改良撬拨闭合复位内固定修复复杂股骨颈骨折及内固定植入物的选择

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.22.004

摘要/Abstract

摘要：

背景：股骨颈骨折后常用闭合复位内固定进行手术治疗，但仍有一部分患者常规手法闭合复位失败。

目的：观察复杂股骨颈骨折运用改良撬拨闭合复位内固定的临床疗效。

方法：收集2011年12月至2013年10月期间上海交通大学附属第六人民医院骨科复杂股骨颈骨折住院患者36例，经过常规手法复位失败一两次后，采用改良的撬拨闭合复位空心加压螺钉内固定。根据年龄、骨折类型、骨密度状况选择动力髋螺钉加1枚空心螺钉(n=17)或3枚空心螺钉(n=19)内固定。内固定后随访采用Harris评分评价临床疗效。

结果与结论：所有36例患者均得到随访，随访时间6个月-2年，平均15.5个月。发生股骨头坏死患者3例，骨折延迟愈合2例。Garden复位质量评价：Ⅰ级23例，Ⅱ级11例，Ⅲ级2例，Ⅳ级0例，Ⅰ级、Ⅱ级占患者总数的94.4%。Harris评分情况：优 22例，良7例，中3例，差4例，优良率80.56%。且采用动力髋螺钉加空心螺钉或3枚空心螺钉进行内固定的患者的髋关节Harris评分接近(P > 0.05)。因此，对于常规复位失败的复杂股骨颈骨折，建议尝试改良的撬拨闭合复位法，内固定采用动力髋螺钉或空心螺钉对疗效无明显影响。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 股骨颈骨折, 治疗, 闭合复位, 撬拨, 内固定, 克氏针, 动力髋螺钉

Abstract:

BACKGROUND: Femoral neck fracture was generally treated with closed reduction and internal fixation, but there are still some patients failing to get well with the conventional technique of closed reduction.

OBJECTIVE: To observe clinical therapeutic effects of modified poking closed reduction technique for complex femoral neck fractures.

METHODS: A total of 36 cases of complex femoral neck fracture were collected from the Department of Orthopedics, Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University in China from December 2011 to October 2013. After one or two failures of conventional technique for closed reduction, they were treated with modified poking closed reduction and hollow screw fixation. According to age, type of fracture and bone density, dynamic hip screw combined with one hollow screw (n=17) or three hollow screws (n=19) were used. After fixation, clinical efficacy was evaluated with the Harris Hip Score during follow-up.

RESULTS AND CONCLUSION: All 36 patients were followed up for 6 months to 2 years, with an average of 15.5 months. Osteonecrosis appeared in three cases and delayed fracture healing happened in two cases. Garden reset quality evaluation results were as follows: grade I in 23 cases, grade II in 11 cases, grade III in 2 cases, grade IV in 0 case; grade I and grade II accounted for 94.4% of the total number of patients. Harris Hip Score results were as follows: excellent in 22 cases, good in 7 cases, average in 3 cases, and poor in 4 cases, with an excellent and good rate of 80.56%. Harris scores were similar between patients receiving dynamic hip screw and one hollow screw or three hollow screws (P > 0.05). Therefore, our suggestion is that the patients with complex femoral neck fractures may try to be treated with modified poking closed reduction technique when conventional reduction technique failed. Dynamic hip screw or hollow screw did not obviously affect therapeutic outcomes.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: femoral neck fractures, fractures, bone, internal fixators, fractures, closed

中图分类号:

R318

杨发民. 改良撬拨闭合复位内固定修复复杂股骨颈骨折及内固定植入物的选择[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(22): 3463-3468.

Yang Fa-min. Modified poking closed reduction for complex femoral neck fractures and choice of implant[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(22): 3463-3468.

图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析及临床信息 所有36例患者均同意参与本研究，并签署知情同意书，中途无退出，患者临床信息见表1。

2.2 随访情况 所有改良的撬拨技术闭合复位复杂股骨颈骨折患者随访6个月-2年，平均15.5个月。内固定后无一例伤口感染或不愈合。无特殊情况时，内固定后4个月内，1.0-1.5个月复查一次X射线片，观察骨折愈合情况。内固定后4个月以上，患者有特殊不适时复查X射线片，或进一步进行CT和MRI检查。

36例复杂股骨颈骨折患者中在4个月时骨折愈合34例，2例骨折延迟愈合，分别于内固定后7个月和10个月愈合。3例患者分别在内固定后6，9，18个月出现股骨头坏死(表1)。

2.3 Garden复位质量评价 在内固定后即刻拍摄正侧位X射线片进行Garden复位质量评价，其中Ⅰ级23例，Ⅱ级11例，Ⅲ级2例，Ⅳ级0例。Ⅰ级和Ⅱ级占患者总数的94.4%，Ⅲ级占患者总数的5.6%。2例Ⅲ级患者正位片显示股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁夹角分别为156°和157°而侧位片显示股骨头轴线与股骨颈轴线夹角均>180°。

2.4 Harris髋关节评分 内固定后6个月，患者Harris评分的疼痛得分(39.2±6.3)分，功能评分中，步态(28.1±4.0)分，日常功能评价(9.8±1.9)分，关节活动度(3.9±0.7)分，畸形(3.7±0.5)分，总共(84.8±11.8)分。按等级分，优22例，良7例，中3例，差4例，优良率80.56%(表2)。

2.5 植入物选择与疗效的关系 采用动力髋螺钉加防旋空心螺钉或3枚空心螺钉进行内固定的患者的髋关节Harris评分接近(P > 0.05，表2)。

动力髋螺钉内固定患者中13例动力髋螺钉角度为135°，4例为130°，1例发生股骨头坏死，1例发生骨折延迟愈合。3枚空心螺钉内固定患者中，2例发生股骨头坏死，1例发生骨折延迟愈合。

2.6 其他情况 从损伤到手术需4-39 h，平均17 h；包括常规复位失败耗费的手术时间，其中手术需0.6-1.5 h，平均0.9 h；内固定中使用的克氏针或撬拨针1-4根，平均1.6根。

2.7 不良反应及并发症 3例患者发生股骨头坏死，均经二次手术，进行人工全髋关节置换，置换后无明显不良并发症发生。

2.8 典型病例

患者1：男，61岁，摔倒后右股骨颈骨折，头颈型，Garden Ⅲ型，常规手法复位失败后采用改良的撬拨复位技术，使用撬拨针顶住骨折近端后侧，完成复位后临时固定，采用动力髋螺钉加空心加压螺钉内固定，内固定后伤口愈合良好，共随访1.5年，患者于3.5个月时骨折愈合，Harris评分为87分(图1A-E)。

患者2：女，55岁，摔倒引起右侧股骨颈骨折，长斜经颈型，GardenⅢ型，常规手法复位失败后采取撬拨技术进行复位，撬拨针协助下完成复位，术后恢复良好，随访2年，骨折3个月时愈合，Harris评定91分(图1F-J)。

参考文献

[1] Basso T, Klaksvik J, Syversen U, et al. Biomechanical femoral neck fracture experiments--a narrative review. Injury. 2012; 43(10):1633-1639.
[2] Souder CD, Brennan ML, Brennan KL, et al. The rate of contralateral proximal femoral fracture following closed reduction and percutaneous pinning compared with arthroplasty for the treatment of femoral neck fractures. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(5):418-425.
[3] 陈跃平,高辉,陈亮,等.关节置换与植入物内固定治疗老年移位型股骨颈骨折的系统评价[J].中国组织工程研究,2012,16(9): 148-152.
[4] Støen RØ, Lofthus CM, Nordsletten L, et al. Randomized trial of hemiarthroplasty versus internal fixation for femoral neck fractures: no differences at 6 years. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(1):360-367.
[5] von Friesendorff M, Besjakov J, Akesson K. Long-term survival and fracture risk after hip fracture: a 22-year follow-up in women. J Bone Miner Res. 2008;23(11):1832-1841.
[6] Gao H, Liu Z, Xing D, et al. Which is the best alternative for displaced femoral neck fractures in the elderly?: A meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2012;470(6):1782- 1791.
[7] 艾自胜,张长青,刘粤,等.股骨颈骨折内固定术后随访资料的Harris评分分析[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(4):57-61.
[8] Zuckerman JD. Hip fracture. N Engl J Med. 1996;334(23): 1519-1525.
[9] 李海峰,亓玉彬,李强,等.老年人股骨颈骨折手术治疗进展[J].中国老年学杂志,2013,33(3):231-233.
[10] 何振辉.股骨颈骨折经皮撬拨复位法[J].中国中医骨伤科, 1993, (3):39-41.
[11] 侯喜君,李霖,王春华,等.陶瓷对陶瓷全髋关节置换治疗中青年股骨颈骨折的分析[J].中国组织工程研究,2013,17(52):8955-8960.
[12] Karanicolas PJ, Bhandari M, Walter SD, et al. Interobserver reliability of classification systems to rate the quality of femoral neck fracture reduction. J Orthop Trauma. 2009; 23(6):408-412.
[13] Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1969;51(4):737-755.
[14] Murphy DK, Randell T, Brennan KL, et al. Treatment and displacement affect the reoperation rate for femoral neck fracture. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(8):2691-2702.
[15] 韦利红,徐良丰,单军标.克氏针撬拨辅助复位空心钉内固定治疗股骨颈骨折[J].中医正骨,2013,25(1):53-54.
[16] 倪增良,樊渊,唐海军,等.撬拨复位空心钉内固定治疗股骨颈骨折[J].中国骨伤,2009,22(9):70-71.
[17] Su Y, Chen W, Zhang Q, et al. An irreducible variant of femoral neck fracture: a minimally traumatic reduction technique. Injury. 2011;42(2):140-145.
[18] 刘明武.双针撬拨辅助复位加空心钉内固定治疗股骨颈骨折[J].湖北中医杂志,2011,33(7):75.
[19] 孙彦豹,王静,金宝城,等.闭合复位动力髋螺钉联合防旋螺钉内固定治疗PauwelsIII型股骨颈骨折[J].创伤外科杂志,2013,15(6): 513-515.

引言

股骨颈骨折是老年人常见骨折之一，占全身所有骨折的3.58%，占髋部骨折的60%^[1]。目前闭合复位内固定和关节置换是其最常见的手术方法^[1-3]，何时采取何种治疗方法治疗股骨颈骨折仍存在争议。根据目前的研究成果，对于80岁以上人群，推荐使用关节置换，而对于80岁以下人群，关节置换相对于内固定的优势正在消失或减少^[4]。关节置换虽以再手术率低著称，但最近的一项研究表明，髋部骨折后5年内仅有48%的女性和31%的男性能生存^[5]，髋关节置换后远期疗效再手术率较低这一评价的重要性正在下降，从一些临床研究也可以看出，闭合复位内固定治疗股骨颈骨折仍占较大比例^[6-7]。

在闭合复位内固定治疗中，利用适合的复位技术在尽量短的时间和尽量少的复位尝试下完成股骨颈骨折的解剖复位是临床医师一直追求的目标。在闭合复位技术中，Leadbetter和Flynn技术比较常用^[8]，且多数患者能够一次性复位成功，但是临床上仍然存在部分股骨颈骨折难以复位，而医师反复尝试复位会加重骨折区域血供和软组织损伤，部分患者甚至因为复位失败而转向开放手术。相对于闭合复位而言，开放手术对骨折区域的血供损伤更大，还会增加患者股骨头坏死和骨折不愈合的概率。研究显示股骨头坏死或骨折不愈合概率增加的另外一个重要因素是骨折未达到解剖复位^[9]，闭合复位时，操作者采用的复位技术以及熟练程度会影响复位的质量，正确选择复位技术无疑会提高复位操作者复位效率和复位质量。20世纪80年代马元璋教授首先阐述经皮撬拨内固定方法，1993年何振辉首次将克氏针撬拨技术应用于股骨颈骨折^[10]，随后相继有学者采用此办法复位股骨颈骨折的报道。

空心加压螺钉固定股骨颈骨折临床比较常见，与开放复位内固定比较，不破坏股骨颈周围血管，对股骨头残存血供影响小，有利于骨折愈合。而动力髋螺钉近年来应用于股骨颈骨折病例也在不断增多，尤其对于年轻、靠近转子间的股骨颈骨折患者，其具有固定牢固、出血少、操作简便等优点，因此实验拟观察采用改良的撬拨技术闭合复位复杂股骨颈骨折的临床疗效，并比较动力髋螺钉与3枚空心钉固定的疗效差异。

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材料方法

设计：临床研究。

时间及地点：实验于2011年12月至2013年10月在上海交通大学附属第六人民医院骨科完成。

对象：收集于2011年12月至2013年10月在上海交通大学附属第六人民医院骨科进行闭合复位复杂股骨颈骨折的住院患者。

诊断标准：①有外伤病史。②髋部疼痛，活动受限。③查体扣及轴向叩击痛，下肢可外旋短缩。④X射线检查见股骨颈骨折(部分患者需进行CT检查)^[11]。

纳入标准：①符合诊断标准。②Garden分型为Ⅲ型或Ⅳ型。③采用闭合复位内固定治疗。术中经过常规手法复位一两次，未达到理想效果。⑤患者及家属了解试验目的并签署知情同意书。

排除标准：①采用关节置换或切开复位内固定者。②常规手法闭合复位成功者。③合并严重糖尿病、高血压不能有效控制者。④麻醉困难或身体虚弱不能耐受手术者。

最终纳入新鲜股骨颈骨折住院患者36例，其中男17例，女19例；年龄51-68岁，平均59岁；其中左侧股骨颈骨折者20例，右侧股骨颈骨折者16例；Garden Ⅲ型14例，Garden Ⅳ型22例；头颈型25例，经颈型11例；合并糖尿病21例，合并高血压病13例，合并腰椎骨折3例，合并骨质疏松症25例；交通创伤引起2例，摔倒引起34例。

方法：

撬拨技术闭合复位：患者入院完善检查后即安排手术。患者取仰卧位，腰麻或硬膜外麻醉，首先通过触诊用有色笔在体表标记股动脉纵向位置，第1根克氏针或撬拨针从股骨大转子体表投影外上方插入皮下，达到关节内后，在移动式C臂机(荷兰飞利浦公司)引导下撬拨针尖端插入骨折近端外侧或后方，对骨折近端进行撬拨，使其达正常解剖位置，若此时复位仍有难度，在大腿近端前方股动脉外侧3 cm处经皮插入另一根克氏针，插入的方向为股骨头骨折端，插入深度为其直径的1/2-1/3深，插入过程中也需要移动式C臂机引导，克氏针顶部接触骨折近端后应再次触诊确保股动脉没有受损，再通过控制克氏针的移动来复位股骨头的旋转和侧方移位，一般通过外侧方的克氏针或撬拨针恢复骨折侧方移位和成角畸形，通过前方克氏针恢复骨折旋转移位，另外可以通过旋转和牵拉患肢为骨折近端留出更大的调整空间，移动式C臂机确认骨折近端达到理想位置后，采用常规手法再进行骨折远端复位，通过C臂机拍摄标准的前后位、侧位图像确认复位质量，力求达到解剖复位，复位完成后，利用手术牵引床固定患肢。

内固定植入物的选择：根据年龄、骨折类型、骨密度状况选择动力髋螺钉加1枚空心螺钉(n=17)或3枚空心螺钉(n=19)进行内固定。一般情况下，年龄越轻、骨密度越高、Pauwels角>50°、越靠近基底部的股骨颈骨折倾向于选择动力髋螺钉加空心螺钉固定，反之选择3枚空心螺钉固定。安装动力髋螺钉的方法是：切皮，打入2枚导针，导针顶端距股骨头软骨面约0.5 cm，扩孔，植入动力髋螺钉主钉及钢板，同时用1枚空心加压螺纹钉进行防旋固定，取出导针和克氏针，缝合皮肤。

康复治疗：所有患者内固定后进行常规康复训练指导。早期进行髋关节被动活动训练，股四头肌等长收缩和踝泵训练，逐渐过渡到下肢直腿抬高、髋主动外展、内收和后抬腿，2-4周患肢进行渐进抗阻训练，内固定后1.5-2.5个月拄双拐下床，骨折完全愈合后弃拐行走。

疗效评定标准：内固定后即刻利用移动式C臂机拍摄标准正位、侧位髋关节X射线片，利用Garden指数评价骨折复位质量^[12]。Ⅰ级：股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线(180°)；Ⅱ级：正位片股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁夹角、侧位片股骨头轴线与股骨颈轴线夹角均处于155°-180°之间；Ⅲ级：正位片上述夹角<155°或者侧位片上述夹角>180°；Ⅳ级：正位片上述夹角<150°或者侧位片上述夹角>185°。

内固定后6个月，采用Harris评分进行评定，主要包括疼痛、功能、关节活动度及畸形4个方面。疼痛44分；功能47分，包括步态评价和功能评价两方面，步态评价包括跛行程度(0-11分)、行走辅助(0-11分)、行走距离(0-11分)3项，功能评价包括上楼梯(0-4分)、穿袜子与系鞋带(0-4分)、坐椅子(0-5分)、交通工具(0-1分)4项；关节活动度5分，包括屈曲、内收、外展、内旋、外旋5项，均为0-1分；畸形4分，包括固定内收畸形>10°、内固定内旋畸形>10°、下肢不等长>3 cm、屈髋畸形>30° 4项，均为0-1分。总分≥90分为优，80-89分为良，70-79分为中，<70分为差^[13]。

主要观察指标：复杂股骨颈骨折改良撬拨闭合复位内固定临床疗效。

统计学分析：采用SPSS 14.0软件(美国SPSS公司)对数据进行统计分析，采用Mann-Whitney U 秩和检验比较不同植入物内固定后疗效。P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

股骨颈骨折为老年人常见骨折之一，尤其是老年骨质疏松患者，跌倒后更容易发生股骨颈骨折。股骨颈骨折的手术治疗中，闭合复位内固定仍然是重要手术方法之一，有文献报道，闭合复位内固定占股骨颈所有手术治疗的51%^[14]。而闭合复位的质量是影响骨折预后的重要参数^[15]，如何提高复位质量以及复位过程中如何不损伤已经脆弱的血供一直是学者们探讨的话题。在常见的股骨颈骨折闭合复位手法中，Leadbertter和Flynn技术在临床广泛应用^[8]，但仍然有一部分股骨颈骨折难以得到解剖复位，尤其是头下、经颈Garden Ⅳ型，骨折断端完全移位，股骨头近端“漂浮”在关节腔中或者旋转嵌插入软组织中，此时常规复位措施往往不能取得很好的效果，同时反复的复位尝试必然会加重血管的损伤，增加股骨头坏死和骨折不愈合概率，因此，对于一些复杂的股骨颈骨折采取更好的复位方法显得非常必要。
倪增良等^[16]报道39例股骨颈骨折患者采用撬拨复位，采用Harris评分评价疗效，优良率达89.7%；而韦利红等^[15]对21例Garden Ⅲ型和Ⅳ型股骨颈患者采用克氏针撬拨复位，也采用Harris评分评价疗效；优良率只有61.9%，Su等^[17]报道了25例股骨颈患者采用撬拨复位，没有采用特殊的评价量表，24例4个月随访时骨折愈合，1例发生骨折延迟愈合，2例分别在10个月和4.5年时发生股骨头坏死。从既往的文献报道来看，撬拨的工具基本都为克氏针或斯式针，使用针数在1-4根，而进针位置稍有不同，多数学者采用的进针点为股骨颈的侧方和前方两个平面^{[10,15-16,18]}，第一进针点在髂脊前1/3与中1/3交界点的外下方约2 cm处插入皮下(即股骨大转子体表投影外上方)，直插达髋关节上外方，并略偏前进入关节内，抵达近骨折端，第二根克氏针从髋关节的前方进入，在X射线侧位透视配台下让克氏针经髂前下棘下外方进入关节内，直达近骨折端，这种进针方法的优势是通过多平面控制克氏针达到复位复杂骨折的目的，但因为不插入骨质内，在撬拨时克氏针会发生移动，可能会损伤血管，尤其是前方克氏针可能会损伤股动脉或旋股内动脉；Su等^[17]采用的进针办法为先定位股动脉，再避开股动脉从前方插入克氏针，并且克氏针要插入骨质内达股骨颈直径1/2，其优势是不易发生继发的血管损伤，但缺点是撬拨针单平面操作，灵活度有限，不能复位较大程度的旋转移位或向后成角。

作者采用的撬拨方法是结合上述方法的优点，第1根撬拨针从股骨大转子体表投影外上方插入皮下，达到关节内后，顶住骨折近端的外侧或后方，起到顶和拨的作用，利于纠正侧方移位和成角畸形，而第2根克氏针从股动脉外侧3 cm插入皮下，进入关节后进入骨质内1/2-1/3直径深，操控骨折近端，利于纠正旋转移位和侧方移位，两者结合从而达到复位复杂股骨颈骨折的目的。在操作撬拨针时，应根据患者的骨密度情况，在同一方向可以适当增加克氏针数量，便于更好控制骨折近端，避免发生再骨折。

从研究结果看，36例患者全部为Garden Ⅲ型和Ⅳ型常规手法复位失败的患者，Harris评分优良率达80.56%，与其他研究因研究结果有一定差异，可能是因为研究的条件不相同所致(如年龄、骨折程度、手术时间、手术流程)。

虽然实验中克氏针撬拨方法能够复位一些复杂的股骨颈骨折，但是临床医师在治疗决策时还是应综合考虑患者的年龄、骨折类型、合并症、全身情况、股骨头坏死可能等因素决定是否采取闭合复位内固定还是关节置换，并且在进行撬拨复位时，应重点注意髋关节周围重要血管神经的保护，做好术前手术方案规划，撬拨复位仍然失败时应及时更换为开放复位内固定，节省手术时间。内固定的选择方面，对于Pauwels角> 50°又伴有骨折移位的患者应用3枚空心螺钉固定后常常出现髋关节内翻畸形、股骨颈短缩等并发症^[19]，此时采用动力髋螺钉加防旋空心螺钉固定能够起到动力加压和抵抗剪切应力的作用，因此疗效更佳。实验的缺点是随访时间不够，远期疗效如股骨头坏死等并发症还需要进一步的观察。

总之，股骨颈骨折闭合复位内固定是股骨颈骨折后常用手术方法，在常规手法复位失败后，撬拨闭合复位法为临床医师提供了更多的治疗选择。

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