试验)^[10]。

主要观察指标： ①前抽屉试验和内翻应力试验结果。②美国足踝外科协定(AOFAS)评分及Good评级结果。③患侧与健侧踝关节背伸、跖屈活动度、后足活动度比较。④不良反应。

统计学处理：采用SPSS 13.0版统计软件进行分析，对计量资料采用t 检验。P < 0.05为差异有显著性意义， P < 0.01为差异有非常显著性意义。

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讨论

3.1 解剖重建踝关节外侧副韧带的优点本组患者应用肌腱移植解剖学重建了踝关节外侧副韧带，跟骨侧利用界面挤压螺钉固定，增大了腱骨接触面积，增加了骨腱愈合的概率，而距骨颈处较细，用界面螺钉会增加距骨颈骨折的风险，因此，本组采用了带线锚钉固定，并利用周围残留的距腓前韧带和关节囊进行加强缝合。在跟腓韧带和距腓前韧带腓骨止点处，采用单隧道固定技术，解剖重建了跟腓韧带和距腓前韧带，治疗后随访，AOFAS评分中，踝关节的屈伸、后足活动范围与未伤侧无显著差异，与Caprio等^[11]报告结果相似，获得了满意的效果。 3.2 腓骨端韧带止点重建不同方式的比较腓骨端跟腓韧带和距腓前韧带止点的重建是踝关节外侧副韧带解剖学重建的关键。Burks等^[12]研究发现跟腓韧带和距腓前韧带的止点位于腓骨远端8.1 mm和10.1 mm处，两者有部分重叠，因此，在解剖重建中，跟腓韧带和距腓前韧带的止点是非常接近的。目前固定的方法有双锚钉固定、腓骨侧双隧道固定技术和单隧道固定技术^[13-16]。采用双锚钉固定由于腱骨接触面较小，骨腱愈合的概率低，易出现远期不稳定的情况。双隧道固定技术由于在狭小的腓骨远端进行2次钻孔，做2个骨道，腓骨远端可操作的区域有限，并且腓骨后方的隧道骨质菲薄，易导致腓骨远端骨道劈裂，影响手术效果。本组采用单隧道技术，前后隧道夹角15°，在腓骨远端膨大的松质骨中操作，既能有效达到腓骨韧带止点的解剖定位，又容易操作，并且异体肌腱在腓骨骨道中穿行，增加了腱骨接触面，增加了骨腱愈合的概率。同时，为了避免腓骨远端骨折，本组未应用界面挤压螺钉固定，而是采用异体肌腱与腓骨远端骨膜缝合固定，既保证了固定的可靠性，又降低了骨折的风险。

3.3 肌腱移植物的选择目前肌腱移植的方法有自体肌腱移植、同种异体肌腱移植、异种异体肌腱移植和组织工程材料(涤纶片、炭纤维条、生物聚酯人工韧带等)^[17-32]。胡牧等^[33]做了自体与异体肌腱微创重建踝关节外侧韧带的临床对比研究，发现自体肌腱与同种异体肌腱移植重建踝关节外侧韧带的临床疗效无差异，但自体肌腱愈合时间较异体肌腱快，异体肌腱损伤小，操作简便。罗永忠等^[34]临床研究证实采用半腱肌腱联合锚钉重建外侧副韧带治疗慢性踝关节不稳定安全、可靠，能够有效改善踝关节功能。张明彦^[35]做了踝关节三维有限元模型的建立及三角韧带损伤和重建的踝关节生物力学有限元分析，结果显示，Wiltberger、Deland、Kitaoka、Hintermann 4种三角韧带重建方法中，没有任何一种能完全恢复踝关节的外旋和外翻稳定性。其中，kitaoka法最大限度的恢复了踝关节的外旋稳定性，而Deland法则完全恢复踝关节的外翻稳定性。王雪松等^[36]观察了自体半腱肌肌腱移植对不同类型慢性踝关节外侧不稳定患者韧带解剖重建的临床疗效。结果表明，解剖重建外踝韧带治疗慢性踝关节外侧不稳定方法有效，其具有解剖重建、固定牢固、对腓骨和腓骨肌腱影响小、能够有效节省游离肌腱的长度等优点。

组织工程材料由于材料的组织相容性较差，存在降解的问题等目前还不成熟^[37-38]，异种异体肌腱移植由于免疫排斥和传染疾病等风险目前还处于试验阶段。自体肌腱移植目前临床应用最广泛，疗效明确，但取自体肌腱时会造成新的损伤，需要牺牲该肌腱原有的功能，同时肌腱的长度有限，有时不能满足临床的要求。而同种异体肌腱移植随着研究的深入，在膝关节交叉韧带重建中广泛应用，而在踝关节外侧副韧带重建中报道不多^[39-40]，本组病例应用深低温冷冻保存同种异体胫骨前肌腱进行移植，有足够的长度满足重建的需要，并且只有3例出现轻微的排异反应，无严重的并发症，获得了满意的临床疗效。但本组病例观察时间不长，远期疗效仍待进一步评估。