股骨髁部支撑钢板修复股骨远端骨折效果评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.26.013

摘要/Abstract

摘要：

背景：股骨远端骨折多为粉碎性、不稳定性骨折，并伴有局部软组织及微循环的严重损伤，骨折愈合较为困难，髁部支撑钢板为临床广泛应用的治疗手段，但影响其预后的相关因素多样，各方报道亦不一。
目的：探讨股骨髁部支撑钢板对股骨远端骨折治疗效果的影响因素。
方法：回顾性分析股骨髁部支撑钢板置入治疗股骨远端骨折84例患者的临床资料，收集相关数据，应用单因素分析和Logistic回归分析筛查可能的影响因素。
结果与结论：84例患者中，Neer评分优良患者63例(75%)，单因素分析显示，年龄、骨折类型、损伤类型、手术时机、复位质量、CPM锻炼各组间临床疗效差异存在显著性意义(P < 0.05)，Logistic回归分析显示，年龄越大，临床疗效越差(OR=0.797)，复位满意者、A型骨折和CPM锻炼者临床疗效好，OR分别为2.275，1.756，2.885。结果可见对于股骨远端骨折患者，髁部支撑钢板置入过程中良好的解剖复位和关节嵌合，置入后早期的CPM功能锻炼可有效的促进膝关节功能恢复，对于C型骨折患者，可考虑双钢板强化固定提高疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 股骨髁部支撑钢板, 股骨远端骨折, 解剖复位, 预后, 影响因素

Abstract:

BACKGROUND: Distal femoral fractures are complex and unstable, and combined with severe injury to local soft tissue and microcirculation. Fracture healing is difficult. Condylar buttress plate is commonly used in the clinic. However, the factors affecting its prognosis are various, and the reports are diverse.
OBJECTIVE: To investigate the factors affecting clinical efficacy of femoral condylar buttress plate for distal femoral fractures.
METHODS: Clinical data of 84 patients with distal femoral fractures undergoing surgical treatment with femoral condylar buttress plate were retrospectively analyzed. Possible influential factors were screened by univariate analysis and logistic regression analysis.
RESULTS AND CONCLUSION: Of the 84 patients, 63 cases (75%) rated as excellent by Neer scores. Univariate analysis of variance showed significant differences in age, fracture category, type of injury, timing of surgery, quality of reduction and CPM exercise among groups (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that older patients had poorer therapeutic effects (OR=0.797). Patients with satisfactory reduction, type fracture and CPM exercise had good therapeutic effects (OR=2.275, 1.756, 2.885, respectively). Results exhibited that satisfactory reduction, fitting joints, and early CPM exercises could effectively contribute to functional recovery of knee joint during implantation of condylar buttress plate in patients with distal femoral fractures. For patients with type C fracture, double plates can be used to strengthen fixation and to elevate therapeutic effects.

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Key words: femoral fractures, bone plates, internal fixators, treatment outcome

中图分类号:

R318

王秀民. 股骨髁部支撑钢板修复股骨远端骨折效果评价[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(26): 4168-4172.

Wang Xiu-min . Effects of femoral condylar buttress plate on repair of distal femoral fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(26): 4168-4172.

图/表（结果） 3

2.1 可能影响临床疗效的因素 将可能影响髁部支撑钢板治疗股骨远端骨折效果的相关因素分组如下：①性别：男性组和女性组。②年龄：< 60岁组，≥60岁组。③骨折类型：依据AO/ASIF分类法将股骨远端骨折分为A型组和C型组。④骨折分类：开放骨折组和闭合骨折组。⑤损伤类型：按是否合并多发伤分为单发伤组和多发伤组。⑥手术时机：按受伤至手术时间分为≤7 d组和>7 d组。⑦骨折复位质量：满意组和不满意组，以骨折解剖复位或膝关节冠状面(内外翻)小于7°畸形，在矢状面(前后)不超过7°-10°畸形为满意，否则为不满意。⑧术中是否植骨：植骨组和未植骨组。⑨钢板置入后是否行石膏制动：未行石膏制动组和行石膏制动组。⑩钢板置入后有无行CPM锻炼：分为行CPM锻炼组和未行CPM锻炼组。依据Neer膝关节功能评分表评分进行分组^[23]，优良组：评分≥72分，非优良组：评分<72分。

2.2 临床疗效影响因素的单因素分析 84例患者中，Neer评分为优良和非优良的分别为63例(75%)和21例(25%)，对可能影响临床疗效的因素进行单因素分组分析，结果显示，年龄、骨折类型、损伤类型、手术时机、复位质量、CPM锻炼各组间临床疗效存在差异(P < 0.05，表1)。

2.3 股骨远端骨折治疗效果影响因素的多因素分析 为避免混杂因素的存在，以Neer评分优良与否为因变量(赋值：优良组=1，非优良组=0)，其他可能的影响因素为自变量，进行非条件Logistic逐步回归分析，结果显示，年龄、复位质量、骨折类型、CPM锻炼预后的影响因素，其中，年龄与预后呈负相关，年龄越大，临床疗效越差(OR=0.797)，复位满意者、A型骨折患者和术后CPM锻炼者临床疗效较好(表2)。

2.4 不同骨折类型患者骨折愈合时间及优良率 为进一步明确不同骨折类型患者与膝关节恢复情况的相关性，比较了不同骨折类型患者的骨折愈合时间和Neer膝关节功能评分等级，结果显示，C型骨折患者的骨折愈合时间高于A型骨折，膝关节恢复优良率低于A型骨折，差异有显著性意义，A3型、C3型骨折患者中骨折愈合时间分别高于A1型、C1型，膝关节优良率明显低于A1型、C1型(表3)。

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引言

股骨远端骨折多为高能损伤所致，由于该部位骨髓腔宽，骨皮质薄，且与腘部血管、神经相邻，因此骨折后多表现为粉碎性、不稳定性骨折，并伴有局部软组织及微循环的严重损伤，使骨折愈合较为困难，临床处理较棘手^[1-2]。近年来，随着内固定技术和内固定材料的迅猛发展，以及对股骨远端骨折的深入研究，股骨远端骨折的治疗从传统的保守治疗过渡到积极的手术治疗，以最大限度地恢复膝关节功能，内固定物置入已成为股骨远端骨折临床疗效肯定的首选治疗方法^[3-8]。目前临床上治疗股骨远端骨折常用的内固定物包括动力加压髁钢板(dynamic condyle screw，DCS)、髁部支撑钢板(condyles buttress plate，CBP)、顺性或逆性交锁髓内钉以及微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)等^[9-15]，其中以髁部支撑钢板运用较为广泛。髁部支撑钢板是以钢板为基础的偏心性固定系列，其可在股骨髁矢状面多个层次螺钉固定，充分应用髁的有效固定空间，易达到牢固固定。这种钢板硬度较低，术中可塑形，与骨面贴附较好，但对内侧骨皮质缺损者，易发生膝内翻和骨折不愈合等并发症^[16]，需同时植骨以减少这些并发症的发生率，另外，钢板系列均存在共同的缺点，即手术切口大，出血多，手术时间长，同时需剥离较多的软组织，影响局部血液供应，可造成感染、畸形愈合、关节僵硬等并发症的风险^[17]。目前，已有多篇相关文献报道髁部支撑钢板的临床疗效及安全性，但各方报道不一^[18-21]，究其原因，可能与股骨远端骨折较复杂，同时影响其预后的相关因素多样等原因有关。为了提高髁部支撑钢板治疗股骨远端骨折的效果，作者回顾性分析采用髁部支撑钢板治疗股骨远端骨折患者的临床资料，探讨多种可能影响治疗效果的相关因素，以针对性采取一些有效的应对措施，从而为提高髁部支撑钢板治疗股骨远端骨折的效果，降低不良预后风险提供一定的参考。

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材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2008年1月至2012年12月在曹县县立医院完成。

对象：

诊断标准： ①患者有明显的外伤史。②膝关节以上出现明显肿胀，股骨髁增宽，可见成角、短缩和旋转畸形，膝关节主动或被动活动时可听见骨擦音。③可见肢体远端血管和神经损伤体征。④X射线片明确观察到骨折范围及移位。

纳入标准： ①患者具有明确的外伤史。②所有患者经DR片、CT明确诊断。③临床资料完整。

排除标准： ①治疗前有小儿麻痹症、强直性脊柱炎及骨关节疾病等影响患侧肢体功能的患者。②合并有半月板损伤、膝关节韧带损伤患者。

按上述标准纳入股骨髁部支撑钢板置入治疗股骨远端骨折患者84例，其中男59例，女25例，年龄18-77岁，平均年龄(34.75±10.61)岁。致伤原因：交通伤54例，跌倒16例，坠落及其他伤14例；按AO/ASIF骨折分类法分型，其中A1型9例，A2型10例，A3型17例，C1型7例，C2型18例，C3型23例。开放骨折40例，闭合骨折44例。受伤至手术时间≤7 d 65例，>7 d 19例。合并脑挫伤8例，胫腓骨骨折11例，上肢骨折5例。

材料：髁部支撑钢板由苏州苏南捷迈得医疗器械有限公司生产。材质：不锈钢/纯钛，规格型号：4/6/8/10孔，配合螺钉：5.0锁定/6.5松质钉，具有较好的组织相容性。

方法：

术前处理：术前常规检查DR片、CT片明确骨折部位及范围。

手术方法：手术操作均由同一组骨科医师完成。采用统一的髁部支撑钢板及手术器械，麻醉满意后，A型骨折在阔筋膜纵行切口处显露骨折端，复位髁上骨折，并以持骨器维持复位，复位骨干的轴线以恢复患肢长度，注意保持膝关节外翻5°-8°，骨折外侧放置钢板，逐一拧入设计数量的螺钉；C型骨折同上充分显露股骨远段骨折部，把持并复位主要的髁部骨折块以恢复关节面和髌股沟的结构，持骨器维持复位，多枚克氏针置入固定内外髁，C臂透视下复位髁后侧骨块，将髁间骨折变为髁上骨折，以大骨块作为参考复位骨干的轴线，恢复患肢长度，保持膝关节外翻5°-8°，骨折外侧放置钢板，拧入螺钉足以维持复位后拔出临时固定的克氏针，根据髁间骨折的具体情况选用3-5枚松质骨螺钉或拉力螺钉固定，骨折近段至少予4枚皮质骨螺钉固定，并再次予C臂透视，确认固定满意后，切口置负压引流袋，逐层缝合后加压包扎^[22]，石膏制动。术中对于局部骨质缺失严重者，取适量自体髂骨植骨，再修复髌上滑囊等软组织。

术后处理：固定后常规抗生素预防感染3-7 d，48 h除去负压引流管，固定后1 d行患肢踝关节屈伸运动，第2天进行股四头肌舒缩锻炼，24-48 h拔出引流管后行连续被动运动锻炼，部分患者于固定后3-7 d行伤肢CPM机辅助下膝关节功能锻炼。固定后根据X射线片显示骨痂生长情况，14周左右开始部分或完全负重。

骨折愈合标准：膝关节活动无明显异常，X射线上骨折线消失。

疗效评估：依据Neer膝关节功能评分表评分^[23]，评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度(ROM)25分，解剖位置10分。总分数90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，< 70分为差。

主要观察指标：膝关节疼痛程度、功能、活动度及解剖位置恢复情况。

统计学分析：采用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料以x(_)±s表示，满足正态分布和方差齐性，数据组间比较采用F检验；计数资料以频数(率)表示，采用单因素χ²检验比较Neer膝关节功能评分不同的患者在各因素不同水平下的差异，应用多因素非条件Logistic回归分析筛选影响因素；检验水准a=0.05。

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讨论

股骨远端骨折为复杂的关节周围骨折，由于股骨髁部的特殊解剖结构，一旦骨折后常发生多向移位，给骨折后的复位及固定带来极大的困难。骨折致伤机制的不同造成骨折的类型相对复杂，目前临床上治疗股骨远端骨折常用的内固定包括动力加压髁钢板、髁部支撑钢板、顺性或逆性交锁髓内钉以及微创内固定系统等^[24-36]，但多种植入物固定方式均存在骨折复位不良，膝关节内外翻或过伸畸形或伸膝装置粘连等情况，如何减少降低骨折不愈合率及感染率，最大限度减少膝关节僵硬、粘连及畸形等并发症的发生率，亟待深入研究^[37-43]。了解影响预后的影响因素，采取针对性的措施将对减少不良预后起到至关重要的作用。髁部支撑钢板是广大基层医院首选的内固定器材，其接触面完全贴附股骨远端解剖结构特点，符合生物力学需要^[44]。股骨髁支撑钢板手术操作简单，固定可靠，适用于除B3型外的所有股骨远端骨折，尤其对于C2、C3类骨折是最佳选择。研究报道显示，钢板置入后膝关节优良恢复率达80%^[21,45]。本组研究结果显示，髁部支撑钢板置入后关节恢复率为75%，低于既往报道^[46]，可能与患者骨折类型、年龄及手术技巧等多方面因素有关。

分析影响临床疗效的因素，结果显示，年龄、复位质量、骨折类型及置入后CPM锻炼与预后密切相关。青壮年的股骨远端骨折多为高能量损伤，而老年患者多存在骨质损伤，低能量损伤即可造成患者骨折，并且老年人骨组织的成骨能力低下，发生骨折后愈合缓慢，甚至发生骨折端吸收，不愈合等情况^[47-49]，因此，对于老年患者，应用钙剂改善患者骨密度提高骨质量可促进骨折愈合，提高治疗效果。从骨折类型来看，A型骨折的关节恢复优良率明显高于C型，A型骨折属于股骨远端干骺端关节外的骨折，C型骨折属于关节内的严重粉碎性骨折，复位固定的难度大，术中损伤伸膝装置的风险大，会导致置入后膝关节周围粘连的发生，影响膝关节的屈伸活动，因此对于C型手术，特别是对于伴有严重内髁粉碎或缺损C3型骨折，可考虑采用双钢板固定以强化固定效果，并有助于早期的功能锻炼，从而促进膝关节功能的恢复并防止并发症的发生^[50]。复位质量是获得满意临床疗效的先决条件，在术中不但要尽可能恢复正常的解剖关系，还有注意保持关节面的良好嵌合关系，避免远期发生软骨变性、坏死及创伤性关节炎的可能。早期的CPM功能锻炼可减少关节粘连及关节僵硬等并发症的发生，使膝关节功能尽快恢复^[51-53]，因此，作者主张置入后在无痛情况下尽早行功能锻炼，防止膝关节功能受限。

综上所述，对于股骨远端骨折患者，置入过程中良好的解剖复位和关节嵌合，置入后早期的CPM功能锻炼可有效的促进膝关节功能恢复，对于C型骨折患者，可考虑双钢板强化固定提高疗效。

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