Gamma钉与人工股骨头置换修复老年股骨转子间粉碎性骨折的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.22.002

摘要/Abstract

摘要：

背景：近年国内外有较多文献报道对比内固定与人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折的疗效，意见均不统一；并且较多文献内固定治疗包含Richard钉、鹅头钉及动力髋等髓外固定方法，可能导致结论不准确。

目的：通过 Gamma钉内固定与人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折的临床指标的比较，探讨人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折的经验，适应证及置换后并发证的处理。

方法：回顾性分析154例80岁以上股骨转子间粉碎性骨折的老年患者；其中98例患者采用Gamma钉内固定治疗，56例患者采用人工股骨头置换治疗，对比分析两组患者手术时间、住院天数、手术中出血量及离床活动时间；末次髋关节功能恢复情况(根据Harris评分)和内固定后并发症的发生率；将所得结果进行比较和评估，并进行统计学分析。

结果与结论：Gamma钉组平均随访时间为6.6年；人工股骨头组平均随访时间为5.7年。两组数据在手术时间、住院天数及手术中出血量方面比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，离床活动时间差异有显著性意义(P < 0.05)；末次髋关节功能评分，差异无显著性意义(P > 0.05)；内固定后并发症：深静脉血栓形成、肺部感染及泌尿系感染方面，差异无显著性意义(P > 0.05)；内固定后置入物松动断裂或假体松动、下沉、脱位，以及双下肢不等长方面，差异有显著性意义(P < 0.05)。选用人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折患者，有助于患者早期离床活动，改善患者部分生活质量；人工股骨头置换后髋关节功能恢复较Gamma钉内固定无明显差异；但早中期并发症的发生率较低；出现假体松动、下沉及脱位等严重并发症后，处理较为困难，对患者日常生活影响较大，需严格掌握其手术适应证及手术技巧。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, Gamma钉, 人工股骨头置换, 老年, 股骨转子间骨折, 粉碎性

Abstract:

BACKGROUND: In recent years, many literatures compared the therapeutic effects of internal fixation and artificial femoral head replacement for treatment of intertrochanteric fractures of femur in the elderly, but their opinions are not uniform. Moreover, many literatures concerned the internal fixations including Richard screw, goose head nail and dynamic hip screw, which may lead to inaccurate conclusions.

OBJECTIVE: To compare the results of Gamma nail and artificial femoral head replacement for intertrochanteric fractures of femur in the elderly, to explore the experiences, indications and complications about artificial femoral head replacement for the intertrochanteric fractures.

METHODS: This study retrospectively analyzed 154 elder patients aged over 80 years old with intertrochanteric comminuted fractures. Of them, 98 cases underwent Gamma nail fixation and 56 cases underwent artificial femoral head replacement. Operation time, hospitalization day, intraoperative bleeding, off-bed time, final hip joint function recovery (Harris score) and incidence of complications after fixation were compared and evaluated for statistical analysis.

RESULTS AND CONCLUSION: Average follow-up periods were respectively 6.6 years and 5.7 years in the Gamma nail group and artificial femoral head group. No significant difference in operation time, hospitalization day and intraoperative bleeding was detected between the two groups (P > 0.05), but significant difference in off-bed time was detectable (P < 0.05). No significant difference in final hip joint function score was observed between the two groups

(P > 0.05). No significant differences in complications after fixation such as deep vein thrombosis, pulmonary infection and urinary tract infection were visible between the two groups (P > 0.05). Significant differences in implant loosening or rupture, subsidence, dislocation and inequality in leg length were detected between the two groups (P < 0.05). Artificial femoral head replacement for intertrochanteric fractures of femur in the elderly was helpful to patient’s off-bed activities and improved partial patients’ quality of life. After artificial femoral head replacement, no significant difference in hip joint function recovery was detectable compared with Gamma nail fixation. However, the incidence of early- and middle-stage complications was low. Prosthetic loosening, subsidence and dislocation appeared, and these were difficult to be handled and greatly impacted patient’s daily life. Operation indications and skills should be mastered strictly.

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Key words: femur head, hip prosthesis, hip fractures, internal fixators, aged

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

2.1 纳入患者一般资料分析 见表1。

2.2 纳入患者随访分析 本组病例随访时间最长达11年，最短1年；其中Gamma钉组平均随访时间为6.6年；人工股骨头组平均随访时间为5.7年；Gamma钉98例中，有78例定期随访，56例关节组中45例定期随访。随访率分别为：79.59%、80.36%。本组资料围手术期情况比较，所涉及相关测量资料见表2；其中手术时间、住院天数及手术出血量等方面比较，差异均无显著性意义(P > 0.05)；离床活动时间差异有显著性意义(P < 0.05)，人工股骨头置换后患者卧床时间明显缩短，可以早期下床扶拐行走。

2.3 Harris髋关节评分比较 按Harris髋关节评分标准，对随访的两组患者进行评分，以末次评分为准，结果见表3；人工股骨头组髋关节功能优、良率与Gamma钉组比较差异无显著性意义(P < 0.05)。

2.4 两组患者并发症分析 内固定后两组患者并发症情况见表4；在深静脉血栓形成、肺部感染及泌尿系感染等方面两者比较，差异无显著性意义(P > 0.05)；但假体松动、下沉或内固定物松动断裂、双下肢不等长方面，两组比较差异有显著性意义(P < 0.05)。Gamma钉组内固定后髋关节轻度疼痛3例，不需口服镇痛药，不影响日常生活；中度疼痛2例；严重疼痛2例，复查X射线示：髋关节间隙明显变窄，关节面变形；考虑为髋关节骨关节炎；均采取口服镇痛药，减少活动或扶拐行走。人工股骨头置换组术后髋关节轻度疼痛4例；中度疼痛2例；严重疼痛1例，均采取口服镇痛药，减少活动或扶拐行走，其中1例患者长期卧床。Gamma钉组中1例患者出现内固定物断裂，选择保守治疗，卧床3个月后死于内科合并症；人工股骨头组有7例患者在随访过程中出现髋关节脱位，均由于外伤或髋关节过度屈曲内收导致，均给予成功手法复位；1例患者出现假体松动，X射线片示：假体周围有溶骨或透亮线改变；未作处理。Gamma钉组随访过程中，有10例患者出现患者短缩，5例短缩<2 cm，不影响日常生活；5例短缩> 2 cm，行走有明显跛行，对日常生活有一定影响，X射线片显示骨折畸形愈合，不同程度髋关节内翻；穿戴增高鞋垫矫正；人工股骨头组有1例出现患肢短缩，短缩> 2 cm，复查X射线片示：髋臼磨损，髋臼内陷，出现髋关节中心性脱位；行走有明显跛行，对日常生活有一定影响，长期卧床。

2.5 典型病例分析

病例1：女，86岁，右侧股骨转子间粉碎性骨折(Ⅳ型)，患者采用的右侧人工股骨头置换，效果良好，见图1。

病例1：女，87岁，右侧股骨转子间粉碎性骨折(Ⅳ型)，患者采用的Gamma钉内固定，随访3个月后内固定物断裂，见图2。

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引言

随着人口老龄化的不断加剧，股骨转子间骨折及其所导致的残疾和死亡率逐渐升高^[1-3]。股骨近端髓内固定具有手术创伤小、易于操作、内固定后恢复快等优势，已为广大骨科医生接受^[2-4]；但老年骨质疏松患者多合并骨质疏松症，尤其是女性患者骨质疏松的发病率更高；国外有文献报道Gamma钉内固定后1周下地行走，骨折内固定松动、失效风险无明显增加；国内学者多主张内固定后即鼓励患者床上非负重肌肉力量锻炼，内固定后6-8周逐渐下地行走；但长期卧床明显增加患者下肢深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系感染等并发症的发生率^[5]；近年来有学者主张采用人工股骨头置换治疗高龄患者粉碎性股骨转子间骨折，内固定后早期下床活动，可以有效降低治疗后各种并发症的发生率^[6-8]。近年国内外有较多文献报道对比内固定与人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折的疗效，意见均不统一^[7，9-10]；并且较多文献内固定治疗包含Richard钉、鹅头钉及动力髋等髓外固定方法，可能导致结论不准确^[11]。实验采用回顾性病例对照研究方法，比较了98例采用微创Gamma钉内固定与56例采用人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折的手术时间、住院天数、术中出血量及离床活动时间、末次髋关节功能评分及内固定后并发症，包括深静脉血栓形成、肺部感染及泌尿系感染，治疗后内固定物松动断裂或假体松动、下沉、脱位，以及双下肢不等长，全面比较了两种不同方法治疗老年患者股骨转子间粉碎性骨折的疗效，为人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折积累了经验，为其手术适应证的选择提供依据，为内固定治疗后并发症的防治提供参考。

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材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2000年1月至2013年11月在成都大学附属医院骨科完成。

对象：纳入病例共154例，其中98例给予Gamma钉内固定治疗和56例采用人工股骨头置换。Gamma钉组98例，平均年龄82.2岁，男36例，女62例，左侧54例，右侧44例，按Evans-Jenson分型：Ⅲ型54例，Ⅳ44例，合并内科疾病78例，占79.59%，合并内科疾病多为心脑血管疾病，糖尿病，慢性呼吸系统疾病及神经系统疾病。人工股骨头组56例，平均年龄85.8岁，男23例，女34例，左侧29例，右侧27例，按Evans-Jenson分型：Ⅲ型32例，Ⅳ24例，合并内科疾病43例，占76.79%；合并骨质疏松症(股骨近端骨密度测定)49例，占87.50%。75.32%的患者选择椎管内麻醉，其余选用全身麻醉。两组患者在年龄、性别、内科合并症、骨折分型及随访时间方面差异无显著性意义(P > 0.05)。

材料：Gamma钉组采用的内固定材料为Stryker的Gamma钉，主钉长180 mm，采用钛合金材料，适用于各种类型的股骨转子间骨折；人工股骨头组选用美国Zimmer提供的假体，金属部分为钴镍钼合金，内衬为常规超高分子量聚乙烯材料，具有表面光滑、耐磨的特点。

方法：

两组内固定方法：Gamma钉组手术步骤为患者仰卧于骨科牵引床，患侧臀部垫高约5 cm，将C形臂机斜放于两下肢之间，在C形臂机监视下调整患者，行内收、内旋等骨折闭合复位，复位满意后，常规消毒铺巾，取股骨大转子上方约5 cm，作一长约4 cm纵行切口，确定股骨大转子顶点中央为进针点，把导针插入股骨髓腔，C型臂透视证明后，开口、近端扩髓后，插入合适直径的Gamma钉主钉，拔出导针，调整瞄准器前倾角约15°，置入螺旋刀片，远端锁定，近端拧入主钉尾帽，确定骨折复位满意，内固定位置良好，缝合切口术毕。人工股骨头组手术方式选用后外侧入路，切开深筋膜，脱出髋关节后，按标准方法行人工股骨头置换，对于部分患者由于大转子移位明显，选用线缆或钢丝“8”字张力带固定)。

随访内容和评估方法：两组患者采用手术及内固定后髋关节功能恢复情况进行随访，随访采用门诊预约及临床检查的形式。评估内容包括：手术时间、住院天数、手术中出血量及离床活动时间；髋关节功能评分(Harris评分系统)：总分100分，90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，低于70分为差，髋关节功能评分以末次评分为准；手术后并发症：包括深静脉血栓形成、肺部感染及泌尿系感染、内固定后内固定物松动断裂或假体松动、下沉、脱位，以及双下肢不等长。

主要观察指标：实验主要2种不同手术方式的各项临床指标：①手术时间、住院天数、手术中出血量及离床活动时间。②髋关节功能。③内固定后并发症；通过比较上述指标，探讨人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折的经验，适应症及置换后并发症的处理。

统计学分析：对本组研究中所获得的数据资料采用SPSS 15.0统计学软件分析、处理，所得数据采用x(_)±s表示，计数资料分别采用χ²检验，计量资料采用t 检验，以α=0.05为检验标准，P < 0.05认为差异有显著性意义。

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讨论

股骨转子间骨折的治疗方法有多种，但多以手术内固定为主^[12-18]，然而老年患者常伴有严重的骨质疏松，内固定术后并不能早期负重活动，而且容易出现内固定失效、滑动钉切出等并发症^[14-16]，严重影响手术效果及老年患者术后的生活质量。因此近年来有报道将人工股骨头置换适应证扩大到股骨转子间骨折，其疗效优于内固定^[15]。Chan和Gill等^[11]报告了55例平均84.5岁的股骨转子间骨折的患者，采用标准骨水泥型人工股骨头假体的初期置换，内固定后即可负重，疗效满意，并发症及死亡率与其他方法无差异，认为可用于老年严重骨质疏松的粉碎性股骨转子间骨折。本组结果表明：采用人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折可以使患者早期负重活动，差异有显著性意义(P < 0.05)，明显改善患者生活质量^[16]。内固定后髋关节功能较Gamma钉内固定无明显差异。关于术后并发症的发生：Gamma钉内固定后内固定物松动、断裂及内固定后双下肢不等长的发生率明显高于人工股骨头置换后，差异有显著性意义(P < 0.05)；主要表现为治疗后内固定物松动，假体周围骨质吸收、髋内翻的形成，导致明显跛行^[17]，但通过镇痛等治疗及鞋垫矫正后，对日常生活影响较小^[18]。而人工股骨头置换后并发症发生率虽然较低，但相对较为严重，甚至出现髋臼磨损、导致髋关节中心性脱位^[19]，患髋因为剧烈疼痛而丧失功能^[20]。经多年临床观察，人工股骨头置换为治疗高龄股骨转子间粉碎性骨折的一种有效方案，在早期负重活动及降低并发症的发生率方面优于Gamma钉组，但其并发症均较为严重，应严格掌握其手术适应症^[16^，^20]。试验认为其适应症应为：①高龄(85岁以上)。②重症骨质疏松。③粉碎性骨折(Evans-Jenson分型：Ⅲ型或Ⅳ)。④无其他严重内科疾病，能较好耐受手术。

人工股骨头置换后出现较严重的常见并发症为^[5^，^14]：①髋关节脱位，主要包括后脱位和中心性脱位；后脱位主要是由于外伤和髋关节过度屈曲、内收导致，术后应尽量避免，一旦出现切不可强行手法复位，可能导致假体松动；复位应在麻醉状态下进行^[5^，^13]。中心性脱位主要原因为重度骨质疏松^[16]，出现髋臼磨损导致；多数患者因为老年和全身状况较差，无法承受髋关节翻修术。中心性脱位一旦出现后果严重，应以预防为主，术后应常规抗骨质疏松治疗^[20]。②假体松动、断裂、下沉；假体周围骨折；老年患者多合并严重骨质疏松症，内固定后出现骨质吸收或轻微暴力即可能出现，多不主张行翻修手术，以卧床休息减少活动为主^[14]。③双下肢不等长；因为粉碎性股骨转子间骨折股骨近端骨结构破坏严重，治疗后骨折复位不理想，骨性标志发生改变^[21-22]，内固定前应制作详细手术计划，术中精确复位及固定大、小转子等，手术难度较大，术者应熟练掌握手术操作。人工股骨头置换后双下肢不等长一般不伴有髋内翻，通过鞋垫矫正后，行走姿态无明显异常；而Gamma钉内固定后常合并髋内翻，主要原因为骨折复位不良，畸形愈合所致；行走时出现患侧大腿夹紧，加重行走不稳^[23-24]。人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折较Gamma钉内固定治疗在深静脉血栓形成、泌尿系及肺部感染方面无显著差异；出现双下肢不等长及髋关节脱位、假体松动、断裂、下沉的发生率低，但后果严重^[25-26]；高龄患者合并严重骨质疏松及较多内科疾病，多无法承受髋关节翻修后，并发症的发生应以预防为主；并且严重骨质疏松患者术后常规抗骨质疏松治疗，可有效降低严重并发症的发生率^[14^，^27]。

试验为回顾性研究，患者选择存在一定的偏倚；再者本组股骨转子间骨折患者内固定均选择Gamma钉技术，Gamma钉技术分为1、2、3代，其操作及设计存在一定差异，这种差异可能对远期结果产生影响^[28-30]。

试验尽管存在不足，但仍认为人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折为一种有效方法，可使患者早期离床负重活动，改善患者生活质量；由于一旦出现并发症，后果较Gamma钉组更为严重，需术者严格掌握其手术适应证，术前制定详细手术方案。

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