个体化治疗预防小主动脉瓣环瓣膜置换后瓣膜与患者的不匹配

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.27.009

摘要/Abstract

摘要：

背景：小主动脉瓣环主动脉瓣置换是心外科手术的难点，治疗不当可能出现瓣膜与患者不匹配现象，使左室流出道狭窄、跨瓣压差增大，引起左室后负荷增加致心肌肥厚甚至充血性心力衰竭。
目的：总结预防小主动脉瓣环瓣膜置换后发生人工心脏瓣膜与患者不匹配的治疗策略。
方法：小主动脉瓣环均主动脉瓣置换患者85例。瓣口直径>17 mm，≤19 mm的患者，选19 mm SJM Regent 瓣；对瓣口直径≤17 mm的患者，用牛心包补片加宽瓣环，再选19 mm SJM Regent 瓣行瓣膜置换；对于瓣口直径>19 mm，≤21 mm，选21 mm Hancock II ultra生物瓣置换。治疗后应用超声心动图测量有效瓣口面积指数、左心室重量指数、室间隔厚度、左心室后壁厚度、跨瓣峰速、跨瓣压差和跨瓣平均压。出院后通过门诊对患者进行随访，定期复查超声心动图。
结果与结论：治疗后早期无死亡病例，均治愈出院。随访时间为6个月-3年。主要并发症为低心排综合征2例、二次开胸止血1例、呼吸机依赖2例。所以患者均未出现脑栓塞或脑出血等脑部并发症。无瓣膜功能失调或卡瓣。未发现牛心包补片撕裂、瘤样膨出、钙化、血栓形成、免疫反应和感染等情况。81例获随访，随访率为 95%(81/85)。NYHA心功能分级Ⅰ级65例，Ⅱ级16例。各不同瓣环直径患者治疗后跨主动脉瓣峰速和平均压差均明显降低，有效瓣口面积指数明显增加，左心室重量指数、室间隔厚度和左心室后壁厚度均明显降低，均未出现人工心脏瓣膜与患者不匹配。置换21 mm Hancock II ultra 生物瓣和21 mm SJM Regent 瓣组间的比较，前者获得了更好的跨瓣峰速和平均压差，以及更好的左心室重塑指标。19 mm Regent 瓣患者治疗后体质量和体表面积较治疗前明显增加。结果提示对于小主动脉瓣环的患者应采取个体化的治疗策略预防主动脉瓣置换后瓣膜与患者不匹配的发生。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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关键词: 组织构建, 移植, 有支架生物瓣, 心脏瓣膜假体, 小主动脉瓣环, 瓣膜与患者不匹配现象, 牛心包补片

Abstract:

BACKGROUND: It is so difficult to have aortic valve replacement with small aortic annulus. Improper treatment may lead to patients with valvular mismatch phenomenon, and thus make left ventricular outflow tract obstruction, increase transvalvular pressures, cause cardiac hypertrophy secondary to increased left ventricular afterload and even congestive heart failure.
OBJECTIVE: To summarize the treatment strategy for preventing valvular mismatch phenomenon caused by small aortic annulus after aortic valve replacement.
METHODS: Eighty-five patients with small aortic annulus underwent aortic valve replacement surgery.
19 mm SJM Regent valve was applied to the patients with orifice diameter > 17 ≤ 19 mm; to the adult patients with orifice diameter ≤ 17 mm, we performed bovine pericardial patch enlargement of the small aortic annulus and valve replacement using 19 mm SJM Regent valve. For those with orifice diameter > 19 ≤ 21 mm, we selected 21 mm Hancock II ultra biological valve for valve replacement. Effective orifice area index, left ventricular mass index, inter-ventricular septal thickness, left ventricular wall thickness, trans-valvular peak velocity, the pressure difference across the valve and trans-valvular mean pressure were measured through echocardiography. After discharge, patients were followed up in out-patient clinic and evaluated regularly by echocardiography.
RESULTS AND CONCLUSION: There were no early deaths after operation and all cases were cured and discharged. Follow-up time was between 6 months and 3 years. The main complications included low cardiac output syndrome in two cases, reoperation due to bleeding in one case, and ventilator dependence in two cases. No cases occurred in cerebral complications such as cerebral hemorrhage or cerebral thrombosis, and no valvular dysfunction or card flap appeared. There was no bovine pericardium tearing, thrombosis, calcification, tumor-like bulge, infection or immune reactions. A total of 81 cases were followed up and the follow-up rate was 95% (81/85). There were NYHA class grade I in 65 cases, and grade II in 16 cases. Peak velocity across the aortic valve and the mean pressure were significantly decreased, effective orifice area index increased significantly, left ventricular mass index, left ventricular wall thickness and the thickness of the inter-ventricular septum were significantly reduced compared with pre-operation, and no valvular mismatch phenomenon occurred. Compared 21 mm Hancock II ultra biological valve with 21 mm SJM Regent group, the former got a better peak velocity and mean trans-valvular pressure, and better left ventricular remodeling index. Body weight and body surface area were significantly increased in 19 mm Regent valve group after operation. The results suggest that individualized treatment strategies should be taken to prevent the occurrence of postoperative valvular mismatch phenomenon for patients with small aortic annulus.

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Key words: organ transplantation, aortic valve, heart valve prosthesis

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析纳入患者85例，治疗后随访率为95%(81/85)，85例进入结果分析。

2.2 治疗早期情况患者均行主动脉瓣置换，其中瓣环扩大5例(包括Manougnian法2例、Nick法3例)。治疗后早期无死亡病例。不同实测瓣环直径的患者临床资料见表2。

2.3 随访结果 81例获随访，随访时间为6个月-3年，其中瓣环≤17 mm的患者随访1年，余组最长随访3年。NYHA心功能分级Ⅰ级65例，Ⅱ级16例。

瓣环>17 mm，≤19 mm的患者治疗后效果：治疗后6个月、治疗后1年和治疗后3年，跨主动脉瓣峰速和平均压差明显降低，有效瓣口面积指数明显增加，左心室重量指数、室间隔厚度和左心室后壁厚度均明显降低(表3)。

瓣环≤17 mm的患者治疗后效果：治疗后6个月和术后1年，跨主动脉瓣峰速和平均压差明显降低，有效瓣口面积指数明显增加，左心室重量指数、室间隔厚度和左心室后壁厚度均明显降低(表3)。未发生牛心包补片的不良反应。

瓣环>19 mm，≤21 mm的患者治疗后效果：置换 21 mm Hancock II^ultra生物瓣和21 mm SJM Regent瓣血流动力学指标和左心室重塑指标均明显改善(表3)，而再对两种瓣膜组间比较提示，治疗后3年，21 mm Hancock II^ultra生物瓣组较SJM Regent瓣获得了更好的跨瓣峰速和平均压差，以及更好的左心室重塑指标(表4)。

体质量和体表面积的变化：19 mm Regent瓣组治疗后较治疗前明显增加(P < 0.05)，其余组比较差异无显著性意义(表5，6)。其中1例置换19 mm Regent瓣的患者，治疗后半年体质量增加到70 kg(治疗前为50 kg)，复查超声心动图示有效瓣口面积指数为0.70 cm²/m²，有活动量受限的表现，瞩患者合理饮食、控制体质量，3个月后再次复查超声心动图示有效瓣口面积指数为1.20 cm²/m²，患者运动耐力明显改善，随访至今无不适症状。

2.4 并发症及不良反应

并发症情况：瓣环直径>17 mm，≤19 mm组60例中，治疗后发生低心排综合征1例、二次开胸止血1例。瓣环直径≤17 mm组5例中，治疗后发生低心排综合征1例和呼吸机依赖(呼吸机辅助时间>72 h)1例。瓣环直径>19 mm，≤21 mm组20例中，治疗后出现肺内感染1例、呼吸机依赖1例和气胸1例。所有患者均未出现脑栓塞或脑出血等脑部并发症。

不良反应情况：无瓣膜功能失调或卡瓣。未发现牛心包补片撕裂、瘤样膨出、钙化、血栓形成、免疫反应和感染等情况。

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引言

主动脉瓣置换已成为治疗主动脉瓣病变的常规术式^[1]，但对于小主动脉瓣环的瓣膜置换一直是瓣膜外科的难点。小主动脉瓣环使置入需要大小的瓣膜存在很大困难，不仅使术中主动脉阻断时间延长，还可能因术后出现瓣膜与患者不匹配现象，使左室流出道狭窄、跨瓣压差增大，引起左室后负荷增加致心肌肥厚甚至充血性心力衰竭。人工心脏瓣膜-病人不匹配是指植入的与患者相同瓣环径的人工心脏瓣膜的有效开口面积小于患者自身瓣膜面积，从而无法满足患者的生理需求，出现一系列不良反应的现象^[2-3]。为解决人工心脏瓣膜-病人不匹配的问题，外科医生采用的方法有环上瓣置换^[4]、斜置置入瓣膜和瓣环重建等方法^[5-6]。但是，上述方法均有其各自的缺点，例如，环上瓣多为机械瓣，可能增加老年患者脑部并发症发生的概率；斜置入瓣膜不符合血流动力学的生理情况；瓣环重建手术难度较大，时间明显延长，并发症相对多，而老年患者全身状况多数不能承受较大手术的打击，亦不适合老年患者。因此，作者认为，对于小主动脉瓣环患者，应根据患者具体情况，如体质量、体表面积、年龄等制定个体化的治疗策略，尽量选择瓣口面积相对较大的瓣膜，以预防术后人工心脏瓣膜-病人不匹配的发生，有利于术后左心室肥厚的逆转，提高术后远期疗效和患者的生活质量。

关于小主动脉瓣环的定义，尚无统一的标准。主动脉瓣病变患者中的小主动脉瓣环是相对于患者的体表面积而言的，David等^[7]认为体表面积在1.5 m²以下，1.5-1.7 m²，1.7-1.9 m²时，主动脉瓣环分别小于21 mm、23 mm和 25 mm均称为小主动脉瓣环。有的学者以有效瓣口面积指数为判断指标，即有效瓣口面积指数小于0.75 cm²/m²定义为小主动脉瓣环^[8]。还有的学者认为小主动脉瓣环是置入的人工瓣膜尺寸≤21 mm^[9-10]。而Shrestha等^[11]把小主动脉瓣环定义为主动脉瓣环直径<22 mm。还有学者把小主动脉瓣环定义为瓣环直径<20 mm^[12]。作者认为，不能单纯依靠主动脉瓣环直径定义，而应与体表面积综合考虑。

2011年1月至2013年10月间解放军沈阳军区总医院心血管外科收治小主动脉瓣环患者行主动脉瓣置换85例，取得满意的疗效。由于本组患者体表面积大多在1.5 m²以下，因此，本组选取主动脉瓣环直径≤21 mm作为小主动脉瓣环的入选标准。现报道如下。

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材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2011年1月至2013年10月在解放军沈阳军区总医院心血管外科进行。

对象：

纳入标准： ①超声心动图测量主动脉瓣环直径 ≤21 mm。②愿意签署知情同意书，愿意按照计划参加随访。③患者或其家属具有阅读、理解和签署知情同意书的行为能力，能够理解试验的目的，自愿参加并且能够遵循试验方案的各项要求。④行单纯主动脉瓣置换术。

排除标准：合并冠状动脉狭窄需行冠状动脉旁路移植术者；并有二尖瓣中重度以上病变需同期行二尖瓣置换或成形的患者。

根据以上标准纳入85例小主动脉瓣环患者。基本资料见表1。

材料：

SJM Regent瓣：由美国St.Jude Medical公司生产。保持了St.Jude Medical在机械瓣膜制品行业领先的基础特性，此外还提供了更为出色的结构完整性、耐久性，合并的并发症发生率更低。其热解碳成分经过了细微的改动，结果产生了空前出色的血流动力学性能，即使19 mm这样小的瓣膜，也可以保持一位数的压力梯度。

牛心包补片：牛心包补片，北京佰仁思生物工程有限责任公司生产。由牛心包组织取材，经化学改性特殊处理，形状裁成方形或长方形，长度为7.5-8.5 cm，宽度为5.5-6.5 cm，厚度为0.2-0.6 mm。

Hancock II^ultra生物瓣：美国Medtronic公司生产。商品名：Hancock II^Ultra Small Root System。该产品主要由猪主动脉组织制成，保存在戊二醛溶液中。瓣膜中支架材料为缩醛聚合物，缝合环材料为聚酯，射线可探测性标记材料为25号haynes合金。瓣膜直径为21 mm，23 mm， 25 mm，27 mm，29 mm，经化学液体灭菌。产品的附件为Supra-X测瓣器(7305UX)和OD测瓣器(7305OD)。测瓣器为未灭菌产品，可重复使用。主要用于替代病理的或假体的主动脉瓣膜。

方法：

主动脉瓣置换：瓣口直径>17 mm，≤19 mm的患者，选19 mm SJM Regent 瓣；对瓣口直径≤17 mm的患者，用牛心包补片加宽瓣环，再选19 mm SJM Regent 瓣行瓣膜置换；对于瓣口直径>19 mm，≤21 mm的患者，选 21 mm Hancock II^ultra生物瓣置换。

患者体位取平卧位，静吸复合麻醉。常规桡动脉留置测压管、右颈内静脉留置测压管和Swan-Ganz漂浮导管监测血流动力学变化。监测肛温、鼻咽温。在中度低温、中度稀释体外循环、心脏停跳下进行瓣膜置换。均采取胸骨正中切口进胸。切开心包，全身肝素化，主动脉插管和经右心房插腔房管。并行循环，逐步降温，温度降低至28- 30 ℃时，阻断主动脉，右冠状动脉开口上方1.5 cm斜行切开主动脉壁，经左、右冠状动脉开口直接灌注冷血心脏停搏液，心肌保护采取温诱导-冷维持-温复苏的策略，心包内置冰屑。术中每20-30 min补充灌注1次。如冠状动脉开口显示不清使灌注困难或灌注效果不佳，则加行经冠状静脉窦逆行灌注停搏液。心脏停跳后，剪除主动脉瓣，彻底去除钙化组织，避免小碎块脱落入左心室。沿主动脉瓣环间断褥式缝合1周换瓣线，缝线另一端穿过置换瓣膜的瓣环，落瓣后依次打结。左心排气后，连续缝合主动脉切口。开放阻断钳，恢复心脏灌注，心脏复跳后，继续辅助循环，维持血流动力学稳定和酸碱平衡，监测尿量和出入量，稳定逐渐停机。依次拔管，逐层关胸。

Nicks法主动脉环扩环：采用主动脉斜切口，从左侧前壁开始，向下延伸至无冠瓣与左冠瓣环的交界处，然后应用梭形戊二醛处理的牛心包片加宽。先缝合瓣环下方补片加宽的切口，然后把人造瓣膜缝环缝在加宽的补片中下部，其补片的上半部分缝在瓣环上主动脉扩大的切口两缘。

Manougnian法主动脉环扩环：主动脉横行切开，用两根牵引线缝于无冠瓣与左冠瓣交界处两侧提起，然后准确的从交界处切开，向下延长至左心房壁与二尖瓣前叶起始部的中心约1 cm。左房壁在主动脉根部附着部形成一梭形切口。它可扩大主动脉瓣环1.5 cm。取一梭形牛心包补片用连续缝合法缝合于二尖瓣前瓣叶的“V”形缺口与主动脉根部，从而扩大主动脉瓣环。如主动脉切开延伸至二尖瓣前瓣叶的起始部，则左房壁在主动脉根部附着部的缺口可用补片，包括心房切口边缘在内，做连续性缝合关闭。瓣膜置换后，缝环可用连续性缝合缝于补片上。如主动脉切开延伸至二尖瓣前瓣叶较远处，则心房壁与补片之间的缺口做连续性或褥式缝合关闭，并同时固定人造瓣膜的缝环。

瓣膜置换后处理：瓣膜置换后常规改善心功能的药物3个月，并口服华法林抗凝(机械瓣置换者终身口服，生物瓣置换者口服3-6个月，如有房颤则长期口服)，定期化验凝血四项，根据国际标准化比值(INR)调整华法林用量。

主要观察指标：采用超声心动图测量有效瓣口面积指数、左心室重量指数、室间隔厚度、左心室后壁厚度、跨瓣峰速、跨瓣压差和跨瓣平均压。出院后通过门诊对患者进行随访，定期复查超声心动图。

统计学分析：采用SPSS 15.0软件进行统计分析。计数资料用率表示，计量资料数据以x(_)±s表示，均数比较采用t 检验，组间比较采用方差分析，以P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 人工心脏瓣膜-病人不匹配现象人工心脏瓣膜-病人不匹配现象首先由Rahimtoola^[13]提出，是指植入瓣膜的有效开口面积小于正常，术后仍然存在相对狭窄而造成一系列的并发症或存在潜在危险的一种情况。而小主动脉瓣环就是主动脉瓣置换后发生人工心脏瓣膜-病人不匹配的重要原因之一。目前较为公认的人工心脏瓣膜-病人不匹配标准为有效瓣口面积指数小于0.85 cm²/m^2[14]。其分度标准为：有效瓣口面积指数在0.65-0.85 cm²/m²之间，为中度人工心脏瓣膜-病人不匹配；有效瓣口面积指数≤0.65 cm²/m²时，为重度人工心脏瓣膜-病人不匹配。瓣膜置换后一般难以达到正常人的主动脉瓣口开放面积，若置换的人工瓣膜过小，则会严重影响术后血流动力学，易出现低心排血量综合征，甚至心衰，远期还可阻碍左心室肥厚的重塑^[15-17]，增加溶血发生率和降低长期生存率^[18-19]。研究已表明，严重的人工心脏瓣膜-病人不匹配是增加瓣膜置换死亡率的一个独立危险因素^[20-21]。对于射血分数<50%的患者，主动脉瓣置换后中度人工心脏瓣膜-病人不匹配是瓣膜置换后死亡率的一个预测因素，应尽可能置入瓣口开放面积较大的人工瓣膜以减少瓣膜置换后跨瓣压差^[17]。重度人工心脏瓣膜-病人不匹配必须避免，中度人工心脏瓣膜-病人不匹配的患者即使能够耐受且射血分数正常，至少应该在年轻人或活动较多的患者中避免^[22-25]。因此，应尽可能置换大型号的人工主动脉瓣膜以改善左心室重塑，提高手术疗效。 3.2 治疗策略但是由于受到小主动脉瓣环的客观限制，置入常规型号能够达到满意的血流动力学效果的瓣膜将非常困难。因此，出现了各种不同的方法，如环上瓣置换、瓣膜斜置、瓣环重建等。上述方法要解决的核心问题是所置换的瓣膜能否保证足够有效的有效开口面积。作者体会，对于此类患者，应根据患者的体质量、体表面积、年龄等因素制定个体化的治疗策略，尽量置换有效开口面积相对较大的瓣膜。本组入选病例主要为3种情况，即直径≤ 17 mm、直径>17 mm，≤19 mm和直径>19 mm，≤21 mm。

3.2.1 主动脉瓣环直径≤17 mm的治疗策略本组患者年龄均< 50岁，平均年龄较轻，术后对于活动耐力的要求较高。因此，采用Manouguian法和Nicks法行瓣环扩大术后，再置换19 mm SJM Regent瓣，术后效果满意。

传统的主动脉环扩环方法有Nicks法、Manouguian法和Konno法，适用于存在严重的主动脉瓣环狭窄，同时伴窦管交界狭窄或冠状动脉开口异常者。Konno法是扩大主动脉瓣前瓣环的方法^[26]，但此方法复杂，对于成人患者较少应用。Nicks法和Manouguian法是用补片扩大主动脉瓣后瓣环^[27]，扩大后的瓣环能够置入相应尺寸的人工瓣膜，避免置入小型号瓣膜带来的不利影响。Manouguian法及Nicks法与Konno法比较，方法相对简单，易于掌握。文献报告，手术早期死亡率<1%，主要死亡原因是低心排综合征^[6,28-29]。还有研究认为，主动脉瓣环扩大术是安全、有效的方法^[30-31]，应该用在小主动脉瓣环的患者中，尤其为了预防人工心脏瓣膜-病人不匹配及其带来的长期的不利影响。本组临床实践证明，Manouguian法及Nicks法安全、有效。其中行Manouguian法2例、Nicks法3例，术后出现低心排血量综合征1例、呼吸机依赖1例，均治愈出院，无死亡病例。

Manouguian法及Nicks法需要对切开的瓣环行补片修补，本组选用的材料为牛心包补片，本组通过治疗前后比较，证实应用牛心包补片作为主动脉瓣环扩大的补片材料，无材料相关性的不良反应且疗效满意。近来有应用自体心包补片修补主动脉瓣环的报告^[32]，临床效果也满意。由于本组瓣环扩张入选病例的年龄均小于50岁，因此未积累老年患者应用此2种术式的经验。一项临床研究表明，为80岁以上小主动脉瓣环的老年患者30例行瓣环扩大治疗，置入21号主动脉瓣，结果发现并没有增加死亡率和致残率^[33]。治疗后血流动力学较好，出现人工心脏瓣膜-病人不匹配较少，但在改善心功能和生存率方面与置入小人工瓣膜的患者比较无统计学差异。但是对于瓣环扩大术是否获益，仍有不同的结论，Kulik等^[29]报告，尽管瓣环扩大术操作较为安全，但此术式不改善长期的手术效果。也有研究质疑了瓣环扩大的安全性的风险^[9]。本组5例患者术后随访1年，血流动力学和左心室重塑指标均或明显改善，无人工心脏瓣膜-病人不匹配发生。

3.2.2 主动脉瓣环直径>17 mm，≤19 mm的治疗策略按照经验，置入19 mm的SJM Regent瓣相当于置入21 mm普通机械瓣所能达到的有效开口面积，本组均选用临床上常用的19 mm SJM Regent机械瓣作为置入的人工瓣膜。通过置换前后和随访的结果表明，本组置入19 mm SJM Regent机械瓣能满足这部分患者的需要。国内亦有大量关于Regent机械瓣的成功的报道。例如，庞中一等^[34]认为成人小主动脉瓣环患者，应用19 mm机械瓣治疗小口径主动脉瓣置换也能取得良好的效果和中期生存率。王亮等^[35]报告，认为17 mm Regent 瓣对狭小主动脉瓣环患者是较好的选择，它能避免扩大主动脉瓣环所带来的困难和风险，而且未发现人工心脏瓣膜-病人不匹配。苗齐等^[36]认为，小瓣环主动脉瓣病变患者行Regent主动脉瓣替换的近期效果良好。赵东等^[37]发现，对于小主动脉瓣环患者．置换Regent机械瓣后指标已经接近或达到置换外径23 mm常规瓣膜者，无人工心脏瓣膜-病人不匹配现象，大部分患者无须行主动脉瓣瓣环扩大术。

当然，仍有其他的人工瓣膜可以选择，例如，于涛等^[38]报告，应用CarboMedics Top Hat Supra-Annular Aortic机械瓣，治疗小主动脉瓣环成年患者，置换后左心功能指标接近正常，无人工心脏瓣膜-病人不匹配出现。陈卫民等^[39]报告，小主动脉瓣环患者置换ATS．AP瓣后无人工心脏瓣膜－病人不匹配现象，左心功能指标接近或达到正常瓣环瓣膜置换者。但上述两个报告病例均仅为20例，而且后者置换21 mm瓣膜仅8例，尚需更多的病例去进一步证明两种瓣膜的疗效。

3.2.3 主动脉瓣环直径>19 mm，≤21 mm的治疗策略作者认为，对于<50岁的患者，仍首选置换机械瓣膜。对于>50岁岁以上患者，应首选置换生物瓣，可选择21 mm Hancock II^Ultra生物瓣。本组入选病例均为50岁以上患者，其中15例同意行生物瓣置换(21 mm Hancock II^Ultra生物瓣)，5例不同意置换生物瓣而行机械瓣置换(21 mm SJM Regent瓣)。结果显示，对于老年小主动脉瓣环的患者，两种瓣膜均获得了满意的疗效。而置入21 mm Hancock II^Ultra生物瓣与置入21 mm SJM Regent瓣比较，能够获得更好的有效开口面积、更好地逆转左心室重塑指标和降低主动脉瓣跨瓣压差。申红亚等^[40]对人工瓣膜置换后的效果做了Meta分析，发现人工瓣膜置换可明显改善瓣口的血流动力学及左室构型，其中双叶瓣置换的血流动力学指标优于单叶瓣，无支架生物瓣明显优于有支架生物瓣，外径21 mm人工瓣膜置换后左室射血分数、最大跨瓣压差与23 mm人工瓣膜差异不明显，有临床应用价值。

一般认为，年龄>50岁的患者应选择生物瓣置换^[41-42]。人工生物瓣膜因模拟天然瓣膜力学特性，具有优越的血流动力学性能、无需终身抗凝，降低了脑栓塞或脑出血等脑部并发症的发生率，预后良好。一般用猪和牛的组织作为生物材料。本组选用的生物瓣膜为21 mm Hancock II^Ultra生物瓣。Hancock II^Ultra属于第3代有支架生物瓣膜，在设计上有如下特点：①主动脉缝合环的宽度缩小：使有效开口面积相对增加，可以置入较大型号的瓣膜；②支架高抗张和高弹性：使瓣角可以旋转收缩，置入时瓣膜侧高因此降低，使瓣膜易于置入；③环上环外瓣设计：此设计方式使其在主动脉环内无瓣环或瓣架阻挡，瓣膜内径与主动脉瓣环直径基本一致，不但使血液流出更为顺畅，而且还使血液流经人工瓣环时，不会遇到缝合环及支架，湍流形成减少。本单位对该种瓣膜行主动脉瓣置换患者进行的早期研究发现^[43]，采用Hancock II^Ultra生物瓣与Hancock II生物瓣行主动脉瓣置换，两组均具有较好的临床及血流动力学表现。两组间比较，术后3个月的跨瓣血流峰速、峰压差、有效瓣环面积指数、左心室流出道直径均无显著性差异，但Hancock II^Ultra组跨瓣平均压差及左心室重量指数均显著下降。而在实测瓣环直径≤23 mm的患者中，HancockⅡ^Ultra组上述指标均优于HancockⅡ组，认为Hancock Ⅱ^Ultra生物瓣特别适用于主动脉根部狭窄的患者。但是，Flameng等^[44]发现，人工心脏瓣膜-病人不匹配和瓣环直径<21 mm是生物组织瓣膜结构退化的独立危险因素。因此，作者认为，如术中发现不能置入21 mm生物瓣，建议立即改行瓣环扩张或改行19 mm SJM Regent 瓣置换。

3.2.4 小主动脉瓣环瓣膜置换后控制体质量瓣膜置换后控制体质量也是预防人工心脏瓣膜-病人不匹配发生的一个因素：本组结果发现，19 mm Regent瓣组治疗后体质量和体表面积较术前明显增加。还观察到1例个案因术后未控制体质量而出现中度人工心脏瓣膜-病人不匹配和活动耐力下降的现象，而控制体质量后得以改善。提示小主动脉瓣术后应控制体质量，而减重心脏负担以提高远期疗效。

总之，本组报告小主动脉瓣环病例，由于采用个体化的治疗策略，均取得满意的疗效。当然，本研究仍有不足之处，首先由于在小主动脉瓣环瓣膜置换术中，选择何种人工瓣膜置入尚无统一的金标准，本组仅对瓣环直径≤21 mm的20例患者进行了21 mm Hancock II^ultra生物瓣和21 mm SJM Regent瓣置换后效果的比较，余65例未对更多的不同瓣膜进行横向比较，而是选取了临床上较为常用的SJM Regent 瓣，观察置换前后的血流动力学和左心室重塑情况的变化。其次，本组入选病例较少，尤其是瓣环扩大组例数较少，且没有老年患者。因此，今后应积累更多的病例、与更多种类的瓣膜置换的效果进行横向比较，为治疗后预防人工心脏瓣膜－病人不匹配提供更多的依据。

3.3 未来的研究方向近来，对于小主动脉瓣环的手术治疗，出现了很多的新技术和新观点。例如出现了无缝合线的瓣膜^[45]，手术时无需缝合瓣环，因而体外循环时间和主动脉阻断时间明显缩短；而且无缝合环，实现完全无支架，置入后能够达到较大的有效开口面积，即使不施行瓣环扩大术也可实现较好的血流动力学效果。但其缺点是瓣周漏较为常见，晚期还易形成血栓，因此未得到广泛的开展。

Perceval无缝合线瓣膜的出现，很大程度上克服了上述缺点，今后在微创非侵入性瓣膜置换中应用Perceval无缝合线瓣膜可能会得到较大的发展^[11]。遇到主动脉瓣瓣环钙化或小瓣环，可以使用一种瓣中瓣置入的方法^[46]。“瓣中瓣”(Valve-in-Valve)技术，即在已经衰败的生物瓣膜(外科置换的或者经皮植入的生物瓣膜)中经导管皮植入一个全新的心脏瓣膜。

2007年，Wenaweser等首次使用CoreValve瓣膜成功治疗了1例主动脉瓣生物瓣置换术后重度主动脉瓣关闭不全的老龄患者，1年随访瓣膜无反流，跨瓣压差为12 mm Hg。“瓣中瓣”的理念对于人工生物瓣膜功能衰败的治疗具重要意义，尤其是对于那些无法接受再次外科换瓣手术的高危患者，应用“瓣中瓣”技术，可迅速恢复瓣膜功能，改善症状，因而具有巨大的优势。还出现了采用连续缝合SJM Regent瓣膜预防术后发生人工心脏瓣膜-病人不匹配的方法^[47]。同时也出现了新的观点，日本学者Kitamura就认为^[48]，中度人工心脏瓣膜-病人不匹配对于75岁以上老年患者影响较小，无需特殊处理。Kato等^[49]认为置入小号瓣膜可能是老年小主动脉瓣环患者的可以接受的手术方法，认为老年患者置换16 mm或18 mm ATS AP瓣，或 17 mm SJM Regent瓣早期和中期效果满意。

总之，对于小主动脉瓣环的外科治疗，仍然是目前瓣膜外科手术的难点，需要更多的大组病例进行多中心、前瞻性的研究证实各种不同方法瓣膜置换后的确切疗效以及术后人工心脏瓣膜-病人不匹配所带来的长期影响。

文章快阅

延伸阅读

王睿等2014年对比研究小主动脉瓣环患者行主动脉根部扩大后主动脉瓣置换术和不行根部扩大而直接植入St.Jude Regent人工瓣膜的手术疗。62例重度主动脉瓣狭窄合并小主动脉瓣环(瓣环直径为15 - 21 mm)患者接受单纯主动脉瓣置换。其中行主动脉瓣根部扩大后主动脉瓣置换术27例(扩大组),不行根部扩大而直接植入17 mm St.JudeRegent人工瓣膜15例(17 mm瓣膜组)、19 mm St.Jude Regent 20例(19 mm瓣膜组),共35例(未扩大组)。主动脉瓣环加宽采用改良Nicks法8例,改良Manougnian法19例.术后3和12个月行超声心动图复查,采用配对t检验进行统计比较。结果显示采用改良Nicks法治疗的1例患者因主动脉根部出血二次开胸、术后纵隔感染死亡,采用改良Manougnian法治疗的1例患者植入永久心脏起搏器;未扩大组低心排血量综合征1例.超声心动图随访显示,两组患者术后3、12个月分别与术前比较,有效瓣口面积指数(EOAI)均显著增加、主动脉瓣跨瓣压差和瓣口流速均显著降低(均P=0.000),扩大组和19 mm瓣膜组左心室内径(LVDd)也均显著缩小(均P=0.000),但17 mm瓣膜组LVDd无显著缩小(P＞0.05)。未扩大组中,19 mm较17 mm瓣膜组,术后3、12个月EOAI较高、跨瓣压差和瓣口流速较低、LVDd较小(t=2.449 ～ 12.291,P=0.000～0.029)。术后3、12个月扩大组较17 mm瓣膜组的EOAI、跨瓣压差、瓣口流速及LVDd的差异均有统计学意义(t=2.278 ～ 17.860,P=0.000～0.028);扩大组较19 mm瓣膜组上述4项指标差异均无统计学意义(P＞0.05)。表明当小主动脉瓣环行主动脉瓣置换术时,能植入19 mm及以上的St.Jude Regent瓣膜时,可直接行主动脉瓣置换术,能获得良好的血流动力学，否则可行主动脉根部扩大术后再行置换术。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植；肝移植；移植；心脏移植；组织移植；皮肤移植；皮瓣移植；血管移植；器官移植；组织工程

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